Хвороба Луї - Бар (синдром атаксії та телеангіектазії (АТ)). Антифосфоліпідний синдром (АФС): суть, розвиток, причини, діагностика, лікування, чим небезпечний Лікування та прогноз синдрому Луї-Бар

Синдром (хвороба) Туретта - це розлад центральної нервової системи(головного мозку), яке проявляється мимовільними руховими та/або вокальними тиками (смикуваннями).

Як правило, синдром Туретта спостерігається у дітей та підлітків до 20 років. Незважаючи на те, що захворювання вчетверо частіше діагностується у хлопчиків, прояви синдрому Туретта у дівчаток виникають раніше.

Нещодавно хвороба Туретта вважалася рідкісною патологією, але на сьогоднішній день встановлено, що дане захворювання зустрічається в 0,05% випадків серед 10000 дітей.

Ступені синдрому

Тікі – це повторювані, одноманітні та мимовільні рухи та висловлювання. У зв'язку з цим розрізняють моторні тики та звукові. По тривалості тиків розрізняють минущі і хронічні, що тривають від 4 до 12 місяців або більше року.

Також виділяють 4 ступеня тяжкості синдрому Туретта:

• Легкий ступінь. Зовнішні прояви (тики) практично непомітні, хворі можуть контролювати їх у соціумі. На невеликий проміжок часу симптоми можуть бути відсутніми.
• Помірно виражена міра. Помітні вокальні та моторні тики, зберігається можливість самоконтролю. Період без виявів відсутній.
• Виражений ступінь. Тіки явно виражені, пацієнти їх контролюють у суспільстві з великими труднощами.
• Тяжкий ступінь. Різко виражені прояви синдрому Туретта відсутня здатність до самоконтролю.

Причини

Точних причин синдрому Туретта не встановлено. Передбачається, що захворювання має генетичну схильність та пов'язане з порушенням обміну нейромедіаторів (речовин, що здійснюють зв'язок між нервовими клітинами), зокрема дофаміну.

Також не виключається вплив поганої екології на ранніх термінахвагітності, що призводить до генетичних аномалій

У деяких випадках синдром Туретта розвивається внаслідок прийому лікарських препаратів(Нейролептики).

Також на перебіг та тяжкість захворювання впливають інфекційні фактори (постстрептококовий аутоімунний процес) та аутоімунні захворювання.

Симптоми хвороби Туретта

Основним проявом синдрому Туретта є моторні та вокальні тики, які вперше з'являються у дітей віком від 2 до 5 років. У свою чергу, тики можуть бути простими або складними.

Моторні тики

Прості моторні тики продовжуються недовго і виконуються однією групою м'язів. Це може бути мимовільне часте миготіння, сопіння носом, витягуванням губ у трубочку, поява гримас, знизування плечима, посмикування кистями, чухання, насупування, посмикування головою, клацання зубами та інше.

До складних моторних тиків відносяться: підстрибування, торкання предмета або людини або частин свого тіла, удари головою об стіну, натискання на очні яблука, різке викидання ноги вперед, хлопки руками, прикушування губ до крові, непристойні жести тощо.

Вокальні тики

Вокальні прості тики характеризуються раптовими звуками, які видає пацієнт (гавкіт, кашель, хрюкання, виття, шипіння, бурчання).

Складні вокальні тики виявляються як вимови цілих слів чи фраз, безглуздих насправді. Наприклад, кожна пропозиція починається з певного та незрозумілого словосполучення («все гаразд, ви знаєте, помовчите»).

Характерним, але не обов'язковим симптомом синдрому Туретта є копролалія – раптове вигукування нецензурних чи образливих слів.

Ехолалія – багаторазове повторення однієї чи кількох слів за співрозмовником.

Палілалія – повторення власних слів чи фраз.

Також до вокальних тиків відноситься зміна тону, ритму, акценту та інтенсивності мови, іноді мова стає дуже швидкою, що неможливо розібрати жодного слова.

Синдром Туретта може протікати хвилеподібно, зі зникненням або зменшенням ознак або постійно, коли періоди поліпшення відсутні.

Як правило, хвороба Туретта починає стихати після статевого дозрівання.

Крім моторних і вокальних тиків при синдромі Туретта мають місце порушення поведінки і труднощі в навчанні, хоча інтелект у пацієнтів з даним захворюванням не страждає:

• Синдром нав'язливих думок та примусових дій. При цьому синдромі хворого переслідує страх за здоров'я близьких, страх заразитися інфекцією (часте миття рук та вмивання), почуття провини за ті нещастя, які зазнали рідні.
• Синдром дефіциту уваги. Цей синдром пов'язаний з нездатністю сконцентруватися, підвищеною активністю та труднощами у навчанні.
• Емоційна лабільність, агресивність та імпульсивність. Виявляється емоційною нестійкістю, вигуками-загрозами, забіякою, нападками на оточуючих.

Діагностика

Діагностика хвороби Туретта ґрунтується на зборі анамнезу (наявність родичів із цим захворюванням), характерних симптомів, що мають місце протягом року та більше.

При першому поводженні пацієнта із синдромом Туретта проводять неврологічне обстеження, метою якого є виключення органічного ураження головного мозку (пухлини). Для цього хворому проводять комп'ютерну томографію, ядерно-магнітний резонанс та електроенцефалографію . Також досліджується біохімічний аналізкрові для виключення обмінних порушень.

Диференціальну діагностику проводять з багатьма захворюваннями (хвороба Вільсона-Коновалова, хорея Генгтінгтона, ювенільна форма хвороби Паркінсона, ревматична хорея та інші).

Лікування синдрому Туретта

Лікуванням пацієнтів із синдромом Туретта займається психіатр. Так як захворювання дебютує у дитячому віці, то в лікуванні беруть участь педіатр, невропатолог, окуліст (за показаннями) та логопед (при труднощах з мовленням).

Медикаментозне лікування хвороби Туретта проводиться з урахуванням тиків, їх кількості та частоти.

Найчастіше з лікарських препаратів використовують нейролептики (галоперидол). Однак у зв'язку з вираженими побічними ефектами галоперидол призначається рідко і невеликий проміжок часу. Також застосовуються гіпотензивні препарати (клонідин та гуанфоцин) для лікування тиків (побічна дія – седативний ефект).

Основну роль лікуванні синдрому Туретта грає психотерапія, як із дитиною, і з його батьками. Хворому необхідно навіяти адекватне ставлення до свого стану та відсутність ущербності. Застосовують спеціальні ігри, лікувальне спілкування із тваринами, активний фізичний відпочинок.

Прогноз

Прогноз при синдромі Туретта для життя є сприятливим.

Найчастіше синдром Туретта зникає чи послаблюються його прояви після статевого дозрівання. Незважаючи на те, що захворювання є довічним, жодних дегенеративних розладів головного мозку не спостерігається, отже, розумові здібності не страждають.

Згодом хворий вчиться контролювати свої тики та поводитися адекватно в суспільстві.

Проблема тромбофілії є дуже актуальною для лікарів різних спеціальностей як дорослої, так і дитячої практики. Одним з найбільш яскравих і прогностично небезпечних станів, що виявляються рецидивуючими тромбозами, є антифосфоліпідний синдром (АФС), в основі якого лежить формування антифосфоліпідних антитіл (аФЛ-АТ) - гетерогенних антитіл (АТ) до негативно заряджених мембран, що містяться в плазмі.

О.М. Охотнікова, Т.П. Іванова, О.М. Кочнєва, Г.В. Шклярська, С.В. Мазур, Є.А. Ошлянська, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Українська дитяча спеціалізована лікарня «Охматдит»

Низька концентрація аФЛ-АТ може виявлятись і у здорових людей (природні АТ), проте при підвищенні їхнього вмісту відбувається розвиток самостійного клінічного синдрому. Прикріплюючись до стінок судин, тромбоцитів, безпосередньо вступаючи в реакції зсідання крові, аФЛ-АТ призводять до розвитку тромбозів.

Вивчення аФЛ-АТ розпочалося ще 1906 р., коли Вассерманом розробили серологічний метод діагностики сифілісу (реакція Вассермана – RW). На початку 40-х років ХХ століття встановлено, що основним компонентом, з яким реагують АТ (реагіни) у реакції Вассермана, є негативно заряджений фосфоліпід – кардіоліпін. Через 10 років у сироватці крові хворих на системний червоний вовчак (ВКВ) виявили інгібітор згортання крові, який був названий вовчаковим антикоагулянтом (ВА). Незабаром було встановлено, що за ВКВ продукція ВА супроводжується не кровоточивістю, а парадоксальним підвищенням частоти розвитку тромбозів. Розробка методів радіоімунологічного та імуноферментного аналізів дозволила визначати АТ до кардіоліпіну (аКЛ) та вивчати роль аФЛ-АТ при різних захворюваннях. Виявилося, що аФЛ-АТ є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, звичне невиношування вагітності, інші форми акушерської патології, тромбоцитопенію та неврологічні, шкірні, серцево-судинні, гематологічні порушення. У 1986 р. G.R.V. Hughes та співавт. назвали цей симптомокомплекс антифосфоліпідним синдромом, а через 8 років на VI Міжнародному симпозіумі з аФЛ-АТ запропоновано називати АФС синдромом Hughesна ім'я англійського ревматолога, який вперше описав його і зробив найбільший внесок у розробку цього питання.

Епідеміологія

Поширеність АФС у популяції невідома, а КЛ виявляються у сироватці у 2-4% населення. Іноді аФЛ-АТ виявляються при запальних, аутоімунних та інфекційних захворюваннях (сифілісі, хворобі Лайма, ВІЛ-інфекції, гепатиті С та ін.), злоякісних пухлинах (парапротеїнемічних гемобластозах, лімфолейкозах), при тривалому прийомі ряду медикаментів. пр.). Захворювання розвивається переважно у молодому віці, описане у дітей і навіть у новонароджених. АФС найчастіше виявляється у жінок. Клінічно АФС проявляється у 30% хворих з ВА та у 30-50% пацієнтів, які мають помірний або високий рівень аКЛ-IgG. Антифосфоліпідні антитіла виявляють у 21% осіб молодого віку, які перенесли інфаркт міокарда, і у 18-46% перенесли інсульт, у 12-15% жінок з рецидивуючими спонтанними абортами, у 1/3 хворих на ВКВ. За наявності аФЛ-АТ на тлі ВКВ ризик розвитку тромбозів становить 60-70%, за їх відсутності – 10-15%.

Етіологія та патогенез

Причин АФС невідомі. Підвищення рівня аФЛ-АТ (як правило, транзиторне) спостерігається на тлі широкого спектру бактеріальних та вірусних інфекцій, але тромбози у цих випадках розвиваються рідко, що пояснюється відмінностями імунологічних властивостей аФЛ-АТ при АФС та інфекціях. Тим не менш, припускають, що розвиток тромботичних ускладнень у рамках АФС може бути пов'язане з латентною інфекцією. Відзначено підвищення частоти виявлення аФЛ-АТ у сім'ях хворих на АФС, описані випадки АФС (частіше первинного) у членів однієї сім'ї та певний зв'язок між гіперпродукцією аФЛ-АТ та носієм деяких антигенів головного комплексу гістосумісності, а також генетичними дефектами комплементу.

Антифосфоліпідні антитіла- гетерогенна група АТ, що реагують з широким спектромфосфоліпідів та фосфоліпідзв'язуючих білків. До аФЛ-АТ відносяться аКЛ, АТ до фосфатидилсерину, фосфатидилетаноламину, β 2 -глікопротеїн (ГП)-1-кофакторзалежні АТ, анексин-V-залежні АТ, АТ до протромбіну, АТ до вовчакового антикоагулянту. ВА досить неоднорідний, його виявляють не тільки при ВКВ. Він спричиняє подовження активованого парціального тромбопластинового часу (АПТВ) in vitro, але in vivoініціює гіперкоагуляцію та тромбози.

Взаємодія аФЛ-АТ з фосфоліпідами є складним процесом, у реалізації якого значної ролі грають звані кофакторы. Встановлено, що аКЛ зв'язуються з кардіоліпіном у присутності аКЛ-кофактора, що є β 2 -ГП-1, що циркулює у нормальній плазмі в асоціації з ліпопротеїнами (він також позначається як аполіпопротеїн Н). β 2 -ГП-1 має природну антикоагулянтну активність. АТ, присутні у сироватці хворих на АФС, насправді розпізнають антигенні детермінанти не аніонних фосфоліпідів (кардіоліпін), а конформаційні епітопи (неоантиген), що формуються в процесі взаємодії β 2 -ГП-1 з фосфоліпідами. Навпаки, при інфекційних захворюваннях присутні головним чином АТ, що реагують з фосфоліпідами без β 2 -ГП-1.

Антифосфоліпідні антитіла здатні перехресно реагувати з компонентами ендотелію, включаючи фосфатидилсерин (аніонний фосфоліпід) та інші негативно заряджені молекули (гепарансульфат протеоглікану, хондроетинсульфатний компонент тромбомодуліну). Вони пригнічують синтез простацикліну клітинами ендотелію, стимулюють синтез фактора Віллебранда, індукують активність тканинного фактора ендотеліальними клітинами, стимулюють прокоагулянтну активність, інгібують гепаринзависимую активацію антитромбіну-III і гепарин-опосередковане утворення антитромбін-III-тромбін Передбачається, що особливо важливу роль у процесі взаємодії аФЛ-АТ та клітин ендотелію відіграє β2-ГП-1. ? Мішенню для аФЛ-АТ можуть бути і білки, що регулюють коагуляційний каскад, - білки С, S і тромбомодулін, що експресуються на мембрані клітин ендотелію.

Провокувати запуск каскаду імунних реакцій, що призводять до формування тромбозів при АФС можуть різноманітні тригери (табл. 1).

Клінічні прояви

В основі АФС лежить незапальна тромботична васкулопатія з ураженням судин будь-якого калібру та локалізації, у зв'язку з чим спектр клінічної симптоматики є надзвичайно різноманітним. В рамках АФС описано патологію центральної нервової системи (ЦНС), серцево-судинної системи, порушення функції нирок, печінки, ендокринних органів, шлунково-кишкового тракту (ШКТ). З тромбозом судин плаценти пов'язують розвиток деяких форм акушерської патології (див. Попередні класифікаційні критерії АФС). Характерною особливістюАФС є часте рецидивування тромбозів. Примітно, що якщо першим проявом АФС був артеріальний тромбоз, то в подальшому більшість хворих спостерігалися артеріальні тромбози, а у пацієнтів з першим венозним тромбозом – венозні. Венозний тромбоз – найчастіший прояв АФС. Тромби зазвичай локалізуються у глибоких венах нижніх кінцівок, а також у печінкових, портальних, поверхневих та інших венах. Характерні повторні емболії з глибоких вен нижніх кінцівок у легені, що іноді призводять до легеневої гіпертензії.

При тромбозі симптоми частіше з'являються непомітно, поступово, порушення функції органу наростає поступово, імітуючи яке-небудь хронічне захворювання (цироз печінки та ін.). Закупорка судини тромбом, що відірвався, навпаки, призводить до розвитку «катастрофічного» порушення функцій органу. Так, тромбоемболія легеневої артеріїпроявляється нападами ядухи, болем у грудній клітці, кашлем, іноді кровохарканням.

АФС (частіше первинний, ніж вторинний) – друга за частотою причина синдрому Бадда-Кіарі(Облітеруючий флебіт або тромбофлебіт печінкових вен травматичного, інфекційного генезу з гепатомегалією, рідше спленомегалією, асцитом, наростаючою гепатоцелюлярною недостатністю, іноді гіпохолестеринемією, гіпоглікемією). Тромбоз центральної вени надниркових залоз часто веде до їх недостатності. Тромбоз внутрішньомозкових артерій, що призводить до інсульту та транзиторних ішемічних атак, – найчастіша локалізація артеріального тромбозу при АФС. Рецидивні ішемічні мікроінсульти іноді протікають без яскравих неврологічних порушень і можуть маніфестувати судомами, мультиінфарктною деменцією (що нагадує хворобу Альцгеймера), психічними порушеннями.

Варіантом АФС є синдром Сніддону(Рецидивні тромбози мозкових судин, сітчасте ліведо, артеріальна гіпертензія). Описано інші неврологічні порушення, у тому числі мігренозна головний біль, епілептиформні напади, хорея, поперечний мієліт, які, проте, який завжди можна пов'язати з судинним тромбозом. Іноді неврологічні порушення при АФС нагадують такі при розсіяному склерозі.

Одним із частих кардіологічних ознак АФСє ураження клапанів серця від мінімальних порушень, що виявляються лише при ехокардіографії (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів), до тяжких вад серця (стеноз або недостатність мітрального, рідше аортального або трикуспідального клапанів). У ряді випадків швидко розвивається тяжке ураження клапанів з вегетацією, зумовленою тромботичними нашаруваннями, не відмінними від інфекційного ендокардиту. Вегетації на клапанах при поєднанні з геморагіями в піднігтьове ложі та симптомом барабанних паличок ускладнюють диференціальну діагностикуз інфекційним ендокардитом Описано розвиток серцевих тромбів, що імітують міксому серця. Тромбоз коронарних артерій вважається однією з можливих локалізацій артеріального тромбозу, пов'язаного із синтезом аФЛ-АТ. Інша форма коронарної патології при АФС – гострий або хронічний рецидивуючий тромбоз дрібних внутрішньоміокардіальних коронарних судин, що розвивається без ознак запального ураження основних гілок коронарних артерій. Вважають, що цей процес може призвести до патології міокарда, що нагадує кардіоміопатіюз ознаками регіонарного або загального порушення скоротливості міокарда та гіпертрофією лівого шлуночка.

Поширеним ускладненням АФС є артеріальна гіпертензія (АГ), яка може бути лабільною, що часто поєднується з сітчастим ліведом і ураженням церебральних артерій при синдромі Снеддона, або стабільною, злоякісною, з ознаками гіпертонічної енцефалопатії. Розвиток АГ при АФС може бути пов'язаний з багатьма причинами: тромбозом ниркових судин, інфарктом нирок, тромбозом черевного відділу аорти (псевдокоарктацією) та інтрагломерулярним тромбозом нирок. Відзначено зв'язок між гіперпродукцією аФЛ-АТ та розвитком фіброзно-м'язової дисплазії ниркових артерій. Особливої ​​уваги щодо розвитку АГ вимагають пацієнти, які мають високе артеріальний тиск, особливо нижнє, що часто змінюється протягом дня.

Ураження нирокпри АФС обумовлено внутрішньоклубочковим мікротромбозом – нирковою тромботичною мікроангіопатією, подальшим розвитком гломерулосклерозу, що веде до порушення функції нирок. Ураження судин печінкиможе призвести до збільшення її розмірів, асциту, підвищення концентрації печінкових ферментів у крові.

Рідкісним ускладненням АФС вважається тромботична легенева гіпертензія пов'язана як з рецидивуючими венозними емболіями, так і з місцевим тромбозом судин легень При первинній легеневій гіпертензії виявлено підвищення рівня аФЛ-АТ лише у хворих з венооклюзійною хворобою та тромбуванням легеневих судин. Описано кілька випадків первинного АФС у вигляді альвеолярних геморагій, легеневого капіляриту та мікросудинного тромбозу аж до розвитку «шокової» легені.

Однією з найбільш характерних ознак АФС є акушерська патологія(Частота - 80%): звичне невиношування вагітності, рецидивні спонтанні аборти, внутрішньоутробна загибель плода, прееклампсія. Втрата плода може наступати у будь-які терміни вагітності, але дещо частіше у І триместрі, ніж у ІІ та ІІІ. Крім того, синтез аФЛ-АТ асоційований і з пізнім гестозом, прееклампсією, еклампсією, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода передчасними пологами. У жінок із ВКВ саме АФС викликає переривання вагітності. Розвиток тромбозів описано у новонароджених від матерів з АФС та, ймовірно, пов'язане з трансплацентарною передачею аФЛ-АТ.

Ураження шкірипри АФС характеризується сітчастим ліведо (мереживною, тоненькою сіточкою судин на поверхні шкіри, більше помітною на холоді), виразками, що важко піддаються лікуванню, псевдоваскулітними і васкулітними ураженнями, периферичною гангреною (некрозом шкіри або окремих пальців рук або ніг). Описано підвищення рівня аФЛ-АТ при хвороби Дего(дуже рідкісної системної васкулопатії з поширеними тромбозами шкіри, ЦНС та ШКТ).

Типовою гематологічною ознакою АФС є тромбоцитопенія, частіше помірна (70-100х106/л), яка не потребує спеціального лікування Розвиток геморагічних ускладнень відзначається рідко та пов'язане з дефектом специфічних факторів зсідання крові, патологією нирок або передозуванням антикоагулянтів. Часто спостерігається Кумбс-позитивна гемолітична анемія, рідше – синдром Еванса(поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії) .

Лабораторні методи діагностики

Для визначення рівня аФЛ-АТ у сироватці крові використовують:

1. Кардіоліпіновий тест методом імуноферментного аналізу – найчастіше використовується; стандартизований, але мало специфічний, буває позитивним як при АФС.
2. Тест визначення ВА методами, що оцінюють згортання крові, – специфічніший, але менш чутливий порівняно з кардіоліпіновим тестом.
3. Хибнопозитивний RW-тест – малоспецифічний та чутливий.
4. Тест визначення АТ до β 2 -ГП-1 – найбільш специфічний тест може бути позитивним за відсутності аКЛ.

У практичній діяльності найчастіше визначають аКЛ та ВА.

Клінічні варіанти АФС

Розрізняють первинний та вторинний АФС. У разі відсутності будь-яких ознак тих чи інших захворювань протягом щонайменше 5 років із моменту появи першого симптому АФС такий варіант вважають первинним. Вважають, що близько 50% хворих страждають на первинну форму АФС. Проте питання нозологічної самостійності первинного АФС остаточно не зрозумілий. Є дані у тому, що первинний АФС то, можливо варіантом початку ВКВ. Навпаки, у деяких хворих із класичною ВКВ у дебюті надалі на перший план виходять ознаки АФС. Диференціальний діагноз первинного та вторинного АФС дуже скрутний. Для первинного АФС не характерною є наявність еритеми у вигляді метелика, дискоїдних висипань, фотодерматиту, афтозного стоматиту, артриту, серозиту, синдрому Рейно, антинуклеарного фактора (АНФ) у високому титрі, АТ до нативної ДНК або Sm-антигену. При вторинному АФС найчастіше відзначаються гемолітична анемія, тромбоцитопенія, лімфопенія, нейтропенія та низькі рівні С4-компонента комплементу.

Виділяють такі основні форми АФС:

• АФС у хворих з достовірним діагнозом ВКВ (вторинний АФС);
• АФС у хворих з вовчаковоподібними проявами;
• первинний АФС;
• «катастрофічний» АФС (гостра дисемінована коагулопатія/васкулопатія з гострим мультиорганним тромбозом, що розвивається за короткий проміжок часу (від кількох годин до 7 днів) та призводить до поліорганної недостатності);
• інші мікроангіопатичні синдроми (тромботична тромбоцитопенічна пурпура, гемолітико-уремічний синдром); HELLP-синдром (гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів, зниження вмісту тромбоцитів, вагітність); ДВЗ-синдром; гіпопротромбінемічний синдром;
• серонегативний АФС.

"Катастрофічний" АФС (КАФС) має найважчий прогноз. У більшості пацієнтів з КАФС відзначається мікроангіопатія з оклюзією дрібних судин різних органів, переважно нирок, легенів, головного мозку, серця та печінки. У деяких хворих розвивається тромбоз великих судин. Нерідко при КАФС тромбоз поєднується з тромбоцитопенією та/або гемолітичною анемією.

Розвиток КАФС відзначено у хворих різного віку, у тому числі у дітей віком до 15 років. Він нерідко виникає при первинному АФС, ревматичних захворювань– найчастіше при ВКВ і лише окремих випадках за інших нозологіях. Слід підкреслити, що у 1/2-1/3 хворих на ініціюючі КАФС фактори є інфекції, що пов'язано з феноменом молекулярної мімікрії між бактеріальними антигенами та β 2 -ГП-1-аутоантигеном. Ініціюючими факторами розвитку КАФС можуть бути бактеріальні токсини, хірургічне втручання, проведення інвазивного інструментального дослідження, травми, скасування антикоагулянтів, призначення низки медикаментів (тіазидів, каптоприлу, препаратів, що містять естроген та ін.). При вторинному АФС розвиток КАФС може бути зумовлений загостренням основного захворювання. Разом про те КАФС при ВКВ зазвичай виникає раптово і натомість помірної активності захворювання, нерідко в пацієнтів, що є диспансерному моніторингу.

Течія АФС, тяжкість та поширеність тромбозів, їх рецидивування непередбачувані та здебільшого не корелюють зі зміною титрів аФЛ-АТ та активністю ВКВ. В одних хворих АФС проявляється венозними тромбозами, в інших – інсультом, у третіх – акушерською патологією або тромбоцитопенією.

Ризик розвитку тромбозу у хворих з АФС дуже значний і досягає 70% після епізоду венозного тромбозу та 90% – після артеріального. Він найвищий:

а) в осіб молодого віку з постійно високим рівнем аКЛ (β2-ГП-1-залежної популяції АТ), ВА або АТ до β2-ГП-1;

б) при одномоментному виявленні аКЛ та ВА;

в) за наявності рецидивуючих тромбозів та/або акушерської патології в анамнезі;

г) за наявності інших факторів ризику тромботичних порушень (АГ, гіперліпідемії, куріння, прийом оральних контрацептивів), загострення основного захворювання (ВКВ), наявності супутніх мутацій факторів згортання крові;

д) при швидкій відміні непрямих антикоагулянтів;

е) при поєднанні високих титрів аФЛ-АТ з іншими порушеннями згортання, насамперед мутацією V фактора згортання крові, а можливо, і дефіцитом інших білків (антитромбіну-ІІІ, протеїнів С та S), гомоцистеїнемії.

Діагностичні критерії АФС

Діагностика АФС заснована на певних поєднаннях клінічних ознакта титрів аФЛ-АТ. На робочій конференції з аФЛ-АТ, проведеної в Саппоро (Японія) в 1998 р., сформульовані та запропоновані до апробації нові діагностичні критерії.

Попередні класифікаційні критерії АФС (м. Саппоро, 1998)

Клінічні критерії:

Судинний тромбоз

Один або більше клінічних епізодів артеріального, венозного тромбозу або тромбоз дрібних судин у будь-якій тканині чи органі; тромбоз повинен бути підтверджений візуалізацією зображення, допплерівським дослідженням або морфологічно, крім поверхневих венозних тромбозів; морфологічне підтвердження має бути представлене тромбозом без значного запалення судинної стінки.

Патологія вагітності

а) один або більше випадків внутрішньоутробної загибелі морфологічно нормального плода після 10 тижнів гестації (нормальні морфологічні ознаки плода документовані при ультразвуковому дослідженні (УЗД) або безпосередньому огляді плода);

б) один або більше випадків передчасних пологів морфологічно нормального плоду до 34 тижнів гестації через виражену прееклампсію/еклампсію або плацентарну недостатність;

в) три або більше послідовних випадків спонтанних абортів до 10 тижнів гестації (винятки - анатомічні дефекти матки, гормональні порушення, материнські або батьківські хромосомні порушення).

Лабораторні критерії:

1. аКЛ IgG- або IgM-ізотип у крові, представлені в середніх або високих рівнях, виявлені при 2 або більше дослідженнях з інтервалом не менше 6 тижнів, що визначаються стандартним імуноферментним методом для β 2 ГП-1-залежних аКЛ;
2. ВА у плазмі, виявлені при 2 або більше дослідженнях з інтервалом не менше 6 тижнів, що визначаються згідно з керівництвом Міжнародного товариства тромбозів та гемостазу (дослідна група з ВА/фосфоліпідзалежних антитіл):
   • подовження часу згортання плазми у фосфоліпідзалежних коагулологічних тестах: АПТВ, каоліновий, протромбіновий, текстариновий час згортання, тести з отрутами Рассела;
   • відсутність корекції подовження часу згортання скринінгових досліджень у тестах змішування з донорською плазмою;
   • укорочення або корекція подовження часу згортання скринінгових тестів при додаванні фосфоліпідів;
   • виключення інших коагулопатій, наприклад, інгібітора VIII фактора або гепарину.

Примітка. Визначений АФС діагностується за наявності одного клінічного та одного лабораторного критеріїв.

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика АФС проводиться з широким спектром захворювань, що протікають із судинними порушеннями, насамперед із системними васкулітами. Необхідно підкреслити, що при АФС спостерігається дуже велика кількість клінічних проявів (псевдосиндромів), які можуть імітувати васкуліти, інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін. васкулітами. АФС має бути запідозрений у разі розвитку тромботичних порушень(особливо множинних, рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії та акушерської патологіїу пацієнтів молодого та середнього віку, а також при незрозумілому тромбозі у новонароджених, при некрозі шкіри на фоні лікування непрямими антикоагулянтами та у хворих з подовженим АПТВ при скринінговому дослідженні.

У дітей та підлітків АФС найбільш яскраво і часто проявляється при ВКВ.

АФС при ВКВ у дитячому віці

Частота АФС при ВКВ у дітей становить 35%, що збігається з його поширеністю у дорослих із цією патологією. Частота розвитку тромбозів у хворих на ВКВ залежить від типу виявлених у них аФЛ-АТ: за наявності ВА вона дорівнює 61%, у разі виявлення аКЛ – 52%, за їх відсутності – 24%.

Аналіз перебігу АФС у дітей із ВКВ показав, що симптоми синдрому Hughes можуть з'явитися у будь-якому періоді захворювання, причому у 20% осіб його ознаки спостерігаються вже у дебюті CКВ.

Спектр клінічних та лабораторних ознак АФС при ВКВ у дітей представлений у таблиці 2. У дітей із ВКВ та АФС за частотою переважає тромбоз дрібних судин шкіри. Шкірні симптоми можуть бути першим проявом у пацієнтів, у яких надалі розвивається мультисистемний тромбоз.

Характерна ознакаАФС у дітей – сітчасте ліведо, часто у поєднанні з церебральною патологією (синдром Снеддона). Водночас ліведо відзначається і при інших аутоімунних процесах (вузликовому поліартеріїті, кріоглобулінемії), інфекціях, а також у м'якій формі у дівчаток-підлітків, що потребує диференціації.

Яскравий прояв АФС у дітей – дистальна ішемія шкіри, що виявляється стійкими еритематозними або ліловими плямами на пальцях рук та ніг і в деяких випадках супроводжується дигітальним некрозом. У дітей рідше, ніж у дорослих, спостерігаються такі прояви АФС, як тромбоз вен кінцівок та хронічні виразки гомілок та стоп.

Серед неврологічних порушень найчастіше при ВКВ у дітей відзначаються ознаки ішемічної енцефалопатії, порушення когнітивних функцій, психічні розлади, мігренеподібні цефалгії, рідше епісиндром, хореічні гіперкінези, транзиторні порушення мозкового кровообігу (табл. 2).

У дітей з ВКВ та аФЛ-АТ відзначається підвищена частота вегетацій на клапанах та мітральній регургітації, які можуть бути джерелом емболізації. Часто виявляються ознаки порушення коронарного кровообігу та легеневої гіпертензії. Розвиток останньої за наявності аФЛ-АТ може бути пов'язаний із тромбозом судин легень in situ.

Лікування

Лікування АФС залишається невирішеною проблемою і є складним завданням у зв'язку з неоднорідністю патогенетичних механізмів, поліморфізмом клінічних проявів, відсутністю достовірних клінічних та лабораторних прогностичних критеріїв рецидивування тромбозу. Лікування ґрунтується на емпіричних принципах і спрямоване на усунення гіперкоагуляції та придушення імунних механізмів АФС. Терапія повинна проводитися комплексно та включати лікування гострих тромбозів та профілактику їх рецидивування. Лікування проводиться лише під контролем лікаря!

Лікування гострих тромбозів.Центральне місце у лікуванні гострих тромботичних ускладнень при АФС посідають прямі антикоагулянти – гепарин, зокрема препарати низькомолекулярного гепарину (фраксипарин). Додатково призначають непрямий антикоагулянт, антагоніст вітаміну К – варфарин. При цьому лікування починають із призначення гепарину, чим досягається швидкий антикоагулянтний ефект, а після досягнення подовження протромбінового часу гепарин можна замінити на варфарин для підтримки гіпокоагуляції на рівні міжнародного нормалізованого відношення (МНО) в межах 2-3 .

При КАФС з поліорганним тромбозом потрібне невідкладне інтенсивне лікування з використанням всього арсеналу методів інтенсивної та протизапальної терапії, що застосовується у критичних станах при лікуванні основного захворювання.

Ефективність терапії залежить від можливості усунення факторів, що провокують розвиток даного АФС, та включає:

1. Пригнічення інфекції призначенням адекватної антибактеріальної терапії.
2. Проведення інтенсивної терапії глюкокортикостероїдами (ГКС) для усунення синдрому системного запального процесу.
3. У важких випадках – пульс-терапія метилпреднізолоном у дозі 1 г протягом 3 днів (у дорослих до 5) з наступним призначенням кортикостероїдів внутрішньо у дозі 1,5-2 мг/кг/добу.
4. В особливо тяжких випадках – поєднана пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфамідом у дозі 0,5-1 г/добу.
5. Внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ) протягом 4-5 днів у дозі 0,4 г/кг ефективний за наявності тромбоцитопенії.
6. При дуже високому титрі антитіл може виникнути питання проведення плазмаферезу.

Перспективним для лікування КАФС є використання тромболітичних препаратів – активованого плазміну (фібринолізину) або активаторів плазміногену (урокінази, антистреплази, альтеплази), однак призначення цих засобів пов'язане з високим ризиком розвитку кровотеч, що обмежує можливості їх широкого застосування.

Профілактика рецидивування тромбозів. У хворих з високим рівнем аФЛ-АТ, але без клінічних ознак АФС можна обмежитися призначенням невеликих доз (1-2 мг/кг/добу – 50-100 мг/добу, в середньому 75 мг/добу) ацетилсаліцилової кислоти (АСК) (табл. 3). Ці пацієнти вимагають ретельного амбулаторного моніторингу, оскільки ризик тромбозів вони дуже високий. Найбільш ефективний для профілактики тромбозу будь-якої локалізації поєднаний прийом варфарину (МНО = 1,5) та АСК у низьких дозах. Водночас при лікуванні антикоагулянтами високий ризик розвитку ускладнень, у зв'язку з чим потрібні регулярний лабораторний контроль та динамічний нагляд за хворим. Протипоказаннями до їх прийому є вагітність (можуть викликати порушення розвитку нервової системи у плода) та виразкові захворювання ШКТ; ці засоби слід з обережністю застосовувати при ураженні печінки або нирок.

Лікування первинного АФС кортикостероїдів і циклофосфамідом, як правило, неефективне, за винятком випадків КАФС. Більше того, є дані про те, що тривала глюкокортикостероїдна терапія може збільшувати ризик рецидивування тромбозів. Помірна тромбоцитопенія найчастіше не потребує лікування або коригується невеликими дозами кортикостероїдів. Іноді при резистентних до глюкокортикостероїдів формах тромбоцитопенії ефективні низькі дози АСК, дапсон, даназол, гідроксихлорохін, варфарин. У хворих з тромбоцитопенією в межах 50-100х10 6 /л можна використовувати невеликі дози варфарину, а суттєвіше зниження рівня тромбоцитів диктує необхідність призначення глюкокортикостероїдів або ВВИГ.

У пацієнтів із ВКВ та АФС розвиток тромбозів може бути пов'язаний з ураженням ендотелію судин у зв'язку з поточним васкулітом на тлі загострення основного захворювання, тому контроль його активності та попередження рецидивів шляхом проведення базисної терапії є вкрай важливими. Зниження активності ВКВ супроводжується зниженням рівня аФЛ-АТ, що зменшує ймовірність розвитку тромбозу.

Інтенсивність рекомендованої терапії за наявності в крові хворого ВКВ аФЛ-АТ суттєво варіює залежно від тяжкості стану, а також даних анамнезу та ін. Анамнезу, на думку ряду авторів, жодного профілактичного лікування не потрібно. Однак становище це спірне, оскільки доведено, що ризик розвитку тромбозу за наявності у хворих на аФЛ-АТ високий. Таким пацієнтам під час проведення оперативних втручаньслід призначати гепарин для профілактики тромбозу. У разі АФС без клінічних симптомів, але за наявності обтяженого сімейного анамнезу та/або додаткових факторів ризику тромбозу рекомендують проводити профілактичне лікування АСК у низьких дозах. Водночас, така профілактика недостатня у пацієнтів з високим рівнем аКЛ. Для підвищення її ефективності можливе підключення до терапії амінохінолінових препаратів, здатних надавати антитромботичну (пригнічувати адгезію та агрегацію тромбоцитів, зменшувати розміри тромбу) та гіполіпідемічну дію, а також контролювати активність ВКВ (табл. 3).

Великі надії покладають на впровадження нових методів антикоагулянтної терапії, що ґрунтуються на використанні аргіналів, гіруїдинів, антикоагулянтних пептидів, антитромбоцитарних агентів (моноклональних антитіл до тромбоцитів, RGD-пептидів).

Таким чином, для профілактики ретромбозу у хворих, особливо з вторинним АФС, слід проводити інтенсивне та тривале, у деяких випадках довічне лікування оральними антикоагулянтами. У пацієнтів з повторними тромбозами, резистентними до антикоагулянтної терапії, необхідно виключити наявність супутніх порушень згортання крові (мутацій гена V фактора, гена протромбіну та ін.).

ПрогнозАФС багато в чому залежить від своєчасності розпочатого лікування та дисциплінованості пацієнта. За наявності АФС прогноз у хворих на ВКВ менш сприятливий. Показники виживання пацієнтів із ВКВ та АФС нижчі, ніж у хворих на ВКВ без АФС. Летальність пов'язана з розвитком таких клінічних проявів, як інсульт, поперечний мієліт, інфаркт міокарда, ендокардит, тромбоемболія судин легень, легенева гіпертензія, нефропатія, гангрена кінцівок та ін., причому частота їх вища у молодших пацієнтів. Прогноз у разі розвитку КАФС несприятливий. Летальний результат спостерігається практично у кожного другого пацієнта (48%). Найбільш часті причинисмерті – серцева недостатність на фоні тромбозу дрібних судин міокарда, гострий інфаркт міокарда, легенева недостатність на фоні гострого респіраторного дистрес-синдрому або дифузних альвеолярних геморагій.

Як ілюстрацію до вищевикладеного наводимо дані нашого спостереження.

Клінічний випадок

Дівчинка М., 1987 р. народження, спостерігається у педіатричному відділенні УДСЛ «Охматдит» (м. Київ) з ​​приводу ВКВ з 2002 р.

За даними анамнезу відомо, що дівчинка народилася від вікових здорових батьків, від 2-ї вагітності з загрозою переривання у терміні 5 місяців та 2 термінових пологів, що протікали з гіпоксією плода. До 9 років зростала і розвивалася без особливостей, щеплена за календарем. Сімейний, індивідуальний алергологічний та інфекційний анамнези не обтяжені.

У 1996 р. (у віці 9 років) в Одеській дитячій лікарні вперше встановлено діагноз ВКВ, призначено лікування преднізолоном внутрішньо в дозі 40 мг/кг/добу.

У віці 12 років (1999 р.) на тлі рецидиву хвороби (дерматит у вигляді метелика) вперше з'явилися трофічні розлади, похолодання, парестезії, акроціаноз та набряклість кистей та стоп, дрібні некрози кінчиків пальців, переважно верхніх кінцівок, у зв'язку з чим обстежено у Клінік дитячих хвороб Московської медичної академії імені І.М. Сеченова (Всеросійський дитячий центр з лікування дифузних захворювань сполучної тканини). Проведено комплексне обстеження:

• реовазографія передпліч і гомілок: пульсове наповнення праворуч на передпліччя помірно знижено, зліва значно знижено (D>S=60%), в області кистей, гомілок та стоп – значно знижено (D≈S), гіпотонус артерій, венозний відтік не порушений;
• Ехокардіограма: Dd=41 мм, D=28 мм, EF=58%, FS=30%, Jo=41,5%, Jvd=7 мм, Lnd=8 мм, LA=23 мм, перикард 5 мм, шаруватий »; гемодинаміка збережена; випоту немає; гемодинамічно регургітації на клапанах не виявлено; діаметри порожнин не змінено;
• імунологічне обстеження: АНФ – «++» у титрі 1:160 (всі види світіння), IgG>2000 мг% (у нормі до 1400), антикардіоліпінові АТ-IgM – 42,1 мг% (у нормі 0-26), антикардіоліпінові АТ-IgG – 29,9 мг% (у нормі до 23); виявлено антицитонейтрофільні АТ (ANCA) до елементів судинної стінки, тобто. імунологічно захворювання мало високий рівень активності (II-III ст.).

Поставлений діагноз: ВКВ, підгострий перебіг, дерматит, антифосфоліпідна васкулопатія (порушення мікроциркуляції та розвиток мікротромбів), синдром Рейно (дисциркуляція в мікросудинах кистей та стоп), трофічні порушення, ураження ЦНС (цефалгії), залишкові прояви міоперикарду. Призначено лікування: преднізолон у дозі 30-40 мг/добу внутрішньо з щоденним прийомом, внутрішньовенне введення циклофосфану 1 раз на 2 тижні у дозі 250-400 мг (10-12 мг/кг) щомісяця протягом 4-6 місяців до отримання стійкого ефекту. (за відсутності ускладнень та побічних ефектів), далі по 250 мг - 1 раз на місяць до загальної дози 6 г. Дозу преднізолону зменшували по 5 мг через 3 тижні на 1 місяць, далі - по 2,5 мг через 2-3 тижні. Підтримуючу дозу преднізолону визначали за клінічного стану(проявами дерматиту) та імунологічним даними.

Після успішного лікування в клініці в подальшому рекомендації щодо подальшого ведення дитини в повному обсязі не були виконані.

Перша госпіталізація в УДСЛ «Охматдит» (2002 р., 15 років) зумовлена ​​загостренням ВКВ («метелик», артралгії, геморагічний висип на стопах, акроціаноз, різкий біль і набряклість в області кистей і стоп, швидко прогресуючі виразки; переважно верхніх). За даними обстеження: швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) – 18-24 мм/год, рівень сироваткового заліза – 10,4 ммоль/л, LE-клітини та АТ до дезоксирибонуклеопротеїну (DNP) – не виявлено, RW – негативна. Отримувала лікування: вазоактивні препарати, курс гіпербаричної оксигенації (ГБО), дезагреганти, пероральну глюкокортикостероїдну терапію. Виписана зі значним покращенням через 1,5 міс у стані клініко-лабораторної ремісії з рекомендаціями щодо систематичного щоденного проведення підтримуючої терапії метипредом у дозі не нижче 8 мг на добу.

Схильність організму до частих інфекційних захворювань, злоякісних чи доброякісних новоутворень називається синдром Луї Бара. Досить рідкісне, але водночас дуже небезпечне захворювання передається у спадок і зустрічається один раз на 40 тисяч людей. Проте, це цифра досить умовна, оскільки захворювання який завжди вдається діагностувати. Так, у ранньому дитячому віці малюк може загинути від цієї недуги, але причина так і залишиться не з'ясованою.

Дане захворювання вперше було діагностовано у 1941 році французьким лікарем Луї Бар. Хвороба є аутосомно-рецесивнимзахворюванням.

Автосомно-рецесивне– значить що у разі наявності хвороби в обох батьків.

Синдром Луї Барра полягає у поразці Т-ланки імунної системи, що у результаті призводить до неправильного її формування. Результатом є часті виникнення інфекційних захворювань у дитини, причому з кожною новою хворобою її тяжкість збільшується, що позначається наслідки та загальний стан малюка. Надалі (іноді і паралельно з інфекціями) у немовляти можуть зростати новоутворення (частіше злоякісні).

Як правило, хвору дитину видно, тому що в ході захворювання у пацієнта утворюються шкірні порушення, з'являється нерівність ходи (внаслідок ураження мозочка), відставання у розвитку.

Причини розвитку недуги

Як було сказано раніше, синдром Бара є спадковим захворюванням і передається лише у спадок. Якщо з батьків тільки один має хромосомні порушення, дитина набуде цю недугу з 50% ймовірністю, ну а якщо обоє батьків – то ймовірність хвороби малюка 100%.

В даний час рівень діагностики досить великий і дозволяє виявити можливі проблеми ще на етапі формування зародка, однак даний синдром підступний і часто лікар лише робить припущення про те, що дитина може придбати і дає приблизний відсоток, що обнадіює майбутню маму.

Очні прояви

Для того, щоб не мучити себе подібними переживаннями достатньо знати, які фактори негативно впливають на розвиток синдрому, у тому числі:

• шкідливі звички під час вагітності (паління, зловживання алкоголем);
• часті стреси майбутньої мами;
• зовнішнє вплив (отруйні речовини, радіоактивне випромінювання).

Симптоми недуги

Як і будь-яка інша хвороба, синдром Луї Бара має свої відмітні особливості, Так у хворих можуть виявлятися такі симптоми:

• мозочкова атаксія;
• телеангіектазія;
• інфекційна схильність;
• новоутворення.

Мозочкова атаксія

Цей симптом проявляється практично з перших місяців життя, але неозброєним поглядом стає помітним у той період, коли малюк починає вчитися ходити. У результаті поразки мозочка в дитини розвивається нетвердість ходи. У більш важких формах малюк не може самостійно пересуватися чи навіть стояти.

Прояви на обличчі

Крім того, у хворого можуть розвинутися косоокість, окорухові проблеми, ністагм, у хворого можуть зникнути або знизитися сухожильні рефлекси. Крім того, в результаті хвороби може розвинутись мозочкова дизартрія, яка проявляється у вигляді невиразної мови.

Дизартрія – обмеження рухливості органів мови (піднебіння, язик, губи).

Телеангіектазія

Цей симптом є менш небезпечним, ніж попередній, але може завдавати малюкові деякі незручності. Телеангіектазія означає наявність на шкірі розширених капілярів, які виглядають у вигляді рожевих або червоних зірочок або павучків. Як правило, зірочки з кровоносних капілярів починають утворюватися до 3-6 років життя малюка.

Найбільш поширені місця формування:

• очне яблуко;
• кон'юнктиви очей (слизова ока за нижнім віком);
• тильна поверхня стоп;
• місця згинів (ліктьові западини, колінні западини, пахвові западини).

На самому початку телеангіектазія проявляється на кон'юнктивах очей, після чого страждає шкіра обличчя і поступово опускається нижче тіла. Наявні нагоди формування подібних «зірочок» на м'якому піднебінні.

Крім іншого, до шкірних висипань при синдромі Луї Бара відносять ластовиння, сухість шкіри, рання сивина волосся (у випадку з маленькими дітьми це особливо помітно).

Інфекційна схильність

Будь-яка дитина хворіє, але, що стосується синдрому Луї Бар це відбувається аномально часто і щоразу тяжкість цих захворювань посилюється, але будь-яка інфекція може викликати смерть хворого.

Шкірні прояви

Як правило, недуга викликає виникнення тільки дихальних та вушних інфекцій (риніт, фарингіт, бронхіт, отит, синусит).
Варто відзначити, що лікуванню такі інфекції піддаються гірше, ніж звичайні захворювання, що й обумовлює досить тривалий процес лікування.

Новоутворення

Як правило, за наявності синдрому Бара у хворого у 1000 разів більше шансів розвитку онкологічних новоутворень злоякісного типу. Найбільш часто зустрічаються з них – лейкемія та лімфома.

Головна проблема пов'язана з лікуванням таких хворих полягає в неможливості застосовувати променеву терапію, у зв'язку з гіперчутливістюпацієнтів до іонізуючого опромінення.

Діагностика

Для постановки діагнозу мало клінічних проявів, оскільки багато симптоми цієї хвороби характерні й інших

недуг. Як правило, потрібен консиліум лікарів, який входять:

• дерматолог;
  
• отоларинголог;
  
• офтальмолог;
  
• імунолог;
  
• пульмонолог;
  
• онколог;
  
• невролог.
  

Окрім іншого хворому призначають такі аналізи:

Інструментальна діагностика включає:

• ультразвукове (УЗД) тимусу;
  

Тимус - або вилочкова залоза, орган у якомузріють імунні Т-клітини організму

• магнітно-резонанснатомографія (МРТ);
• фарингоскопія;
• риноскопія;
• рентгенографія легень.

При розшифровці аналізів крові можлива низька кількість лімфоцитів. При дослідженні імуноглобуліну зазвичай відзначається зниження IgA та IgE.

IgA та IgE – титри антитіл рівня А відповідають за місцевий імунітет, а Е – за алергічні реакції.

Крім того, можливе виявлення в крові аутоантитіл до мітохондрій, тиреоглобуліну та імуноглобуліну.

Аутоантитіла – агресивні, атакуючі власні

Мітохондрії – беруть участь у процесі формування енергії

Тиреоглобулін – білок, попередник гормону щитовидної залози, виявляється у крові більшості здорових людей

Лікування

Лікування синдрому Луї Бара в даний час є відкритим питанням та ефективного способуусунення цієї недуги ще немає. Основу терапії становить усунення симптомів, що виникають, і продовження життя хворим.

Так, при лікуванні застосовують:

1. Противірусні препарати.
2. Широкі антибіотики.
3. Протигрибкові засоби.
4. Глюкокортикостероїди.

Оскільки інфекційні захворювання погано піддаються лікуванню, хворому показано застосування комплексу вітамінів у великій дозуванні, стимулювання власних імунних резервів.

Прогноз

У зв'язку з відсутністю ефективного лікуваннямаксимальний термін життя пацієнтів з діагнозом синдром Луї Бара не перевищує 20 років. Проте навіть до такого віку доживають лише одиниці. Злоякісні новоутворення, серйозні інфекційні захворювання вбивають хворих набагато раніше.

Отже, поки лікарі не навчилися лікувати такі рідкісні та небезпечні хвороби, ризик захворіти існує у кожного. Ну а молоді мами у відповіді за своїх дітей, що ще не народилися, і ведення не здорового образужиття під час вагітності – злочин. Бережіть себе та своїх малюків.

спасибі

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом спеціаліста. Усі препарати мають протипоказання. Консультація спеціаліста обов'язкова!

Антифосфоліпідний синдром (АФС), або синдром антифосфоліпідних антитіл (САФА), являє собою клініко-лабораторний синдром, основними проявами якого є утворення тромбів (тромбози) у венах та артеріях різних органів та тканин, а також патологія вагітності. Конкретні клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому залежать від того, судини якого органу виявилися закупорені тромбами. У ураженому тромбозами органі можуть розвиватися інфаркти, інсульти, некрози тканин, гангрена тощо. На жаль, на сьогоднішній день відсутні єдині стандарти профілактики та лікування антифосфоліпідного синдрому внаслідок того, що немає чіткого розуміння причин захворювання, а також немає будь-яких лабораторних та клінічних ознак, що дозволяють з високим ступенемдостовірності судити про ризик рецидиву. Саме тому в даний час лікування антифосфоліпідного синдрому спрямоване на зменшення активності системи згортання крові, щоб знизити ризик повторних тромбозів органів і тканин. Таке лікування базується на застосуванні препаратів груп антикоагулянтів (Гепарини, Варфарин) та антиагрегантів (Аспірин та ін.), які дозволяють профілактувати повторні тромбози різних органів та тканин на фоні захворювання. Прийом антикоагулянтів і антиагрегантів зазвичай проводиться довічно, оскільки така терапія тільки запобігає тромбозам, але не виліковує захворювання, дозволяючи таким чином продовжити життя і підтримувати його якість на прийнятному рівні.

Антифосфоліпідний синдром – що це таке?

Антифосфоліпідний синдром (АФС) також називається синдромом Хьюджаабо синдромом антикардіоліпінових антитіл. Дане захворювання було вперше виявлено і описано в 1986 році у пацієнтів, які страждають на системний червоний вовчак. В даний час антифосфоліпідний синдром відносять до тромбофілій- Групі захворювань, що характеризуються посиленим утворенням тромбів.

Антифосфоліпідний синдром є аутоімунне захворювання незапального характерузі своєрідним комплексом клінічних та лабораторних ознак, в основі якого лежить утворення антитіл до деяких видів фосфоліпідів, що є структурними компонентами мембран тромбоцитів, клітин кровоносних судин та нервових клітин. Такі антитіла називаються антифосфоліпідними, і виробляються власною імунною системою, яка помилково сприймає власні структури організму за чужорідні, і прагне знищити їх. Саме через те, що в основі патогенезу антифосфоліпідного синдрому лежить вироблення антитіл імунною системою проти структур власних клітин організму, захворювання відноситься до групи аутоімунних.

Імунна система може виробляти антитіла на різні фосфоліпіди, такі, як фосфатиділетаноламін (ФЕ), фосфатидилхолін (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилінозитол (ФІ), кардіоліпін (дифосфатидилгліцерол),-2 мембран тромбоцитів, клітин нервової системи та кровоносних судин. Антифосфоліпідні антитіла "розпізнають" фосфоліпіди, проти яких вони були вироблені, прикріплюються до них, утворюючи на мембранах клітин великі комплекси, що активують роботу системи згортання крові. Прикріплені до мембран клітин антитіла виступають як свого роду подразників для системи згортання, оскільки імітують неблагополуччя в судинній стінці або на поверхні тромбоцитів, що викликає активацію процесу згортання крові або тромбоцитів, тому що організм прагне усунути дефект у судині, "закласти". Така активізація системи згортання або тромбоцитів призводить до утворення численних тромбів у судинах різних органів і систем. Подальші клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому залежать від того, судини якого органу виявилися закупорені тромбами.

Антифосфоліпідні антитіла при антифосфоліпідному синдромі є лабораторною ознакою захворювання та визначаються, відповідно, лабораторними методами у сироватці крові. Деякі антитіла визначають якісно (тобто встановлюють лише той факт, є вони в крові, чи ні), інші – кількісно (визначають їхню концентрацію в крові).

До антифосфоліпідних антитіл, які виявляють за допомогою лабораторних аналізів у сироватці крові, відносять такі:

• Вовчаковий антикоагулянт.Даний лабораторний показник є кількісним, тобто визначається концентрація вовчакового антикоагулянту в крові. У нормі у здорових людей вовчаковий антикоагулянт може бути присутнім у крові в концентрації 0,8 – 1,2 у.о. Підвищення показника вище 2,0 у. є ознакою антифосфоліпідного синдрому. Сам вовчаковий антикоагулянт є не окремою речовиною, а являє собою сукупність антифосфоліпідних антитіл класів IgG та IgM до різних фосфоліпідів клітин судин.
• Антитіла до кардіоліпіну (IgA, IgM, IgG).Цей показник є кількісним. При антифосфоліпідному синдромі рівень антитіл до кардіоліпіну в сироватці крові більше 12 Од/мл, а в нормі у здорової людинидані антитіла можуть бути присутніми в концентрації менше 12 Од/мл.
• Антитіла до бета-2-глікопротеїну (IgA, IgM, IgG).Цей показник є кількісним. При антифосфоліпідному синдромі рівень антитіл до бета-2-глікопротеїну підвищується більше 10 Од/мл, а в нормі у здорової людини дані антитіла можуть бути присутніми в концентрації менше 10 Од/мл.
• Антитіла до різних фосфоліпідів(кардіоліпіну, холестерину, фосфатидилхоліну). Даний показник є якісним і визначається за допомогою реакції Вассермана. Якщо реакція Вассермана дає позитивний результат за відсутності захворювання на сифіліс, то це є діагностичною ознакою антифосфоліпідного синдрому.

Перелічені антифосфоліпідні антитіла викликають пошкодження мембран клітин судинної стінки, внаслідок чого система, що згортає, активується, утворюється велика кількість тромбів, за допомогою яких організм намагається "залатати" дефекти судин. Далі через велику кількість тромбів виникають тромбози, тобто відбувається закупорювання просвіту судин, внаслідок чого кров за ними не може вільно циркулювати. Внаслідок тромбозів виникає голодування клітин, які отримують кисень і поживні речовини, результатом чого стає загибель клітинних структур якого-небудь органу чи тканини. Саме загибель клітин органів чи тканин і дає характерні клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому, які можуть бути різними залежно від того, який саме орган зазнав руйнації через тромбозу його судин.

Тим не менш, незважаючи на широкий спектр клінічних ознак антифосфоліпідного синдрому, лікарі виділяють провідні симптоми захворювання, які присутні завжди у будь-якої людини, яка страждає на цю патологію. До провідних симптомів антифосфоліпідного синдрому відносять венозніабо артеріальні тромбози, патологію вагітності(невиношування вагітності, звичні викидні, відшарування плаценти, внутрішньоутробна загибель плода та ін.) та тромбоцитопенію (низький рівень тромбоцитів у крові). Всі інші прояви антифосфоліпідного синдрому комбінуються в топічні синдроми (неврологічний, гематологічний, шкірний, серцево-судинний та ін) залежно від ураженого органу.

Найчастіше розвиваються тромбози глибоких вен гомілки, тромбоемболія легеневої артерії, інсульт (тромбоз судин мозку) та інфаркт міокарда (тромбоз судин серцевого м'яза). Тромбози вен кінцівок виявляються болем, набряклістю, почервонінням шкіри, виразками на шкірі, а також гангреною в області закупорених судин. Тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт та інсульт є життєзагрозними станами, що виявляються різким погіршенням стану.

Крім цього, тромбози можуть розвиватися в будь-яких венах і артеріях, внаслідок чого у людей, які страждають на антифосфоліпідний синдром, часто уражена шкіра (трофічні виразки, висипання, схожі на висип, а також синьо-фіолетове нерівне забарвлення шкіри) і порушено мозковий кровообіг (ухуд). , з'являються головні болі, розвивається недоумство). Якщо у жінки, яка страждає на антифосфоліпідний синдром, настала вагітність, то в 90% випадків вона переривається через тромбоз судин плаценти. При антифосфоліпідному синдромі спостерігаються такі ускладнення вагітності: мимовільні аборти, внутрішньоутробна загибель плода, передчасне відшарування плаценти, передчасні пологи, HELLP-синдром, прееклампсія та еклампсія.

Виділяють два основні різновиди антифосфоліпідного синдрому – первинний та вторинний.Вторинний антифосфоліпідний синдром завжди розвивається на тлі будь-якого іншого аутоімунного (наприклад, системний червоний вовчак, склеродермія), ревматичного (ревматоїдний артрит та ін), онкологічного ( злоякісні пухлинибудь-якої локалізації) або інфекційного захворювання (СНІД, сифіліс, гепатит С тощо), або після прийому лікарських препаратів (оральні контрацептиви, психотропні засоби, Ізоніазид та ін.). Первинний антифосфоліпідний синдром розвивається на тлі відсутності інших захворювань, і його точні причини нині не встановлені. Однак передбачається, що у розвитку первинного антифосфоліпідного синдрому відіграє роль спадкова схильність, важкі хронічні тривало поточні інфекції (СНІД, гепатити та ін.) та прийом деяких ліків (Фенітоїн, Гідралазін та ін.).

Відповідно, причиною вторинного антифосфоліпідного синдрому є наявне у людини захворювання, яке спровокувало збільшення концентрації антифосфоліпідних антитіл у крові з подальшим розвитком патології. А причини первинного антифосфоліпідного синдрому невідомі.

Незважаючи на відсутність знань про точні причини антифосфоліпідного синдрому, лікарі та вчені виявили низку факторів, які можна віднести до сприятливих для розвитку АФС. Тобто умовно дані сприятливі фактори можна вважати причинами антифосфоліпідного синдрому.

В даний час до факторів антифосфоліпідного синдрому відносять наступні:

• Генетична схильність;
• Бактеріальні або вірусні інфекції(стафілококові та стрептококові інфекції, туберкульоз, СНІД, цитомегаловірусна інфекція, віруси Епштейна-Барр, гепатити В та С, інфекційний мононуклеоз тощо);
• Аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, системна склеродермія, вузликовий періартеріїт, аутоімуна тромбоцитопенічна пурпура та ін.);
• Ревматичні захворювання (ревматоїдний артрит та ін.);
• Онкологічні захворювання (злоякісні пухлини будь-якої локалізації);
• Деякі захворювання ЦНС;
• Тривалий прийом деяких лікарських препаратів (оральні контрацептиви, психотропні засоби, інтерферони, гідралазин, ізоніазид).

Антифосфоліпідний синдром – ознаки (симптоми, клініка)

Розглянемо ознаки катастрофічного АФС та інших форм захворювання окремо. Такий підхід є раціональним, оскільки за клінічними проявами різні видиантифосфоліпідного синдрому однакові, а відмінності є лише у катастрофічного АФС.

Якщо тромбози вражають дрібні судини, це призводить до легких порушень функціонування органу, де знаходяться закупорені вени і артерії. Наприклад, при закупорці дрібних судин міокарда окремі невеликі ділянки серцевого м'яза втрачають здатність скорочуватися, що викликає дистрофію, але не провокує інфаркт або інші важкі пошкодження. Але якщо тромбоз захоплює просвіт основних стовбурів коронарних судин, то станеться інфаркт.

При тромбозах дрібних судин симптоматика проявляється повільно, але рівень розладу функцій ураженого органу неухильно прогресує. При цьому симптоматика зазвичай нагадує якесь хронічне захворювання, наприклад, цироз печінки, хвороба Альцгеймера і т.д. Такий перебіг звичайних типів антифосфоліпідного синдрому. Але при тромбозі великих судин відбувається різке порушення роботи органу, що викликає катастрофічний перебіг антифосфоліпідного синдрому з поліорганною недостатністю, ДВЗ-синдромом та іншими важкими станами, небезпечними для життя.

Оскільки тромбоз може торкатися судин будь-якого органу та тканини, в даний час описані прояви антифосфоліпідного синдрому з боку центральної нервової системи, серцево-судинної системи, печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, шкіри та ін. Тромбоз судин плаценти при вагітності провокує акушерську патологію викидні, передчасні пологи, відшарування плаценти та ін.). Розглянемо симптоматику антифосфоліпідного синдрому з боку різних органів.

По-перше, необхідно знати, що тромбози при АФС можуть бути венозними та артеріальними. При венозному тромбозі тромби локалізуються у венах, а при артеріальному відповідно в артеріях. Характерною особливістю антифосфоліпідного синдрому є рецидиви тромбозів. Тобто якщо не проводити лікування, то епізоди тромбозів різних органів повторюватимуться знову і знову, доки не настане недостатність будь-якого органу, несумісна з життям. Також у АФС є ще одна особливість - якщо перший тромбоз був венозним, то всі наступні епізоди тромбозів також бувають, як правило, венозними. Відповідно, якщо перший тромбоз був артеріальним, всі наступні також захоплюватимуть артерії.

Найчастіше при АФС розвиваються венозні тромбози різних органів. При цьому найчастіше тромби локалізуються у глибоких венах нижніх кінцівок, і дещо рідше – у венах нирок та печінки. Тромбози глибоких вен ніг виявляються болями, набряклістю, почервонінням, гангреною або виразками на ураженій кінцівці. Тромби з вен нижніх кінцівок можуть відриватися від стінок судин і зі струмом крові доходити до легеневої артерії, провокуючи небезпечні для життя ускладнення – тромбоемболію легеневої артерії, легеневу гіпертензію, крововиливи у легені. При тромбозі нижньої або верхньої порожнистої вени розвивається синдром відповідної вени. Тромбоз вени надниркових залоз призводить до крововиливів і некрозу тканин надниркових залоз і розвитком їхньої подальшої недостатності.

Тромбоз вен нирок та печінки призводить до розвитку нефротичного синдрому та синдрому Бадда-Кіарі. Нефротичний синдром проявляється наявністю білка в сечі, набряками та порушенням обміну ліпідів та білків. Синдром Бадда-Кіарі проявляється облітеруючим флебітом і тромбофлебітом вен печінки, а також вираженим збільшенням розмірів печінки та селезінки, асцитом, що посилюється з часом гепатоцелюлярною недостатністю і іноді гіпокаліємією (низький рівень калію в крові) та гіпохолестеринем.

При АФС тромбоз вражає як вени, а й артерії. Причому артеріальні тромбози розвиваються приблизно вдвічі частіше за венозні. Такі артеріальні тромбози важчі за перебігом у порівнянні з венозними, оскільки виявляються інфарктами або гіпоксією мозку або серця, а також розладами периферичного кровотоку (кровообіг у шкірі, кінцівках). Найчастіше зустрічається тромбоз внутрішньомозкових артерій, унаслідок якого розвиваються інсульти, інфаркти, гіпоксія та інші ушкодження ЦНС. Тромбоз артерій кінцівок призводить до гангрени, асептичного некрозу головки стегнової кістки. Щодо рідко розвивається тромбоз великих артерій – черевної аорти, висхідного відділу аорти та інших.

Ураження нервової системиє одним із найважчих проявів антифосфоліпідного синдрому. Викликається тромбоз мозкових артерій. Проявляється транзиторними ішемічними атаками, ішемічними інсультами, ішемічною енцефалопатією, судомами, мігрень, хореєю, поперечним мієлітом, нейросенсорною приглухуватістю та рядом інших неврологічних або психіатричних симптомів. Іноді неврологічна симптоматика при тромбозах судин мозку при АФС нагадує клінічну картину розсіяного склерозу. У деяких випадках тромбози судин мозку спричиняють тимчасову сліпоту або нейропатію зорового нерва.

Транзиторні ішемічні атаки проявляються втратою зору, парестезією (відчуття бігання "мурашок", оніміння), руховою слабкістю, запамороченнями та загальною амнезією. Нерідко транзиторні ішемічні атаки передують інсульту, з'являючись за кілька тижнів або місяців до нього. Часті ішемічні атаки призводять до розвитку недоумства, втрати пам'яті, погіршення уваги та інших розумових порушень, які схожі на хворобу Альцгеймера або токсичну поразку мозку.

Рецидивні мікроінсульти при АФС часто протікають без чіткої і помітної симптоматики, і можуть виявлятися через деякий час судомами та розвитком недоумства.

Головний біль також є одним з найчастіших проявів антифосфоліпідного синдрому при локалізації тромбозу у внутрішньомозкових артеріях. При цьому головний біль може мати різний характер – від мігренозних до постійних.

Крім того, варіантом ураження ЦНС при АФС є синдром Снеддона, який проявляється поєднанням артеріальної гіпертензії, сітчастого ліведо (синьо-фіолетова сітка на шкірі) та тромбозу судин мозку.

Поразка серця при антифосфоліпідному синдроміпроявляється широким спектром різних нозологій, включаючи інфаркт, ураження клапанів, хронічну ішемічну кардіоміопатію, внутрішньосерцевий тромбоз, підвищений артеріальний тиск та легеневу гіпертензію. У поодиноких випадках тромбози при АФС викликають прояви, схожі на міксому (пухлина серця). Інфаркт міокарда розвивається приблизно у 5% хворих на антифосфоліпідний синдром, причому, як правило, у чоловіків молодше 50-річного віку. Найчастіше при АФС відбувається ураження клапанів серця, ступінь виразності якого варіює від мінімальних порушень (потовщення стулок клапанів, закидання частини крові назад) до вад (стеноз, недостатність клапанів серця).

Незважаючи на те, що ураження серцево-судинної системи при АФС розвивається часто, воно рідко призводить до серцевої недостатності та тяжких наслідків, що потребують хірургічної операції.

Тромбоз судин нирокпризводить до різних розладів функціонування цього органу. Так, найчастіше при АФС відзначається протеїнурія (білок у сечі), яка не супроводжується будь-якими іншими симптомами. Також при АФС можливий розвиток ниркової недостатності артеріальною гіпертензією. Будь-які порушення роботи нирок при АФС обумовлені мікротромбоз судин клубочків, що викликає гломерулосклероз (заміщення тканин нирок рубцем). Мікротромбози клубочкових судин нирок позначаються терміном "ниркова тромботична мікроангіопатія".

Тромбоз судин печінки при АФСпризводить до розвитку синдрому Бадда-Кіарі, інфаркту печінки, асциту (випіт рідини в черевну порожнину), підвищення активності АсАТ та АлАТ у крові, а також до збільшення розмірів печінки за рахунок її гіперплазії та портальної гіпертензії ( підвищений тиску системі ворітної вени печінки).

При АФС приблизно 20% випадків відзначається специфічне ураження шкіричерез тромбоз дрібних судин та порушення периферичного кровообігу. На шкірі з'являється сітчасте ліведо (судинна сітка синьо-фіолетового кольору, що локалізується на гомілках, ступнях, кистях, стегнах, і добре видима при охолодженні), виразки, розвивається гангрена пальців рук і ніг, а також множинні крововиливи в ніг, зовнішньому виглядунагадують "скачку". Також іноді на шкірі з'являється висип у вигляді точкових крововиливів, що на вигляд нагадує васкуліт.

Також частим проявом антифосфоліпідного синдрому є акушерська патологія, яка зустрічається у 80% вагітних жінок, які страждають на АФС Як правило, АФС викликає втрату вагітності (викидень, завмерла вагітність, передчасні пологи), затримку внутрішньоутробного розвитку плода, а також гестоз, прееклампсію та еклампсію.

Щодо рідкісних проявів АФС є ускладнення з боку легень, такі, як тромботична легенева гіпертензія (підвищений кров'яний тиск у легенях), крововиливи у легені та капілярит. Тромбози легеневих вен та артерій можуть призводити до "шокової" легкої – критичної для життя стану, яка потребує негайного медичного втручання.

Також рідко при АФС розвиваються шлунково-кишкові кровотечі, інфаркти селезінки, тромбози мезентеріальних судин кишки та асептичні некрози головки стегнової кістки.

При АФС практично завжди є тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів у крові нижче за норму), при якій кількість тромбоцитів коливається від 70 до 100 Г/л. Така тромбоцитопенія не потребує лікування. Приблизно в 10% випадків при АФС розвивається Кумбс-позитивна гемолітична анемія або синдром Еванса (поєднання гемолітичної анемії та тромбоцитопенії).

Симптоми катастрофічного антифосфоліпідного синдрому

Катастрофічний антифосфоліпідний синдром є видом захворювання, при якому відбувається швидке фатальне посилення порушення функціонування різних органів через повторювані частих епізодів масивних тромбозів. При цьому протягом декількох днів або тижнів розвивається респіраторний дистрес-синдром, порушення мозкового та серцевого кровообігу, ступор, дезорієнтація у часі та просторі, ниркова, серцева, гіпофізарна або надниркова недостатність, які за відсутності лікування у 60% випадків призводять до загибелі. Зазвичай катастрофічний антифосфоліпідний синдром розвивається у відповідь зараження інфекційним захворюваннямабо перенесену операцію.

Антифосфоліпідний синдром у чоловіків, жінок та дітей

Антифосфоліпідний синдром може розвиватися і у дітей, і у дорослих. При цьому дітей це захворювання зустрічається рідше, ніж у дорослих, але протікає важче. У жінок антифосфоліпідний синдром зустрічається у 5 разів частіше, ніж у чоловіків. Клінічні прояви та принципи терапії захворювання однакові у чоловіків, жінок та дітей.

Антифосфоліпідний синдром та вагітність

Що спричиняє АФС при вагітності?

Антифосфоліпідний синдром негативно позначається на перебігу вагітності та пологів, оскільки призводить до тромбозів судин плаценти. Внаслідок тромбозу судин плаценти виникають різні акушерські ускладнення, такі як внутрішньоутробна загибель плода, фетоплацентарна недостатність, затримка розвитку плода тощо. Крім того, АФС при вагітності, крім акушерських ускладнень, може провокувати тромбози та інших органів – тобто виявлятися тими симптомами, що характерні для даного захворювання та поза періодом гестації. Тромбози інших органів також негативно впливають на перебіг вагітності, оскільки порушується їх функціонування.

В даний час доведено, що антифосфоліпідний синдром може викликати такі акушерські ускладнення:

• Безпліддя неясного походження;
• Невдачі ЕКЗ;
• Викидні на ранніх та пізніх термінах вагітності;
• Завмерла вагітність;
• внутрішньоутробна загибель плода;
• Передчасні пологи;
• Мертвонародження;
• Пороки розвитку плода;
• затримка розвитку плода;
• Гестози;
• Еклампсія та прееклампсія;
• Передчасне відшарування плаценти;
• Тромбози та тромбоемболії.

Ускладнення вагітності, що протікає на тлі антифосфоліпідного синдрому, що має у жінки, фіксуються приблизно в 80% випадків, якщо не проводиться лікування АФС. Найчастіше АФС призводить до втрати вагітності через завмерлі вагітності, викиднів або передчасних пологів. При цьому ризик втрати вагітності корелює з рівнем антикардіоліпінових антитіл у крові жінки. Тобто чим вища концентрація антикардіоліпінових антитіл – тим вищий ризик втрати вагітності.

Після настання вагітності лікар обирає одну із рекомендованих тактик, заснованих на концентрації антифосфоліпідних антитіл у крові та наявності тромбозів або ускладнень вагітності в минулому Загалом золотим стандартом ведення вагітності у жінок з АФС вважається застосування низькомолекулярних гепаринів (Клексан, Фраксипарин, Фрагмін), а також Аспірину в низьких дозах. Глюкокортикоїдні гормони (Дексаметазон, Метипред) в даний час не рекомендується застосовувати для ведення вагітності при АФС, оскільки вони мають незначний лікувальний ефект, зате істотно підвищують ризик ускладнень як для жінки, так і для плода. Єдині ситуації, коли застосування глюкокортикоїдних гормонів виправдане – це наявність іншого аутоімунного захворювання (наприклад, системного червоного вовчаку), активність перебігу якого необхідно постійно пригнічувати.

• Антифосфоліпідний синдром, при якому у жінки в крові підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл та вовчакового антикоагулянту, але в минулому не було тромбозів та епізодів втрати вагітності на ранніх термінах (наприклад, викидні, що завмерли вагітності до 10 – 12 тижнів). У цьому випадку протягом всієї вагітності (до пологів) рекомендується приймати лише Аспірин по 75 мг на добу.
• Антифосфоліпідний синдром, при якому у жінки в крові підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл та вовчакового антикоагулянту, у минулому не було тромбозів, але були епізоди втрати вагітності на ранніх термінах (викидні до 10 – 12 тижнів). В цьому випадку протягом всієї вагітності аж до пологів рекомендується приймати Аспірин по 75 мг на добу, або комбінацію Аспірину 75 мг на добу + препарати низькомолекулярного гепарину (Клексан, Фраксіпарін, Фрагмін). Клексан вводять під шкіру по 5000 – 7000 МО через кожні 12 годин, а Фраксипарин та Фрагмін – по 0,4 мг один раз на добу.
• Антифосфоліпідний синдром, при якому у жінки в крові підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл і вовчакового антикоагулянту, в минулому не було тромбозів, але були епізоди завмерлої вагітності на ранніх термінах (викидні до 10 - 12 тижнів) або внутрішньоутробної загибелі плода, або раніше плацентарної недостатності У цьому випадку протягом всієї вагітності, аж до пологів, слід застосовувати низькі дози Аспірину (по 75 мг на добу) + препарати низькомолекулярного гепарину (Клексан, Фраксіпарін, Фрагмін). Клексан вводять під шкіру по 5000 - 7000 МО через кожні 12 годин, а Фраксипарин і Фрагмін - по 7500 - 10000 МО кожні 12 годин у першому триместрі (до 12-го тижня включно), і далі по 1000 другому та третьому триместрах.
• Антифосфоліпідний синдром, при якому у жінки в крові підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл та вовчакового антикоагулянту, у минулому були і тромбози, і епізоди втрати вагітності на будь-яких термінах. В цьому випадку протягом всієї вагітності аж до пологів слід застосовувати низькі дози Аспірину (по 75 мг на добу) + препарати низькомолекулярного гепарину (Клексан, Фраксіпарін, Фрагмін). Клексан вводять під шкіру по 5000 - 7000 МО кожні 12 годин, а Фраксипарин і Фрагмін - по 7500 - 10000 МО кожні 8 - 12 годин.

Ведення вагітності здійснюється лікарем, який контролює стан плода, матково-плацентарного кровотоку та самої жінки. За необхідності лікар коригує дозування препаратів залежно від значення показників згортання крові. Зазначена терапія є обов'язковою для жінок з АФС під час вагітності. Проте, крім даних препаратів, лікар може призначати додатково й інші. лікарські засоби, які необхідні кожній конкретній жінці в даний час (наприклад, препарати заліза, Курантил та ін).

Так, усім жінкам з АФС, які отримують під час вагітності гепарини та аспірин, рекомендується вводити профілактично імуноглобулін внутрішньовенно по 0,4 г на 1 кг ваги тіла протягом п'яти діб на початку кожного місяця, аж до пологів. Імуноглобулін профілактує активізацію хронічних та приєднання нових інфекцій. Також рекомендується жінкам, які отримують гепарин, протягом всієї вагітності приймати препарати кальцію та вітаміну D, щоб запобігти розвитку остеопорозу.

Застосування Аспірину припиняють на 37-му тижні вагітності, а гепарини вводять до початку регулярної пологової діяльності, якщо пологи ведуть через природні шляхи. Якщо призначено планове кесарів розтин, то Аспірин скасовують за 10 днів, а гепарини за добу до дати операції. Якщо гепарини застосовувалися на початок пологів, то таким жінкам не можна давати епідуральну анестезію.

Після розродження лікування, яке проводилося під час вагітності, продовжують ще 1 – 1,5 місяці.Причому відновлюють застосуванням Аспірину та гепаринів через 6 – 12 годин після пологів. Додатково після пологів проводять заходи щодо профілактики тромбозів, для чого рекомендується якомога раніше вставати з ліжка та активно рухатися, а також бинтувати ноги еластичними бинтами або надягати на них компресійні панчохи.

Після 6-тижневого застосування гепаринів та Аспірину після пологів подальше лікування антифосфоліпідного синдрому проводить лікар-ревматолог, у компетенції якого і знаходиться виявлення та терапія даного захворювання. Через 6 тижнів після пологів ревматолог скасовує гепарини та аспірин, і призначає вже необхідне для подальшого життя лікування.

У Росії в деяких регіонах поширена практика призначення вагітним жінкам з АФС Вобензіма

Синдром Туреттанайчастіше зустрічається у практиці дитячої психіатрії, оскільки розпізнається саме у дитячому віці. Вперше ця патологія була описана у 1825 році французьким лікарем. У публікації були наведені найяскравіші симптоми у дитини семи років, які не піддавалися лікуванню. Зважаючи на специфічну симптоматику, хвороба раніше не вважалася такою – оточуючі за своєю неграмотністю приписували ці прояви «вселенню диявола», який і провокував прояви хвороби. Лише після виходу вищезгаданої статті стало можливо розглядати у захворюванні клінічні прояви судом, що знімало всі безглузді версії.

У 1885 році вивченням таких станів впритул зайнявся Жіль де ла Туретт. Працюючи у клініці Ж. Шарко, Туретт мав можливість спостерігати певну кількість пацієнтів, які мали цей синдром. Оскільки саме Туретт обґрунтував загальні ознаки для хвороби та виділив ключові симптоми, то саме на честь нього назвали хворобу – синдром Туретта.

На першому етапі своїх досліджень Туретт вивчав копролалію та ехолалію – одні з ключових ознак цього синдрому. Він виявив, що зустрічаються вони найчастіше у хлопчиків – у чотири рази частіше, ніж у дівчаток. У зв'язку з подібними спостереженнями Туретт зробив такий висновок – хвороба зумовлена ​​генетично, проте виявити несучий ген не вдалося. Тут же постає питання про запускає механізм процесу, що на сьогоднішній етап вирішено на користь дофамінергіческой гіпотези. Досліджено, що саме дофамін є тим механізмом, що запускає поведінкових реакцій, які проявляються при синдромі Туретта.

Друга ознака, яку виділив і досліджував Турет, — тики різної сили та тривалості. Було виділено тики, які є стереотипними для певної групи м'язів, описані їх варіації та ступінь виразності.

При синдромі Туретта обидві ознаки можуть бути виражені різною мірою з різною домінантністю. Деякі прояви синдрому Туретта хворі вчаться контролювати (наприклад, у школі, на роботі), проте, як показує практика, в неофіційній обстановці ці прояви не змушують себе чекати, ніби виплескуючи за цілий день.

Причини синдрому Туретта

Причини захворювання точно не з'ясовані, проте зв'язок із генетичним носінням досить очевидний. Сюди слід віднести погіршення екології, що безпосередньо впливає на виношування плода і генетичним збій на ранньому етапі. На Наразіробота з з'ясування етіології синдрому Туретта продовжується.

Симптоми синдрому Туретта

Основним симптомом хвороби Туретта є тики. Вони можуть бути як моторними, і вокальними. Моторні тики у свою чергу поділяються на прості та складні. Прості тики коротші за тривалістю, вони найчастіше виконуються однією групою м'язів і швидко проходять. Найчастіше вони помітні на обличчі. Це може бути часте моргання, поява гримас, витягування губ у трубочку, носові вдихи, посмикування плечами, кистями рук, мимовільні рухи головою, втягування м'язів живота, несподіване викидання ноги вперед, незрозумілі рухи пальцями, нахмурування, зведення брів в одну лінію, пощелки клацання зубами.

До складних моторних тиків можна віднести деякі гримаси, підстрибування, мимовільні торкання частин свого тіла, тіла інших людей, предметів. При деяких розладах тики можуть завдавати шкоди пацієнту - мимовільні удари головою про будь-що, прикусування губ до крові, натискання на очі.

Вокальні тики - це насамперед розлади мови. Пацієнти можуть вимовляти безглузді, непотрібні у розмові звуки. У деяких випадках це цілі дії - покашлювання, мукання, свист, клацання. Якщо людина говорить правильно, але подібні включення присутні у мовленні, то створюється враження заїки чи людини із розумовими проблемами.

Складні вокальні тики - це вимова не звуків, а слів і словосполучень. У пропозиціях вони найчастіше зовсім не доречні, хоч і несуть певне смислове навантаження. Якщо такі речення чи звуки часто мимоволі повторюються і людина зусиллям волі не може зупинити подібні прояви, таке явище називають ехолалією. Таке порушення вимагає корекції не тільки у невропатолога, а й у логопеда, оскільки часто пацієнти з синдромом Туретта не можуть промовляти деякі слова. До цієї категорії відноситься і копролалія – мимовільне вигукування нецензурних слів, які найчастіше не спрямовані конкретному особі, лише є проявом хвороби. Часто ці симптоми виявляються як нападів, які можуть загострюватися у сезон.

Діагностика синдрому Туретта

Це захворювання насамперед діагностується за наявності явних ознак – моторних та вокальних тиків. Оскільки в захворюванні значну роль відіграє генетичний фактор, то найчастіше синдром Туретта помічають вже з дитячого вікуколи дитина ще не в змозі вольовими зусиллями контролювати свій стан. Під час встановлення синдрому Туретта виділяють стадії розвитку хвороби. Для оцінки тієї чи іншої стадії використовують такі критерії, як характер, частота та тяжкість тиків, вплив їх на адаптацію пацієнта в суспільстві, його психічну поведінку, наявність соматичних відхилень, збереження здатності до праці та учності.

Для першої стадіїхарактерні рідкісні тики, які повторюються не частіше ніж один раз на дві хвилини. Такі симптоми, як правило, слабо виражені, вони мало помітні для оточуючих і не становлять якості життя пацієнта жодних негативних моментів. Хворий може чудово контролювати тики, знає їх провісники та маскує сам тик. Медикаментозне втручання не потрібне.

Друга стадіяхарактеризується більш частими тиками - від двох до чотирьох тиків за хвилину. Такі посмикування помітні оточуючим, але хворі найчастіше під час вироблення певних зусиль можуть контролювати тики. Зазвичай для спілкування з оточуючими жодних перешкод не виникає, але у деяких пацієнтів помітні стани нав'язливої ​​тривожності, гіперактивності та порушення уваги (у зв'язку з очікуванням тику та незручністю при його прояві).

На третій стадіїтик відбувається п'ять і більше разів на хвилину. Для третьої стадії характерний прояв і моторних і вокальних тиків, які виявляються різною мірою. Хворі вже не можуть контролювати свій стан і тим самим привертають увагу оточуючих. Найчастіше у суспільстві це сприймається як ознака недорозвиненості, хоча розумовий розвиток таких пацієнтів не відстає від інших. Проте подібний апломб, накладений на хворих на синдром Туретта, провокує труднощі у спілкуванні з людьми, такі пацієнти часто закомплексовані, вони не можуть працювати на певних видах роботи (наприклад, робота з людьми). Через цю закомплексованість страждає психічна сфера хворих – вони відчувають себе ущербними, непотрібними, тому багато хто замикається, для них потрібна соціальна адаптація, медикаментозна підтримка.

Найважчий ступінь – четверта. У хворих на тики практично не припиняються, вони не можуть їх контролювати. Саме на цій стадії синдром Туретта найчастіше буває пов'язаний із психічними відхиленнями, коли хворі вимагають реабілітації за допомогою психолога.

Лікування синдрому Туретта

Синдром Туретта вилікувати дуже важко, але деякі поліпшення після лікування все ж таки спостерігаються. Основна складність при лікуванні – необхідність вирішення багатьох різнобічних проблем, які координують у собі хворобу, та необхідність точного підбору препарату. Для успішного лікування важливо обстежити хворого у педіатра, невропатолога, окуліста чи психіатра – саме ці лікарі надалі допомагатимуть у реабілітації хворого.

Часто синдром Туретта вимагає деякого спостереження, щоб виявити групи м'язів, схильні до тиків, і періодичність цих посмикувань. Щоб лікування стало успішним, між хворим та лікарем має бути повна довіра та розуміння, адже деякі симптоми пацієнт може осоромитися розповісти медику.

Варіанти лікування синдрому Туретта залежить безпосередньо від ступеня тяжкості захворювання. При першому ступені, як правило, лікування не потрібне. А ось подальші стани можуть викликати депресивні, неврівноважені стани, де потрібна і психологічна реабілітація хворого.

Для придушення тиків насамперед використовують такі групи препаратів, як бензодіазепіни (клоназепам, клоразепат, феназепам, лоразепам та діазепам), адреноміметики (клофелін, катапрес), нейролептики (тіаприд, оланзапін). При легких формах можна використовувати фенібут або баклофен. У період загострення призначаються дієвіші препарати, такі як фторфеназин, галоперидол, пімозид.

Оскільки всі ці ліки можуть надавати значні побічна дія, що не можуть застосовуватися з іншими лікарськими речовинами і викликають обмеження при застосуванні (вплив на керування транспортним засобом, зниження уваги, сонливість), то їх прописує лише лікар, провідний пацієнта, і видаються вони за рецептом.

На сьогодні в Росії та за кордоном вже є досвід хірургічного лікуваннясиндрому Туретта (вживлення нейростимулятора), проте стійкого результату отримати поки що не вдалося – через деякий час ознаки з'явилися знову. До того ж за таких операцій великий ризик побічних явищ, більш серйозних для якості життя, ніж сам синдром Туретта.