РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколиМОЗ РК – 2014

Первинна легенева гіпертензія (I27.0)

Кардіологія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено

На Експертній комісії з питань розвитку охорони здоров'я

Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан

Легенева гіпертензія- гемодинамічний та патофізіологічний стан, визначений збільшенням середнього легеневого артеріального тиску(СДЛА) > 25 мм рт.ст. у стані спокою, за оцінкою катетеризації правого серця. .

I. ВВОДНА ЧАСТИНА:

Назва:Легенева гіпертензія

Код протоколу:

Код МБК-10:

I27.0 - Первинна легенева гіпертензія

Скорочення, що використовуються в протоколі:

АЛАГ асоційована легенева артеріальна гіпертензія
АНА антинуклеарні антитіла
АЕР антагоністи ендотелінових рецепторів
ВІЛ вірус імунодефіциту людини
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров'я
ВВС вроджені вади серця

ДЛА тиск у легеневій артерії

ДЗЛК тиск заклинювання в легеневих капілярах
ДМПП дефект міжпередсердної перегородки
ДМЖП дефект міжшлуночкової перегородки
ДПП тиск у правому передсерді
Д-ЕхоКГ доплер-ехокардіографія
ЗВТ захворювання сполучної тканини
ІЛАГ ідіопатична легенева артеріальна гіпертензія
КТ комп'ютерна томографія

КАГ коронароангіографія
ЛАГ легенева артеріальна гіпертензія
ЛА легенева артерія

ЛГ легенева гіпертензія
ДЗЛК тиск заклинювання в легеневих капілярах

ЛСС легеневий судинний опір
СДЛА середній тиск у легеневій артерії

СДПЗ систолічний тиск у правому шлуночку
ФДЕ-5 інгібітори фосфодіестерази 5-го типу
ХОЗЛ хронічнаобструктивна хвороба легень
ХТЕЛГ хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія
ПП-ЕхоКГ чресхарчова ехокардіографія
ЧСС частота серцевих скорочень
ЕхоКГ ехокардіографія

BNP мозковий натріуретичний пептид

ЕОК Європейське товариство кардіологів
NYHA Нью-Йоркська Асоціації серця
МНО міжнародне нормалізоване ставлення

TAPSE систолічна амплітуда руху кільця трикуспідального клапана

V/Q вентиляційно-перфузійний індекс

Дата розробки протоколу: 2014

Користувачі протоколу:кардіологи (дорослі, дитячі, у тому числі інтервенційні), кардіохірурги, лікарі загальної практики, педіатри, терапевти, ревматологи, онкологи (хіміотерапія, мамологія), фтизіатри, пульмонологи, інфекціоністи.

У цьому протоколі використовуються такі класи рекомендацій та рівні доказів (Додаток 1).

Класифікація

Класифікація :

Патофізіологічна класифікація:

1. Прекапілярна:середній тиск у ЛА ≥25мм.рт.ст., ДЗЛК ≤15мм.рт.ст., СО в нормі/знижений.

Клінічні групи:

− ЛГ захворювань легень;

− ХТЕЛГ;

− ЛГ із мультифакторіальним етіологічним фактором.

2. Посткапілярна:СДЛА ≥25мм.рт.ст., ДЗЛК >15мм.рт.ст., СО в нормі/знижено.

Клінічні групи:

− ЛГ при захворюваннях лівих відділів серця.

Клінічна класифікація:

1.Легенева артеріальна гіпертензія:

1.2 Спадкова:

1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3

1.2.3 Невідома

1.3 Індукована ліками та токсинами

1.4 Асоційована з:

1.4.1 Захворювання сполучної тканини

1.4.2 ВІЛ-інфекцією

1.4.3 Портальною гіпертензією

1.4.5 Шистосомоз

1.5 Персистирующая легенева артеріальна гіпертензія новонароджених

2. Легенева гіпертензія внаслідок захворювань лівих відділів серця:

2.1 Систолічна дисфункція

2.2 Діастолічна дисфункція

2.3 Клапанна хвороба серця

2.4 Вроджені/придбані обструкції вихідного тракту лівого шлуночка.

3.Легенева гіпертензія внаслідок захворювань легень та/або гіпоксемії:

3.2 Інтерстиціальні хвороби легень

3.3 Інші захворювання легень зі змішаним рестриктивним та обструктивним компонентом

3.4 Розлади дихання під час сну

3.5 Альвеолярна гіповентиляція

3.6 Хронічне вплив високогір'я

3.7 Пороки розвитку легень

4. ХТЕЛГ

5. Легенева гіпертензія з неясними та/або багатофакторними механізмами:

5.1 Гематологічні порушення: хронічна гемолітична анемія. мієлопроліферативні розлади, спленектомія.

5.2 Системні захворювання: саркоїдоз, легеневий гістіоцитоз, лімфангіолейоміоматоз

5.3 Порушення обміну речовин: хвороба накопичення глікогену, хвороба Гоше, порушення обміну речовин, пов'язані із захворюваннями щитовидної залози

5.4 Інше: обструкція пухлиною, фіброзуючий медіастиніт, хронічна ниркова недостатність, сегментарна легенева гіпертензія.

Таблиця 1.Модифікована багатофункціональна класифікація ЛГ (NYHA). Узгоджена ВООЗ:

Клас	Опис
Клас I	Пацієнти із ЛГ, але без обмежень фізичної активності. Стандартне навантаження не викликає задишку, втому, біль у грудях, синкопи.
Клас II	Пацієнти з ЛГ, із незначним обмеженням фізичної активності. Почуються комфортно в спокої. Стандартне навантаження викликає незначну задишку, втому, біль у грудях, синкопи.
Клас III	Пацієнти з ЛГ, із значним обмеженням фізичної активності. Почуються комфортно в спокої. Навантаження, менш стандартне викликає задишку, втому, біль у грудях, синкопи.
Клас IV	Пацієнти з ЛГ, нездатні витримувати будь-яку фізичну активність без симптомів. У даних пацієнтів ознаки серцевої недостатності за правошлуночковим типом. У спокої можуть спостерігатися задишка та/або втома. Дискомфорт виникає за найменшої фізичного навантаження.

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Обґрунтування використання основних та додаткових діагностичних методів представлено у таблицях (Додатки 2,3)

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівнідля динамічного контролю:

(1 раз на півріччя)

2. ЕКГ (1 раз на квартал)

3. ЕхоКГ (кожні 3-6 місяців)

4. Рентгенографія органів грудної кліткиу 2х проекціях (пряма, ліва бічна) (1 раз на рік та за клінічними показаннями)

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівнідля динамічного контролю:

1. МРТ органів грудної клітки та середостіння

2. Дуплексне сканування периферичних судин кінцівок

3. Аналіз крові на рівень pro – BNP (кожні 3-6 місяців)

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію:

1. Загальний аналіз крові 6 параметрів

2. Мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном

3. ІФА на ВІЛ, гепатит, С.

6. Рентгенографія органів грудної клітки у 2х проекціях (пряма, ліва бічна).

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні(при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, не проведені на амбулаторному рівні):

1. Загальний аналіз крові 6 параметрів

2. Аналіз крові на рівень pro – BNP

5. Рентгенографія органів грудної клітки пряма та бічна проекції з контрастуванням стравоходу

6. Шестихвилинний тест ходьби

7. Катетеризація правих відділів серця з ангіопульмонографією

8. Спірографія

9. КТ ангіопульмонографія

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні(при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, не проведені на амбулаторному рівні:

1. Загальний аналіз сечі

2. Електроліти крові

3. Визначення СРБ у сироватці крові

4. Загальний білок та фракції

5. Сечовина крові

6. Креатинін крові та швидкість клубочкової фільтрації

7. Визначення АСТ, АЛТ, білірубін (загальний, прямий)

8. Визначення міжнародного нормалізованого відношення протромбінового комплексу у плазмі

9. Коагулограма

10. Аналіз крові на Д-димер

11. Імунограма

12. Онкомаркери у крові

13. ПЛР на туберкульоз із крові

14. Антинуклеарні антитіла

15. Ревматоїдний фактор

16. Гормони щитовидної залози

17. Прокальцитоніновий тест

18. Аналіз мокротиння на мікобактерії туберкульозу методом бактеріоскопії

19. ПП ЕхоКГ

20. УЗД органів черевної порожнини

21. УЗД щитовидної залози

22. Вентиляційно – перфузійна сцинтиграфія

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:

2. Пульсоксиметрія

Діагностичні критерії

Скарги:
- Стомлюваність
- слабкість
- ангінозні болі у грудній клітці
- синкопальні стани

Наявність в анамнезі:
- тромбоз глибоких вен
- ВІЛ – інфікування
- захворювання печінки
- захворювання лівих відділів серця
- захворювання легень

Спадкові захворювання
- прийом препаратів та токсинів (таблиця 2)

Таблиця 2Рівень ризику препаратів та токсинів, здатних викликати ЛГ

Певний Амінорекс Фенфлурамін Дексфенфлурамін Токсична ріпакова олія Бенфлуорекс	Можливий Кокаїн Фенілпропаноламін Звіробій Хіміотерапевтичні препарати Селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну Перголід
Ймовірний Амфетаміни Л – триптофан Метамфетаміни	Малоймовірний Пероральні контрацептиви Естрогени Куріння

Фізичне обстеження:
- периферичний ціаноз
- Жорстке дихання при аускультації легень
- посилення серцевих тонів по лівій парастернальній лінії
- посилення легеневого компонента II тону
- пансістолічний шум трикуспідальної регургітації
- діастолічний шум недостатності легеневих клапанів
- правошлуночковий III тон
- органічний шум уроджених вад серця

Фізична толерантність(Таблиця 1)
Об'єктивна оцінка толерантності до фізичного навантаження у хворих з ЛГ є важливим способом встановлення тяжкості хвороби та ефективності лікування. При ЛГ використовується тест із 6-хвилинною ходьбою (6МТ) з оцінкою параметрів газообміну.

Лабораторні дослідження
- Визначення показника BNP з метою підтвердження діагнозу серцевої недостатності (насамперед дисфункції лівого шлуночка), уточнення причин гострої задишки, оцінки стану хворих із серцевою недостатністю та контролю лікування. Нормативні показники: BNP 100-400 пг/мл, NT-proBNP 400-2000 пг/мл.

Загальноклінічні лабораторні обстеження проводяться з метою виявлення первинної причини розвитку ЛГ (Додатки 2,3).

Інструментальні дослідження

Ехокардіографія
Ехокардіографія є важливим дослідженням при діагностиці ЛГ, оскільки, крім орієнтовного діагнозу, дозволяє зафіксувати первинні порушення, що викликали ЛГ (ВПС із шунтуванням, порушення роботи лівих відділів серця, можливі кардіальні ускладнення).
Критерії встановлення діагнозу доплер-ехокардіографічним методом (Таблиця 3).

Таблиця 3Доплер-ехокардіографічний діагноз ЛГ

ЕхоКГ ознаки:	ЛГ немає	ЛГ можлива		ЛГ ймовірна
Швидкість трикуспідальної регургітації	≤2,8м/с	≤2,8м/с	2,9 - 3,4 м/с	>3,4м/с
ЗДЛА	≤36мм.рт.ст.	≤36мм.рт.ст.	37-50мм.рт.ст	>50мм.рт.ст.
Додаткові ЕхоКГ ознаки ЛГ**	ні	є	Ні/є	Ні/є
Клас рекомендацій	I	IIa	IIa	I
Рівень доказовості	B	C	C	B

Примітка:

1.навантажувальні проби допплера ехокардіографії не рекомендовані для скринінгу ЛГ (клас рекомендацій III, рівень доказовості С).

2. ознаки ЛГ: дилатація правих відділів серця, клапана та стовбура легеневої артерії, аномальний рух та функція міжшлуночкової перегородки, збільшення товщини стінок

Правого шлуночка, збільшення швидкості регургітації на клапані легеневої артерії, скорочення часу акцелерації викиду з ПЗ до ЛА.

3. СДПЗ = 4v2+ ДПП

4. ДПП - розраховується за параметрами нижньої порожнистої вени або величиною розширення яремної вени

Катетеризація правих відділів серця та вазореактивні тести.
Катетеризація правих відділів серця з тонометрією та проведенням вазореактивного тесту є обов'язковим дослідженням для встановлення діагнозу ЛАД.
Для діагностики захворювання лівих відділів серця необхідне проведення КАГ.
Мінімальний обсяг параметрів, які необхідно зафіксувати при катетеризації правих відділів серця:
- тиск у легеневій артерії (систолічний, діастолічний та середній);
- тиск у правому передсерді, у правому шлуночку;
- серцевий викид;
- Сатурація кисню в нижній та верхній порожнистій вені, легеневій артерії, правих відділах серця та у системному кровотоку;
- ЛСС;
- ДЗЛК;
- Наявність/відсутність патологічних шунтів
- реакція на вазореактивний тест. Результат тесту на вазореактивність вважається позитивним, якщо СДЛА знижується > 10 мм рт. ст. та/або досягає абсолютної величини< 40 мм рт. ст. при условии неизменной величины сердечного выброса (больные с положительной острой реакцией).

Використання препаратів для проведення вазореактивного тесту проводиться у відповідність до Таблиці 4

Таблиця 4Використання препаратів для проведення вазореактивного тесту

Препарат	Метод введення	Період напіввиведенняення (Т ½)	Загальна доза	Початкова доза	Тривалість введення
Епопростенол	внутрішньовенний	3хв	2-12 нг/кг -1 /хв -1	2 нг/кг -1 /хв -1	10 хв
Аденозин	внутрішньовенний	5-10с	50-350 мкг/кг -1 /хв -1	50 мкг/кг -1 /хв -1	2 хв
Оксид азоту	інгаляційний	15-30с	10-20 мл/хв		5 хв
Ілопрост	інгаляційний	3хв	2,5-5мкг/кг	2,5мкг	2 хв

Рентгенографія органів грудної клітки

Рентгенографія органів грудної клітки дозволяє досить надійно виключити пов'язані з ЛГ середньотяжкі та тяжкі захворювання легень та легеневу венозну гіпертензію, обумовлену патологією лівих відділів серця. При цьому нормальна рентгенограма органів грудної клітки не виключає легкої посткапілярної легеневої гіпертензії на тлі захворювань лівих відділів серця.

У хворих з ЛГ у момент постановки діагнозу є зміни на рентгенограмі органів грудної клітки:

− розширення легеневої артерії, яка при контрастуванні «втрачає» периферичні гілки.

− збільшення правих передсердя та шлуночка

Вентиляційно-перфузійне (V/Q) сканування легеньє додатковим методом діагностики:

При ЛГ V/Q сканування може бути цілком нормальним.

Співвідношення V/Q буде змінено за наявності невеликих периферичних несегментарних дефектів перфузії, які нормально вентилюються.

При ХТЕЛГ дефекти перфузії зазвичай розташовуються на пайовому та сегментарному рівні, що відбивається сегментарними дефектами перфузії при її графічному зображенні. Оскільки ці ділянки вентилюються нормально, дефекти перфузії не збігаються з дефектами вентиляції.

У хворих на паренхіматозні захворювання легких дефекти перфузії збігаються з вентиляційними дефектами.

Показання для консультації вузьких спеціалістів:

− Кардіолог (дорослий, дитячий, у тому числі інтервенційний): виключення захворювань лівих відділів серця, вроджених вад серця, визначення тактики лікування правошлуночкової недостатності, стану периферичної судинної системи, визначення ступеня залучення серцево-судинної системи до патологічного процесу

− Ревматолог: з метою диференціального діагнозу системного захворювання сполучної тканини

− Пульмонолог: з метою діагностики первинної ураження легень

− Кардіохірург: з метою діагностики первинного захворювання (ВПС, обструкції відтоку ЛШ).

− Фтизіатр: за наявності симптомів, підозрілих щодо туберкульозу.

− Онколог: за наявності симптомів, підозрілих щодо онкозахворювань.

− Нефролог: за наявності симптомів, підозрілих щодо захворювань нирок.

− Інфекціоніст: за наявності за наявності симптомів, підозрілих щодо шистозосомозу

− Генетик: при підозрі на спадкову ЛАД.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз: Таблиця 5

Диференціальний діагноз	Діагностичні процедури	Діагностичні критерії
Спадкова ЛАД	Каріотипування з цитогенетичним дослідженням	BNPR2; ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
ЛАГ, індукована ліками та токсинами	Анамнез, аналіз крові на токсин.	Виявлення прийому препаратів зі списку (таблиця 2)
ЛАД, асоційована з ВВС	ЕхоКГ, катетеризація ПІС	Діагностика ВВС із ліво-правим шунтуванням крові.
ЛАГ, асоційована з ВІЛ	Імунологічні дослідження	Діагностика ВІЛ
ЛАД, асоційована із СЗСТ	СРБ, АСЛО, РФ, АНА, АФЛА.	Діагностика системного захворювання сполучної тканини.
ЛАГ, асоційована з портальною гіпертензією	Біохімічний аналізкрові з визначенням печінкових ферментів, білірубіну з фракціями. УЗД органів черевної порожнини, ФЕГДС.	Діагностика портальної гіпертензії.
ЛГ, пов'язана із захворюваннями лівого серця	ЕКГ, ЕхоКГ, КАГ, АКГ.	Діагностика систолічної/діастолічної дисфункції лівого шлуночка, клапанних вад лівого серця, вроджених/придбаних обструкцій лівого шлуночка.
ЛГ, пов'язана із захворюваннями легень.	Рентгенографія органів грудної клітки, дихальні тести, спірографія	Діагностика ХОЗЛ, інтерстиціальних хвороб легень, інших захворювань легень зі змішаним рестриктивним та обструктивним компонентом, розладів дихання під час сну, альвеолярної гіповентиляції, хронічного впливу високогір'я, вад розвитку легень
ХТЕЛГ	Вентиляційно – перфузійна сцинтиграфія, ангіопульмонографія, ЕхоКГ.	Діагностика дефектів перфузії та вентиляції легень, виявлення ХТЕЛГ.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:

1. Контроль за перебігом основного захворювання

2. Профілактика ускладнень

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування

Дієта - стіл № 10. Режим-1,2

Медикаментозне лікування

Перелік основних та додаткових препаратів для лікування ЛАГ представлений у таблиці 6. Імовірність використання основних препаратів базується на отриманих результатах дослідження (вазореактивний тест), індивідуальній чутливості.

Таблиця 6. Медикаментозна терапія

Фармакотерапевтична група	Міжнародне непатентоване найменування	Од. вим. (таблетки, ампули, капсула)	Разова доза лікарських препаратів	Кратність застосування (у раз на день)
1	2	3	5	6
Основні
Блокатори кальцієвих каналів
	Амлодипін	Таб.	0.05-0.2мг/кг (дор. 2,5-10мг)	1
	Ніфедипін	Капс.	0,25-0,5мг/кг (дор 10-20мг)	3
	Ніфедипін	Таб.	0,5-1мг/кг (дор 20-40мг)	2
	Ділтіазем	Таб.	90мг (дор)	3
ФДЕ-5
	Сілденафіл	Таб.	90мг (дор)	2
АЕР
	Бозентан	Таб.	1,5 - 2 мг/кг (терапевт. доза для дорослих 62,5 - 125мг, для дітей 31,25мг)	2
Простаноїди (антиагреганти)
	Ілопрост (інгаляційний)	амп.	2,5-5 мкг	4-6
Додаткові
Діуретики
	Фуросемід	Таб.	1-3мг/кг	2
	Фуросемід	амп.	1-3мг/кг	2
	Верошпірон	Таб.	3мг/кг	2
Непрямі антикоагулянти
	Варфарін	Таб.	Станд. Схема (МНО)	1
Інгібітори АПФ
	Каптоприл	Таб.	0,1мг/кг	3
	Еналаприл	Таб.	0,1мг/кг	2
Серцеві глікозиди
	Дігоксин	Таб.	12,5 мг	1

Показання до проведення специфічної терапії представлені у таблиці 7

Таблиця 7. Показання до проведення специфічної терапії

Препарати		Клас рекомендацій – рівень доказовості
		ВООЗ ФК ІІ	ВООЗ ФК ІІІ	ВООЗ ФК IV
Блокатори кальцієвих каналів		I-C	I-C	-
АЕР	Бозентан	I-A	I-A	IIa-C
ФДЕ-5	Сілденафіл	I-A	I-A	IIa-C
Простаноїди	Ілопрост (інгаляційний)	-	I-A	IIa-C
Початкова комбінована терапія*		-	-	IIa-C
Узгоджена комбінована терапія**		IIa-C	IIa-B	IIa-B
Балонна атріосептостомія		-	I-C	I-C
Трансплантація легень		-	I-C	I-C

*Початкова комбінована терапія включає специфічну та додаткову терапію

** Узгоджена комбінована терапія, що застосовується у разі відсутності клінічного ефекту, (IIa-B):

Антагоністи ендотелінових рецепторів АЕР + ФДЕ-5 інгібітори фосфодіестерази 5;

Антагоністи ендотелінових рецепторів АЕР + простаноїди;
-інгібітори фосфодіестерази 5 ФДЕ-5 + простаноїди

Показання до специфічної терапії при негативному вазореактивному тесті представлені в таблиці 8

Таблиця 8Показання до специфічної терапії при негативному вазореактивному тесті

Показання до проведення додаткової терапії представлені в таблиці 9

Таблиця 9Показання до проведення додаткової терапії

Група препаратів	Показання	Клас рекомендацій, рівень доказовості
Діуретики	Ознаки недостатності ПЗ, набряками.	I-C
Кисневотерапія	При PO2 в артеріальній крові менше 8кПа (60мм.рт.ст.)	I-C
Оральні антикоагулянти	ІЛАГ, спадкова ЛАГ, ЛАГ через анорексигени, АЛАГ.	IIа-C
Дігоксин	При розвитку передсердної тахіаритмії з метою уповільнити серцевий ритм	IIb-C

Таблиця 10Терапія ЛГ, асоційована з вродженими вадами серця з ліво-правим шунтуванням

Група пацієнтів	Препарати	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
Синдром Ейземенгера, ВООЗ ФК ІІІ	Бозентан	I	B
	Сілденафіл	IIa	C
	Ілопрост	IIa	C
	Комбінована терапія	IIb	C
	Блокатори Са-каналів	IIa	C
Ознаки серцевої недостатності, тромбозу ЛА, за відсутності кровохаркання.	Оральні антикоагулянти	IIa	C

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні :

Перелік основних лікарських засобів:

− Сілденафіл

− Ілопрост

− Бозентан

− Амлодипін

− Ніфедипін

− Ділтіазем

Перелік додаткових лікарських засобів:

− Фуросемід

− Верошпірон

− Каптоприл

− Еналаприл

− Варфарин

− Дігоксин

Лікування на амбулаторному рівні передбачає продовження підібраної в умовах стаціонару постійної терапії. Призначення препаратів здійснюється відповідно до рекомендацій, представлених у таблиці 6. Корекція доз та схеми лікування проводиться під контролем стану хворого та функціональних показників.

Медикаментозне лікування, яке чиниться на стаціонарному рівні :

Підбір медикаментозного лікування у стаціонарних умовах здійснюється відповідно до рекомендацій, поданих у таблицях 6-9.

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомогипри встановленому діагнозі ЛГ:

− Ілопрост інгаляційний (призначення препарату здійснюється відповідно до рекомендацій, поданих у таблиці 6).

− Кисневотерапія під контролем сатурації кисню нижче 8кПа (60мм.рт.ст.)

Інші види лікування: не передбачено.

Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах:у разі відсутності клінічного ефекту від комбінованої терапії рекомендовано балонну атріосептостомію (I-C) та/або трансплантацію легень (I-C).

Профілактичні заходи:

Профілактика розвитку легеневої гіпертензії та її ускладнень шляхом корекції усунутих етіологічних факторів.

Профілактика прогресування ЛГ: проведення адекватної медикаментозної підтримуючої терапії.

Подальше ведення

Терміни та частота обстеження пацієнтів проводиться згідно з рекомендаціями, наведеними в таблиці 11.

Таблиця 11.Терміни та частота обстеження пацієнтів з ЛГ

	До початку терапії	Кожні 3-6міс	3-4 місяці після початку / корекції терапії	У разі клінічного погіршення
Клінічна оцінка ВООЗ ФК	+	+	+	+
Тест 6-хвилинної ходьби	+	+	+	+
Кальдіопульмональний навантажувальний тест	+		+	+
BNP/NT-proBNP	+	+	+	+
ЕхоКГ	+	+	+	+
Катетеризація правих відділів серця	+		+	+

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики.

Оцінка ефективності лікування та визначення об'єктивного стану пацієнта проводиться з урахуванням прогностичних критеріїв, представлених у таблицях 12 та 13.

Таблиця 12Прогностичні критерії лікування ЛГ

Прогностичний критерій	Сприятливий прогноз	Несприятливий прогноз
Клінічні ознаки недостатності ПЗ	Ні	Є
Темп прогресування симптомів	Повільне	Швидке
Синкопи	Ні	Є
ВООЗ ФК	I, II	IV
Тест 6 хвилинної ходьби	Понад 500 м	Менш 300м
Рівень BNP/NT-proBNP у плазмі	Нормальний або трохи підвищений	Значно підвищено
ЕхоКГ обстеження	Відсутній перикардіальний випіт, TAPSE* понад 2,0см	Перікардіальний випіт, TAPSE менше 1,5 см
Гемодинаміка	ДПП менше 8мм.рт.ст., серцевий індекс ≥2,5л/хв/м 2	ДПП більше 15мм.рт.ст., Серцевий індекс ≤2,0л/хв/м 2

*TAPSE та перикардіальний випіт можна виміряти практично у всіх пацієнтів, тому саме ці критерії представлені для прогнозування ЛГ.

Таблиця 13Визначення об'єктивного стану пацієнта

Лікування оцінюється як неефективне у разі визначення стану пацієнтів з вихідним ФК II - III як «стабільний та незадовільний», а так само «нестабільний і погіршується».

Для пацієнтів з вихідним ФК IV, за відсутності динаміки до ФК III або вище, а також визначенні стану як «стабільний та незадовільний», лікування оцінюється як неефективне.

Препарати ( діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації

Діагноз легеневої гіпертензії встановлюється лише у стаціонарних умовах.

Екстрена госпіталізація(До 2 годин):

Клініка легеневого гіпертензійного кризу: різко наростаюча задишка, виражений ціаноз, похолодання кінцівок, гіпотонія, синкопи, біль у грудній клітці, запаморочення).

Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2014

1. 1. Galiè, N et al. Guidelines для diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Task Force для Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC) and European Respiratory Society (ERS), спрямований на International Society of Heart and Lung Transplantation ( ISHLT). Eur Heart J 2009; 30:2493-2537. 2. Revised Classification of Pulmonary HTN, Nice, France 2013. 3. Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004; 43:461-6. 4. Robyn J Barst Review of pulmonary arterial hypertension: роль ambrisentan Vasc Health Risk Manag. 2007 February; 3 (1): 11-22. PMCID: PMC1994051; 5. Frumkin LR. The Pharmacological Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Pharmacol Rev 2012;1. 6. Simonneau G та ін. Riociguat для досліджень хронічної тромбоемболічної pulmonary hypertension (CTEPH): A Phase III long-term extension study (CHEST-2). 5th World Symposium of Pulmonary Hypertension (WSPH) 2013, Nice, France. Poster

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Список розробників:

Абзалієва С.А. - к.м.н., директор департаменту клінічної діяльності АГІУВ

Кулембаєва А.Б.- к.м.н., заступник головного лікаря ДКП на ПХВ БСНП м. Алмати

Клас рекомендацій Рівень доказів Обґрунтування Загальний аналіз крові I В Мозковий натріуретичний пептид (BNP) I В Підтвердження діагнозу серцевої недостатності (насамперед дисфункції лівого шлуночка), уточнення причин гострої задишки, оцінка стану хворих з серцевою недостатністю та контроль лікування ЕКГ I В

Відхилення осі вправо (+150)

qR комплекс у відп. V1, R: S відношення у відп. V6<1

Функціональний клас ЛГ Вентиляційно - перфузійна сцинти-графія I З Виявлення сегментарних дефектів перфузії, виключення ТЕЛА, встановлення діагнозу ХТЕЛГ Катетеризація правих відділів серця з ангіопульмонографією I З Підтвердження діагнозу ЛГ, ступеня ураження легеневих судин, контроль лікування. Спірографія I З Функціональний стан легень та ступінь тяжкості ЛАД. КТ ангіопульмонографія I З

Візуалізація змін структури легеневого кровотоку.

Можлива діагностика первинної патології (захворювання сполучної тканини, захворювання легень, інфекційні ураження та ін.) Загальний білок та фракції I C Сечовина крові I C Ознаки первинних захворювань Креатинін крові та швидкість клубочкової фільтрації I C Визначення АСТ, АЛТ, білірубін, загальний, прямий I C Ознаки первинних захворювань чи ускладнень ЛГ МНО I C Контроль прийому непрямих антикоагулянтів (варфарин) Коагулограма I C ускладнення з боку гемостазу, ознаки системної запальної відповіді у період медикаментозного лікування Д-дімер I C Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Імунограма

I C ознаки імунодефіциту Онкомаркери у крові I C Симптоми онкопатології ПЛР на туберкульоз із крові I C Симптоми туберкульозу Антинуклеарні антитіла I C Ревматоїдний фактор I C Ознаки системного захворювання сполучної тканини Гормони щитовидної залози I C Симптоми ураження щитовидної залози Прокальцитоніновий тест I C Диф. діагностика інфекційного та неінфекційного характеру захворювання, рання діагностика сепсису Аналіз мокротиння на мікобактерії туберкульозу I C Симптоми туберкульозу Аналіз сечі на мікобактерії туберкульозу I C Симптоми туберкульозу ПП ЕхоКГ I C Діагностика первинної/вторинної анатомічної та функціональної патології серця, виявлення ускладнень. УЗД органів черевної порожнини I C Скринінг портальної гіпертензії УЗД щитовидної залози I C Етіологічна діагностика

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних програмах "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виникли в результаті використання даного сайту.

ЛЕГЕННЕ СЕРЦЕ.

Актуальність теми: Захворювання бронхолегеневої системи, грудної клітки мають велике значення у поразці серця. Поразка серцево-судинної системи при захворюваннях бронхолегеневого апарату більшість авторів означає терміном легеневе серце.

Хронічне легеневе серце розвивається приблизно у 3% хворих, які страждають на хронічні захворювання легень, а в загальній структурі смертності від застійної серцевої недостатності на частку хронічного. легеневого серцяприпадає 30% випадків.

Легеневе серце - це гіпертрофія і дилятація або тільки дилятація правого шлуночка, що виникає в результаті гіпертонії малого кола кровообігу, що розвинулася внаслідок захворювань бронхів та легень, деформації грудної клітки, або первинного ураження легеневих артерій. (ВООЗ 1961).

Гіпертрофія правого шлуночка та його дилятація при змінах у результаті первинного ураження серця, або вроджених вад не відносяться до поняття легеневого серця.

Останнім часом клініцистами було помічено, що гіпертрофія та дилятація правого шлуночка є вже пізніми проявами легеневого серця, коли вже неможливо раціонально лікувати таких хворих, тому була пропозиція нове визначення легеневого серця.

Легочне серце - це комплекс порушень гемодинаміки в малому колі кровообігу, що розвивається внаслідок захворювань бронхолегеневого апарату, деформацій грудної клітки, та первинного ураження легеневих артерій на кінцевому етапіпроявляється гіпертрофією правого шлуночка та прогресуючою недостатністю кровообігу».

Етіологія легеневого серця.

Легеневе серце є наслідком захворювань трьох груп:

Захворювання бронхів та легень, що первинно впливають на проходження повітря та альвеол. Ця група налічує приблизно 69 захворювань. Є причиною розвитку легеневого серця у 80% випадків.

хронічний обструктивний бронхіт

пневмосклероз будь-якої етіології

пневмоконіози

туберкульоз, не сам по собі, як посттуберкульозні наслідки

ВКВ, саркоїдоїз Бека (Boeck), фіброзуючі альвеоліти (ендо- та екзогенні)

Захворювання, що первинно вражають грудну клітину, діафрагму з обмеженням їх рухливості:

кіфосколіози

множинні ушкодження ребер

синдром Піквіка при ожирінні

хвороба Бехтерєва

плевральні нагноєння після перенесених плевритів

Захворювання первинно вражають легеневі судини

первинна артеріальна гіпертонія (хвороба Аерза, disease Ayerza`s)

рецидивна тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

здавлення легеневої артерії з вен (аневризму, пухлини тощо).

Захворювання другої та третьої групи є причиною розвитку легеневого серця у 20% випадків. Ось чому кажуть, що залежно від етіологічного фактора розрізняють три форми легеневого серця:

бронхолегенева

торакодіафрагмальна

васкулярна

Нормативи величин, що характеризують гемодинаміку малого кола кровообігу.

Систолічний тиск у легеневій артерії менший за систолічний тиск у великому колі кровообігу приблизно в п'ять разів.

Про легеневу гіпертензію говорять якщо систолічний тиск у легеневій артерії у спокої більше 30 мм.рт.ст, діастолічний тиск більше 15, та середній тиск більше 22 мм.рт.ст.

Патогенез.

В основі патогенезу легеневого серця лежить легенева гіпертензія. Оскільки найчастіше легеневе серце розвивається при бронхолегеневих захворюваннях, то з цього й почнемо. Усі захворювання, і зокрема хронічний обструктивний бронхіт насамперед призведуть до дихальної (легеневої) недостатності. Легенева недостатність – це такий стан, при якому порушується нормальний газовий склад крові.

Це такий стан організму, при якому або не забезпечується підтримання нормального газового складу крові, або останній досягається ненормальною роботою апаратом зовнішнього дихання, що призводить до зниження функціональних можливостей організму.

Існує 3 стадії легеневої недостатності.

Артеріальна гіпоксемія лежить в основі патогенезу в основі при хронічних захворюваннях серця, особливо при хронічному обструктивному бронхіті.

Усі ці захворювання призводять до дихальної недостатності. Артеріальна гіпоксемія призведе до альвеолярної гіпоксії одночасно внаслідок розвитку пневмофіброзу, емфіземи легень підвищується внутрішньоальвеолярний тиск. В умовах артеріальної гіпоксемії порушується нереспіраторна функція легень - починають вироблятися біологічні активні речовини, які мають не тільки бронхоспастичний, а й вазоспастичний ефект. Водночас відбувається порушення судинної архітектоніки легень - частина судин гине, частина розширюється тощо. Артеріальна гіпоксемія призводить до тканинної гіпоксії.

Другий етап патогенезу: артеріальна гіпоксемія призведе до розбудови центральної гемодинаміки – зокрема підвищення кількості циркулюючої крові, поліцитемії, поліглобулії, підвищення в'язкості крові. Альвеолярна гіпоксія призведе до гіпоксемічної вазоконстрикції рефлекторним шляхом, за допомогою рефлексу, який називається рефлексом Ейлера-Лієстранда. Альвеолярна гіпоксія призвела до гіпоксемічної вазоконстрикції, підвищення внутрішньоартеріального тиску, що призводить до підвищення гідростатичного тиску в капілярах. Порушенням нереспіраторної функції легень призводить до виділення серотоніну, гістаміну, простогландинів, катехоламінів, але найголовніше, що в умовах тканинної та альвеолярної гіпоксії інтерстицій починає виробляти в більшій кількості ангіотензин перетворюючий фермент. Легкі - це основний орган, де утворюється цей фермент. Він перетворює ангіотензин 1 на ангіотензин 2. Гіпоксемічна вазоконстрикція, виділення БАВ в умовах перебудови центральної гемодинаміки призведуть не просто до підвищення тиску в легеневій артерії, але до стійкого підвищення (вище 30 мм.рт.ст), тобто до розвитку легеневої гіпертензії. Якщо процеси продовжуються далі, якщо основне захворювання не лікується, то природно частина судин у системі легеневої артерії гине, внаслідок пневмосклерозу, та тиск стійко підвищується у легеневій артерії. Одночасно стійка вторинна легенева гіпертензія призведе до того, що розкриваються шунти між легеневою артерією та бронхіальними артеріями і неоксигенована кров надходить у велике коло кровообігу за бронхіальними венами і також сприяє збільшенню роботи правого шлуночка.

Отже, третій етап – це стійка легенева гіпертонія, розвиток венозних шунтів, які посилюють роботу правого шлуночка. Правий шлуночок не сильний сам по собі, і в ньому швидко розвивається гіпертрофія з елементами дилятації.

Четвертий етап – гіпертрофія або дилятація правого шлуночка. Дистрофія міокарда правого шлуночка сприятиме також, як і тканинна гіпоксія.

Отже, артеріальна гіпоксемія призвела до вторинної легеневої гіпертонії та гіпертрофії правого шлуночка, до його дилятації та розвитку переважно правошлуночкової недостатності кровообігу.

Патогенез розвитку легеневого серця при торакодіафрагмальній формі: при цій формі провідним є гіповентиляція легенів внаслідок кіфосколіозів, плевральних нагноєнь, деформацій хребта, або ожиріння, при якому високо піднімається діафрагма. Гіповентиляція легенів насамперед призведе до рестриктивного типу дихальної недостатності на відміну від обструктивного, який викликається при хронічному легеневому серці. А далі механізм той же – рестриктивний тип дихальної недостатності призведе до артеріальної гіпоксемії, альвеолярної гіпоксемії тощо.

Патогенез розвитку легеневого серця при васкулярній формі полягає в тому, що при тромбозі основних гілок легеневих артерій різко зменшується кровопостачання легеневої тканини, тому що поряд з тромбозом основних гілок йде співдружні рефлекторні звуження дрібних гілок. Крім того, при васкулярній формі, зокрема при первинній легеневій гіпертензії, розвитку легеневого серця сприяють виражені гуморальні зрушення, тобто помітне збільшення кількості сертоніну, простогландинів, катехоламінів, виділення конвертази, ангіотензинперетворюючого ферменту.

Патогенез легеневого серця – це багатоетапний, багатоступінчастий, у деяких випадках не до кінця зрозумілий.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕГЕННОГО СЕРЦЯ.

Єдиної класифікації легеневого серця немає, але перша міжнародна класифікація переважно етіологічна (ВООЗ,1960):

бронхолегеневе серце

торакодіафрагмальне

васкулярне

Запропоновано вітчизняну класифікацію легеневого серця, яка передбачає розподіл легеневого серця за темпами розвитку:

• підгостре

  хронічне

Гостро легеневе серце розвивається протягом кількох годин, хвилин максимум днів. Підгостре легеневе серце розвивається протягом кількох тижнів, місяців. Хронічний легеневе серце розвивається протягом кількох років (5-20 років).

Ця класифікація передбачає компенсацію, але гостре легеневе серце завжди декомпенсоване, тобто вимагає негайної допомоги. Підгострий може компенсовано і декомпенсовано переважно за правошлуночковим типом. Хронічний легеневе серце може бути компенсованим, субкомпенсованим, декомпенсованим.

По генезу гостре легеневе серце розвивається при васкулярній та бронхолегеневих формах. Підгостре та хронічне легеневе серце може бути васкулярним, бронхолегеневим, торакодіафрагмальним.

Гостро легеневе серце розвивається насамперед:

при емболії - не тільки при тромбоемболії, але і при газовій, пухлинній, жировій і т.д.

при пневмоторакську (особливо клапанному),

при нападі бронхіальної астми (особливо при астматичному статусі - якісно новий стан хворих на бронхіальну астму, з повною блокадою бета2-адренорецепторів, та з гострим легеневим серцем);

при гострій зливній пневмонії

правосторонній тотальний плеврит

Практичним прикладом підгострого легеневого серця є рецидивна тромбомболія дрібних гілок легеневих артерій, при нападі бронхіальної астми. Класичним прикладом є раковий лімфангоїт, особливо при хоріонепітеліомах, при периферичному раку легені. Торакодифрагмальна форма розвивається при гіповентиляції центрального чи периферичного походження – міастенію, ботулізм, поліомієліт тощо.

Щоб розмежувати на якому етапі легеневе серце із стадії дихальної недостатності переходить у стадію серцевої недостатності, була запропонована інша класифікація. Легеневе серце ділиться на три стадії:

прихована латентна недостатність – порушення функції зовнішнього дихання є – знижується ЖЕЛ/КЖЕЛ до 40%, але немає змін у газовому складі крові, тобто ця стадія характеризує дихальну недостатність 1-2 стадії.

стадія вираженої легеневої недостатності – розвиток гіпоксемії, гіперкапнії, але без ознак серцевої недостатності на периферії. Є задишка у спокої, яку не можна зарахувати до поразки серця.

стадія легенево-серцевої недостатності різного ступеня (набряки на кінцівках, збільшення живота та ін.).

Хронічне легеневе серце за рівнем легеневої недостатності, насичення артеріальної крові киснем, гіпертрофією правого шлуночка та недостатністю кровообігу ділиться на 4 стадії:

перша стадія – легенева недостатність 1 ступеня – ЖЕЛ/КЖЕЛ знижується до 20%, газовий склад не порушений. Гіпертрофія правого шлуночка відсутня на ЕКГ, але на ехокардіограмі гіпертрофія є. Недостатності кровообігу на цій стадії немає.

легенева недостатність 2 - ЖЕЛ/КЖЕЛ до 40%, насиченість киснем до 80%, з'являються перші непрямі ознаки гіпертрофії правого шлуночка, недостатність кровообігу +/-, тобто лише задишка спокою.

третя стадія - легенева недостатність 3 - ЖЕЛ/КЖЕЛ менше 40%, насичення артеріальної крові до 50%, з'являються ознаки гіпертрофії правого шлуночка на ЕКГ у вигляді прямих ознак. Недостатність кровообігу 2А.

четверта стадія – легенева недостатність 3. Насичення крові киснем менше 50%, гіпертрофія правого шлуночка з дилятацією, недостатність кровообігу 2Б (дистрофічна, рефрактерна).

КЛІНІКА гострого легеневого серця.

Найчастішою причиною розвитку є ТЕЛА, гостре підвищення внутрішньогрудного тиску внаслідок нападу бронхіальної астми. Артеріальна прекапілярна гіпертонія при гострому легеневому серці, як і при васкулярній формі хронічного легеневого серця, супроводжується підвищенням легеневого опору. Далі йде швидкий розвиток дилятації правого шлуночка. Гостра правошлуночкова недостатність проявляється вираженою задишкою переходить в задуху інспіраторного характеру, швидко наростає ціаноз, болі за грудиною різного характеру, шок або колапс, швидко збільшуються розміри печінки, з'являються набряки на ногах, асцит, епігастральна пульсація, 0 , у деяких місцях ослаблене везикулярне; прослуховуються вологі, різнокаліберні хрипи особливо у нижніх відділах легень. Велике значення у розвитку гострого легеневого серця мають додаткові методи дослідження особливо ЕКГ: різке відхилення електричної осі вправо (R 3 >R 2 >R 1 , S 1 >S 2 >S 3), з'являється Р-pulmonale - загострений зубець Р, у другому , третьому стандартному відведеннях. Блокада правої ніжки пучка Гіса повна або неповна, інверсія ST (частіше підйом), S у першому відведенні глибокий, Q у третьому відведенні глибокий. Негативний зубець S у другому та третьому відведенні. Ці ознаки можуть і при гострому інфаркті міокарда задньої стінки.

Невідкладна допомога залежить від причини, що викликала гостре легеневе серце. Якщо була ТЕЛА то призначають знеболювальні засоби, фібринолітичні та антикоагулянтні препарати (гепарин, фібринолізин), стрептодеказу, стрептокіназу), аж до хірургічного лікування.

При астматичному статусі – великі дози глюкокортикоїдів внутрішньовенно, бронхолітичні препарати через бронхоскоп, переведення на ШВЛ та лаваж бронхів. Якщо це не зробити, то пацієнт гине.

При клапанному пневмотораксі – хірургічне лікування. При зливній пневмонії поряд з лікуванням антибіотиками обов'язково призначають сечогінні та серцеві глікозиди.

КЛІНІКА ХРОНІЧНОГО ЛЕГЕННОГО СЕРЦЯ.

Хворих турбує задишка, характер якої залежить від патологічного процесу у легенях, типу дихальної недостатності (обструктивний, рестриктивний, змішаний). При обструктивних процесах задишка експіраторного характеру з незміненою частотою дихання, при рестриктивних процесах тривалість видиху зменшується, а частота дихання збільшується. При об'єктивному дослідженні поряд з ознаками основного захворювання утворюється ціаноз, найчастіше дифузний, теплий через збереження периферичного кровотоку, на відміну від хворих із серцевою недостатністю. У деяких хворих ціаноз виражений настільки, що шкірні покрови набувають чавунного кольору. Набряклі шийні вени, набряки нижніх кінцівок, асцит. Пульс прискорений, межі серця розширюються вправо, а потім влівою тони глухі за рахунок емфіземи, акцент другого тону над легеневою артерією. Систолічний шум у мечоподібного відростка за рахунок дилятації правого шлуночка та відносної недостатності правого тристулкового клапана. В окремих випадках при вираженій серцевій недостатності можна прослухати діастолічний шум на легеневій артерії – шум Грехем-Стілла, який пов'язаний із відносною недостатністю клапана легеневої артерії. Над легкими перкуторно звук коробковий, дихання везикулярне, тверде. У нижніх відділах легень застійні, незвучні вологі хрипи. При пальпації живота - збільшення печінки (один із надійних, але не ранніх ознаклегеневого серця, тому що печінка може зміщуватися за рахунок емфіземи). Вираженість симптомів залежить від стадії.

Перша стадія: на тлі основного захворювання посилюється задишка, утворюється ціаноз у вигляді акроціанозу, але права межа серця не розширена, печінка не збільшена, у легенях фізикальні дані залежать від основного захворювання.

Друга стадія - задишка переходить у напади ядухи, з утрудненим вдихом, ціаноз стає дифузним, з даних об'єктивного дослідження: з'являється пульсація в епігастральній ділянці, тони глухі, акцент другого тону над легеневою артерією не постійний. Печінка не збільшена, може бути опущена.

Третя стадія – приєднуються ознаки правошлуночкової недостатності – збільшення правої межі серцевої тупості, збільшення розмірів печінки. Постійні набряки на нижніх кінцівках.

Четверта стадія - задишка у спокої, вимушене становище, часто приєднуються розлади ритму дихання типу Чейн-Стокса та Біота. Набряки постійні, не піддаються лікуванню, пульс слабкий, бичаче серце, тони глухі, систолічний шум у мечоподібного відростка. У легенях маса вологих хрипів. Печінка значних розмірів, що не скорочується під дією глікозидів і сечогінних, оскільки розвивається фіброз. Хворі постійно дрімають.

Діагностика торакодіафрагмального серця часто складна, треба завжди пам'ятати про можливість його розвитку при кіфосколіозі, хворобі Бехтерева та ін. Найбільш важливою ознакою є рання поява ціанозу, і помітне посилення задишки без нападів ядухи. Синдром Піквіка характеризується тріадою симптомів – ожиріння, сонливість, виражений ціаноз. Вперше цей синдром описав Діккенс у "Посмертних записках піквікського клубу". Пов'язаний із черепно-мозковою травмою, ожиріння супроводжується спрагою, булімією, артеріальною гіпертонією. Нерідко розвивається цукровий діабет.

Хронічний легеневе серце при первинній легеневій гіпертензії називається хворобою Аерза (описаний у 1901). Поліетіологічне захворювання, не ясного генезу, переважно хворіють жінки від 20 до 40 років. Патоморфологічними дослідженнями встановлено, що при первинній легеневій гіпертензії відбувається потовщення інтими прекапілярних артерій, тобто в артеріях м'язового типу відзначається потовщення медії, та розвивається фібриноїдний некроз з подальшим склерозом та швидким розвитком легеневої гіпертензії. Симптоми різноманітні, зазвичай скарги на слабкість, стомлюваність, біль у серці або в суглобах, у 1/3 хворих можуть з'являтися непритомність, запаморочення, синдром Рейно. А надалі наростає задишка, яка є тією ознакою, що свідчить про те, що первинна легенева гіпертензія переходить у стабільну завершальну стадію. Швидко наростає ціаноз, виражений до ступеня чавунного відтінку, стає постійним, швидко наростають набряки. Діагноз первинної легеневої гіпертензії встановлюється шляхом виключення. Найчастіше цей діагноз патологоанатомічний. У цих хворих вся клініка прогресує без фону як обструктивного або рестриктивного порушення дихання. При ехокардіографії тиск у легеневій артерії досягає максимальних цифр. Лікування малоефективне, смерть настає від тромбоемболії.

Додаткові методи дослідження при легеневому серці: при хронічному процесі у легенях – лейкоцитоз, збільшення кількості еритроцитів (поліцитемія, пов'язана з посиленням еритропоезу, внаслідок артеріальної гіпоксемії). Рентгенологічні дані: з'являються пізно. Одним із ранніх симптомів є вибухання ствола легеневої артерії на рентгенограмі. Легенева артерія вибухаючи, часто згладжуючи талію серця, і це серце багато лікарів сприймають мітральну конфігурацію серця.

ЕКГ: з'являються непрямі та прямі ознаки гіпертрофії правого шлуночка:

відхилення електричної осі серця вправо - R 3 >R 2 >R 1 , S 1 >S 2 >S 3, кут більше 120 градусів. Найосновніший непрямий ознака - це підвищення інтервалу зубця R V 1 більше 7 мм.

прямі ознаки - блокада правої ніжки пучка Гіса, амплітуда зубця R V 1 більше 10 мм при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса. Поява негативного зубця Т зі зміщенням зубця нижче ізолінії в третьому, другому стандартному відведенні, V1-V3.

Велике значення має спірографія, яка виявляє тип та ступінь дихальної недостатності. На Екг ознакигіпертрофії правого шлуночка з'являються дуже пізно, і якщо з'являються лише відхилення електричної осі вправо, то вже говорять про виражену гіпертрофію. Найголовніша діагностика – це доплерокардіографія, ехокардіографія – збільшення правих відділів серця, підвищення тиску в легеневій артерії.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЛЕГЕННОГО СЕРЦЯ.

Лікування легеневого серця полягає у лікуванні основного захворювання. При загостренні обструктивних захворювань призначають бронхолітичні засоби, що відхаркують. При синдромі Піквіка – лікування ожиріння тощо.

Знижують тиск у легеневій артерії антагоністами кальцію (ніфедипін, верапаміл), периферичні вазодилататори, що зменшують переднавантаження (нітрати, корватон, нітропрусид натрію). Найбільше значення має нітропрусид натрію у поєднанні з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту. Нітропрусид по 50-100 мг внутрішньовенно, капотен по 25 мг 2-3 рази на добу, або еналаприл (друге покоління, 10 мг на добу). Застосовують також лікування простогландином Е, антисеротониновые препарати та інших. Але ці препарати ефективні лише початку захворювання.

Лікування серцевої недостатності: сечогінні, глікозиди, оксигенотерапія.

Внаслідок тканинної гіпоксії швидко розвивається міокардіодистрофія, тому призначають кардіопротектори (оротат калію, панангін, рибоксин). Дуже обережно призначають серцеві глікозиди.

ПРОФІЛАКТИКА.

Первинна – профілактика хронічного бронхіту. Вторинна – лікування хронічного бронхіту.

Державний освітній заклад вищої професійної освіти "Московський державний медико-стоматологічний університет Росздраву"

Лікувальний факультет

Мартинов А.І., Майчук Є.Ю., Панченкова Л.А., Хамідова Х.А.,

Юркова Т.Є., Пак Л.С., Зав'ялова А.І.

Хронічне легеневе серце

Навчально-методичний посібник для проведення практичних занять із госпітальної терапії

Москва 2012

Рецензенти: д.м.н. професор кафедри невідкладних станів у клініці внутрішніх хвороб ФППО ПМДМУ ім. М.М. Сєченова Шилов А.М.

д.м.н. професор кафедри госпітальної терапії №2 ГОУ ВПО МДМСУ, Макоєва Л.Д.

Майчук Є.Ю., Мартинов А.І., Панченкова Л.А., Хамідова Х.А., Юркова Т.Є., Пак Л.С., Зав'ялова А.І. Навчальний посібник для студентів медичних вишів. М: МДМСУ, 2012,25 с.

У навчальному посібнику докладно викладено сучасні уявлення про класифікацію, клінічну картину, принципи діагностики та лікування хронічного легеневого серця. Посібник містить план роботи на практичному занятті, питання підготовки до заняття, алгоритм обгрунтування клінічного діагнозу; включені підсумкові тестові заняття, призначені для самостійної оцінки знань студентами, а також ситуаційні завдання на тему.

Справжній навчальний посібник підготовлено відповідно до робочої навчальної програми з дисципліни «Госпітальна терапія», затвердженої в 2008 р. в Московському Державному медико-стоматологічному університеті на основі зразкових навчальних програм МОЗ України та Державного освітнього стандарту вищої професійної освіти за спеціальністю «060 ».

Посібник призначений викладачам та студентам медичних вузів, а також клінічним ординаторам та інтернам.

Кафедра госпітальної терапії №1

(завідувач кафедри – д.м.н., професор Майчук Є.Ю.)

Автори: професор, д.м.н. Майчук Є.Ю., академік, д.м.н. Мартинов О.І., професор, д.м.н. Панченкова Л.А., помічник, к.м.н. Хамідова Х.А., помічник, к.м.н. Юркова Т.Є., професор, д.м.н. Пак Л.С., доцент, к.м.н., Зав'ялова А.І.

МДМСУ, 2012

Кафедра госпітальної терапії №1, 2012

Визначення та теоретичні основи теми 4

Мотиваційна характеристика теми 14

Етапи діагностичного пошуку 15

Клінічні завдання 18

Тестові завдання 23

Література 28

ВИЗНАЧЕННЯ І ТЕОРЕТИЧНІ ЗАПИТАННЯ ТЕМИ

Хронічний легеневе серце (ХЛС)- гіпертрофія та/або дилятація правого шлуночка у поєднанні з легеневою гіпертензією, що виникає на тлі різних захворювань, що порушують структуру та/або функцію легень, за винятком випадків, коли зміни в легенях самі є результатом первинного ураження лівих відділів серця або вроджених вад серця та великих кровоносних судин.

етіологія

За етіологічною класифікацією, розробленою комітетом ВООЗ (1961), виділяють 3 групи патологічних процесів, що ведуть формування ХЛС:

захворювання, що ведуть до первинного порушення проходження повітря в бронхах та альвеолах (хронічна обструктивна хвороба легень, бронхіальна астма, емфізема легенів, бронхоектатична хвороба, туберкульоз легень, силікоз, легеневий фіброз, гранулематози легень різної етіології, інші;

захворювання, що призводять до обмеження руху грудної клітки (кіфосколіоз, ожиріння, плевральний фіброз, окостеніння реберних зчленувань, наслідки торакопластики, міастенія та ін.);

захворювання, що супроводжуються ураженням легеневих судин (первинна легенева гіпертензія, васкуліти при системних захворюваннях, рецидивна тромбоемболія легеневих артерій).

Основна причина – хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), частку якої припадає 70 - 80 % всіх випадків розвитку ХЛС.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРЦЯ:

За ступенем компенсації:

компенсоване;

декомпенсований.

За походженням:

васкулярний генез;

бронхолегеневий генез;

торакодіафрагмальний генез.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНІЧНОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРЦЯ

У розвитку ХЛС виділяють 3 стадії:

прекапілярна гіпертензія у малому колі кровообігу;

гіпертрофія правого шлуночка;

правошлуночкова серцева недостатність.

В основі патогенезу ХЛС лежить розвиток легеневої гіпертензії.

Основні патогенетичні механізми:

Захворювання легень, ураження грудної клітки, хребта, діафрагми. Порушення вентиляції та механіки дихання. Порушення бронхіальної провідності (обструкція). Зменшення дихальної поверхні (рестрикції).

Генералізована гіпоксична вазоконстрикція внаслідок альвеолярної гіповентиляції (генералізований рефлекс Ейлера-Лільєстранда), тобто. настає генералізоване підвищення тонусу дрібних легеневих судин та розвивається легенева артеріальна гіпертензія.

Гіпертензивний вплив гуморальних факторів (лейкотрієнів, ПгF2α, тромбоксану, серотоніну, молочної кислоти).

Редукція судинного русла, склеротичні та атеросклеротичні зміни у гілках легеневої артерії та легеневому стовбурі.

Збільшення в'язкості крові внаслідок еритроцитозу, що розвивається у відповідь на хронічну гіпоксемію.

Розвиток бронхопульмонарних анастомозів.

Підвищення внутрішньоальвеолярного тиску при обструктивних бронхітах.

На ранніх етапах формування ХЛС переважають компенсаторно-пристосувальні реакції, проте тривале підвищення тиску в легеневій артерії призводить до гіпертрофії з часом, при повторних загостреннях бронхолегеневої інфекції, наростання обструкції – до дилатації та недостатності правого шлуночка.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина містить симптоми:

основного захворювання, яке призвело до розвитку ХЛС;

дихальної недостатності;

серцевої (правошлуночкової) недостатності;

Скарги

Задишка, що посилюється при фізичному навантаженні. На відміну від хворих з лівошлуночковою недостатністю при декомпенсованому легеневому серці положення тіла не впливає на ступінь задишки – хворі можуть вільно лежати на спині або на боці. Ортопное їм нетипово, оскільки відсутня застій у легенях, немає «обструкції» малого кола, як із недостатності лівих відділів серця. Задишка тривалий час обумовлена ​​головним чином дихальною недостатністю, на неї не впливає застосування серцевих глікозидів, вона зменшується при використанні бронхолітиків, кисню. Вираженість задишки (тахіпное) часто не пов'язана зі ступенем артеріальної гіпоксемії, тому має органічне діагностичне значення.

Стійка тахікардія.

Кардіалгії, розвиток яких пов'язаний з метаболічними порушеннями (гіпоксія, інфекційно-токсичний вплив), недостатнім розвитком колатералей, рефлекторним звуженням правої коронарної артерії (пульмоно-коронарний рефлекс), зменшенням наповнення коронарних артерій при збільшенні кінцевого діастолічного тиску.

Аритмії частіше зустрічаються при загостренні ХОЗЛ, за наявності декомпенсації легеневого серця у хворих, які страждають на супутню ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертензію, ожиріння.

Неврологічні симптоми (краніалгії, запаморочення, сонливість, потемніння та двоїння в очах, порушення мови, погане зосередження думок, непритомність) пов'язані з розладом церебрального кровообігу.

Об'єктивні ознаки

Дифузний «теплий» ціаноз (дистальні відділи кінцівок теплі внаслідок судиннорозширюючої дії вуглекислоти, що накопичується в крові);

Набухання шийних вен внаслідок утрудненого відтоку крові до правого передсердя (шийні вени набухають лише на видиху, особливо у хворих з обструктивними ураженнями легень; при приєднанні серцевої недостатності вони залишаються здутими на вдиху).

Потовщення кінцевих фаланг («барабанні палички») та нігтів («годинне скло»).

Набряки нижніх кінцівок, як правило, менш виражені і не досягають такого ступеня, як при первинних захворюваннях серця.

Збільшення печінки, асцит, позитивний венний пульс, позитивний симптом Плеша (гепатоюгулярний симптом – при натисканні на край печінки стає очевидним набухання вен шиї).

Систолічна прекардіальна та епігастральна пульсація (за рахунок гіпертрофії правого шлуночка).

Перкуторно визначається розширення абсолютної та відносної серцевої тупості правої межі серця; перкуторний звук над рукояткою грудини з тимпанічним відтінком, а над мечоподібним відростком стає притуплене-тимпанічним або зовсім глухим.

Глухість тонів серця.

Акцент другого тону над легеневою артерією (у разі підвищення тиску у ній більш ніж 2 разу).

Підвищення шуму систоли над мечоподібним відростком або зліва від грудини при розвитку відносної недостатності клапанів.

ДІАГНОСТИКА ХРОНІЧНОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРЦЯ

Лабораторні дані

У клінічному аналізі крові у хворих на ХЛС визначають еритроцитоз, високий гематокрит, уповільнення ШОЕ.

У біохімічному аналізі крові при розвитку декомпенсації за правошлуночковим типом можливі збільшення залишкового азоту, білірубіну, гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія.

Рентгенологічні ознаки

Нормальна або збільшена тінь серця у бічній проекції

Відносне збільшення дуги ПЗ у лівому (другому) косому положенні.

Дилатація загального стовбура легеневої артерії у правому (першому) косому положенні.

Розширення головної гілки легеневої артерії понад 15 мм у бічній проекції.

Збільшення різниці між шириною тіні головних сегментарних та субсегментарних гілок легеневої артерії.

Лінії Керлі (Kerley) – горизонтальні тонкі затемнення над реберно-діафрагмальним синусом. Вважають, що вони виникають унаслідок розширення лімфатичних судин у потовщення міжлобулярних щілин. За наявності лінії Керлі легеневий капілярний тиск перевищує 20 мм рт. ст. (У нормі – 5 – 7 мм рт.ст.).

Електрокардіографічні ознаки

Спостерігають ознаки гіпертрофії та перевантаження правих відділів серця.

Прямі ознаки гіпертрофії:

зубець R V1 більше 7 мм;

відношення R/S V1 більше 1;

власне відхилення V1 – 0,03 – 0,05 с;

форма qR в V1;

неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо R більше 10 мм;

повна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо R більше 15 мм;

картина навантаження правого шлуночка на V1 – V2.

Непрямі ознаки гіпертрофії:

грудні відведення:

Зубець R V5 менше 5 мм;

Зубець S V5 більше 7 мм;

Відношення R/S V5 менше 1;

Зубець S V1 менше 2 мм;

Повна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо R менше 15 мм;

Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо R менше 10 мм;

стандартні відведення:

P-pulmonale у II та III стандартних відведеннях ЕКГ;

відхилення ЕОС праворуч;

тип S1, S2, S3.

Ехокардіографічні ознаки

Гіпертрофія правого шлуночка (товщина передньої стінки перевищує 0,5 см).

Дилатація правих відділів серця (кінцевий діастолічний розмір правого шлуночка понад 2,5 см).

Парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки у діастолу у бік лівих відділів.

"Д"-подібна форма правого шлуночка.

Трикуспідальна регургітація.

Систолічний тиск у легеневій артерії, що визначається при ЕхоКГ, у нормі становить 26 – 30 мм рт.ст. Виділяють ступеня легеневої гіпертензії:

I – 31 – 50 мм рт.ст.;

ІІ – 51 – 75 мм рт.ст.;

ІІІ – 75 мм рт. ст. і вище.

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ЛЕГЕННОГО СЕРЦЯ

Основні принципи лікування хворих на ХЛС:

Профілактика та лікування захворювань легень, що лежать в його основі.

Медикаментозне зниження легеневої гіпертензії. Однак різке медикаментозне зниження легеневої гіпертонії може призводити до погіршення газообмінної функції легень та збільшення шунту венозної крові, оскільки помірна легенева гіпертонія у хворих на ХЛС є компенсаторним механізмом вентиляційно-перфузійної дисфункції.

Лікування правошлуночкової недостатності.

Основна мета лікування хворих на ХЛС – поліпшення показників транспорту кисню для зниження рівня гіпоксемії та покращення контрактильної здатності міокарда правих відділів серця, що досягається за рахунок зниження резистентності та вазоконстрикції легеневих судин.

Лікування та профілактикаосновного захворювання, наприклад, холінолітики, бронхолітики – антихолінергічні препарати (атровент, беродуал), селективні β2 – антагоністи (беротек, сальбутомол), метилксантини, муколітики. При загостренні процесу – антибактеріальні препарати, у разі потреби – кортикостероїди.

На всіх етапах перебігу ХЛС патогенетичний метод лікуванняслужить тривала оксигенотерапія – інгаляція повітря, збагаченого киснем (30 – 40 % кисню), через носовий катетер. Швидкість потоку кисню – 2 – 3 л на хвилину у спокої та 5 л на хвилину при навантаженні. Критерії призначення тривалої оксигенотерапии: РАО2 менше 55 мм рт.ст. та сатурація кисню (насиченість еритроциту киснем, SАО2) менше 90%. Тривалу оксигенацію слід призначати якомога раніше з метою корекції порушення газового складу крові, зниження артеріальної гіпоксемії та попередження порушення гемодинаміки в малому колі кровообігу, що дозволяє призупинити прогресування легеневої гіпертензії та ремоделювання легеневих судин, підвищення виживання та покращення якості життя хворих.

Антагоністи кальціювикликають дилатацію судин малого та великого кіл кровообігу, у зв'язку з чим відносяться до прямих вазодилятаторів. Тактика призначення антагоністів кальцію: лікування починають з малих доз препарату, поступово збільшуючи добову дозу, доводячи до максимально переносимої; призначають ніфедипін – 20 – 40 мг на добу, адалат – 30 мг на добу, дилтіазем від 30 – 60 мг на добу до 120 – 180 мг на добу, ірадін – 2,5 5,0 мг на добу, верапаміл – від 80 до 120 - 240 мг на добу та ін. Курс терапії становить від 3 - 4 тижнів до 3 - 12 міс. Дозу препарату підбирають з урахуванням рівня тиску в легеневій артерії та диференційованого підходу до побічним ефектам, що виникають при призначенні антагоністів кальцію Не слід очікувати негайного ефекту для призначення антагоністів кальцію.

Нітративикликають дилатацію артерій малого кола кровообігу; зменшують постнавантаження на правий шлуночок внаслідок кардіодилатації, знижують постнавантаження на правий шлуночок унаслідок зменшення гіпоксичної вазоконстрикції ЛА; знижують тиск у лівому передсерді, зменшують посткапілярну легеневу гіпертензію за рахунок зменшення кінцевого діастолічного тиску у лівому шлуночку. Середньотерапевтична доза: нітросорбід – 20 мг 2 рази на день.

Інгібітори АПФ (ІАПФ)значно покращують виживання та прогноз життя у хворих із застійною серцевою недостатністю, у тому числі і у хворих з ХЛС, оскільки результат застосування ІАПФ – зниження артеріального та венозного тонусу, зменшення венозного повернення крові до серця, зниження діастолічного тиску в легеневій артерії та правому передсерді, збільшення серцевого викиду. Призначають каптоприл (капотен) у добовій дозі 75 – 100 мг, раміприл – 2,5 – 5 мг на добу та ін., доза залежить від початкового рівня артеріального тиску. При розвитку побічних ефектів або непереносимості ІАПФ можуть бути призначені антагоністи рецепторів АТ II (лозартан, валсартан та ін.).

Простагландини– група лікарських препаратів, які дозволяють успішно знижувати тиск у легеневій артерії за мінімального впливу системного кровотоку. Обмеженням до їх застосування служить тривалість внутрішньовенного ведення, оскільки простагландин Е1 має короткий період напівжиття. Для тривалої інфузії застосовують спеціальний портативний насос, з'єднаний з катетером Хікмана, який встановлюють у яремній або підключичній вені. Доза препарату варіює від 5 нг/кг за хвилину до 100 нг/кг за хвилину.

Окис азотудіє аналогічно ендотелійрелаксуючого фактора. При курсовому інгаляційному застосуванні NO у хворих на ХЛС спостерігають зниження тиску в легеневій артерії, підвищення парціального тиску кисню в крові, зменшення легеневого судинного опору. Однак не можна забути про токсичний вплив NO на організм людини, що потребує дотримання чіткого режиму дозування.

Простациклін(або його аналог - илопрост) застосовують як вазодилататор.

Діуретикипризначають при появі набряків, поєднуючи їх з обмеженням споживання рідини та солі (фуросемід, лазікс, калій, що зберігають діуретики – тріамтерен, комбіновані препарати). Слід враховувати, що діуретики здатні викликати сухість слизової оболонки бронхів, знижувати мукозний індекс легень та погіршувати реологічні властивості крові. На початкових стадіях розвитку ХЛС при затримці рідини в організмі внаслідок гіперальдостеронізму, обумовленого стимулюючим дією гіперкапнії на клубочкову зону кори надниркових залоз, доцільно ізольоване призначення антагоністів альдостерону (верошпірон – 50 – 100 вранці щодня).

Питання доцільності застосування серцевих глікозидівпри лікуванні хворих на ХЛС залишається спірним. Вважається, що серцеві глікозиди, маючи позитивну інотропну дію, призводять до більш повного спорожнення шлуночків, збільшуючи серцевий викид. Однак у цієї категорії хворих без супутньої патології серця серцеві глікозиди не збільшують показники гемодинаміки. На фоні прийому серцевих глікозидів у хворих на ХЛС найчастіше спостерігаються симптоми дигіталісної інтоксикації.

Важлива складова лікування – корекція гемореологічних порушень.

Використовують антикоагулянтиз метою лікування та профілактики тромбозів, тромбоемболічних ускладнень. В умовах стаціонару в основному застосовують гепарин у добовій дозі 5000 – 20000 од. підшкірно під контролем лабораторних показників (часу згортання крові, активованого парціального тромбопластинового часу). З пероральних антикоагулянтів перевагу надають варфарину, який призначають в індивідуальній підібраній дозі під контролем МНО.

Також застосовують антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота, курантил), гірудотерапію.

Профілактичні заходи мають бути спрямовані на дотримання режиму праці та відпочинку. Необхідна повна відмова від куріння (у тому числі і пасивного), по можливості уникнення переохолодження та профілактика гострих респіраторних вірусних інфекцій.

ПРОГНОЗ

Тривалість легеневої гіпертензії (від появи до летального результату) орієнтовно становить 8 – 10 років і більше. 30 - 37% хворих з недостатністю кровообігу та 12,6% всіх хворих з серцево-судинними захворюваннями помирають від декомпенсації ХЛС.

МОТИВАЦІЙНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМИ

Знання теми необхідне формування у студентів навичок та умінь з діагностики та лікування хронічного легеневого серця. Для вивчення теми потрібне повторення розділів курсу нормальної анатоміїта фізіології органів дихання, курсу патології дихальної системи, пропедевтики внутрішніх хвороб, клінічної фармакології

Ціль заняття:вивчити етіологію, патогенез, клінічні прояви, методи діагностики, підходи до терапії хронічного серця.

Студент повинен знати:

Запитання для підготовки до заняття:

А) Визначення поняття «Хронічне легеневе серце».

Б) Етіологічні чинники хронічного легеневого серця.

В) Основні патофізіологічні механізми розвитку хронічного легеневого серця.

Г) Класифікація хронічного легеневого серця.

Д) Лабораторна та інструментальна діагностика хронічного легеневого серця.

Е) Сучасні підходи до терапії хронічного легеневого серця

Білоруський державний медичний університет

Trisvetova E.L.

Belarusian State Medical University, Мінськ, Belarus

Pulmonary hypertension in the new (2015)

Recommendations European Society of Cardiology

Резюме У рекомендаціях ESC/ERS 2015 на підставі аналізу досліджень, виконаних з моменту опублікування попереднього видання, висвітлюються основні положення легеневої гіпертензії з позицій доказової медицини: удосконалена класифікація стратегії лікаря в конкретній клінічній ситуації з урахуванням результату захворювання у пацієнта, співвідношення ризику та процедур лікарських засобів.

Ключові слова: легенева гіпертензія, легенева артеріальна гіпертензія, класифікація, діагностика, лікування.

Сумарі. Відповіді ESC/ERS 2015 засновані на analysis of studies carried out since publication of previous edition, highlights key provisions pulmonary hypertension with evidence-based medicine: an improved classification strategy physician in a particular Назавжди пов'язаний з проблемою в пацієнта, ризиками і benefits diagnostic procedures and medical means.

Keywords: pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension, classification, diagnosis, treatment.

Конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC), що проходив з 29 серпня по 2 вересня 2015 р. у Лондоні, насичений подіями та повідомленнями про результати наукових досліджень, схвалив п'ять нових рекомендацій щодо клінічної практики: профілактика, діагностика та лікування інфекційного ендокардиту; шлуночкові аритмії та профілактика раптової серцевої смерті; діагностика та лікування хвороб перикарду; лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом без зміщення та підйому сегмента ST; діагностика та лікування легеневої гіпертензії.

У рекомендаціях (2015 ESC/ERS Guidelines for diagnosis and treatment of pulmonary hypertension), що висвітлюють проблеми легеневої гіпертензії, на підставі аналізу досліджень, виконаних з моменту опублікуваннядуючого видання (Guidelines for diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC, ERS, ISHLT, 2009), з позицій доказової медицини представлені стратегія лікаря в конкретній клінічній ситуації з урахуванням результату захворювання у пацієнта, співвідношення ризику та користі діагностичних процедур та лікування.

Легенева гіпертензія (ЛГ) відноситься до патофізіологічних станів, що ускладнює перебіг багатьох серцево-судинних та респіраторних захворювань.

Визначення та класифікація

ЛГ діагностують зі збільшенням середньоготиску в легеневій артерії (PAPm) ≥25 мм рт. ст. у спокої за результатами катетеризації правих відділів серця. Нормальне PAPm у спокої становить 14±3 мм рт. ст. з верхньою межею 20 мм рт. ст. Клінічне значення PAPm в інтервалі 21-24 мм рт. ст. не визначене. У разі відсутності явних клінічних ознакзахворювань, що супроводжуються ЛГ, за пацієнтами зі значеннями PAPm у зазначеному інтервалі потрібне спостереження.

Термін «легенева артеріальна гіперте нзия» (PAH) застосовують для характеристики груп пацієнтів з порушеннями гемодинаміки у вигляді прекапілярної ЛГ, для яких характерні тиски заклинювання (PAWP) ≤15 мм рт. ст. та легеневий судинний опір (PVR) >3 од. Wood за відсутності інших причин (захворювання легень, хронічна тромбоемболічна ЛГ, рідкісні хвороби тощо).

Відповідно до комбінації величин результатів дослідження PAP, PAWP, серцевого викиду, градієнта діастолічного тиску та PVR, що оцінюються у спокої, ЛГ класифікують за гемодинамічними показниками (табл. 1).

Таблиця 1. Гемодинамічна класифікація легеневої гіпертензії

Назва (дефініція)	Характеристика	Клінічна група (Клінічна класифікація)
	PAPm ≥25 мм рт. ст.
Прекапілярна ЛГ	PAPm ≥25 мм рт. ст. PAWR ≤15 мм рт. ст.	1. Легенева артеріальна гіпертензія 3. ЛГ, обумовлена ​​хворобами легень 4. Хронічна тромбоемболічна ЛГ 5. ЛГ неясного генезу або з багатофакторними механізмами
Посткапілярна ЛГ Ізольована посткапілярна ЛГ Комбінована пре- та посткапілярна ЛГ	PAPm ≥25 мм рт. ст. PAWR ≤15 мм рт. ст. DPG<7 мм рт. ст. и/или PVR ≤3 од. Wood DPG<7 мм рт. ст. и/или PVR ≤3 од. Wood	2. ЛГ, обумовлена ​​хворобами лівих відділів серця 5. ЛГ неясного генезу або з багатофакторними механізмами

П р і м е ч а н і е: PAPm - середній тиск у легеневій артерії, PAWP - тиск заклинювання, PVR - легеневий судинний опір, DPG - градієнт діастолічного тиску (діастолічний тиск у легеневій артерії - середній тиск у легеневій артерії).

Клінічна класифікація ЛГ включає п'ять груп станів, об'єднаних подібними патофізіологічними, клінічними, гемодинамічними характеристиками та стратегією лікування (табл. 2).

Таблиця 2. Клінічна класифікація легеневої гіпертензії

1. Легенева артеріальна гіпертензія

1.1. Ідіопатична 1.2. Сімейна 1.2.1. BMPR2-мутації 1.2.2. Інші мутації 1.3. Індукована лікарськими препаратами або токсинами 1.4. Асоційована з: 1.4.1. Захворюваннями сполучної тканини 1.4.2. ВІЛ-інфекцією 1.4.3. Портальною гіпертензією 1.4.4. Вроджені вади серця 1.4.5. Шистозоматоз

1 ?. Легенева венооклюзійна хвороба з/без легеневого капілярного гемангіоматозу

1?.1. Ідіопатична 1?.2. Вроджена 1?.2.1.EIF2AK4-мутації 1?.2.2. Інші мутації 1?.3. Індукована лікарськими препаратами, токсинами чи радіацією 1?.4. Асоційована з: 1?.4.1. Захворюваннями сполучної тканини 1?. 4.2. ВІЛ-інфекцією

1 ??. Персистуюча легенева гіпертензія новонароджених

2. Легенева гіпертензія, зумовлена ​​хворобами лівих відділів серця

2.1. Систолічна дисфункція лівого шлуночка 2.2. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка 2.3. Клапанна хвороба 2.4. Вроджена/придбана обструкція шляхів припливу/відтоку лівого шлуночка та вроджені кардіоміопатії 2.5. Вроджений/придбаний стеноз легеневих вен

3. Легенева гіпертензія, асоційована із захворюваннями легень та/або гіпоксемією

3.1. Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) 3.2. Інтерстиціальні захворювання легень 3.3. Інші легеневі захворювання зі змішаними рестриктивними та обструктивними порушеннями 3.4. Порушення дихання уві сні 3.5. Захворювання з альвеолярною гіповентиляцією 3.6. Тривале перебування у високогір'ї 3.7. Пов'язані з розвитком хвороби легень

4. Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія або інша легенева артеріальна обструкція

4.1. Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія 4.2. Інша легенева артеріальна обструкція 4.2.1. Ангіосаркома 4.2.2. Інші внутрішньосудинні пухлини 4.2.3. Артеріїти 4.2.4. Вроджений легеневий артеріальний стеноз

5. Легенева гіпертензія з невідомим генезом чи багатофакторними механізмами

5.1. Хвороби крові: хронічна гемолітична анемія, мієлопроліферативні захворювання, спленектомія 5.2. Системні захворювання: саркоїдоз, легеневий гістіоцитоз, лімфангіолейоміоматоз 5.3. Метаболічні захворювання: хвороби накопичення глікогену, хвороба Гоше, захворювання щитовидної залози 5.4. Інші: легенева пухлинна обструктивна мікроангіопатія, фіброзуючий медіастиніт, хронічна ниркова недостатність (з/без гемодіалізу), сегментарна легенева гіпертензія

П р і м е ч а н ня: BMPR2 - bone morphogenetic protein receptor, type 2, рецептори до кісткового морфогенетичного білка; EIF2AK4 - eukaryotic. translation initiation factor-2-alpha-kinase-4 - сімейство кіназ, які фосфорилують альфа-субодиницю еукаріотичної ініціації трансляції фактор-2.

Епідеміологіята фактори ризику ЛГ

Дані про поширеність ЛГ непереконливі. У Великій Британії на 1 млн населення виявляють 97 випадків ЛГ; серед жінок у 1,8 рази більше, ніж у чоловіків. У США стандартизована за віком смертність пацієнтів із ЛГ коливається від 4,5 до 12,3 на 100 тис. населення. Порівняльні епідеміологічні дослідження різних груп пацієнтів з ЛГ показали, що захворювання не є широко поширеним, найчастіше зустрічається 2-я група – неважка ЛГ, яка обумовлена ​​хворобами лівих відділів серця.

РАН (1-я група) зустрічається рідко: за результатами досліджень, у Європі 15-60 випадків на 1 млн населення, захворюваність протягом року – 5-10 випадків на 1 млн населення. У регістрах у 50% пацієнтів діагностована ідіопатична, спадкова або медикаментозна РАН. Серед захворювань сполучної тканини з асоційованою РАН основна причина – системний склероз. Ідіопатична РАН відноситься до спорадичних захворювань без сімейного анамнезу ЛГ або відомого тригера. Найчастіше діагностується у літньому віці, середній вік пацієнтів – 50-65 років (у регістрі 1981 р. вказано середній вік встановлення діагнозу – 36 років). Переважання жінок у похилому віці, за результатами досліджень, є сумнівним.

Таблиця 3. Чинники ризику розвитку легеневої гіпертензії

П р і м е ч а н е: * - підвищений ризик персистуючої ЛГ у новонароджених від матерів, які застосовували селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну; ** - алкілуючі агенти як можлива причина легеневої венооклюзійної хвороби.

Поширеність ЛГ у пацієнтів 2-ї групи зростає з появою та прогресуванням ознак серцевої недостатності. Підвищення тиску в легеневій артерії визначають у 60% пацієнтів із тяжкою систолічною дисфункцією лівого шлуночка та у 70% пацієнтів із серцевою недостатністю та збереженою фракцією викиду лівого шлуночка.

При захворюваннях легень та/або гіпоксемії (3-я група) часто зустрічається м'яка, рідко – важка ЛГ, переважно при поєднанні емфіземи та поширеного фіброзу.

Поширеність ЛГ при хронічній тромбоемболії становить 3,2 випадки на 1 млн. населення. У тих, хто вижив після гострої легеневої емболії ЛГ діагностується в 0,5-3,8% випадків.

Діагностика ЛГ

Діагноз ЛГ ґрунтується на клінічних даних, що включають анамнез, розвиток симптомів та фізикальне дослідження. Важлива роль у підтвердженні діагнозу ЛГ відводиться результатам інструментальних методів дослідження, інтерпретованих досвідченими фахівцями. Діагностичний алгоритм вибудовується на результатах, що підтверджують або виключають захворювання, що супроводжуються розвитком ЛГ (групи 2-5).

Клінічні ознаки

Клінічні симптоми ЛГ неспецифічні та обумовлені в основному прогресуючою дисфункцією правого шлуночка. Початкові симптоми: задишка, втома, слабкість, стенокардитичні болі у серці, синкопе - пов'язані з навантаженням, надалі бувають у спокої. Збільшення живота, набряки кісточок свідчать про розвиток правошлуночкової серцевої недостатності.

У деяких пацієнтів з'являються симптоми (кровохаркання, осиплість голосу, дистанційні хрипи, стенокардія), пов'язані з механічними ускладненнями, що виникають внаслідок аномального перерозподілу кровотоку в легеневому судинному руслі.

Фізикальні ознаки: пульсація зліва від грудини по парастернальній лінії в четвертому міжребер'ї, збільшення правого шлуночка, при аускультації серця – посилення другого тону у другому міжребер'ї зліва, пансистолічний шум у разі трикуспідальної недостатності, шум Грехема – Стілла. Підвищення венозного тиску проявляється пульсацією шийних вен, відзначаються ознаки правошлуночкової недостатності – гепатомегалія, периферичні набряки, асцит. Клінічне дослідження дозволить виявити захворювання, що викликало ЛГ: ХОЗЛ – «бочкоподібна» грудна клітка, зміна дистальних фаланг пальців – «барабанні палички» та «годинне скло»; при інтерстиціальних захворюваннях легень – «целофанові» хрипи при аускультації легень; при спадковій геморагічній телеангіоектазії та системному склерозі - телеангіоектазії на шкірі та слизових, дигітальні виразки та/або склеродактилія; при захворюваннях печінки - пальмарна еритема, атрофія яєчок, телеангіектазії і т.д.

Інструментальні методи дослідження

Результати електрокардіографії підтверджують діагноз, але не виключають його у разі відсутності на ЕКГ патологічних змін.При тяжкій ЛГ з'являються відхилення електричної осі серця вправо, «пульмональний» Р, ознаки гіпертрофії правого шлуночка (чутливість – 55%, специфічність – 70%), блокада правої ніжки пучка Гіса, подовження інтервалу QT. Нерідко відзначають аритмії серця (суправентрикулярну екстрасистолію, тріпотіння або фібриляцію передсердь), що посилюють гемодинамічні порушення та сприяють прогресу серцевої недостатності.

При рентгенологічному дослідженні грудної клітки у 90% випадків ідіопатичної легеневої артеріальної гіпертензіївиявляють характерні зміни: розширення основних гілок легеневої артерії, що контрастують зі збідненням периферичного легеневого малюнка, збільшення правих відділів серця (пізні стадії). Рентгенографічне дослідження допомагає в диференціальної діагностикиЛГ, оскільки виявляються ознаки захворювань легень (3-я група), характерні для артеріальної та венозної гіпертензії. Ступінь ЛГ не корелює зі ступенем рентгенологічних змін.

При дослідженні функції зовнішнього дихання ня та газового складу артеріальної крові визначають внесок захворювань дихальних шляхів та паренхіми легень у розвиток ЛГ. У пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією відзначають легке або помірне зниження легеневих обсягів, що залежить від тяжкості захворювання, нормальні або трохи знижені показники дифузійної ємності легень для окису вуглецю (DLCO). Низькі показники DLCO (<45% от должного) свидетельствуют о плохом прогнозе. При ЛГ, обусловленной ХОБЛ, выявляют признаки необратимой обструкции, увеличение остаточного объема легких и снижение показателя DLCO.

При ХОЗЛ, інтерстиціальних захворюваннях легень зміни газового складу артеріальної крові включають зниження PaO 2 підвищення РаСО 2 . При поєднанні емфіземи легень та легеневого фіброзу можливе отримання псевдонормальних показників спірометрії, зниження показників DLCO вказуватиме на порушення функціонального стану легень.

Враховуючи значну поширеність ЛГ (70-80%) при нічній гіпоксемії та центральному обструктивному апное сну, з метою уточнення діагнозу необхідне виконання оксиметрії або полісомнографії.

Методом трансторакальної ехокардіо-графії оцінюють стан серцевого м'яза та камер серця для виявлення гіпертрофії та дилатації правих відділів серця, діагностики патології міокарда та клапанного апарату, порушень гемодинаміки (табл. 4). Оцінку трикуспідальної регургітації та змін діаметра нижньої порожнистої вени при дихальних маневрах проводять при допплерівському дослідженні для розрахунку середнього систолічного тиску в легеневій артерії. Трансторакальної ехокардіографії недостатньо для судження про м'яку або малосимптомну ЛГ у зв'язку з методичними неточностями дослідження та індивідуальними особливостями пацієнтів. У клінічному контексті результати ехокардіографічного дослідження необхідні прийняття рішення про виконання катетеризації серця.

Таблиця 4. Ехокардіографічні ознаки, що дозволяють припускати ЛГ (на додаток до зміни швидкості трикуспідальної регургітації)

Шлуночки серця	Легенева артерія	Нижня порожня вена і праве передсердя
Співвідношення базального діаметра правий шлуночок/лівий шлуночок >1,0	Прискорення відтоку із правого шлуночка< 105 мс та/або середньосистолічна зазубрина	Діаметр нижньої порожнистої вени >21 мм із зменшенням інспіраторного колапсу
Зміщення міжшлуночкової перегородки (індекс ексцентричності лівого шлуночка >1,1 у систолу та/або діастолу)	Швидкість рання діастолічної легеневої регургітації >2,2 м/с	Площа правого передсердя >18 см 2
	Діаметр легеневої артерії >25 мм

Для отримання більш детального уявлення про структурні зміни серця та порушення гемодинаміки виконують чреспищеводную ехокардіографію, зрідка з контрастуванням.

У разі передбачуваної тромбоемболічної ЛГ необхідно вентиляційно-перфузійне сканування легень (чутливість – 90-100%, специфічність – 94-100%). У разі РАН результати вентиляційно-перфузійного сканування можуть бути нормальними або з невеликими несегментарними периферичними дефектами перфузії, які також трапляються при легеневій венооклюзійній хворобі. З'явилися нові технології дослідження, такі як тривимірна магнітно-резонансна томографія, при якій дослідження перфузії також інформативно, як при вентиляційно-перфузійному скануванні легень.

Метод комп'ютерної томографіївисокого дозволу з контрастуванням судин легень дозволяє отримати важливу інформацію про стан паренхіми та судинного русла легень, серця та середостіння. Припущення про ЛГ виникне у разі виявлення високоспецифічних ознак: розширення діаметра легеневої артерії ≥29 мм, відношення діаметра легеневої артерії до висхідної аорти ≥1,0, співвідношення сегментарних бронхіальних артерій >1:1 у трьох-чотирьох частках. Метод інформативний у диференціальній д іагностики ЛГ, що розвинулася при ураженні легеневої паренхіми, обумовленої емфіземою легень, при інтерстиціальних захворюваннях легень, для вибору тактики хірургічного лікування при хронічній тромбоемболії, при васкулітах та артеріовенозних мальформаціях

Зображення серця при магнітно-резонансній томографії точне та добре відтворюється, використовується для неінвазивної оцінки правого шлуночка, його морфології та функції, стану кровотоку, включаючи ударний об'єм, розтяжність легеневих артерій, масу правого шлуночка. У пацієнтів із передбачуваною ЛГ пізнє накопичення гадолінію, зниження розтяжності легеневих артерій та ретроградного кровотоку мають високу прогностичну цінність у діагностиці.

Для виявлення захворювань, що зумовлюють формування ЛГ, рекомендується виконання ультразвукового дослідження органів черевної порожнини. Результати УЗД можуть підтвердити наявність портальної гіпертензії, що асоціюється з ЛГ.

Катетеризацію правого серця виконують у спеціалізованих стаціонарах для підтвердження діагнозу легеневої артеріальної гіпертензії, вроджених серцевих шунтів, захворювань лівих відділів серця, що супроводжуються ЛГ, хронічної тромбоемболічної ЛГ, оцінки тяжкості гемодинамічних порушень, проведення тестів на вазореактивність. Дослідження виконують після одержання результатів рутинних методів, що вказують на передбачувану ЛГ.

Проби на вазореактивність під час катетеризації правого серця для ідентифікації пацієнтів, здатних відгукнутися на високі дози блокаторів кальціюВих каналів (БКК), рекомендується виконувати при підозрі на ідіопатичну, спадкову або асоційовану з прийомом медикаментів РАН. За інших форм РАН і ЛГ результати проби часто сумнівні. Для виконання проби на вазореактивність використовують оксид азоту або альтернативні засоби – епопростенол, аденозин, илопрост. Як позитивний результат оцінюють у разі зниження середнього артеріального легеневого тиску ≥10 мм рт. ст., до досягнення абсолютного значення середнього легеневого артеріального тиску ≤40 мм рт. ст. з/без підвищення серцевого викиду. Використовувати оральні або внутрішньовенні БКК при виконанні тесту на вазореактивність не рекомендується.

Лабораторні дослідження

Дослідження крові та сечі корисне для верифікації захворювань при деяких формах ЛГ та оцінки стану внутрішніх органів. Функціональні проби печінки можуть змінюватись при високому печінковому венозному тиску, захворюваннях печінки, лікуванні антагоністами рецепторів ендотеліну. Серологічні дослідження виконують для діагностики вірусних захворювань(у тому числі ВІЛ). Дослідження функції щитовидної залози, порушення якої трапляються при РАН, проводять при погіршенні перебігу захворювання, імунологічні дослідження необхідні для діагностики системного склерозу, антифосфоліпідного синдромуі т.п.

Дослідження рівня N-термінального промозкового натрійуретичного пептиду (NT-проМНП) необхідне, оскільки його розглядають як незалежний фактор ризику у пацієнтів із ЛГ.

Молекулярна генетична діагностика проводиться за підозри на спорадичну чи сімейну форму легеневої артеріальної гіпертензії (група 1).

Діагностичний алгоритм ЛГ (малюнок) складається з декількох етапів дослідження, включаючи методи, що підтверджують припущення про ЛГ (анамнез, фізикальні дані, результати ехокардіографічного дослідження), потім слідують методи, що уточнюють тяжкість ЛГ та можливі захворювання, що спричинили підвищення тиску в легеневій артерії У разі відсутності ознак захворювання 2-4 груп проводять діагностичний пошук захворювань групи 1.

Клінічна оцінка залишається ключовою в діагностики стану пацієнта з ЛГ. Для об'єктивної оцінки функціональної здатності пацієнтів з ЛГ використовують тест з 6-хвилинною ходьбою (МХ) та оцінкою задишки по G. Borg (1982), а також кардіопульмональні навантажувальні тести з оцінкою газообміну. Функціональну класифікацію ЛГ проводять за модифікованим варіантом класифікації (NYHA) серцевої недостатності (WHO, 1998). Погіршення функціонального класу (ФК) є тривожним показником прогресування захворювання, що спонукає до подальшого дослідження для уточнення причин клінічного погіршення.

Оцінка ризику при легеневій артеріальній гіпертензії (висока, помірна, низька) проводиться за результатами комплексного обстеження пацієнта (табл. 5).

Таблиця 5. Якісні та кількісні клінічні, інструментальні та лабораторні показники для оцінки ризику при легеневій артеріальній гіпертензії

Прогностичні ознаки (В оцінці смертності протягом 1 року)	Низький ризик,<5%	Помірний ризик, 5-10%	Високий ризик >10%
Клінічні симптоми правошлуночкової СН	Відсутня	Відсутня	присутні
Прогресування симптомів		Повільне
		Рідкісні епізоди	Епізоди, що повторюються
Кардіопульмональні навантажувальні тести	Пік VO 2 >15 мл/хв/кг (>65% долж.) VE/V CO 2 slope<36	Пік VO 2 11-15 мл/хв/кг (35-65% долж.) VE/VCO 2 slope 36-44,9	Пік VO 2<11 мл/мин/кг (<35% долж.)
Рівень NT-proBNP у плазмі	BNP<50 нг/л NT-proBNP<300 нг/л	BNP 50-300 нг/л NT-proBNP 300-1400 нг/л	BNP >300 нг/л NT-proBNP >1400 нг/л
Результати візуалізації (ЕхоКГ, МРТ)	Площа ПП<18 см 2 Відсутня випіт у перикарді	Площа ПП 18-26 см 2 Відсутній або мінімальний випіт у перикарді	Площа ВП 18 >26 см 2 Випіт у перикарді
Гемодинаміка	RAP<8 мм рт. ст. CI ≥2,5 л/хв/м 2	RAP 8-14 мм рт. ст. CI 2,0-2,4 л/хв/м 2	RAP> 14 мм рт. ст. CI<2,0 л/мин/м 2

П р і м е ч а н і е: 6МХ - тест 6-хвилинної ходьби, ПП - праве передсердя, BNP - передсердний натрійуретичний пептид, NT-proBNP - N-термінальний промозковий натрійуретичний пептид, VE/VCO 2 - вентиля 2, RAP – тиск у правому передсерді, CI – серцевий індекс, SvO 2 – сатурація венозної крові киснем.

Таким чином, при легеневій артеріальній гіпертензії залежно від результатів рекомендованих досліджень у пацієнта можливий низький, помірний, високий ризик клінічного погіршення або смерті. Безсумнівно, інші чинники, не включені до таблиці, можуть проводити протягом і результат захворювання. Разом з тим, при низькому ризику (смертність протягом року менше 5%) у пацієнтів визначають непрогресуючий перебіг захворювання з низьким ФК, тестом 6МХ >440 м, без клінічних значущих ознак дисфункції правого шлуночка. При помірному (проміжному) ризику (смертність протягом 1 року 5-10%) виявляють ФК III та помірні порушення толерантності до фізичного навантаження, ознаки дисфункції правого шлуночка. При високому ризику (смертність >10%) діагностують прогресування хвороби та ознаки тяжкої дисфункції та недостатності правого шлуночка з ФК IV, порушення функції інших органів.

Лікування

Сучасна стратегія лікування пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією складається з трьох етапів, що включають такі заходи:

Загальні (фізична активність, контрольована реабілітація, планування та контроль під час вагітності, у постменопаузальному періоді, профілактика інфекцій, психосоціальна підтримка), що підтримує терапія (пероральні антикоагулянти, киснедотерапія, дигоксин, діуретики) (табл. 6);

	Клас	Рівень доказовості
Безперервна довгострокова киснедотерапія рекомендується пацієнтам з РАН при тиску кисню в артеріальній крові менше 8 кПа (60 мм рт. ст.)
Пероральні антикоагулянти розглядають у пацієнтів з РАН (ідіопатичною та спадковою)
Необхідна корекція анемії або обміну заліза у пацієнтів із РАН
Використання інгібіторів АПФ, БРА, бета-блокаторів та івабрадину не рекомендується за винятком випадків захворювань, при яких необхідні зазначені групи препаратів (АГ, ІХС, лівошлуночкова СН).

.? початкова терапія високими дозами БКК у пацієнтів, які позитивно відреагували на тест вазореактивності, або препаратами, рекомендованими для лікування легеневої артеріальної гіпертензії, при негативному тесті на вазореактивність;

У разі неефективності лікування – поєднання рекомендованих препаратів, трансплантація легень.

Пероральні антикоагулянти призначають через високий ризик розвитку судинних тромботичних ускладнень у пацієнтів з РАН. Докази ефективності застосування отримані одному центрі. Місце нових пероральних антикоагулянтів при РАН невизначене.

Діуретики показані при декомпенсованій серцевій недостатності із затримкою рідини в організмі пацієнта з РАН. Рандомізованих клінічних досліджень з використання діуретиків при РАН не проводилося, натомість призначення препаратів зазначеної групи, а також антагоністів альдостерону проводять згідно з рекомендаціями щодо лікування серцевої недостатності.

Киснева терапія необхідна пацієнтам з артеріальною гіпоксемією у спокої.

Дігоксин збільшує серцевий вибірос при болюсному введенні у пацієнтів з ідіопатичною РАН, його ефективність за тривалого призначення невідома. Безсумнівно, зниження частоти серцевих скорочень при суправентрикулярных тахіаритміях дигоксин корисний.

Щодо інгібіторів АПФ, БРА, бета-блокаторів та івабрадину немає переконливих даних про необхідність їх призначення та безпеки при РАН.

Дефіцит заліза зустрічається у 43% пацієнтів з ідіопатичною РАН, 46% пацієнтів із системним склерозом та РАН, 56% пацієнтів із синдромом Ейзенменгера. Попередні результати вказують на те, що дефіцит заліза пов'язаний зі зниженням толерантності до фізичного навантаження, можливо, з більш високою смертністю, яка не залежить від наявності та тяжкості анемії. Рекомендується обстеження для виявлення причин дефіциту заліза та проведення замісної терапії (переважно внутрішньовенної) у пацієнтів з РАН.

Специфічналікарська терапія(табл. 7)

Препарат, спосіб введення			Клас, рівень доказовості
					ФК ІІІ
Блокатори кальцієвих каналів
Антагоністи рецепторів ендотеліну
Інгібітори фосфодіестерази-5
Стимулятор гуанілатциклази
простацикліну
Агоніст рецепторів простацикліну

У невеликої частки пацієнтів з ідіопатичною РАН із позитивним тестом на вазореактивність під час катетеризації правого відділу серця спостерігається сприятливий ефект на БКК при тривалому лікуванні. В опублікованих роботах використовували переважно ніфедипін, дилтіазем та, з меншим клінічним ефектом, амлодипін. Вибір препарату орієнтований на вихідну частоту серцевих скорочень пацієнта у разі відносної брадикардії застосовують ніфедипін або амлодипін, при тахікардії – дилтіазем. Добові дози БКК при ідіопатичній РАН високі: ніфедипін 120-240 мг, дилтіазем 240-720 мг, амлодипін 20 мг. Лікування починають з малих доз, поступово титруючи до максимальної рекомендованої дози препарату, що переноситься, контролюючи ефективність терапії через 3-4 місяці.

Судиннорозширювальна дія БКК не має сприятливого довгострокового ефекту при РАН, зумовленої захворюваннями сполучної тканини, ВІЛ, портолегеневої гіпертензії, венооклюзійної хвороби.

Блокатори рецепторів ендотеліну призначають у зв'язку з певною активацією системи ендотеліну у пацієнтів з РАН, незважаючи на те, що поки що невідомо, причиною або наслідком захворювання є підвищення активності ендотеліну. Препарати (ambrisentan, bosentan, macitentan) мають судинозвужувальну та мітогенну дію шляхом зв'язування з двома ізоформами рецепторів у гладком'язових клітинах легеневих судин, рецепторів типу А та В ендотеліну.

Інгібітори фосфодіестерази-5 (ФДЕ-5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil) і стимулятори гуанілатциклази (riociguat) виявляють вазодилатуючу та антипроліферативну дію, мають позитивний вплив на гемодинаміку, підвищують толерантність до фізичного навантаження.

Застосування аналогів простацикліну та агоністів рецепторів простацикліну (beroprost, epoprostenolol, iloprost, treprostenil, selexipag) ґрунтується на сучасному уявленні про механізми розвитку РАН. Сприятливий ефект ана логів простацикліну обумовлений інгібіцією агрегації тромбоцитів, цитопротекторною та антипроліферативною дією. Препарати групи аналогів простацикліну покращують переносимість фізичного навантаження (beroprost); покращують перебіг захворювання, підвищують толерантність до фізичного навантаження, впливають на гемодинаміку при ідіопатичній РАН та ЛГ, асоційованій із системним склерозом, та знижують смертність при ідіопатичній РАН (epoprostenolol, treprostenil).

У разі неефективності монотерапії РАН використовують одночасно комбінацію представників двох або більше класів специфічних лікарських засобів, що впливають різні патогенетичні ланки розвитку захворювання. Комбіновану терапію в залежності від стану пацієнта та групи ЛГ застосовують на початку лікування або послідовно, призначаючи препарати один за одним.

Крім загальних рекомендацій, що підтримує та специфічної терапії, лікування пацієнтів з РАН при неефективності медикаментозних методів проводять хірургічними методами (балонна передсердна септостомія, вено-артеріальна екстракорпоральна мембранна оксигенація, трансплантація легенів або комплексу «серце – легені»).

Лікування ускладнень, що виникають при РАН, проводять згідно з рекомендаціями, розробленими для конкретних ситуацій.

Узагальнюючи короткий огляд нових рекомендацій з діагностики та лікування легеневої гіпертензії, в порівнянні з попереднім виданням (2009), можна відзначити спрощення клінічної класифікації, введення нових параметрів гемодинаміки та легеневого судинного опору у визначення посткапілярної ЛГ та РАН, досягнення в генетичній діагностиці систематизація факторів ризику, удосконалений алгоритм діагностики, представлені розробки з оцінки тяжкості та ризику РАН, нові алгоритми лікування.

Використана література

1.Gali е , N. 2015 ESC/ERS Guidelines for diagnosis and treatment of pulmonary hypertension / N. Galiе , М. Хумберт, J.-L. Vachiery. - Available at: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317

Міжнародні огляди: клінічна практика та здоров'я. – 2016. – №2. – С.52-68.

Увага !Стаття адресована лікарям-фахівцям. Передрук цієї статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.

ЛГ є серйозним хронічним захворюванням, яке має несприятливий прогноз, доцільно рекомендувати пацієнтам раціональну щоденну активність. Для всіх хворих важливі загальні рекомендації, дотримання яких дозволяє зменшити ризик можливого погіршення перебігу захворювання.
Рекомендована епідуральна анестезія як метод вибору при проведенні хірургічних втручань у хворих на ЛГ.

Коментарі.Вважається, що планові оперативні втручання у пацієнтів із ЛАД мають високий ризик. Найбільш кращим методом анестезіологічного посібника, в даний час, є епідуральна анестезія. У пацієнтів, які отримують пероральну ЛАГ-специфічну терапію, під час підготовки та проведення оперативних втручань, можливо розглядати питання про інгаляційне та/або внутрішньовенне введення препаратів.

3.2 Медикаментозне лікування.

Виділяють два розділи лікарської терапії у хворих на ЛГ: підтримуюча терапія (оральні антикоагулянти та дезагреганти, діуретики, серцеві глікозиди, оксигенотерапія) та специфічна терапія, що включає антагоністи кальцію, простаноїди, антагоністи рецепторів ендотеліну, інгібітори.

3,2,1 Підтримуюча терапія.

Антикоагулянти та дезагреганти.
Рекомендовано призначення варфарину хворим на ІЛГ, наслідувану ЛАД, асоційовану ЛАД на фоні прийому аноректиків.

Коментарі.Цільовий рівень МНО при ЛАД становить 1,5-2,5. За інших форм ЛГ рішення про призначення антикоагулянтів має в кожному випадку прийматися індивідуально на підставі оцінки співвідношення ризик/ефективність. Зокрема, у хворих з портолегеневою ЛГ є високий ризик розвитку кровотечі з розширених вен стравоходу.
Рекомендовано призначення варфарину хворим на ХТЕЛГ.

Коментарі.При ХТЕЛГ цільові рівні МНО і натомість терапії варфарином** становлять 2,5 - 3,5 .
Рекомендовано призначення низькомолекулярних гепаринів як альтернативу варфарину у пацієнтів ЛГ з підвищеним ризиком кровотеч або у разі непереносимості останнього.
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З).
Коментарі.Найбільш доступними низькомолекулярними гепаринами є надропарин та еноксапарин**. Протягом 1-го місяця терапії застосовуються дози надропарину 15000 UAXaIC 2 рази на день або еноксапарину 1 мг/кг ваги 2 рази на день; .
Призначення дезагрегантів рекомендується хворим на ЛАГ, що мають позитивну пробу на вазореактивність, при непереносимості оральних антикоагулянтів.
Рівень переконливості рекомендацій IIb (Рівень достовірності доказів С).
Коментарі.Застосування ацетилсаліцилової кислоти 75-150мг не пов'язане з необхідністю лабораторного контролю.
При виражених клімактеричних симптомах пацієнткам ЛГ у постменопаузі рекомендовано замісну гормональну терапію за умови досягнення адекватної гіпокоагуляції за допомогою антикоагулянтної терапії.
Рівень переконливості рекомендацій IIa (Рівень достовірності доказів С).
Коментарі.Як і раніше, невирішеними залишаються питання щодо замісної гормональної терапії у пацієнток з ЛАГ у період менопаузи. Цей вид терапії може обговорюватися у разі важких симптомів менопаузи.
Діуретики.
Рекомендовано призначення сечогінних препаратів у всіх випадках розвитку декомпенсації ПЗ у хворих на ЛГ.
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З).
Коментарі.Дози діуретиків повинні акуратно титруватися, щоб уникнути різкого зниження об'єму циркулюючої крові та зниження артеріального тиску. Застосовуються петльові діуретики: фуросемід** 20-120мг/добу, етакринова кислота 50-100мг/добу, торасемід 5-20мг/добу. Доцільно приєднання антагоністів адьдостерону: верошпірон** 25-150мг, еплеренон 20мг.
У всіх випадках призначення діуретиків рекомендовано ретельно контролювати рівні електролітів крові та стан функції нирок. .
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З).
Оксигенотерапія.
Рекомендується оксигенотерапія хворим на ЛГ на тлі хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) протягом не менше 15 годин на добу для досягнення парціального тиску О2 в артеріальній крові понад 8 кПА. .
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З).
Коментарі.Важливо постійно підтримувати сатурацію О2 на рівні 90% та вище.
В амбулаторних умовах оксигенотерапія рекомендується для покращення клінічної симптоматики, корекції десатурації при фізичному навантаженні. .
Рівень переконливості рекомендацій IIb (Рівень достовірності доказів С).
Серцеві глікозиди та інотропні препарати.
Призначення дигоксину** 0,25мг/добу рекомендовано для ушкодження шлуночкового ритму при надшлуночкових тахіаритміях у хворих на ЛГ. .
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З).
Серцеві глікозиди рекомендовані при прогресуванні ХСН у хворих на ЛГ. .
Рівень переконливості рекомендацій IIb (Рівень достовірності доказів С).
Добутамін у хворих з ЛГ рекомендований у термінальній стадії захворювання як інотропна підтримка.
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З).
Інші серцево-судинні засоби.
Рекомендовано лікування анемії/дефіциту заліза у хворих на ЛГ. .
Рівень переконливості рекомендацій IIb (Рівень достовірності доказів С).
Коментарі.Дефіцит заліза визначається у 43% хворих з ІЛГ, 46% пацієнтів з ЛАГ внаслідок системної склеродермії та 56% хворих із синдромом Ейзенменгера. У цих категорій хворих показано, що дефіцит заліза може призвести до погіршення переносимості фізичних навантажень та, ймовірно, підвищення смертності незалежно від тяжкості анемії. Потрібний регулярний моніторинг за станом обміну заліза у всіх хворих з ЛАД для своєчасного визначення дефіциту заліза та призначення терапії залізовмісними препаратами. У ряді досліджень показано, що при ЛАД порушується абсорбція заліза, тому внутрішньовенне призначення може вважатися кращим, хоча контрольовані дослідження в цій галузі не проводилися.
Не рекомендується призначення інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину, β-адреноблокаторів, івабрадину у хворих на ЛАГ за відсутності супутньої патології.

Коментарі.В даний час відсутні переконливі дані на користь ефективності та безпеки інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту та сартанів, β-адреноблокаторів та івабрадину у хворих з ЛАГ. Призначення цих препаратів рекомендується лише за наявності супутніх серцево-судинних захворювань, таких як артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, лівошлуночкова серцева недостатність.

3,2,2 Специфічна терапія.

Антагоністи кальцію.
Антагоністи кальцію рекомендовані у високих дозах хворим на ІЛГ, успадковану ЛАГ, ЛАГ внаслідок прийому ліків при позитивній ОФП.
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З).
Коментарі.Можливе застосування дигідропіридинових АК та дилтіазему. Пацієнтам із частотою серцевих скорочень у спокої менше 80 ударів/хв.Рекомендований ніфедипін у пролонгованих формах або інші дигідропіридинові АК III покоління. При відносній тахікардії (частота серцевих скорочень у спокої понад 80 ударів на хвилину) рекомендований дилтіазем у дозі 240-720мг.
Амлодипін рекомендується як препарат вибору для пацієнтів ЛГ із явищами правошлуночкової серцевої недостатності.
Рівень переконливості рекомендацій IIa (Рівень достовірності доказів С).
Коментарі.Добові дози АК, що показали ефективність, досить високі - для ніфедипіну - 120-240мг, для амлодипіну - до 10-15мг. Рекомендовано поступове титрування дози препарату поступово протягом кількох тижнів до максимально переносимих.
Хворим з ідіопатичною/успадкованою ЛАГ, ЛАГ внаслідок прийому ліків, які отримують АК у високих дозах, потрібен ретельний динамічний контроль із проведенням повторного візиту через 3-4 міс. Після ініціації терапії.
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З).
Коментарі.Потрібно контролювати стабільність клінічного ефекту АК. У хворих на ІЛГ з позитивною ОФП через 3-4 місяці постійної терапії АК рекомендується оцінка ефективності терапії з обов'язковим проведенням КПЗ через 3-4 місяці. При неадекватній відповіді – не досягненні I або II ФК (ВООЗ), відсутності суттєвого покращення/ майже нормалізації гемодинамічних показників – потрібна корекція терапії. У ряді випадків необхідне поєднання АК з іншими ЛАГ-специфічними препаратами, оскільки скасування перших призводить до клінічного погіршення.
Продовження лікування АК у високих дозах рекомендується хворим на ідіопатичну/успадковану ЛАГ, ЛАГ внаслідок прийому ліків при ФК I-II та значному поліпшенні гемодинаміки, близькому до нормалізації. .
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З).
Рекомендовано приєднання ЛАГ-специфічної терапії у хворих з ідіопатичною/успадкованою ЛАГ, ЛАГ внаслідок прийому ліків при ФК III-IV без значного поліпшення внаслідок лікування АК у високих дозах).
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів З.).
Призначення АК у високих дозах не рекомендується хворим на ЛАГ без проведення ОФП або у разі негативної ОФП за винятком клінічних ситуацій, коли призначення стандартних доз препаратів обумовлене іншими показаннями. .
Рівень переконливості рекомендацій ІІІ (Рівень достовірності доказів С).
Коментарі.Призначення АК без проведення ОФП або негативної ОФП може призвести до розвитку важких побічних ефектів - гіпотонії, синкопе, правошлуночкової серцевої недостатності.
Простагландини/простаноїди.
Простагландини.Це група ліпідних сполук унікальної структури, що утворюються з єдиного субстрату арахідонової кислоти. . Простагландин Е1 (ПГЕ1) - вазодилатуючий простагландин, що має антиагрегаційну та антипроліферативну дію. Завдяки короткому періоду напіввиведення (3-5 хвилин) можливе швидке титрування дози до максимальної величини і при необхідності швидко зупинити дію препарату. 90% ПГЕ1 інактивується у легенях, тому при внутрішньовенному введенні його надходження у велике коло кровообігу вкрай мало, внаслідок чого не відзначається вираженої системної гіпотонії.
Рекомендовано застосування внутрішньовенного ПГЕ1 до 30нг/кг/хв для проведення ОФП під час КПЗС.
Рівень переконливості рекомендацій IIb (Рівень достовірності доказів С).
Коментарі.Раніше ПГЕ1 застосовувався у вигляді внутрішньовенних до анеї урсових інфузій протягом 2-3 тижнів на тлі тривалої терапії антагоністами кальцію. В даний час у зв'язку з появою інгаляційного илопросту та пероральних препаратів ЛАГ-специфічної терапії раціонально застосовувати його виключно для тестування вазореактивності в ОФП.
Не рекомендовано застосування внутрішньовенного ПГЕ1 для постійної терапії. .
Рівень переконливості рекомендацій ІІІ (Рівень достовірності доказів С).
Простациклін (простагландин I2).Потужний ендогенний вазодилататор з цілим спектром додаткових ефектів – антиагрегаційним, антипроліферативним та цитопротективним, які спрямовані на запобігання ремоделюванню легеневих судин – зменшення пошкодження ендотеліальних клітин та гіперкоагуляції. У хворих з ЛГ різної етіології доведено порушення продукції простацикліну, про що свідчить зниження експресії простациклінсинтази в легеневих артеріях, зменшення екскреції метаболітів простацикліну із сечею. З класу простаноїдів, що мають різні фармакокінетичні характеристики і подібні фармакодинамічні ефекти, в нашій країні рекомендований єдиний препарат - илопрост в інгаляційній формі.
Ілопрост.Хімічно стабільний аналог простацикліну в аерозольній формі для проведення інгаляцій застосовується у хворих на ЛГ у вигляді моно- та комбінованої ЛАГ-специфічної терапії. Ефективність інгаляційного илопросту оцінювалася в рандомізованому, плацебо-контрольованому дослідженні AIR-1 у хворих на ЛАГ та неоперабельними формами ХТЕЛГ з III-IV ФК (NYHA). Інгаляції илопросту/плацебо проводилися 6-9 разів по 2,5-5 мкг на інгаляцію протягом дня (в середньому 30 мкг на добу). Ілопрост покращував клінічну симптоматику, толерантність до фізичних навантажень, впливав на ЛСС, частоту клінічних подій.
Ілопрост в інгаляційній формі рекомендований для лікування середньотяжкої та тяжкої форм ЛГ: ІЛГ, успадкованої ЛАГ, ЛАГ внаслідок СЗСТ, ЛАГ на фоні прийому лікарських препаратів, неоперабельних форм ХТЕЛГ.
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів) для пацієнтів ФК III.

Коментарі.У дослідженні STEP у 60 хворих, які раніше отримували бозентан, приєднання до терапії інгаляційного илопросту призводило до збільшення Д6МХ (р< 0,051) по сравнению с плацебо . Илопрост отличается хорошей переносимостью. Наиболее частыми побочными эффектами были приливы и боли в челюсти.
Антагоністи рецепторів ендотеліну.
Ендотелін-1 (ЕТ-1).Це пептид ендотеліального походження, що характеризується потужним вазоконтрикторним та мітогенним властивостями щодо гладком'язових клітин. Активація системи ендотеліну у хворих на ЛАГ показана при оцінці його плазмових та тканинних концентрацій. Це є обґрунтуванням для застосування АРЕ, що блокують рецептори типу А (ЕТА) або одночасно обидва типи рецепторів-ЕТА та ЕТВ. Активація ЕТА- та ЕТВ-рецепторів гладком'язових клітин викликає вазоконстрикторний та мітогенний ефект. Стимуляція ЕТВ-рецепторів сприяє кліренсу ЕТ-1 у легенях, збільшенню продукції NO та простацикліну. Однак при ЛАГ є очевидний дефіцит ЕТВ-рецепторів в ендотелії. З АРЕ проведено три великі рандомізовані клінічні дослідження (РКІ). В даний час показано, що, незважаючи на відмінності в активності по відношенню до різних рецепторів, ефективність подвійних та селективних АРЕ у хворих з ЛАГ порівнянна.
Амбризентан.Несульфонамідний АРЕ, похідне пропаноєвої кислоти, селективний антагоніст рецепторів ЕТА. Препарат досліджувався в пілотному та двох плацебо-контрольованих У двох 12-тижневих плацебо-контрольованих РКІ ARIES-1 (n=202) та ARIES-2 (n=192) вивчалася ефективність та безпека амбризентану, що застосовується у різних дозових режимах – 2,5 мг або 5мг у ARIES-1; 5 мг або 10 мг в ARIES-2. В обидва РКІ включалися пацієнти віком старше 18 років з ЛАГ різної етіології (ІЛГ, ЛАГ внаслідок прийому аноректиків, ЛАГ-СЗСТ або ЛАГ-ВІЛ), за будь-якого ФК. Однак більшість хворих мали ФК II (ARIES-1: 32%; ARIES-2: 45%) або III (ARIES-1: 58%; ARIES-2: 52%), з невеликою часткою ФК I (ARIES-1: 2 ,5%; ARIES-2: 1,5%) та IV (ARIES-1: 7%; ARIES-2: 2%). Середній плацебо-коригований приріст Д6МХ до 12-го тижня лікування (первинна кінцева точка) у ARIES-1 склав +31м (р=0,008) та +51м (р=0,001) у групах лікування 5мг та 10мг відповідно; в ARIES-2 +32м (р=0,02) та +59м (р=0,001) у групах лікування 2,5 та 5мг амбрізентана відповідно. У 280 хворих, які завершили 48 тижнів монотерапії амбрізентаном, покращення Д6МХ склало +39м порівняно з вихідною. У 3-х групах різних дозових режимів терапії приріст Д6МХ варіювався від +31 до +59м.
У порівнянні з плацебо амбризентан не впливав на ризик розвитку фатального результату або потребу госпіталізації. У РКІ ARIES-1/2 частота фатальних результатів та потреби в госпіталізації внаслідок прогресування ЛАД істотно не відрізнялася у групах амбрізентану та плацебо.
Амбризентан рекомендований для лікування хворих на ЛАГ для поліпшення переносимості фізичного навантаження, уповільнення прогресування клінічних симптомів (таблиця 9).

Рівень переконливості рекомендацій IIb (Рівень достовірності доказів С) для пацієнтів ФК IV.
Коментарі.У РКД ефективність препарату встановлена ​​у пацієнтів ІЛГ, успадкованої ЛАГ, ЛАГ внаслідок СЗСТ з ФК II-III (ВООЗ). Рекомендована доза становить 5 мг 1 раз на добу з можливим збільшенням до 10 мг. Частота порушень функції печінки становить 0,8-3%, що потребує щомісячного контролю. На тлі терапії амбризентаном частіше в порівнянні з іншими АРЕ виникають периферичні набряки.
Бозентан.АРЕ, що блокує обидва типи рецепторів, оцінювався при ЛАГ (ІЛГ, ЛАГ-СЗСТ, синдром Ейзенменгера) у 6 РКД (Study-351, BREATHE-1, BREATHE-2, BREATHE-5, EARLY, COMPASS-2). Він продемонстрував здатність покращувати толерантність до фізичних навантажень та ФК, гемодинамічні та ехокардіографічні параметри, збільшувати час до розвитку клінічного погіршення у хворих на ЛАГ у порівнянні з плацебо.
Бозентан** рекомендований у хворих з ІЛГ, ЛАД на фоні СЗСТ, синдромі Ейзенменгера для покращення переносимості фізичних навантажень та уповільнення прогресування захворювання.
Рівень переконливості рекомендацій І (Рівень достовірності доказів А) для пацієнтів ФК ІІ-ІІІ.
Рівень переконливості рекомендацій IIb (Рівень достовірності доказів З) для пацієнтів ФК IV (таблиця 9).
Рекомендується призначення бозентана у стартовій дозі 62,5 мг двічі на добу з подальшим збільшенням дози до 125 мг двічі на день під ретельним щомісячним контролем ферментів печінки.

Коментарі.У пілотному 12-тижневому дослідженні 351 у 32 пацієнтів з ІЛГ та ЛАГ-СЗСТ ФК III-IV плацебо - коригований приріст Д6МХ у групі бозентана становив +76м (95% ДІ, 12-139; р=0,021). У РКІ BREATHE-1 213 пацієнтів з ІЛГ та ЛАГ-СЗСТ були рандомізовані у співвідношенні 1:1:1 для отримання 62,5 мг бозентана або плацебо двічі на день протягом 4 тижнів, потім відповідно 125 мг або 250 мг двічі на день протягом 12 тижнів. Бозентан у порівнянні з плацебо забезпечував приріст Д6МХ на 44м (95% ДІ, 21-67м; р = 0,001). У РКІ BREATHE-5 у пацієнтів із синдромом Ейзенменгера ФК III бозентан у порівнянні з плацебо протягом 16 тижнів забезпечував зниження індексу ЛСС на -472,0 дин/сек/см 5 (р=0,04), ДЛАср. - на -5,5 мм, р = 0,04) та підвищував Д6МХ на +53,1 м (р = 0,008). У РКІ EARLY із застосуванням бозентана у пацієнтів ЛАГ з ФК II (ВООЗ) (ІЛГ, успадкована ЛАГ, ЛАГ-СЗСТ, ЛАГ-ВІЛ, ЛАГ-аноректики, ЛАГ-ВПС) відзначалося достовірне поліпшення гемодинаміки, збільшення часу до прогресування ЛАГ. Оцінюючи гемодинамічних параметрів до 6 міс. Лікування спостерігалося зниження ЛСС –22,6% (95% ДІ, –33,5 –10,0), а також зниження ризику клінічного погіршення –77% (p = 0,01) до 24 тиж. Плацебо-коригований приріст Д6МХ групи бозентана становив +19м (95% ДІ, -33,6-10; р=0,07).
Рекомендується щомісячний контроль за рівнем трансаміназ у крові у хворих на ЛАГ на фоні терапії бозентаном.
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів А).
Коментарі.Побічні ефекти бозентану, виявлені в РКІ, включають порушення функції печінки з підвищенням рівня трансаміназ, периферичні набряки, серцебиття, біль у грудях. Рекомендується щомісячний контроль за рівнем трансаміназ у крові у хворих, які отримують бозентан. Підвищення рівня трансаміназ відзначається приблизно у 10% хворих на дозозалежне і оборотне після зменшення дози або відміни препарату. Найбільш ймовірним механізмом впливу бозентана на рівень печінкових ферментів є дозозалежна конкуренція з жовчними солями, що призводить до їх затримки у гепатоцитах.
Рекомендується контроль рівнів гемоглобіну та гематокриту крові у хворих на ЛАГ, які отримують бозентан.
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів А).
Коментарі.У хворих на ЛГ бозентан може викликати розвиток анемії.
Мацитентан рекомендований у хворих на ЛАГ для запобігання прогресу хвороби (смерть, потреба у призначенні парентеральних простаноїдів, клінічне погіршення ЛАГ (зменшення Д6МХ, погіршення клінічної симптоматики, потреба у додатковій ЛАГ-специфічній терапії)) (таблиця 9).
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів) для пацієнтів ФК II-III.
Рівень переконливості рекомендацій IIb (Рівень достовірності доказів З) для пацієнтів ФК IV.
Коментарі. Мацитентан – подвійний АРЕ, який вивчався у тривалому, багатоцентровому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому клінічному дослідженні SERAPHIN для оцінки впливу терапії на захворюваність та смертність хворих на ЛАГ. 742 хворих, що мають ІЛГ або успадковану ЛАГ, ЛАГ-СЗСТ, ЛАГ після хірургічної корекції ВВС-системно-легеневих шунтів, ЛАГ-ВІЛ або внаслідок прийому лікарських препаратів/токсинів, були рандомізовані у співвідношенні 1:1:1 для отримання мацитентану 3 мг ( n=250) та 10 мг (n=242) або плацебо (n=250) один раз на добу протягом приблизно 100 тижнів. Комбінованою первинною кінцевою точкою став період часу до розвитку першої клінічної події, пов'язаної з погіршенням перебігу ЛАД (прогресування захворювання, ініціація терапії парентеральними простаноїдами, трансплантація легень, передсердна септостомія) або настання фатального результату. Прогресування ЛАД встановлювалося при досягненні сукупності трьох критеріїв - зниження Д6МХ на 15% і більше у порівнянні з вихідною величиною (результат підтверджувався у двох тестах, проведених у різні дні протягом 2-тижневого періоду), погіршення клінічної симптоматики ЛАГ (погіршення ФК, декомпенсації ПЗ без істотної динаміки при застосуванні пероральних діуретиків), потреба у додатковій терапії. Застосування мацитентану в дозах 3мг (ВР 0,70 (97,5% ДІ, 0,52-0,96; р=0,01) та 10 мг (ВР 0,55 (97,5% ДІ, 0,39-) 0,76;р=0,001) у порівнянні з плацебо сприяло зниженню ризику захворюваності та смертності при ЛАГ на 30% і 45% відповідно. До 6 місяця спостереження в групі плацебо Д6МХ зменшилася на 9,4 м, у групах лікування мацитентаном приріст дистанції склав +7,4 м при призначенні дози 3 мг (ефект терапії +16,8 м порівняно з плацебо (97,5% ДІ). , 2,7-3,4;р = 0,01) і +12,5 м при призначенні 10 мг (ефект терапії +22,0 м у порівнянні з плацебо 97,5% ДІ, 3,2-40,8 р=0,008) ФК покращився порівняно з вихідним до 6 місяця лікування у 13% хворих у групі плацебо, 20% – у групі мацитентана 3 мг (р=0,04) та 22% – у групі 10 мг (р= 0,006) У порівнянні з групою плацебо терапія мацитентаном викликала достовірне зниження ЛСС та підвищення СІ. Рапія мацитентаном характеризується сприятливим профілем переносимості. Частота більш ніж 3-кратного підвищення трансаміназ та розвитку периферичних набряків не відрізнялася у групах лікування, що вказує на відсутність гепатотоксичності препарату. При призначенні мацитентану достовірно частіше порівняно з плацебо спостерігалася анемія. Зниження гемоглобіну ≤ 8г/дл спостерігалося у 4,3% хворих, які приймають мацітентан 10мг/добу.
У жінок, які приймають АРЕ, рекомендовано адекватну контрацепцію з урахуванням можливого тератогенного ефекту.
Рівень переконливості рекомендацій I (Рівень достовірності доказів А).
Інгібітори фосфодіестерази типу 5.
Інгібітори цГМФ-залежної фосфодіестерази (тип 5) запобігають деградації цГМФ, що призводить до вазодилатації за рахунок впливу на систему NO/цГМФ і спричиняє зниження ЛСС та перевантаження ПЗ. Сілденафіл.Потужний селективний інгібітор фосфодіестерази типу 5 (ІФДЕ5) для перорального призначення. У 4-х РКД у хворих з ЛАГ доведено позитивні ефекти силденафілу у вигляді покращення толерантності до фізичних навантажень, клінічної симптоматики та/або гемодинаміки.
Силденафіл рекомендований при ЛАД для покращення переносимості фізичних навантажень (таблиця 9).
Рівень переконливості рекомендацій І (Рівень достовірності доказів А) для пацієнтів ФК ІІ-ІІІ.
Рівень переконливості рекомендацій IIb (Рівень достовірності доказів З) для пацієнтів ФК IV.