Антибактеріальна терапія сепсису. Ефективність емпіричного антибактеріального лікування тяжкого сепсису

ВСТУП:Неадекватна початкова антибактеріальна терапія, яка визначається як відсутність in vitro ефекту від антимікробного препарату проти виділеного збудника, відповідального за розвиток інфекційного захворювання, пов'язана зі зростанням захворюваності та смертності пацієнтів з нейтропенічною лихоманкою або тяжким сепсисом. Для зменшення ймовірності призначення неадекватної антибактеріальної терапії в останніх міжнародних посібниках з лікування сепсису було запропоновано емпіричну терапію, орієнтовану на грамнегативні бактерії, особливо при підозрі на псевдомонаднуінфекцію. Проте, автори цієї рекомендації усвідомлюють, що «немає жодного дослідження чи мета-аналізу, які у певній групі пацієнтів при окремих збудниках переконливо показали чудовий клінічний результат комбінації препаратів».

Теоретична база для призначення комбінованої терапії:

• збільшення ймовірності того, що принаймні один препарат буде активним щодо збудника;
• запобігання виникненню стійкої суперінфекції;
• імуномодулюючий неантибактеріальний ефект вторинного агента;
• посилення антимікробної дії у розрахунку на синергетичну активність.

На відміну від пацієнтів з фебрильною нейтропенією, неодноразово та непогано вивченою, не проводилися рандомізовані дослідження важких септичних хворих з синдромом підвищеної капілярної проникності та поліорганної недостатністю, при яких механізми розподілу та метаболізму антибіотиків можуть бути порушені.

Основною метою даного дослідження було порівняння ефективності комбінованої терапії двома антибіотиками широкого спектру дії моксифлоксацину та меропенему з монотерапією меропенемом при поліорганній недостатності, спричиненої сепсисом.

МЕТОДИ:Було проведено рандомізоване відкрите дослідження у паралельних групах. Брало участь 600 пацієнтів із критеріями тяжкого сепсису або септичного шоку.

Монотерапію отримували 298 осіб – перша група, а комбіновану терапію 302 – друга група. Дослідження було проведено з 16 жовтня 2007 року до 23 березня 2010 року в 44 відділеннях інтенсивної терапії Німеччини. Число оцінених хворих у групі монотерапії було 273 та 278 – у групі комбінованої терапії.

У першій групі пацієнтам призначалося внутрішньовенне введення меропенему 1 г кожні 8 годин, у другій до меропенему додано моксифлоксацину 400 мг кожні 24 години. Тривалість лікування становила 7 - 14 днів від включення до дослідження або до виписки з відділення інтенсивної терапії чи смерті, залежно від того, що сталося насамперед.

Головним критерієм оцінки був ступінь поліорганної недостатності за шкалою SOFA (Sepsis-related Organ Failure), яка є бальною шкалою у хворих із септичним синдромом, які перебувають на інтенсивній терапії. Шкала більше призначена для швидкого підрахунку балів та опису низки ускладнень, ніж для прогнозу результату захворювання. Оцінка стану: від 0 до 24 балів, більш високі значення вказують більш виражену поліорганну недостатність. Також критерієм оцінки була смертність від усіх причин на 28 та 90 день. Ті, хто вижив, були під наглядом протягом 90 днів.

РЕЗУЛЬТАТИ:Серед 551 оцінених хворих не було статистично значущої різниці в середньому балі SOFA між групами, які отримували меропенем та моксифлоксацин (8,3 бала при 95% ДІ, 7.8-8.8 бала) і лише меропенем (7,9 бала; 95% ДІ 7,5 - 8,4 бали) ( Р = 0,36).

Також не було виявлено статистично значущої різниці у летальності на 28 та 90-день.

До 28 дня сталося 66 випадків смерті (23,9%, 95% ДІ 19,0% -29,4%) у групі комбінованої терапії порівняно з 59 хворими (21,9%, 95% ДІ 17,1% -27) ,4%) у групі монотерапії ( P = 0,58).

До 90 дня було зареєстровано 96 смертей (35,3%, 95% ДІ 29,6% -41,3%) у групі комбінованої терапії порівняно з 84 (32,1%, 95% ДІ 26,5% -38, 1%) у групі монотерапії ( P = 0,43).

ВИСНОВКИ:У дорослих пацієнтів з тяжким сепсисом комбіноване лікування меропенемом з моксифлоксацином у порівнянні з монотерапією меропенемом не призводить до зниження ступеня вираженості поліорганної недостатності та не впливає на результат.

Матеріал підготувала Ілліч Є.А.

💡 А також на тему:

• Терміни та причини смерті при септичному шоці За будь-яких патологічних станів завжди є конкретна причина смерті, і при септичному шоці помирають від поліорганної недостатності, мезентеріальної ішемії або госпітальної пневмонії. А от...
• Національні, регіональні та світові тенденції поширеності безпліддя Скільки безплідних пар у світі? Не просто бездітних, а бажаючих стати батьками, але не здатні. Майже 48,5 мільйонів, десь більше, десь менше, але 10 жінок зі ста не можуть народити дитину.
• Чи може ЕКЗ спровокувати рак? Перша дитина "з пробірки" Луїза Браун сьогодні щаслива мати двох дітей, зачатих природним шляхом. Успіхи останніх десятиліть у подоланні безпліддя величезні. Щорічно у світі проводиться...
• 📕 Клінічні порадиГрип у дорослих (скорочений варіант) Навіщо авторам рекомендацій нагадувати, що «персональна відповідальність за інтерпретацію та використання справжніх рекомендацій лежить на лікарі»? Чи не для того, щоб зняти відповідальність із...
• Довгострокове виживання після венозного тромбозу Навіть найменший, за клінічними мірками, венозний тромбоз не дозволяє вільно зітхнути та розслабитись, оскільки можливий рецидив і навіть смерть, а середня тривалість життя скорочується.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Обґрунтування режимів емпіричної антимікробної терапії сепсису

Емпіричний вибір антибактеріальних препаратів диктує необхідність застосування вже на першому етапі лікування антибіотиків із досить широким спектромактивності, іноді в комбінації, враховуючи великий перелік потенційних збудників з різною чутливістю. При локалізації первинного вогнища у черевній порожнині та ротоглотці слід також мати на увазі участь в інфекційному процесі анаеробних мікроорганізмів. Більш певне судження про етіологію сепсису можливе у випадках бактеріємії після спленектомії та катетер-асоційованої бактеріємії.

Іншим важливим параметром, що визначає програму стартової емпіричної терапії сепсису, є тяжкість захворювання. Тяжкий сепсис, що характеризується наявністю поліорганної недостатності (ПОН), має вищий відсоток летальності і частіше призводить до розвитку термінального септичного шоку. Результати антибактеріальної терапії важкого сепсису з ПОН значно гірші порівняно з сепсисом без ПОН, тому застосування максимального режиму антибактеріальної терапії у хворих з важким сепсисом має здійснюватися на ранньому етапі лікування (категорія доказовості С).

Оскільки максимально раннє застосування адекватної антибактеріальної терапії знижує ризик смерті, отже, фактор ефективності повинен домінувати над фактором вартості.

§ спектр передбачуваних збудників залежно від локалізації первинного осередку (див. табл. 7 на с. 50);

§ рівень резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу1;

§ умови виникнення сепсису – позалікарняний або нозокоміальний;

§ тяжкість інфекції, оцінена за наявністю поліорганної недостатності або шкалою APACHE II.

У наведених нижче програмах терапії антибактеріальні препарати ранжовані на два рівні – засоби 1-го ряду (оптимальні) та альтернативні засоби.

Засоби 1-го ряду - режими антибактеріальної терапії, застосування яких, з позицій доказової медицини та на думку експертів, дозволяє з найвищою ймовірністю досягти клінічного ефекту. У цьому також враховувався принцип розумної достатності, тобто. по можливості як засоби вибору рекомендувалися антибіотики з більш вузьким спектром антимікробної активності.

До альтернативних віднесено антибактеріальні засоби, ефективність яких при даній патології також встановлена, але рекомендуються вони в другу чергу з різних причин (вартість, переносимість, рівень стійкості) і призначаються при недоступності або непереносимості засобів 1-го ряду.

Сепсис із невстановленим осередком інфекції

Раціональний вибір режиму антибактеріальної терапії сепсису визначається не лише локалізацією джерела (осередку) інфекції, а й умовами виникнення інфекції (позалікарняна або нозокоміальна). Якщо є підстави припустити позалікарняний характер інфекції, препаратами вибору можуть бути цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) або фторхінолони. Серед останніх перевагу мають препарати нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин), які мають більш високу активність проти грампозитивних бактерій. Допустимо також використання цефалоспоринів II покоління або захищених амінопеніцилінів (амоксицилін/кла-вуланат, ампіцилін/сульбактам) у комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин, нетилміцин). Враховуючи високу ймовірність абдомінальних джерел інфекції, цефалоспорини та левофлоксацин доцільно комбінувати з метронідазолом. При тяжкому позалікарняному сепсисі з ПОН та критичному стані пацієнта (APACHE II більше 15 балів) найбільш ефективним буде режим терапії з максимальним широким спектром: карбапенем (іміпенем, меропенем, ертапенем), або цефалоспорин IV покоління цефе-пім останнього покоління (левофлоксацин+метронідазол або моксифлоксацин).

При виборі адекватного режиму терапії нозокоміального сепсису слід планувати не лише охоплення всіх потенційних збудників, а й можливість участі в інфекційному процесі полірезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів. Необхідно враховувати широке поширення в медичних установах нашої країни (особливо в багатопрофільних скоропоміжних стаціонарах, ОРІТ) метицилінорезистентних стафілококів, деяких ентеробактерій (Klebsiella spp., E. colt) - продуцентів р-лактамаз розширеного спектру (що супроводжується зниженням і фторхінолонів), синьогнійної палички, стійкої до гентаміцину, ципрофлоксацину, інгібітор-захищеним пеніцилінам. В даний час ми повинні визнати, що оптимальним режимом емпіричної терапії тяжкого нозокоміального сепсису з ПОН є карбапенеми (іміпенем, меропенем) як препарати, що володіють найбільш широким спектром активності, до яких відзначається найменший рівень резистентності серед внутрішньолікарняних штамів грамнегативних. У деяких ситуаціях гідною альтернативою карбапенемам є цефепім, захищені антипсевдомонадіі | У разі неефективності зазначених режимів терапії слід оцінити доцільність додаткового призначення ванкоміцину або лінезоліду, а також системних антимікотиків (флуконазол, амфотерицин В).

1 При тяжкому сепсисі з ПОН або критичному стані пацієнта найбільший клінічний ефект очікується при призначенні карбапенему (іміпенем, меропенем, ертапенем), або цефепіму з метронідазолом, або нових фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2 При високому ризику MRSA слід обговорити доцільність приєднання ванкоміцину або лінезоліду до будь-якого режиму терапії.

Сепсис із встановленим первинним осередком інфекції

сепсис антибіотик терапія цефалоспорин

Програми емпіричної антибактеріальної терапії сепсису суттєво не відрізняються від підходів терапії інфекцій тієї локалізації, де визначено первинне вогнище генералізованої інфекції (табл. 2). У той же час при тяжкому сепсисі з ПОН під адекватною антибактеріальною терапією ми розуміємо використання максимально ефективного антибіотика вже на першому етапі емпіричної терапії з огляду на вкрай несприятливий прогноз та можливість швидкого прогресування процесу до септичного шоку.

У разі ангіогенного (катетерного) сепсису, в етіології якого переважають стафілококи, найбільш надійним режимом терапії є ванкоміцин та лінезолід.

Таблиця 4

Дози внутрішньовенних антибіотиків для емпіричної терапії сепсису

Пеніциліни

Бензилпеніцилін 1-2 млн ОД 6 разів на добу

(стрептококові інфекції) Ампіцилін 4 млн ОД 6-8 разів на добу

(газова гангрена, менінгіт)

Оксацилін 2 г 4-6 разів на добу

Цефалоспорини І-ІІІ покоління без антисинегнійної активності

Цефазолін 2 г 2-3 рази на добу

Цефотаксим 2 г 3-4 рази на добу1

Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу1

Цефуроксим 1,5 г 3 рази на добу

Цефалоспорини III-IV покоління з антисинегнійною активністю

Цефепім 2 г 2 рази на добу

Цефтазидим 2 г 3 рази на добу

Цефоперазон 2-3 г 3 рази на добу

Карбапенеми
Іміпенем 0,5 г 4 рази на добу або 1 г 3 рази на добу

Меропенем 0,5 г 4 рази на добу або 1 г 3 рази на добу

Ертапенем 1 г 1 раз на добу

Комбінації р-лактамів з інгібіторами.b- лактамаз

Амоксицилін/клавуланат 1,2 г 3-4 рази на добу

Ампіцилін/сульбактам 1,5 г 3-4 рази на добу

Тикарцилін/клавуланат 3,2 г 3-4 рази на добу

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 рази на добу

Аміноглікозиди

Амікацин 15 мг/кг на добу 2

Гентаміцин 5 мг/кг на добу 2

Нетилміцин 4-6 мг/кг на добу.

Фторхінолони

Левофлоксацин 500-1000 мг 1 раз на добу

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу

Офлоксацин 400 мг двічі на добу

Пефлоксацин 400 мг двічі на добу

Ципрофлоксацин 400-600 мг 2 рази на добу

Препарати з антистафілококовою активністю

Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу

Лінезолід 600 мг 2 рази на добу

Рифампіцин 300-450 мг 2 рази на добу

Фузідієва кислота 500 мг 4 рази на добу

Препарати з антианаеробною активністю

Кліндаміцин 600-900 мг 3 рази на добу

Лінкоміцин 600 мг 3 рази на добу

Метронідазол 500 мг 3-4 рази на добу

Препарати з протигрибковою активністю

Флуконазол 6-12 мг/кг/добу - внутрішньовенна інфузія зі швидкістю не більше 10 мл/хв.

Амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/добу - внутрішньовенна інфузія в 400 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 0,2-0,4 мг/кг/год.

Амфотерицин В ліпосомальний 3 мг/кг 1 раз на добу

Каспофунгін перший день – 70 мг 1 раз на добу, потім – по 50 мг 1 раз на добу

1 При інфекціях ЦНС добову дозу слід збільшити вдвічі.

2 Добова доза може вводитися в одне або 2-3 введення

Шлях запровадження антимікробних засобів

При сепсисі доцільним є внутрішньовенне введення антибактеріальних засобів. Переконливих даних на користь внутрішньоартеріального або ендолімфатичного введення антибіотиків немає.

Комбіноване застосування антибактеріальних препаратів

Переконливих даних на користь рутинного призначення комбінацій антибактеріальних препаратів не отримано. В останньому опублікованому метааналізі наводяться дані, що при сепсисі комбінація (3-лактамів з аміноглікозидами не має переваг у порівнянні з монотерапією (5-лактамами в плані як клінічної ефективності, так і розвитку резистентності. Одинакова клінічна ефективність монотерапії та комбінованої терапії показана для сепсису, викликаного Enterobacteriaceae та P. aeruginosa.

Тривалість антибактеріальної терапії

Антибактеріальна терапія сепсису проводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта та зникнення основних симптомів інфекції. У зв'язку з відсутністю патогномонічних ознак бактеріальної інфекції абсолютні критерії припинення антибактеріальної терапії встановити складно. Зазвичай питання припинення антибіотикотерапії вирішується індивідуально виходячи з комплексної оцінки динаміки стану пацієнта. В загальному виглядікритерії достатності антибактеріальної терапії сепсису можуть бути представлені таким чином:

§ позитивна динаміка основних симптомів інфекції;

§ відсутність ознак системної запальної реакції;

§ нормалізація функції шлунково-кишкового тракту;

§ нормалізація кількості лейкоцитів ' крові та лейкоцитарної формули;

§ негативна гемокультура.

Збереження лише однієї ознаки бактеріальної інфекції (лихоманка чи лейкоцитоз) не є абсолютним показанням для продовження антибактеріальної терапії. Ізольована субфебрильна лихоманка (максимальна денна температура тіла в межах 37,9°С) без ознобів та змін у периферичній крові може бути проявом постінфекційної астенії або небактеріального запалення після оперативного втручанняі не вимагає продовження антибактеріальної терапії, так само як і збереження помірного лейкоцитозу (9-12х10^/л) за відсутності зсуву вліво та інших ознак бактеріальної інфекції.

Звичайні терміни антибактеріальної терапії хірургічних інфекцій різної локалізації (шкіри та м'яких тканин, перитоніт, НПІВЛ) становлять від 5 до 10 днів. Більш тривала антибіотикотерапія не бажана через розвиток можливих ускладнень лікування, ризик селекції резистентних штамів та розвитку суперінфекції. У нещодавно опублікованих результатах контрольованого подвійного сліпого дослідження показано однакову клінічну та бактеріологічну ефективність 8- та 15-денної терапії НПІВЛ, при цьому ризик селекції резистентних штамів був вищим за більш тривалого курсу лікування.

За відсутності стійкої клініко-лабораторної відповіді на адекватну антибактеріальну терапію протягом 5-7 днів необхідно проведення додаткового обстеження (ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографіїта ін) для виявлення ускладнень або осередку інфекції іншої локалізації.

У певних клінічних ситуаціях потрібні більш тривалі режими антибактеріальної терапії. Зазвичай це рекомендується для інфекцій, що локалізуються в органах і тканинах, у яких терапевтичні концентрації антибіотиків важко досяжні, отже, є більш високий ризик персистування збудників та рецидивів інфекції. Це відноситься насамперед до остеомієліту, інфекційного ендокардиту, вторинного гнійного менінгіту. Крім того, при інфекціях, викликаних S. aureus, зазвичай також рекомендують більш тривалі курси антибактеріальної терапії - 2-3 тижні. Розроблені рекомендації з антибактеріальної терапії сепсису відносяться до найбільш характерних і часто зустрічаються в хірургічній практиці позалікарняних та нозокоміальних бактеріальним інфекціям. Разом про те деякі складні клінічні ситуації не розглядаються у справжніх рекомендаціях, оскільки важко піддаються стандартизації. У цьому випадку питання про тактику лікування слід вирішувати спільно з фахівцем з антимікробної хіміотерапії.

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

Термінологія та теорії причин виникнення сепсису, критерії класифікації його видів. Форми клінічного перебігу та діагностичні критерії сепсису, хірургічне та загальне лікування. Загальні засади антимікробної терапії, критерії її ефективності.

презентація , доданий 11.05.2017


Чинники ризику неонатального сепсису, види та методи класифікації. Поширеність, етіологія та сприятливі фактори інфікування. Особливості клінічного розвитку сепсису. специфічні ускладнення. Лабораторні дані, методи лікування.

презентація , доданий 14.02.2016


Основні гематологічні та біохімічні показники, а також параметри гомеостазу. Математичні та статистичні закономірності протікання сепсису з різним результатом. Патогенез сепсису та його вплив на внутрішні органи, методи його діагностики.

дипломна робота , доданий 18.07.2014


Причини постійного чи періодичного надходження у кров'яне русло мікроорганізмів та їх токсинів із місцевого вогнища інфекції. Механізми виникнення акушерського сепсису. Діагностика важкого сепсису та септичного шоку. Проведення інфузійної терапії.

презентація , доданий 25.01.2015


Ознайомлення із критеріями діагностики сепсису. Визначення збудників сепсису: бактерій, грибків, найпростіших. Характеристика клініки септичного шоку. Дослідження та аналіз особливостей інфузійної терапії. Вивчення патогенезу септичного шоку.

презентація , доданий 12.11.2017


Характеристика трьох періодів отогенного сепсису: консервативно-терапевтичний, хірургічний, профілактичний. Етіологія, патогенез, клінічна картина, симптоми сепсису. Діагностика та лікування сепсису у хворого на хронічний гнійний середній отит.

курсова робота , доданий 21.10.2014


Діагностичні критерії та ознаки сепсису, етапи його розвитку та порядок встановлення точного діагнозу. Критерії органної дисфункції при тяжкому сепсисі та його класифікація. Терапевтичне та хірургічне лікування сепсису, профілактика ускладнень.

реферат, доданий 29.10.2009


Сутність та фактори, що сприяють розвитку сепсису. Характер інфекційного збудника. Сучасна класифікація та типи даного патологічного процесу, клінічна картина та маркери. Інтенсивна терапія та основні антибіотики, що застосовуються в ній.

презентація , доданий 13.05.2015


Поняття та загальна характеристика сепсису, його основні причини та провокуючі фактори розвитку. Класифікація та типи, клінічна картина, етіологія та патогенез. Септичний шок та його лікування. Симптоми та принципи діагностування даного захворювання.

презентація , доданий 27.03.2014


Механізм розвитку та мікрозбудники сепсису – важкого патологічного стану, що характеризується однотипною реакцією організму та клінічною картиною. Основні засади лікування сепсису. Сестринський догляд при сепсисі. Особливості діагностики.

Причина сепсису	Домінуючі мікроби	АБ першої лінії	Альтернативні АБ
Інтраабдомінальна	Ентеробактер, Ентерококи, Анаероби	В/в іміпінем по 1 г 3 р/д або піперацилін	Антисинегнійні пеніциліни (АСП): піперацилін внутрішньовенно по 3 г через 6 годин, карбецилін або азлоцилін внутрішньовенно по 50 мг/кг через 4 години
Уросепсис (сечовий тракт)	Гр (¾) палички, Ентеробактер	Ципрофлоксацин внутрішньовенно по 0,4 г 2 р/д	Цефалоспорини 3 покоління (цефтріаксон, цефотаксин) або АСП з аміноглікозидами (АмГ) (гентаміцин внутрішньовенно по 1,5 мг/кг через 8 год або амікацин по 5 мг/кг через 8 год)
Одонтогенний	Стрептококи, стафілококи, анаероби порожнини рота	Кліндаміцин внутрішньовенно по 0,6 г через 8 год	Ванкоміцин (у добовій дозі 2 г) або цефалоспорини 1 покоління (цефазолін), уназин, амоксиклав з метронідазолом

Таблиця 11

Кінець роботи -

Ця тема належить розділу:

Вибрані лекції з внутрішніх хвороб

На сайті сайт читайте: "обрані лекції з внутрішніх хвороб"

Якщо Вам потрібний додатковий матеріал на цю тему, або Ви не знайшли те, що шукали, рекомендуємо скористатися пошуком по нашій базі робіт:

Що робитимемо з отриманим матеріалом:

Якщо цей матеріал виявився корисним для Вас, Ви можете зберегти його на свою сторінку в соціальних мережах:

Твітнути

Всі теми цього розділу:

Етапи діагностичного пошуку при ЛНГ
1 етап - виявляються додаткові клініко-лабораторні симптоми на основі рутинних методів обстеження (ОАК, ОАМ, ВАК, рентгенографія грудної клітки, ЕКГ) і ретельно зібр

ЛНГ (+) суглобово-м'язовий синдром
Хвороба Клініко-лабораторні симптоми Методи обстеження

ЛНГ (+) шкірні ураження
Лікарська алергічна реакціяЛікарські висипки: кропив'янка, виразки слизової оболонки, набряк Квінке, артралгії, еозинофілія, зв'язок з прийомом ліків та зникнення л.

ЛНГ (+) збільшення селезінки
Сепсис (ІЕ) М'яка, збільшена селезінка, приголомшливі озноби, виражена пітливість та інтоксикація, геморагічний синдром, анемія, зміни в сечі, може бути наявності

Діагностичний пошук у хворих із ізольованою ЛНГ
Причини цієї ЛНГ: сепсис, ТВС, лімфогранулематоз, ІЕ, гіпернефрома, ДБСТ (ВКВ), холангіт, лейкоз, лікарська хвороба та штучна Л. Так, якщо у хворого є комбінація ЛНГ та повторних оз

Аритмії серця
Аритмії серця - це зміна нормальної ЧСС, регулярності та джерела впливу серця, а також порушення зв'язку або послідовності між активацією передсердь і шлунок

Прискорений ритм
Синусова тахікардія (СТ) з ЧСС більше 100 хв (рідко більше 140 хв). СТ ¾ це не порушення ритму, а нормальна фізіологічна відповідь на підвищення тонусу симпатичної не

Аритмії як синдром хвороби
Патологія СТ СБ ЕС ПЖТ СПТ ТП МА А-В блокада ІІ ст. ОІ

Ефективність різних антиаритміків при порушеннях ритму
Препарат СТ Надшлуночкова ЕС Шлуночкова ЕС СПТ ПШТ Пароксизм МА Ia, новокаїн

Явно неправильний ритм
Екстрасистолія (ЕС) - це найчастіше порушення ритму, з яким доводиться стикатися лікаря. Це передчасне (раннє) скорочення якогось відділу чи всього серця

Кордарон, ритмілен, аймалін, етацизин ефективні як при передсердній ЕС, так і при шлуночковій ЕС
· При ЕС та схильності до тахікардії (ЧСС більше 100), краще вводити: b-АБ, кордарон або ізоптин (по 2-4 мл 0,25% розчину, тобто 5-10 мг); · При ЕС з брадикардією краще рит

Етіологія МА
Домінують органічні хвороби серця (у 80% випадків) з наявністю гіпоксії, гіперкапнії, метаболічних та гемодинамічних порушень: ревматичні мітральні пороки серця та ІХС з

Алгоритм усунення ТП
Симптоми гострої серцево-судинної недостатності (АТ систолічний менше 90 мм рт. ст., КА, ОЛ, непритомність або напади стенокардії) ß ні так ß &szli

Захворювання кишечника
Хвороби кишечника (тонкого та товстого) розвиваються у людини набагато частіше, ніж вони виявляються клінічно. Хвороби кишечника хронічного характеру завжди були і залишаються важко діагностованими і

Лікування хвзк
Терапія ХВЗК, особливо важких форм, часто становить значні труднощі, насамперед унаслідок відсутності етіотропної терапії (невідома етіологія ХВЗК). Лікування БКр базується на

Гломерулонефрити
Детально клініку гломерулонефритів (синонім: нефрити), як запальне ураження клубочків, описав у 1827 р. англійський лікар Брайт. Гломерулонефрит (ГН) - це неспецифічний

Патогенез опгн
Важлива риса ОПГН - наявність латентного періоду між проявами інфікування і подальшою появою симптоматики нефриту. Так, при інфікуванні глотки латентний період становить 7-10

Клініка опгн
Число випадків безсимптомного перебігу ОПГН в 3-4 рази перевищує число випадків ОПГН із явними клінічними симптомами. ОПГН може протікати у вигляді ендемічних спалахів або у вигляді спорадичних випадків

Клініка ХГН
ХГН характеризується різноманіттям симптомів та протікає з періодами загострень та ремісій. Нерідко ХГН виявляють лише по випадковому виявленню порушень в аналізах сечі або АГ під час різних обс

Нефармакологічна терапія ХГН
Дотримання суворого постільного режиму (протягом 2-4 тижнів, іноді до 2-3 місяців), особливо при гіпертонічній або змішаній формі ХГН. ФН може посилити ішемію нирки, гематурію та протеїнурію.

Хронічний пієлонефрит та хронічна ниркова недостатність
Хронічний пієлонефрит (хронічний тубуло-інтерстиціальний бактеріальний нефрит) - це неспецифічний інфекційно-запальний процес у слизовій оболонці сечовивідних шляхів (багаток,

Клініка ХП
Латентна течія (с мінімальною кількістюсимптомів) зустрічається у кожного п'ятого хворого на ХП. Більшість цих хворих відсутні суб'єктивні симптоми: немає скарг (якщо єс

Прогноз та результати ХП
ХП супроводжує людину все життя: зазвичай починається в дитячі роки, надалі йдуть рецидиви загострень, що і призводить з часом до ХНН. У літніх осіб прогноз ХП завжди серйозний через атипіч.

Застосування АБ залежно від виду мікроба
Мікроб АБ першої лінії Резервні засоби Кишкова паличка Ампіцилін, амоксиклав, уназин, цефалоспорини 1-2-го покоління

Лікування ХНН
Важливою є вторинна профілактика ХНН, що досягається раціональною дієтою, адекватним лікуванням захворювання нирок з корекцією АГ, інфекції нирок та сечових шляхів, їх обструкції (МКЛ, ДГПЗ). Лікування ХНН пато

Список скорочень
АБ ¾ антибіотики А-В ¾ атріовентрикулярний АГ ¾ артеріальна гіпертонія

Лікування септичних хворих слід проводити під постійним клінічним та лабораторним контролем, що включає оцінку загального стану, пульсу, АТ та ЦВС, погодинного діурезу, температури тіла, частоти дихання, ЕКГ, пульсооксиметрії. Обов'язковим має бути дослідження загальних аналізів крові та сечі, показників кислотно-лужного стану, електролітного обміну, вміст у крові залишкового азоту, сечовини, креатиніну, цукру, коагулограми (час згортання, вмісту фібриногену, тромбоцитів та ін). Всі ці дослідження необхідно проводити не рідше одного двох разів на добу, щоб мати можливість своєчасно внести корективи в терапію.

Комплексне лікування сепсисує однією з найважчих завдань. Зазвичай воно складається з двох основних напрямків:

1.Активне хірургічне лікування первинного та метастатичних гнійних вогнищ.

2. Загальне інтенсивне лікування септичного хворого, метою якого є швидка корекція гомеостазу.

Хірургічне лікування сепсису

Хірургічне лікування спрямоване на видалення септичного вогнищаі проводиться за будь-якого стану хворого, часто за життєвими показаннями. Операція має бути гранично малотравматичною, по можливості радикальною, а підготовка до неї гранично короткочасною, використовуючи для втручання будь-який світлий проміжок. Метод знеболювання – щадний. Найкращі умови для ревізії вогнища забезпечуються при інтубаційному наркозі (індукція – седуксен, кетамін; основний наркоз – НЛА, ГОМК та ін.).

Хірургічне лікування гнійного вогнища має здійснюватися з обов'язковим дотриманням низки вимог:

I. При множинних вогнищах необхідно прагнути виконати операцію одномоментно.

2. Операція виконується за типом хірургічної обробки піємічного вогнища і полягає у повному висіченні всіх нежиттєздатних тканин розрізом, достатнім для розтину наявних кишень та затіків. Оброблену ранову порожнину додатково обробляють пульсуючим струменем антибактеріальної рідини, променями лазера, ультразвуком, кріовпливом або вакуумуванням.

3. Хірургічна обробка гнійного вогнища завершується різними шляхами:

Накладенням швів в умовах активного дренування рани з її промиванням та векуум-аспірацією або "проточним" методом;

Лікування рани під пов'язкою з багатокомпонентними мазями на гідрофільній основі або дренуючими сорбентами;

Зашивання рани наглухо (за обмеженими показаннями);

Накладання швів за умов трансмембранного раневого діалізу.

4. У всіх випадках після хірургічної обробки необхідно створити умови спокою в ділянці рани шляхом іммобілізації для усунення больової імпульсації, негативних нейротрофічних впливів, травматизації тканин.

При суміщенні шва гнійної рани з активним антибактеріальним дренажем промивання ранової порожнини розчинами антисептиків проводять протягом 7-10 діб щодня по 6-12 годин залежно стану рани. Методика проточно-аспіраційного дренування забезпечує механічне очищення гнійного вогнища від некротичного дейтриту та надає пряму антимікробну дію на ранову мікрофлору. Для промивання зазвичай потрібно 1-2 літри розчину (0,1% розчин діоксидину, 0,1% розчин фурагіну, 3% розчин борної кислоти, 0,02% розчин фурациліну та ін.). При лікуванні гнійних процесів, зумовлених клостридіальною мікрофлорою, для промивання використовують розчини перекису водню, калію перманганату, метрогілу. Метод промивання доступний, технічно простий, застосовується в будь-яких умовах. Слід зазначити, що промивне дренування при анаеробної інфекції менш ефективно, ніж при гнійній, оскільки не призводить до швидкого зменшення надлишкового набряку тканин.

Сучасні методики активного впливу нагнійну рану спрямовані на різке скорочення першої та другої фазраневого процесу. Основними завданнями лікування ран у першій (гнійно-некротичній) стадії ранового процесу є придушення інфекції, ліквідація гіперосмії, ацидозу, активація процесу відторгнення некротичних тканин, адсорбція токсичного рани, що відділяється. Таким чином, препарати для хіміотерапії рани повинні мати одночасну багатоспрямовану дію на гнійну рану - антимікробну, протизапальну, некролітичну та знеболювальну.

Мазі на гідрофільній (водорозчинній) основі стали зараз препаратами вибору під час лікування гнійних ран; Будь-які гіпертонічні розчини надають на гнійну рану надзвичайно короткочасну дію (не більше 2-8 годин), тому що швидко розбавляються рановим секретом та втрачають свою осмотичну активність. Крім того, ці розчини (антисептиків, антибіотиків), надають певну ушкоджуючу дію на тканини та клітини макроорганізму.

Розроблено багатокомпонентні мазі (лівосин, левоміколь, левонорсин, сульфамілон, діоксиколь, сульфамеколь), до складу яких включені протимікробні засоби (левоміцетин, норсульфазол, сул'фадиметоксин, діоксидин), активатор тканинних обмінний процесів (метилутрінетік) мазі (поліетиленоксид), забезпечує її дегідратуючу дію в гнійній рані. За рахунок водневих зв'язків поліетиленоксид (ПЕО) утворює з водою комплексні з'єднання, причому зв'язок води з полімером не є жорстким: забираючи воду з тканин, ПЕО порівняно легко віддає її в марлеву пов'язку. Мазь знижує внутрішньотканинну гіпертензію, здатна пригнічувати ранову мікрофлору через 3-5 діб. Мазь діє 16-18 годин, пов'язка змінюється зазвичай щодня.

В останні роки знайшли широке застосування для впливу на вогнище гнійної інфекції водопоглащаючі дренуючі сорбенти типу "Сорбілекс", "Дебризан" (Швеція), "Галевін" (РФ), вугільні адсорбенти гранульованої та волокнистої структури. Місцеве застосування дренують сорбентів надає ефективну протизапальну дію, прискорює процеси загоєння ран та скорочує термін лікування. Перев'язки виробляють щодня, сорбенти на перев'язці видаляються перекисом водню та струменем антисептика. Досягається сорбентом та часткова регіонарна детоксикація (адсорбція токсичних речовин сорбентами).

Раневий діаліз- Розроблений в нашій академії спосіб осмоактивного трансмембранного дренування ран, що поєднує в собі безперервну дегідратаційну дію з керованою хіміотерапією в гнійно-септичному осередку (Е.А.Селезов, 1991). Це новий оригінальний високоефективний спосіб дренування ран та гнійно-септичних вогнищ. Спосіб забезпечується діалізуючим мембранним дренажем, в порожнині якого обмінюється осмоактивний полімерний гель в якості діалізуючого розчину. Такий дренаж забезпечує дегідратацію набрякових запальних тканин і ліквідацію застою ранового ексудату, має здатність трансмембранної абсорбції з рани токсичних речовин (вазоактивних медіаторів, токсичних метаболітів та поліпептидів), створює умови для регіонарної детоксикації. У той же час введення до складу діалізу антибактеріальних препаратів забезпечує надходження і рівномірну дифузію з дренажу в тканини піємічного вогнища для придушення патогенної мікрофлори. Спосіб надає одночасно антимікробну, протизапальну, антиішемічну, детоксикаційну дію та створює оптимальні умови для регенераторних процесів у рановому осередку.

Мембранний діалізуючий дренаж функціонує як штучна нирка у мініатюріа рановий діаліз є за своєю суттю методом інтракорпоральної регіонарної детоксикації, який попереджає інтоксикацію, пов'язану з септичним осередком. З'явилася реальна можливість змінювати звичайний шлях резорбції токсичних речовин з піємічного вогнища до загального кровообігу на протилежний напрямок – з тканин септичного вогнища в порожнину діалізуючого мембранного дренажу.

При абсцесах печінки, нирок, селезінки, легенів, виявлених за допомогою новітніх методів обстеження (комп'ютерної томографії, ультразвукової діагностики), вдаються до активної хірургічної тактики, аж до видалення вогнища. Раннє дренування абсцесів та флегмон заочеревинного простору також дозволяє знизити летальність при сепсисі.

Значно скорочує терміни та покращує результати лікування в керованої абактеріальною середовищіі оксибаротерапія,нормалізує кисневий баланс організму і має інгібуючу дію на анаероби.

Інтенсивна терапія сепсису та септичного шоку

Основними напрямками інтенсивної терапії сепсису та септичного шоку на підставі даних літератури та нашого власного досвіду, можуть бути визнані такі:

1) Рання діагностика та санація септичного вогнища;

3) Гальмування гіперергічної реакції організму на агресію;

4) корекція гемодинаміки з урахуванням стадії септичного шоку;

5) Рання респіраторна підтримка, а також діагностика та лікування РДС;

6) Кишкова деконтамінація;

7) Боротьба з ендотоксикозом та профілактика ПОН;

8) Корекція порушень згортання крові;

9) Пригнічення активності медіаторів;

10) Імунотерапія;

11) Гормонотерапія;

12) Нутритивна підтримка

13) Загальний догляд за септичним хворим;

14) Симптоматична терапія.

Антибактеріальна терапія.При використанні антибактеріальних засобів передбачається, що патогенні бактерії є причиною даного випадку, але й можливість іншого інфекційного початку, пов'язаного з грибами та вірусами, не повинна бути пропущена. У більшості госпіталів реєструються випадки сепсису, пов'язані з Гр- та Гр+ бактеріями, що становлять частину нормальної мікрофлориорганізму.

Мікробіологічна діагностикасепсису є визначальною у виборі ефективних режимів антибактеріальної терапії. За дотримання вимог до правильного забору матеріалу позитивна гемікультура при сепсисі виявляється у 80-90% випадків. Сучасні методидосліджень гемокультури дозволяють зафіксувати зростання мікроорганізмів протягом 6-8 годин, а ще через 24-48 годин отримати точну ідентифікацію збудника.

Для адекватної мікробіологічної діагностики сепсису слід дотримуватись наступних правил.

1 . Кров для досліджень необхідно забирати до початку антибактеріальної терапії. У тих випадках, коли хворий уже отримував антибіотики та їх неможливо відмінити, кров забирають безпосередньо перед черговим введенням препарату (на мінімальній концентрації антибіотика у крові).

2 . Кров для дослідження забирають із периферичної вени. Не допускається забір крові з катетера, крім випадків, коли передбачається катетер-асоційований сепсис.

3 . Необхідним мінімумом паркану є дві проби, взяті з вен різних рук з інтервалом 30 хвилин.

4 . Більш оптимальним є використання стандартних комерційних флаконів із готовими живильними середовищами, а не флаконів, закритих ватно-марлевими пробками, приготованими в лабораторії.

5 . Забір крові з периферичної вени слід проводити з ретельним дотриманням асептики.

Раннє лікування антибіотиками починається до виділення та ідентифікації культури,що надзвичайно важливо задля його ефективності. Ще більше 20 років тому було показано (B. Kreger et al, 1980), що адекватна антибактеріальна терапія сепсису першому етапі знижує ризик летального результату на 50%.Нещодавно проведені дослідження (Carlos M.Luna, 2000), оприлюднені на 10-му Європейському Конгресі з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб, підтвердили справедливість цього положення при вентилятор-асоційованих пневмоніях. Ця обставина має особливе значення у пацієнтів з порушеним імунітетом, де затримка лікування понад 24 години може швидко закінчитися несприятливим результатом. Негайне емпіричне застосування антибіотиків широкого спектра дії парентерально рекомендується щоразу, коли підозрюються інфекція та сепсис.

Початковий вибір стартової імперічної адекватної терапії одна із найважливіших чинників, визначальних клінічний результат захворювання. Будь-яке зволікання з початком адекватної антибактеріальної терапії підвищує ризик ускладнень та летальних наслідків. Особливо це стосується важкого сепсису. Показано, що результати лікування антибактеріальними препаратами важкого сепсису з поліорганною недостатністю (ПОН) значно гірші, ніж сепсису без ПОН. У зв'язку з цим застосування максимального режиму антибактеріальної терапії у хворих з важким сепсисом слід здійснювати на ранньому етапі лікування (J.Cohen, W.Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

У ранній фазі лікування вибір антибіотиказаснований на відомих варіантах бактеріальної чутливості та ситуаційному припущенні інфекції (схеми емпіричної терапії). Як було зазначено вище, штами мікроорганізмів при сепсисі часто пов'язані з госпітальною інфекцією.

Коректний вибір антимікробних засобів зазвичай визначається такими факторами: а) ймовірний збудник та його чутливість до антибіотиків , б) захворювання, що лежить в основі, та імунний статус пацієнта, в) фармакокінетика антибіотиків , г) тяжкість захворювання, д)оцінка співвідношення вартість/ефективність.

У більшості госпіталів вважається правилом застосування антибіотиків широкого спектру дії та комбінацій антибіотиківщо забезпечує їх високу активність проти широкого спектру мікроорганізмів до того, як стануть відомі результати мікробіологічного дослідження (табл.1). Гарантований широкий спектр придушення інфекції – основна причина подібної антибактеріальної терапії. Іншим аргументом на користь застосування комбінації різних типів антибіотиків є зниження ймовірності розвитку антибіотикорезистентності під час лікування та наявність синергізму, що дозволяє досягати швидкого придушення флори. Одночасне використання кількох антибіотиків у хворих із загрозою сепсису виправдане багатьма клінічними результатами. При виборі адекватного режиму терапії слід враховувати як охоплення всіх потенційних збудників, а й можливість участі у септичному процесі мультирезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів.

Таблиця 1

Емпірична терапія сепсису

Характеристика сепсису	Сепсис без ПОН	Тяжкий сепсис з ПОН
З невстановленим первинним осередком У хірургічних відділеннях У відділенні РІІТ При нейтропенії	Цефотаксим 2 г 3-4 рази на добу (цефтріаксон 2 г 1 раз на добу) +/- аміноглікозид (гентаміцин, тобраміцин, нетілміцин, амікацин) Тикарцилін/клавуланат 3,2 г 3-4 рази на добу + аміноглікозид Цефтазидим 2 г 3 рази на добу +/-амікацин 1 г на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу +/- амікацин 1 г на добу Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 рази на добу +/- амікацин 1 г на добу Цефтазидим 2 г 3 рази на добу +/-амікацин 1 г на добу +/- ванкоміцин 1 г 2 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу +/- амікацин 1 г на добу +/-ванкоміцин 1 г 2 рази на добу	Амікацин 1 г на добу Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Іміпенем 0,5-1 г 3 рази на добу Меропенем 0,5-1 г 3 рази на добу Іміпенем 1 г 3 рази на добу +/-ванкоміцин 1 г 3 рази на добу* Меропенем 1 г 3 рази на добу +/- ванкоміцин 1 г 2 рази на добу*
З встановленим первинним осередком Абдомінальний Після спленектомії Уросепсис Ангіогенний (катетерний)	Лінкоміцин 0,6 г 3 рази на добу + амініглікозид Цефалоспорин 3-го пока-лення (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтріаксон) + лінкоміцин (або метронідазол) Тикарцилін/клавуланат 3.2 г 3-4 рази на добу + аміноглікозид Цефуроксим 1,5 г 3 рази на добу Цефотаксим 2 г 3 рази на добу Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу Фторхінолон +/- аміноглікозид Цефепім 2 г 2 рази на добу Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу Рифампіцин 0,3 г 2 рази на добу	Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу + метронідазол 0,5 г 3 рази на добу +/- аміноглікозид Ципрофлоксацин 0,42 г 2 рази на добу + метронідазол 0,5 г 3 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу Іміпенем 0,5 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу +/- гентаміцин Рифампіцин 0,45 г 2 рази на добу + ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу

*) Примітка. Ванкоміцин приєднують на другому етапі терапії (через 48-72 годин) при неефективності стартового режиму; при подальшій неефективності на третьому етапі приєднують протигрибковий препарат (амфотерицин або флуконазол).

Часто використовуються комбінації цефалоспоринів 3-го покоління (цефтріаксон) з аміноглікозидами (гентаміцин або амікацин). Широко використовуються інші цефалоспорини, такі як цефотаксим і цефтазидим. Всі вони мають хорошу ефективність проти багатьох мікроорганізмів при сепсисі без нейтропенії. Цефтріаксон має великий період напіврозпаду, тому може застосовуватись 1 раз на добу. Антибіотики, які мають короткий період напіврозпаду, повинні використовуватись у режимі великих добових доз. У пацієнтів з нейтропенією пеніциліну (мезлоцилін) з підвищеною активністю проти Pseudomonas aeruginosa у комбінації з аміноглікозидами при введенні кілька разів на добу є дієвим засобом проти госпітальних інфекцій. Успішно застосовуються для лікування сепсису іміпенем та карбапенем.

Визначення оптимальної схеми антибіотикотерапії у пацієнтів із сепсисом потребує досліджень у великих групах пацієнтів. При підозрі на Гр інфекцію часто використовується ванкоміцин. При визначенні чутливості антибіотиків терапія може бути змінена.

Сучасні роботи орієнтують на одноразове застосування аміноглікозидів 1 раз на добу з метою зменшення їх токсичності, наприклад, цефтріаксон у комбінації з метилміцином або амікацину та цефтріаксону одноразово на добу. Одноразові добові дози аміноглікозидів у поєднанні з цефалоспоринами, що тривало діють, мають достатній ефект і безпечні при лікуванні важкої бактеріальної інфекції.

Існує ряд аргументів на користь вибору монотерапії. Її вартість, а також частота несприятливих реакцій є меншою. Альтернативою комбінованої терапії може бути монотерапія такими препаратами, як карбапенем, іміпенем, циластатин, фторхінолони. Вона добре переноситься та високо ефективна. В даний час можна визнати, що найбільш оптимальним режимом емперичної терапії важкого сепсису з ПОН є карбопенеми (іміпенем, меропенем) як препарати, які мають найбільш широкий спектр активності, до яких відзначається найменший рівень резистентності внутрішньолікарняних штамів грамнегативних бактерій. У деяких випадках адекватною альтернативою карбопенем є цефепім і ципрофлоксацин. У разі катетерного сепсису, в етіології якого переважають стафілококи, надійні результати можна отримати від застосування глікопептидів (ванкоміцин). Не поступаються ванкомецину в активності проти Гр+ мікроорганізмів і мають схожу клінічною ефективністюпрепарати нового класу оксазолідинонів (лінезолід).

У випадках, де вдалося ідентифікувати мікрофлору, вибір антимікробного препарату стає прямим.(Табл.2). Можливе використання монотерапії за допомогою антибіотиків, що мають вузький спектр дії, що підвищує відсоток успішного лікування.

Таблиця 2

Етіотропна терапія сепсису

Мікроорганізми	Кошти 1-го ряду	Альтернативні засоби
Грампозитивні Staphylococcus aureus MS	Оксацилін 2 г 6 разів на добу Цефазолін 2 г 3 рази на добу	Лінкоміцин 0,6 г 3 рази на добу Амоксицилін/клавуланат 1,2 г 3 рази на добу
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу	Рифампіцин 0,3-0,45 г 2 рази на добу + ко-тримоксазол 0,96 г 2 рази на добу (ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу)
Staphylococcus viridans	Бензилпеніцилін 3 млн ОД 6 разів на добу	Ампіцилін 2 г 4 рази на добу Цефотаксим 2 г 3 рази на добу Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим 2 г 3 рази на добу Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу	Цефепім 2 г 2 рази на добу Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу
Enterococcus faecalis	Ампіцилін 2 г 4 рази на добу + гентаміцин 0,24 г на добу	Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу +/-гентаміцин 0,24 г на добу Лінезолід 0,6 г 2 рази на добу
Грамнегативні E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Цефотаксим 2 г 3 рази на добу Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу	Фторхінолон
	Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу
P.vulgaris, Serratia spp.	Меропенем 0,5 г 3 рази на добу Цефепім 2 г 2 рази на добу	Амікацин 1 г на добу
Acinetobacter spp.	Іміпенем 0,5 г 3 рази на добу Меропенем 0,5 г 3 рази на добу	Цефепім 2 г 2 рази на добу Ципрофлоксацин 0,4 г 2 рази на добу
	Цефтазидим 2 г 3 рази на добу + амікацин 1 г на добу Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 рази на добу + амікацин 1 г на добу	Іміпнем 1 г 3 рази на добу + амікацин 1 г на добу Меропинем 1 г 3 рази на добу + амікацин 1 г на добу Цефепім 2 г 3 рази на добу + амікацин 1 г на добу
	Амфотерицин 0,6-1 мг/кг на добу	Флуконазол 0,4 г 1 раз на добу

Більшість хворих на введення препаратів доцільно використовувати підключичну вену(особливо при септичній пневмонії). При вогнищі ураження на нижніх кінцівках, у нирках хороші результати дає тривала артеріальна інфузіяантибіотиків.

Препарати необхідно призначати курсами по 2-3 тижні у середніх та максимальних дозах, використовуючи одночасно 2-3 препарати, що вводяться різними шляхами (перорально, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально). Не слід призначати пацієнтові той антибіотик, який уже застосовувався протягом останніх двох тижнів. Для підтримки необхідної концентрації препарату в організмі зазвичай його вводять кілька разів на добу (4-8 разів). При ураженні легень доцільно вводити антибіотики інтратрахеальночерез бронхоскоп чи катетер.

Призначаючи антибіотики при септичному шоці, перевагу слід надавати препаратам бактерицидної дії.В умовах різкого ослаблення захисних сил організму бактеріостатичні засоби (тетрациклін, левоміцетин, олеандоміцин та ін.) не будуть ефективними.

При лікуванні сепсису добре зарекомендували себе сульфаніламідніпрепарати. Доцільно застосування натрієвої солі етазолу (по 1-2 г 2 рази на день у вигляді 10% розчину внутрішньом'язово або у вигляді 3% розчину 300 мл у вену крапельно). Проте відомі та його побічні та токсичні ефекти. У зв'язку з цим, за наявності сучасних високоефективних антибіотиків, сульфаніламідні препарати поступово втрачають своє значення. При лікуванні сепсису застосовують препарати нітрофуранового ряду- фуродонін, фурозолідон та антисептик діоксидин 1,0-2,0 г/добу. Метронідазолволодіє широким спектром дії щодо споро-і неспоротворних анаеробів, а також найпростіших. Проте слід враховувати його гепатотоксичність. Призначають його внутрішньовенно краплинно по 0,5 г через 6-8 годин.

Під час тривалої антибіотикотерапії необхідно враховувати її негативні ефекти - активацію кінінової системи, порушення згортання крові (у зв'язку з утворенням антитіл до факторів згортання) та імунодепресію (у зв'язку з пригніченням фагоцитозу), виникнення суперінфекції. Тому в терапію слід включати антикінінові препарати (контрикал, трасилол по 10-20 тис. ОД внутрішньовенно 2-3 рази на добу).

Для профілактики суперінфекції(кандидози , ентероколіти) необхідно застосовувати антимікотичнізасоби (ністатин, леворин, дифлюкан), еубіотики(Мексаза, мексаформ). Знищення під впливом антибіотиків нормальної мікрофлори кишок може призвести до авітамінозу, т.к. Кишкові бактерії є продуцентами вітамінів групи "В" та частково групи "К". Тому одночасно з антибіотиками обов'язково призначаються вітаміни.

При антибіотикотерапії необхідно пам'ятати про таке можливе ускладнення, як реакція загострення, яка пов'язана з посиленим розпадом мікробних тіл та звільненням мікробних ендотоксинів Клінічно вона характеризується збудженням, іноді маренням, підвищенням температури. Тому не слід розпочинати лікування антибіотиками з так званих ударних доз. Велике значення для попередження цих реакцій має поєднання антибіотиків із сульфаніламідами, які добре адсорбують мікробні токсини. У важких випадках ендотоксемії доводиться вдаватися до екстракорпоральної (поза організмом пацієнта) детоксикації.

Дезінтоксикаційна (детоксикаційна) терапія

Прогресуючий розвиток хірургічної інфекції з клінічної точки зору - це насамперед наростаюча інтоксикація організму, в основі якої лежить розвиток важкої мікробної токсемії.

Під ендогенною інтоксикацієюмається на увазі надходження з вогнища та накопичення в організмі різних токсичних речовин, природа та характер яких визначається процесом. Це проміжні та кінцеві продукти нормального обміну речовин, але в підвищених концентраціях (лактат, піруват, сечовина, креатинін, білірубін), продукти необмеженого протеолізу, гідролізу глікопротеїнів, ліпопротеїдів, фосфоліпідів, ферменти згортання, фібринолітіни, аміни, продукти життєдіяльності та розпаду нормальної, умовно-патогенної та патогенної мікрофлори.

З патологічного вогнища ці речовини надходять у кров, лімфу, інтерстиціальну рідину та поширюють свій вплив на всі органи та тканини організму. Особливо тяжко ендотоксикоз протікає при септичній поліорганній недостатностіна стадії декомпенсації внутрішніх детоксикаційних механізмів захисту організму. Порушення функції печінки пов'язане з виходом з ладу природних механізмів внутрішньої детоксикації, ниркова недостатність має на увазі неспроможність системи виділення і т.д.

Не викликає сумніву, що першочерговим заходом у лікуванні ендотоксикозу має бути санація джерела та запобігання надходженню токсинів з первинного афекту. Інтоксикація зменшується вже в результаті розтину і дренування гнійного вогнища завдяки видаленню гною разом з мікробними токсинами, ферментами, продуктами розпаду тканин, біологічно активних хімічних сполук.

Проте практика показує, що за тяжкому евдотоксикозі усунення етіологічного фактора не вирішує проблему, Оскільки аутокаталітичні процеси, що включають все більше порочних кіл, сприяють прогресу ендогенної інтоксикації навіть при повністю усуненому первинному джерелі. При цьому традиційні (рутинні) методи лікування не можуть розірвати патогенетичні ланки важкого ендотоксикозу. Найбільш патогенетично обґрунтованим у такій ситуації є методи впливу, спрямовані на виведення токсинів з організму,які повинні застосовуватися на тлі повного комплексу традиційної терапії, спрямованої на корекцію всіх порушень, що виявляються.

Комплексний підхід до лікування важких форм хірургічної інфекції включає консервативні та активні хірургічні методи детоксикації. Ступінь ендотоксеміївизначається, включаючи клінічну картину, за допомогою контролю за зміною метаболізму - вміст електролітів крові, залишкового азоту, сечовини, креатиніну, білірубіну та його фракцій, ферментів. Для токсемії зазвичай характерно: гіперазотемія, гіперкреатинемія, білірубінемія, гіперкаліємія, гіперферментемія, ацидемія, ниркова недостатність.

Методи комплексної детоксикації при сепсисі

У ранньому періоді токсемії, за збереженого діурезу, використовують консервативні методи детоксикації, що включають гемодилюцію, корекцію КЩС, водно-електролітного обміну, форсований діурез.

Гемодилюціюздійснюють вливанням 10% розчину альбуміну 3 мл/кг, протеїну 5-6мл/кг , реополіглюкіну або неогемодезу 6-8 мл/кг, а також розчинів кристалоїдів та глюкози 5-10-20% - 10-15 мл/кг із включенням дезагрегантів, що покращують одночасно мікроциркуляцію за рахунок зменшення периферичного судинного опору (гепарин, курант, тренант. Безпечною слід вважати гемодилюцію до гематокриту 27-28%.

Слід враховувати, зниження концентраційної і видільної функції нирок обмежує можливості проведення консервативних методів детоксакації, т.к. при неадекватному діурезі може виникнути гіпергідратація. Гемодилюцію зазвичай проводять у стадії олігурії.

На тлі гемодилюції для посилення ефективності детоксикації крові хворого проводять форсований діурез.Стимуляцію діурезу здійснюють за допомогою водного навантаження з використанням 10-20% розчинів глюкози, вилуженням крові введенням 200-300 мл 4% розчину бікарбонату натрію та лазиксу до 200-300 мг на добу. При збереженому діурезі застосовують манітол 1г/кг, 2,4% розчин еуфіліну до 20 мл, даларгін до 2-4 мл. З метою зменшення згущення крові, збільшення печінкового кровотоку та запобігання агрегації тромбоцитів хворим призначають папаверин, трентал, інстенон, курантил, но-шпу, нікотинову кислоту; для профілактики та усунення порушень проникності капілярів – аскорбінову кислоту, димедрол.

За добу хворим зазвичай запроваджують 2000-2500 мл різних розчинів. Кількість розчинів, що вводяться внутрішньовенно та ентерально, суворо контролюють з урахуванням діурезу, втрат рідини при блюванні, проносі, перспірації та показників гідратації (аускультації та рентгенографії легень, показників гематокриту, ЦВД, ОЦК).

Ентеросорбція

Заснована на пероральному дозованому прийомі сорбенту по I столовій ложці 3-4 рази на добу. До найактивніших засобів ентеросорбції відносяться ентеродез, ентеросорб та різні марки вугілля. Їх застосування при збереженій функції кишечника забезпечує штучне посилення процесів елімінації низько- та середньомолекулярних речовин із циркулюючої крові, що сприяє нейтралізації та зменшенню всмоктування токсинів із шлунково-кишкового тракту. Найбільший датоксикаційний ефект досягається при поєднаному використанні ентеродезу і внутрішньо-неогемодезу.

Велике значення зменшення токсикозу має посилення процесів руйнації токсинів в організмі, що досягається активацією окисних процесів (оксигенотерапія, гіпербарична оксигенація). Істотно послаблює резорбцію токсинів із піємічного вогнища місцева гіпотермія.

Гіпербарична оксигенація

Ефективним методом боротьби з локальною та загальною гіпоксією при ендотоксикозі є застосування гіпербаричної оксигенації (ГБО), що сприяє покращенню мікроциркуляції в органах та тканинах, а також центральної та органної гемодинаміки. В основі лікувального ефекту ГБО лежить значне збільшення кисневої ємності рідких середовищ організму, що дозволяє швидко підвищувати вміст кисню в клітинах, які страждають від гіпоксії внаслідок тяжкого ендотоксикозу. ГБО підвищує показники гуморальних факторів неспецифічного захисту, стимулює збільшення кількості Т- та В-лімфоцитів, при цьому значно підвищується вміст імуноглобулінів.

До хірургічним методам детоксикаціїслід віднести всі сучасні діалізно-фільтраційні, сорбційні та плазмаферетичні методи екстракорпоральної гемокорекції при ендотоксикозі. Всі ці методи засновані на видаленні безпосередньо з крові токсинів та метаболітів різної маси та властивостей, і дозволяють забезпечити зниження ендогенної інтоксикації. Методи хірургічної детоксикації включають:

1. Гемодіаліз, ультрагемофільтрація, гемодіафільтрація.
2. Гемосорбція, лімфосорбція; імуносорбція.
3. Лікувальний плазмаферез.
4. Ксеноспленоперфузія.
5. Ксеногепатоперфузія.
6. Проточне ультрафіолетове опромінення аутокрові.
7. Зкстракорпоральна гемооксигенація.
8. Лазерне опромінення аутокрові.
9. Перитоніальний діаліз.

Основним показанням до застосування хірургічних методів детоксикації є визначення ступеня токсичності крові, лімфи сечі з високим рівнем вмісту речовин із середньою молекулярною масою (понад 0,800 ум. од.), а також рівня сечовини до 27,6 нмоль/л, креатиніну до 2 нмоль/л, різке підвищення вмісту ферментів крові (АЛТ, АСТ, лактатдегідрогенази, холінестерази, лужної фосфатази, альдолази), метаболічний або змішаний ацидоз, олігоанурія або анурія.

Плануючи екстракорпоральну гемокорекцію при ендотоксикозі, необхідно враховувати, що різні методи екстракорпоральної детоксикації мають різну спрямованість дії. Це є основою комбінованого їх застосування, коли можливостей одного з них виявляється недостатньо для отримання швидкого лікувального ефекту. При гемодіалізі видаляються електроліти та низькомолекулярні речовини. Методи ультрафільтрації, крім того, виводять рідину та середньомолекулярні токсини. Недіалізованість токсичних речовин через напівпроникні мембрани є підставою для застосування сорбційних методів детоксикації, які спрямовані на виведення переважно середньо- та високомолекулярних речовин. При високій токсичності плазми крові найбільш обґрунтованою є комбінація гемодіафільтраційного та сорбційного методів з лікувальним плазмаферезом.

Гемодіаліз (ГД)

Гемодіаліз здійснюють за допомогою апарату "штучна нирка". Діаліз - це процес, у якому речовини, що у розчині, поділяються завдяки неоднаковим швидкостям дифузії через мембрану, оскільки мембрани мають різну проникність речовин з різної молекулярної масою (напівпроникність мембран, діалізабельність речовин).

У будь-якому варіанті "штучна нирка" включає наступні елементи: напівпроникну мембрану, з одного боку якої тече кров хворого, а з іншого боку - сольовий діалізуючий розчин. Серцем "штучної нирки" є діалізатор, напівпроникна мембрана в якому грає роль "молекулярного сита", що робить поділ речовин залежно від їх молекулярних розмірів. дрібні молекули, не пов'язані з білком Для запобігання згортанню крові в апараті використовують антикоагулянти, завдяки трансмембранним дифузійним процесам відбувається вирівнювання концентрації низькомолекулярних сполук (іони, сечовина, креатинін, глюкоза та інші речовини з малою молекулярною масою). діалізаті, що забезпечує позаниркове очищення крові.При збільшенні діаметра пір напівпроникної мембрани виникає переміщення речовин з більшою молекулярною масою.За допомогою гемодіалізу вдається усунути гіперкаліємію, азотемію і ацидоз.

Операція гемодіалізу є дуже складною, вимагає дорогої та складної апаратури, достатньої кількості навченого медичного персоналу та наявності спеціальних "ниркових центрів".

Необхідно враховувати, що на практиці при ендотоксикозі часто ситуація складається так, що токсини та продукти розпаду клітин в основному пов'язуються з білками, утворюючи міцний хімічний комплекс, який важко піддається видаленню. Один гемодіаліз у таких випадках, як правило, вирішити всі проблеми не може.

Ультрафільтрація (УФ)

Це процес поділу та фракціонування розчинів, при якому макромолекули відокремлюються від розчину та низькомолекулярних сполук фільтрацією через мембрани. Фільтрація крові, що виконується як екстрений захід при набряку легенів та мозку, дозволяє швидко вивести з організму до 2000-2500мл рідини. При УФ виведення рідини з крові здійснюється створенням позитивного гідростатичного тиску в діалізаторі шляхом часткового перетискання венозної магістралі або створення негативного тиску на зовнішній поверхні мембрани в діалізаторі. Процес фільтрації під підвищеним гідростатичним тиском крові імітує природний процес гломерулярної фільтрації, тому що ниркові клубочки функціонують як елементарний ультрафільтр крові.

Гемофільтрація (ГФ)

Здійснюється і натомість внутрішньовенного введення різних розчинів протягом 3-5 годин. За короткий, проміжок часу (до 60 хвилин) вдається проводити активну дегідратацію організму шляхів виведення до 2500 мл вултрафільтрату. Отриманий ультрафільтрат заміщається розчином Рінгера, глюкози та плазмозамінними розчинами.

Показанням до проведення ГФ є уремічна інтоксикація, нестабільна гемодинаміка, виражена гіпергідратація. За життєвими показаннями (колапс, анурія) ГФ іноді проводиться безперервно протягом 48 годин та більше з дефіцитом рідини до 1-2 літрів. У процесі тривалої безперервної ГФ активність кровотоку через гемофільтр становить від 50 до 100 мл/хв. Швидкість фільтрації крові та заміщення коливається від 500 до 2000 мл на годину.

Методи УФ та ГФ найчастіше використовують як реанімаційні заходи у хворих з ендотоксичним шоком у стані тяжкого ступеня гіпергідратації.

Гемодіафільтрація /ГДФ/

При посиленій детоксикації, дегідратації та корекції гомеостазу використовується гемодіафільтрація, що поєднує одночасно проведення гемодіалізу та гемофільтрації. Розведення крові за допомогою ізотонічного глюкозо-сольового розчину, з подальшою ультрафільтраційною реконцентрацією до того ж обсягу, дає змогу зменшити концентрацію плазмових домішок незалежно від молекулярного розміру. Кліренс по сечовині, креатиніну, середніх молекул найвищий при цьому способі детоксикації. Клінічний ефект полягає у найбільш вираженій детоксикації та дегідратації організму, корекції водно-електролітного складу крові, КЩС, нормалізації газообміну, системи регуляції. агрегатного станукрові, показників центральної та периферичної гемодинаміки та ЦНС.

"Сухий діаліз"

У цьому випадку гемодіаліз зазвичай починають із підвищення трансмембранного тиску в діалізаторі без циркуляції діалізуючого розчину. Після того, як необхідну кількість рідини у хворого видалено, трансмембранний тиск знижують до мінімального та включають подачу діалізату. У час, що залишився, таким чином, проводиться виведення з організму метаболітів без видалення води. Ізольовану ультрафільтрацію можна провести також в кінці діалізу або в середині процедури, але найефективніша перша схема. При такому способі ведення гемодіалізу зазвичай вдається повною мірою дегідратувати хворого, знизити артеріальний тиск і уникнути колапсу або гіпертонічного кризу в кінці діалізу.

"Штучна плацента"

Це метод гемодіалізу при якому кров від одного пацієнта проходить по один бік мембрани, тоді як інший пацієнт посилає свою кров на цю саму мембрану, тільки з протилежного боку. Будь-які низькомолекулярні токсини або метаболіти можуть бути передані між суб'єктами, один з яких є хворим, без перетину елементів імунно-хімічної системи кожного пацієнта. Цим способом пацієнт з гострою оборотною недостатністю може бути підтриманий у критичний період діалізною кров'ю здорового донора з добре функціонуючими природними механізмами внутрішньої детоксикації (наприклад, здорова мати може підтримати свою дитину).

Гемосорбція

Гемоперфузія через активоване вугілля (гемокарбоперфузія) є ефективним методомдезінтоксикації організму, що імітує антитоксичну функцію печінки.

Перфузія крові проводиться зазвичай за допомогою насоса роликового типу через колонку (апарати УАГ-01, АГУП-1М та ін), наповнену стерильним сорбентом. Для цього застосовуються непокриті активовані вугілля марок ІДІ, АДБ; БАУ, АР-3, ДСУ, СКН, СКН-1К, СКН-2К, СКН-4М; сорбенти із синтетичним покриттям СУТС, СКН-90, СКТ-6, ФАС, волокнистий сорбент "Актілен" та інші.

Гемосорбенти мають високу поглинальну здатність до широкого спектру токсичних продуктів. Вони поглащають і вибірково виводять з організму білірубін, остостковий азот, сечову кислоту, аміак, жовчні кислоти, феноли, креатинін, калій та амоній. Покриття вугільних сорбентів сумісними з кров'ю матеріалами значно знижує травму формених елементів та зменшує сорбцію білків крові.

Колонку з сорбентом підключають до кровоносної системихворого за допомогою артерно-венозного шунта Для зовнішнього шунтування використовують зазвичай променеву артерію та найбільш розвинену гілка латеральної та медіальної підшкірної вени у нижній третині передпліччя.

Гепаринізація здійснюється з розрахунку 500 ОД гепарину на I кг маси хворого з нейтралізацією залишкового гепарину протамін-сульфатом.

Один сеанс гемосорбції зазвичай триває від 45 до двох годин. Швидкість гемоперфузії через колонку з сорбентом (об'єм вугілля 250 мл) становить 80-100 мл/хв, об'єм перфузованої крові - 1-2 ОЦК (10-12 літрів) протягом 30-40 хвилин. Інтервал між сеансами гемосорбції становить 7 діб та більше.

Сорбуються також жовчні кислоти, фоноли, амінокислоти, ферменти. Рівень калію протягом 45 хвилин гемокарбоперфузії знижується з 8 до 5 мекв/л, що значно зменшує небезпеку токсичної дії гіперкаліємії на серці та попереджає внутрішньошлуночкову блокаду, зупинку серця у фазі діастоли.

Необхідно враховувати, що гемосорбція супроводжується травмою формених елементів крові – знижується кількість еритроцитів, лейкоцитів та особливо тромбоцитів. Можливі інші ускладнення гемосорбції. Для пацієнтів, які перебувають у критичному стані, це ризикована процедура.

Лімфосорбція

Дренують грудну лімфатичну протоку (лімфодренаж). Лімфу збирають у стерильний флакон і повертають у кров'яне русло самопливом, пропускаючи через колонку з сорбентом (об'єм вугілля "СКН" 400 мл), або використовують роликовий перфузійний насос апарату "УАГ-01". Використання апарату дозволяє в короткий час виконати 2-3 кратну перфузію лімфи через сорбент по замкненому циркуляційному контуру і тим самим підвищити детоксикаційний ефект лімфосорбції. Зазвичай проводять 2-3 сеанси лімфосорбції.

Імуносорбція

Імуносорбція відноситься до екстракорпоральних методів імунокорекції та детоксикації.

Йдеться про сорбенти нового покалення, розробка яких тільки почалася, проте їх можливості надзвичайно широкі. При цьому вигляді гемосорбції здійснюється очищення крові від патологічних білків в екстракорпоральному контурі, що містить імуносорбент (селективна сорбція). Як носії для зв'язування біологічно активних речовин застосовується активоване вугілля, пористі кремнеземи, скло та інші гранульовані макропористі полімери.

Імуносорбенти являють собою фіксований на нерозчинній матриці як афінний ліганд антиген (АГ) або антитіло (АТ). При контакті з кров'ю, фіксований на сорбентах АГ пов'язує відповідні АТ, що знаходиться в ній; у разі фіксації АТ відбувається зв'язування комплементарної АГ. Специфічність взаємодії АГ та АТ надзвичайно висока та реалізується на рівні відповідності активних фрагментів молекули АГ певною ділянкою макромолекули АТ, що входить до нього, як ключ у замок. Утворюється специфічний комплекс АГ-АТ.

Сучасна технологія дозволяє отримати АТ практично проти будь-якого з'єднання, яке підлягає вилученню з біологічних середовищ. При цьому не складають винятку і низькомолекулярні речовини, що не мають антигенних властивостей.

Антильні імуносорбенти використовують для селективного вилучення з крові мікробних токсинів. Обмежувати практичне застосування імуносорбції, ймовірно, буде дуже висока вартість імуносорбентів.

Лікувальний плазмаферез (ПФ)

Термін "аферез" (грец.) означає - видалення, відібрання, взяття. Плазмаферез забезпечує відокремлення плазми від формених елементів без травмування останніх і є сьогодні найбільш перспективним методом детоксикації в лікуванні критичних станів. Метод дозволяє видаляти з крові патогени і токсини, що є білковими макромолекулами, а також інші токсичні сполуки, розчинені в плазмі крові. Плазмаферез дозволяє піддавати детоксикаційній обробці (сорбція, УФО, ВЛОК, седиментація) лише плазму крові, повертаючи формені клітини крові хворому.

Найчастіше застосовується дискретний (фракційний)центрифужний плазмаферез. При цьому проводиться ексфузія крові з підключичної вениу полімерний контейнер "Гемакон-500" з консервантом. Взяту кров центрифугують при 2000 об/хв на центрифузі типу К-70 або ЦЛ-4000 протягом 10 хвилин. Плазма із контейнера видаляється. Еритроцити двічі відмиваються в 0,9% розчині натрію хлориду на центрифузі протягом 5 хвилин при 2000 об/хв. Відмиті еритроцити повертаються у кровоносне русло хворого. Плазмозаміщення здійснюють гемодезом, реополіглюкіном, нативною одногрупною донорською плазмою та іншими інфузійними середовищами.

Під час процедури видаляється до 1200-2000 мл плазми за 2-25 години, тобто. 0,7-1,0 ОЦК. Об'єм плазми, що заміщується, повинен бути більшим, ніж видаляється. Свіжозаморожена плазмаздатна швидко відновити ОЦК та онкотичний тиск. Вона є постачальником різних факторів зсідання крові, імуноглобулінів, визнана найбільш цінним фізіологічним продуктом. Зазвичай хворому проводять 3-4 операції ПФ з інтервалом через добу при заміщенні фізіологічним розчином, а свіжозамороженою донорською плазмою.

Клінічна дія ПФ полягає в детоксикаційному ефекті - з організму еліменуються (виводяться, вилучаються) токсичні метаболіти, середньо- та великомолекулярні токсини, мікробні тіла, креатинін, сечовина та інше.

Плазмаферез із використанням сепараторів крові

Плазмаферез проводять на апараті "Амніко" (США) або інших подібних апаратах протягом 2-3 годин. Кров забирають із підключичної вени. Оптимальна швидкість вилучення крові 50-70 мл/хв. Швидкість центрифугування 800-900 об/хв. За одну процедуру видаляють 500-2000 мл плазми. Виділену плазму заміняють 10-20% розчином альбуміну в кількості 100-400 мл, розчином реополіглюкіну 400 мл, 0,9% розчином хлориду натрію 400-1200. При хорошому контуруванні периферичних вен виробляють пункцію кубітальної вени і повертають кров до неї.

Мішотчастий плазмаферез

Його виробляють із використанням контейнерів "Гемакон-500/300". Вилучення крові здійснюють із кубітальної вени у пластиковий контейнер обсягом 530-560 мл. Центрифугування крові проводять у режимі 2000 об/хв протягом 30 хвилин. Потім плазму видаляють, а в клітинну завись додають 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з 5000 ОД гепарину і вводять струминно хворому. За процедуру у хворого видаляють 900-1500мл плазми, яку замінюють дробово в момент центрифугування крові 10-20% розчином альбуміну в кількості 100-300мл, розчином реополіглюкіну 400мл , 0,9% розчином натрію хлориду 400-1200 мл.

Мішотчастий кріоплазмаферез

Плазму відбирають у стерильні пакети об'ємом 300 мл. У клітинну суспензію, що залишилася, додають 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і струминно вводять хворому.

Відокремлену плазму зберігають при температурі 4С протягом 24 годин, а потім утворюються в ній у присутності гепарину і при зниженні температури кріобілки (кріогель) беруть в облогу при 3000 об/хв протягом 20 хвилин також при температурі 4С. Плазму відбирають у стерильні флакони та заморожують при -18С до наступної процедури, коли вона вже без кріобілків та інших патологічних продуктів (фібронектин, кріопреципітіни, фібриноген, імунні комплекси та ін.) буде повернена хворому. За одну процедуру видаляють 900-1500 мл плазми, яку заміщають замороженою плазмою хворого, заготовленої на попередній процедурі.

Кріоплазмосорбція

Процедура кріоплазмаферезу, при якій виділену плазму, охолоджену до 4 0 С, пропускають через 2-3 колонки з гемосорбентом об'ємом 150-200мл кожна, а потім нагрівають до З7С і повертають хворому. Кріобілки та інший матеріал, сорбований на активованому вугіллі, видаляють. Усього за процедуру через гемосорбент пропускають 2000-3500мл плазми.

Недоліки плазмаферезу добре відомі. Разом з плазмою приділяються імуноглобуліни, гормони та інші необхідні організму біологічно активні сполуки. Це необхідно враховувати у хворих із діагнозом "сепсис". Але зазвичай 2-4 сеанси плазмаферезу призводять до сталого поліпшення стану хворого.

Мембранний плазмаферез

Вимагає ретельного підбору діалізуючої мембрани гемофільтра, саме розміру пор. Всі токсичні сполуки мають різну молекулярну вагу і вимагають достатнього розміру пор у мембрані для своєї елімінації. Мембрани для плазмаферезу мають пори від 0,2 до 0,65 мкм. , що забезпечує проходження води, електролітів та всіх білків плазми та одночасно перешкоджає проходженню клітинних елементів. Застосування мембран з порами 0,07 мкм дозволяє зберегти в організмі альбуміни та імуноглобуліни при плазмаферезі.

Ксеноспленоперфузія

Належить до екстракорпоральних методів імунокорекції та детоксикації. У науковій літературі метод носить різні назви - екстракорпоральне підключення донорської /свинячої/ селезінки (ЕКПДС), біосорбція, ксеносорбція, спленосорбція. гемосорбція на селезінці, детоксикаційна терапія ксеноселезінкою та інші.

Це пріоритетний метод лікування гострого та хронічного сепсису за допомогою короткочасного зкстракорпорального підключення ксеноселезінки до кровоносних судин хворого. Зазвичай при сепсисі в комплексну детоксикацію (після сеансів гемосорбції з мембранною оксигенацією, УФО-аутокрові, ВЛОК, плазмаферезу) для корекції вираженого імунодефіциту на 4-6 добу включають ЕКПДС.

Селезінка свині знайшла застосування як потужний орган імунологічного захисту. Стерильна, відмита від крові тварини фізіологічним розчином, вона не тільки активно сорбує мікроби та токсини, а й викидає в кров хворого, що очищається, біологічно активні речовини, що стимулюють механізми імунного захисту.

Кров хворого на перфузійний насос проганяється по судинах ксеноселезінки протягом 40 хвилин через вено-венозний шунт (підключична вена - ліктьова вена). Швидкість гемоперфузії через біологічний фільтр зазвичай становить 30-40 мл/хв. Хороший ефект застосування ксеноселезінки дає лише у комплексі із звичайною інтенсивною терапією.

Екстракорпоральна перфузія зрізів ксеноселезінки

Щоб уникнути деяких ускладнень при гемоперфузії через орган (екстравазати, крововтрата та ін) вдаються до цього методу імунокорекції та детоксикації. Забір селезінки здійснюють на м'ясокомбінаті у здорових безпородних свиней. В операційній у стерильних умовах роблять зрізи завтовшки 2-4 мм з подальшим відмиванням від крові в 1,5-2 літрах фізіологічного розчину при температурі 18-20С. Зрізи поміщаються у флакон з двома крапельницями для рециркуляційного відмивання 400 мл фізіологічного розчину з додаванням 2000 ОД гепарину. Потім перфузійна система підключається до судин хворого. Шунт зазвичай вено-венозний. Швидкість кровотоку через біосорбент 80-100 мл/хв протягом 0,5-1 години.

Ксеногепатоперфузія

Метод показаний при гострій печінковій недостатності для підтримки засмученої функції печінки та детоксикації організму.

Застосовується екстракорпоральна перфузійна система з використанням ізольованих живих гепатоцитів в апараті "Допоміжна печінка" (АВП). Ізольовані життєздатні гепатоцити отримують ферментно-механічним методом із печінки здорових поросят з масою тіла 18-20 кг у кількості до 400 мл щільної суспензії.

АВП з'єднують із катетеризованими підключичними венами. Ротор ПФ-0,5 розділяє цільну кров на плазму та клітинну фракцію. Плазма надходить у оксигенатор-теплообмінник, де насичується киснем та зігрівається до 37С; потім плазма контактує із гепатоцитами. Після контакту із ізольованими гепатоцитами плазма з'єднується з клітинною фракцією крові та повертається в організм хворого. Швидкість перфузії через АВП для крові 30-40 мл/хв, для плазми 15-20 мл/хв. Час перфуеії від 5 до 7,5 годин.

Гепатоцити в екстракорпоральних штучних перфузійних підтримуючих системах виконують всі печінкові функції, вони функціонально активні до загальновідомих метаболітів: аміаку, сечовини, глюкози, білірубіну, печінкового токсину.

Проточне ультрафіолетове опромінення аутокрові

Ефективна трансфузіологічна операція (аутотрансфузія фотомодифікованої крові – АУФОК) застосовується з метою зменшення ендотоксикозу та стимуляції захисних сил організму.

За допомогою аппартів "Ізольда", ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 протягом 5 хвилин зі швидкістю кровотоку 100-150 мл/хв опромінюють кров хворого УФ світлом у тонкому шарі та стерильних умовах. Кров опромінюється обсягом 1-2 мл/кг. Зазвичай курс лікування включає 3-5 сеансів залежно від тяжкості стану хворого та виразності лікувального ефекту. В умовах ФМК-1 досить одного сеансу.

Реінфузія фотомодифікованої крові є потужним фактором впливу на організм та його імунний гомеостаз. Вплив, опроміненої УФ світлом, аутокрові на організм інтенсивно вивчається. Наявний досвід показав, що УФО аутокрові сприяє збільшенню кількості лімфоцитів, активує окисно-відновні процеси, імунні клітинні та гуморальні захисні реакції; має бактерицидну, детоксикаційну та протизапальну дію. Саме позитивний вплив на показники клітинного імунітету зумовлює включення методу УФО аутокрові до комплексного лікування сепсису.

Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО)

Це метод допоміжної оксигенації, що базується на частковій заміні функції природних легень. Застосовується як спосіб інтенсивного лікування гострої дихальної недостатності (ОДН), при гіперкапнії в умовах напруженого режиму ШВЛ, та при поліорганній недостатності.

Використовують різні мембранні оксигенатори ("мембранна легеня") стаціонарного типу, які підключають до артеріальної лінії апарату штучного кровообігу з метою тривалої допоміжної оксигенації.

Принцип устрою мембранного оксигенатора (МО) заснований на дифузії кисню через газопроникну мембрану в кров хворого. Кров перфузують по тонкостінковим мембранним трубкам, які кріплять у пластмасових циліндрах, що продуваються киснем за принципом протитечії.

Показання до початку ЕКМО – зниження показників РаО 2 нижче за 50мм рт. ст. у хворих з ОДН поліетиологічного генезу, та як реанімаційний захід при лікуванні термінальних порушень дихання та кровообігу при гіпоксичній комі (РаО 2 нижче 33 мм рт. ст.). У всіх хворих в результаті ЕКМО вдається значно підвищити РАО2.

Малопотокова мембранна оксигенація крові (МО)

В даний час, крім лікування ГДН, формується область застосування оксигенації крові малими обсягами та в інших досить різноманітних ситуаціях. Короткочасна перфузія з МО крові малими обсягами може застосовуватися:

1. як самостійний спосіб поліпшення реологічних показників крові, активації фагоцитозу, детоксикації, імунокорекції, неспецифічної стимуляції організму;

2. у поєднанні з іншими перфузійними методами - поліпшення транспорту кисню при гемосорбції, оксигенації еритроцитів та покращення їх реологічних властивостей при плазмафарезі, оксигенація плазми, лімфи та гепатоцитів в апараті "допоміжна печінка"; оксигенація крові та плазми при підключенні ізольованих донорських органів, наприклад, ксеноселезінки, активації ультрафіолетового опромінення крові та ін;

3. регіональна ММО – перфузія легень при ОДН, перфузія печінки при гострій печінковій недостатності (ОПН).

У клініці ММО успішно застосовується для боротьби з ендотоксикозом. Відомо, що гіпоксія погіршує печінковий кровообіг і знижує функцію детоксикації печінки. При АТ, що не перевищує 80 мм рт. ст., некроз гепатоцитів настає вже за 3 години. У цій ситуації дуже перспективна екстракорпоральна оксигенація портальної системи печінки.

Для оксигенації крові у цьому випадку використовують капілярний гемодіалізатор штучної нирки. Замість диализирующей рідини колонку подають газоподібний кисень. Перфузійна система з діалізатором підключається до судин хворого за схемою: верхня порожниста вена - ворітна вена. Об'ємна швидкість кровотоку у системі підтримується в межах 100-200 мл/хв. Рівень рО 2 на виході з оксигенатора становить середньому 300 мм рт, ст. Метод дозволяє підтримати та відновити засмучену функцію печінки.

Внутрішньосудинне лазерне опромінення аутокрові (ВЛОК)

З метою неспецифічної імуностимуляції проводиться лазерне опромінення крові хворого (ГНЛ – гелій-неоновий лазер). Для ВЛОК застосовується фізіотерапевтична лазерна установка УЛФ-01, що має активний елемент ГЛ-109 та оптичну насадку з тонким моноволоконним світловодом, що вводиться в підключичний катетер або через ін'єкційну голку після венопункції. Тривалість першого та останнього сеансів – 30 хвилин, решти – 45 хвилин (зазвичай 5-10 сеансів на курс лікування).

ВЛОК сприяє активації імунної відповіді, дає виражений аналгізуючий, протизапальний та гіпокоагуляційний ефект, підвищує фагоцитарну активність лейкоцитів.

Таким чином, існуючі методи екстракорпоральної гемокорекції здатні тимчасово виконувати заміщення функцій. найважливіших системорганізму - дихальної (оксигенація), видільної (діаліз, фільтрація), детоксикаційної (сорбція, аферез, ксеногепатоперфузія), імунокомпетентної (ксеноспленоперфузія). мононуклеарно-макрофагальна (імуносорбція).

Враховуючи багатокомпонентність тяжкого ендотоксикозу, при генералізованому тяжкому сепсисі і, особливо, при септичному шоці, найбільш патогенетично обґрунтованим може бути лише комбіноване застосування існуючих методів детоксикції.

Необхідно пам'ятати, що діалізні, сорбційні, плазмаферетичні методи екстракорпоральної детоксикації впливають лише на одну із складових ендотоксикозу – токсемію, та при централізації кровообігу обмежуються корекцією циркулюючої, але не депонованої та секвестрованої крові. Остання проблема частково вирішується виконанням перед детоксикаційною гемокорекцією фармакологічної децентралізації кровообігу або послідовним застосуванням ВЛОК, УФОаутокрові та методів екстракорпоралної детоксикації (дивись лекцію "Термічна травма", у т.1 даної монографії).

Перитонеальний діаліз (ПД)

Це спосіб прискореної детоксикації організму. Наявність в організмі природних напівпроникних мембран, таких як очеревина, плевра, перикард, сечовий міхур, базальна мембрана клубочків нирок і навіть матка, дозволяло давно поставити питання про можливість та доцільність їх використання для позаниркового очищення організму. Різні способи очищення організму за допомогою промивання шлунка та кишечника також засновані на принципі діалізу та добре відомі.

Зрозуміло, багато хто з перерахованих вище методів (плевро-діаліз, матковий діаліз та ін.) мають лише історичний інтерес, але застосування для діалізу очеревини, так званий перитоніальний діаліз, успішно розвивається і в даний час, іноді конкурує за рядом параметрів з гемодіалізом або перевершує останній.

Проте це метод також позбавлений істотних недоліків (насамперед - можливість розвитку перитоніту). Перитоніальний діаліз дешевший за гемодіаліз, та й багатьох інших методів детоксикації. Обмін через очеревину є більш ефективним і в сенсі видалення з організму хворого ширшого спектру метаболітів, ніж це має місце за інших способів очищення нирки. Брюшина здатна виводити з організму в діалізуючу рідину, що вводиться в черевну порожнину, шкідливі токсичні речовини (продукти безбілкового азоту, сечовину, калій, фосфор та ін.). Перитоніальний дипаліз дає можливість ввести в організм необхідні розчини солей і лікарські речовини.

Останніми роками у хірургічній практиці широко застосовується перитоніальний діаліз під час лікування розлитого гнійного перитоніту, тобто. місцевий діаліз безпосередньо у септичному осередку. Метод спрямованого черевного діалізу дає можливість коригувати порушення водно-сольового обміну, різко знизити інтоксикацію шляхом видалення токсинів з черевної порожнини, вимивання бактерій, видалення бактеріальних ензимів, видалення ексудату.

Існують два різновиди ПД:

I/ безперервний (проточний) ПД, що виконується через 2-4 гумові трубки, введені в черевну порожнину. Стерильний діалізуючий розчин безперервно перфузується через черевну порожнину зі швидкістю потоку 1-2 л/годину;

2/ фракційний (інтермітуючий) ПД - введення в черевну порожнину порції діалізуючого розчину зі зміною його через 45-60 хвилин.

Як діалізуючий розчин застосовують ізотонічні сольові розчини, збалансовані за плазмою крові, з антибіотиками та новокаїном Для запобігання відкладення фібрину додають 1000 ОД гепарину. Небезпечна можливість гіпергідратації з перевантаженням серця та набряком легенів через всмоктування води у кров. Потрібен суворий контроль за кількістю введеної та виведеної рідини.

Діалізат включають бікарбонат натрію або ацетат натрію, що відрізняється буферними властивостями, і дозволяють утримувати рН в необхідних межах протягом всього діалізу, забезпечуючи регуляцію кислотно-лужної рівноваги. Додавання розчин 20-50 г глюкози з інсуліном дає можливість провести дегідратацію. Вдається вивести до 1-1,5 л резорбованої рідини. Однак при цьому виводиться лише 12-15% токсичних речовин.

Значно підвищує ефективність ПД використання альбуміну у складі діалізату. Включається процес неспецифічної сорбції токсичних речовин на макромолекулі білка, що дозволяє підтримувати значний градієнт концентрації між плазмою та діалізуючим розчином до повного насичення поверхні адсорбенту (білковий діаліз).

Велике значення для успішного проведення ПДімеетосмолярність діалізуючої рідини. Осмотичний тиск позаклітинної рідини та плазми становить 290-310 мосм/л, тому осмотичний тиск діалізату має бути не менше 370-410 мосм/л. Температура діалізату має бути 37-З8С. У кожний літр розчину вводять 5000 ОД гепарину, для профілактики інфекції розчин вводять до 10 млн. ОД пеніциліну або інші антибактеріальні засоби.

Використання методів екстракорпоральної детоксикації показано на фоні стабілізації гемодинаміки. На ранніх етапах септичного шоку можливе проведення гемосорбції або пролонгованої низькопоточної гемофільтрації, надалі можливе використання плазмаферезу у поєднанні з іншими методами фізіогемотерапії (ВЛОК).

Основна мета при лікуванні ССВО - контроль запальної відповіді. Майже 100 років тому лікарі виявили, що можна послабити відповідь організму на деякі чужорідні речовини шляхом їхнього повторного введення. На підставі цього ін'єкції вбитих бактерій використовувалися як вакцинипри різних типах гарячки. Мабуть, така методика може використовуватися з метою профілактики пацієнтів із ризиком розвитку ССВО. Наприклад, є рекомендації застосувати ін'єкції монофосфорилліпіду-А (MPL), похідного Гр-ендотоксину, як один з методів профілактики. При використанні цієї методики в експерименті у тварин відмічено зниження гемодинамічних ефектів у відповідь на введення ендотоксину.

Свого часу було висловлено припущення, що використання кортикостероїдівмає приносити користь при сепсисі, оскільки вони здатні зменшувати запальну відповідь у випадках ССВО, що може покращити результат. Проте ці надії не справдилися. При ретельній клінічній перевірці у двох великих центрах корисних ефектів стероїдів при септичному шоці не було виявлено. Це питання є дуже дискутабельним. Можна сказати, що за нашого теперішнього стану забезпечення лікарськими речовинами ми просто не маємо інших препаратів для стабілізації та зменшення проникності мембран. Проходять випробування та впроваджуються у практику антагоністи ТNF, моноклональні антитіла, антагоністи до рецепторів IL-1 та ін. Проте контроль над діяльністю медіаторів, ймовірно, справа майбутнього. Тут багато чого ще потрібно вивчити та впровадити у практику.

Враховуючи гіперергічну реакцію симпато-адреналової системи та надниркових залоз, порушення цитокінового балансу організму з потужним викидом великої кількості медіаторів у відповідь на агресію, і як наслідок розбалансування всіх ланок гомеостазу, необхідно використовувати методи, що дозволяють блокувати або компенсувати вищеописані процеси. Одним з таких методів є антистресора терапія (АСТ).

Принципово важливо розпочинати застосування АСТ у септичних хворих якомога раніше, до розвитку цитокінових каскадних реакцій та рефрактерної гіпотонії, тоді ці крайні прояви реакції організму на агресію, можливо, вдасться попередити. Розроблений нами метод АСТ передбачає поєднане застосування агоніста А2-адренорецепторів клофеліну,нейропептиду даларгінта антагоніста кальцію ізоптіна. Використання АСТ доцільно у хворих, тяжкість стану яких більше 11 балів за АРАСНЕ II, а також при супутньому виразковому ураженні шлунково-кишкового тракту, гіперацидному гастриті, неодноразових санаціях черевної порожнини, (вона не замінює антибактеріальну, імунокорегуючу, дезінтоксикаційну; ефективність зростає).

Починати її слід якомога раніше: з премедикацією внутрішньом'язово, якщо хворий надходить в операційну, або з початком інтенсивної терапії в палаті. Хворому послідовно вводять А 2 -адреноміметик клофелін - 150 - 300 мкг/добу, або гангліоблокатор пентамін - 100 мг/добу, нейромедіатор даларгін - 4 мг/добу, антагоніст кальцію - ізоптин (німотоп, дилзем) - 15 мг .

Невід'ємним компонентом інтенсивної терапії сепсису є підтримуюча терапія кровообігу, тим більше у розвитку синдрому септичного шоку. Патогенез артеріальної гіпотонії при септичному шоці продовжує вивчатися. Насамперед він пов'язаний з розвитком феномену мозаїчності тканинної перфузії та накопиченням у різних органах та тканинах або вазоконстрикторів(тромбоксан А2, лейкотрієни, катехоламіни, ангіотензин II , ендотелін), або вазодилататорів(NO-релаксуючий фактор, цитокініни, простагландини, фактор активації тромбоцитів, фібронектини, лізосомальні ферменти, серотонін, гістамін).

На ранніх етапах розвитку септичного шоку(Гіпердинамічна стадія), превалюють ефекти вазодилятаторів у судинах шкіри та скелетної мускулатури, що проявляється високим серцевим викидом, зниженим судинним опором, гіпотонією з теплими шкірними покривами. Проте вже в цій ситуації починає розвиватися вазоконстрикція печінково-ниркової та селезінкової зони. Гіподинамічна стадія септичного шоку пов'язана з превалюванням вазоконстрикції у всіх судинних зонах, що призводить до різкого збільшення судинного опору, зниження серцевого викиду, тотального зниження тканинної перфузії, стійкої гіпотонії та ПОН.

Спроби корекції порушень кровообігу необхідно робити якомога раніше під строгим контролемза параметрами центральної, периферичної гемодинаміки та волемії.

Першим засобом у цій ситуації зазвичай є поповнення обсягу. Якщо після поповнення обсягу тиск продовжує залишатися низьким, для збільшення серцевого викиду використовуються допамінабо добутамін.Якщо гіпотензія зберігається, можна провести корекцію адреналіном.Зниження чутливості адренергічних рецепторів зустрічається за різних форм шоку, тому слід застосовувати оптимальні дози симпатоміметиків. Внаслідок стимуляції альфа- та бета-адренергічних та допамінергічних рецепторів виникає збільшення серцевого викиду (бета-адренергічний ефект), збільшення судинної резистентності (альфа-адренергічний ефект) та припливу крові до нирок (допамінергічний ефект). Адренергічний вазопресорний ефект адреналіну може бути потрібним у пацієнтів з наполегливою гіпотензією на фоні застосування допаміну або у тих, хто відповідає лише на його високі дози. При рефрактерної гіпотонії можливе застосування антагоністів NO-фактору. Цим ефектом має метиленовий синій (3-4 мг/кг).

Слід зазначити, що наведена схема терапії септичного шоку який завжди виявляється ефективної. У цьому випадку необхідно ще раз ретельно оцінити об'єктивні показники гемодинаміки таволемії (серцевий викид, УО, ЦВС, ПСС, ОЦК, АТ, ЧСС), точно співорієнтуватися в наявних порушеннях гемодинаміки (серцева, судинна недостатність, гіпо-або гіперволемія, поєднані порушення) і провести корекцію інтенсивної терапії у конкретного хворого на конкретний тимчасовий відрізок (Інотропні препарати, вазоплегіки, вазопресори, інфузійні середовища тощо). Завжди слід враховувати синдром реперфузії, що виникає в процесі лікування септичного хворого та обов'язково використовувати інгібітори біологічно активних речовин (БАВ) та методи нейтралізації або виведення ендотоксинів (бікарбонат натрію, інгібітори протеолізу, екстракорпоральні методи детоксикації та ін.).

У багатьох випадках успішному виведенню хворих із септичного шоку сприяє додаткове обережність використання невеликих доз гангліолітиків.Так, зазвичай фракційне (по 2,2-5 мг) або краплинне введення пентаміну в дозі 25-30 мг у першу годину істотно покращує периферичну та центральну гемодинаміку, що дозволяє усунути гіпотонію. Ці позитивні ефекти додаткової терапії гангліолітиками пов'язані зі збільшенням чутливості адренорецепторів до ендогенних та екзогенних катехоламінів та адреноміметиків, поліпшенням мікроциркуляції, включенням раніше депонованої крові в активний кровотік, зменшенням опору серцевому викиду, збільшенням УО серця та ОЦК. При цьому слід враховувати можливість підвищення концентрації в крові БАВ, токсинів та продуктів метаболізму в міру нормалізації мікроциркуляції, особливо якщо її порушення тривало. У зв'язку з цим, паралельно необхідно проводити активну терапію реперфузійного синдрому.Ретельне дотримання зазначених правил протягом останніх 20 років дозволяє нам успішніше справлятися з септичним шоком різних стадіяхйого розвитку. Подібні результати у хворих з акушерсько-гінекологічним сепсисом отримані професором Н.І.Тереховим.

Інфузійно-трансфузійна терапія при сепсисі

Інфузійна терапія спрямована на корекцію метаболічних та циркуляторних розладів, відновлення нормальних показниківгомеостазу. Проводиться у всіх хворих на сепсис з урахуванням вираженості інтоксикації, ступеня волемічних розладів, порушень білкового, електролітного та інших видів обміну, стану імунної системи.

Основними завданнямиінфузійної терапії є:

1 . Дезінтоксикація організму методом форсованого діурезу та гемодилюції. З цією метою вводять внутрішньовенно 3000-4000 мл полііонного розчину Рінгера і 5% глюкози з розрахунку 50-70 мл/кг на добу. Добовий діурез підтримують у межах 3-4 літрів. При цьому необхідний контроль за ЦВД, артеріальним тиском, діурезом.

2 . Підтримка електролітного та кислотно-лужного стану крові. При сепсисі зазвичай відзначається гіпокаліємія у зв'язку з втратою калію через ранову поверхню та сечею (добова втрата калію досягає 60-80 ммоль). Кислотно-лужний стан може змінюватися як у бік алкалозу, так і ацидозу. Корекція проводиться за загальноприйнятою методикою (1% розчин хлориду калію при алкалозі або 4% розчин бікарбонату натрію при ацидозі).

3 . Підтримка обсягу циркулюючої крові (ОЦК).

4 . Корекція гіпопротеїнемії та анемії. У зв'язку з підвищеною витратою балка та інтоксикацією, вміст білка у хворих на сепсис нерідко знижено до 30-40 г/л, кількість еритроцитів до 2,0-2,5 х 10 12 /л, при рівні Нв нижче 40-50 г/л . Необхідне щоденне переливання повноцінних білкових препаратів (нативна суха плазма, альбумін, протеїн, амінокислоти), свіжої гепаринізованої крові, еритромаси, відмитих еритроцитів.

5 . Поліпшення периферичного кровообігу, реологічних показників крові та попередження агрегації тромбоцитів у капілярах. З цією метою доцільно переливати внутрішньовенно реополіглюкін, гемодез, призначати гепарин по 2500-5000 ОД 4-6 разів на добу; перорально призначати як дезагрегант - ацетилсаліцилову кислоту (по 1-2 г на добу) разом з вікаліном або квамателом під контролем коагулограми, кількості тромбоцитів та їхньої агрегаційної здатності.

Інтенсивну інфузійну терапію слід проводити протягом тривалого часу до стійкої стабілізації всіх показників гомеостазу. Терапія потребує катетеризації підключичної вени. Вона зручна, тому що дозволяє не тільки вводити препарати, а й багаторазово брати проби крові, вимірювати ЦВД, контролювати адекватність лікування.

Прикладна схема інфузійно-трансфузійної терапії у хворих на сепсис (обсяг ІТТ - 3,5-5 л/добу):

I. Колоїдні розчини:

1) поліглюкін 400,0

2) гемодез 200,0 х 2 рази на добу

3) реополіглюкін 400,0

Б. Кристалоїдні розчини:

4) глюкоза 5% - 500,0"

5) глюкоза 10-20% -500,0 х 2 рази на добу з інсуліном, КС1-1,5 г, NаС1-1,0 г

6) розчин Рінгера 500,0

7) Реамбірин 400,0

ІІ. Білкові препарати:

8) розчини амінокислот (альвезин, амінон та ін.) – 500,0

9) протеїн 250,0

10) свіжоцитратна кров, еритрозвесь - 250-500,0 через день

ІІІ. Розчини, що коригують порушення КЩС та електролітного балансу:

11) розчин КС1 1% – 300,0-450,0

12) гідрокарбонат натрію 4% розчин (розрахунок за дефіцитом основ).

1У. При необхідності препарати для парентерального харчування (1500-2000 кал), жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундин та ін) у поєднанні з розчинами амінокислот (амінон, амінозол), а також внутрішньовенним введенням концентрованих розчинів глюкози (20-50%) з інсуліном та розчину 1% хлориду калію.

При анеміїнеобхідно проводити регулярні переливання свіжоконсервованої крові, еритрових ваг. Застосування декстранів на фоні олігурії має бути обмежене через небезпеку осмотичного розвитку нефрозу. Великі дози декстранів посилюють геморагічні розлади.

Використання респіраторної підтримкиможе бути потрібним у пацієнтів з ССВО або ПОН. Підтримка дихання полегшує навантаження на систему доставки кисню та знижує кисневу ціну дихання. Газообмін покращується за рахунок кращої оксигенації крові.

Ентеральне харчуванняповинно призначатися якомога раніше (ще доповненого відновлення перистальтики), малими порціями (з 25-30 мл) або краплинно ллється збалансованої гуманізованої дитячої суміші, або суміші Спасокуккоцького або спеціальних збалансованих поживних сумішей («Нутризон»,.»Нутрідрінк» та ін.). При неможливості ковтання – вводити суміші через назогастральний зонд, у т.ч. через НІТК. Обґрунтуванням цього може бути: а) їжа, будучи фізіологічним подразником, запускає перистальтику; б) повна парентеральна компенсація неможлива у принципі; в) запускаючи перистальтику, ми зменшуємо шанс на кишкову бактеріальну транслокацію.

Оральний прийом або зондове введення проводити через 2-3 години. При наростанні скидання через зонд або появі відрижки, відчуття розпирання -1-2 введення пропустити; за відсутності – нарощувати обсяг до 50 – 100 мл. Поживні суміші краще вводити через зонд краплинно, що дозволяє збільшити ефективність нутритивної підтримки та уникнути зазначених ускладнень.

Щодобово слід перевіряти збалансованість та загальний калораж; з 3-го дня після операції він становитиме не менше 2500 ккал. Дефіцит за складом та калоражем повинен компенсуватися внутрішньовенним введенням розчинів глюкози, альбуміну, жирових емульсій. Можливе введення 33% спирту, якщо немає протипоказань – набряку мозку, внутрішньочерепної гіпертензії, вираженого метаболічного ацидозу. Коригувати "мінеральний" склад сироватки, вводити повний набір вітамінів (незалежно від орального харчування) " З" не менше 1г/сут. і вся група "В"). За наявності сформованого кишкового свища бажаний збір і повернення відокремлюваного через назогастральний зонд або в кишку, що відводить.

Протипоказанням до орального або зондового харчування є: гострий панкреатит, скидання за назогастральним зондом >500 мл, скидання за НИТКе >1000 мл.

Методи корекції імунітету

Важливе місце у лікуванні хворих на сепсис займає пасивна та активна імунізація. Слід застосовувати як неспецифічну, і специфічну імунотерапію.

При гострому сепсисі показано пасивну імунізацію. До специфічної імунотерапії слід віднести введення імунних глобулінів (гама-глобулін по 4 дози 6 разів через день), гіперімунної плазми (антистафілококової, антисинегнійної, антиколібацилярної), цільної крові або її фракцій (плазми, сироватки, або лейко -200мл).

Зменшення кількості Т-лімфоцитів, відповідальних за клітинний імунітет, свідчить про необхідність заповнення лейкоцитарної маси або свіжої крові від імунізованого донора чи реконвалісцента. Зниження В-лімфоцитів свідчить про недостатність гуморального імунітету. У цьому випадку доцільним є переливання імуноглобуліну або імунної плазми.

Проведення активної специфічної імунізації (анатоксином) в гострий період сепсису слід вважати малоперспективним, так як при цьому вироблення антитіл витрачається тривалий час (20-30 днів). Крім того, слід врахувати, що септичний процес розвивається на тлі вкрай напруженого або виснаженого імунітету.

При хронічному сепсисі або в період одужання при гострому сепсисі показано призначення засобів активної імунізації – анатоксинів, аутовакцин. Анатоксин вводиться по 0,5-1,0 мл з інтервалом три дні.

Для підвищення імунітету та збільшення одаптаційних здібностей організму застосовують імунокоректори та імуностимулятори: поліоксидоній, тимазин, тималін, Т-активін, імунофан по I мл 1 раз протягом 2-5 днів (збільшують вміст Т- та В-лімфоцитів, покращують функціональну активність лімфоцитів) , лізоцим, продігіозан, пентоксил, левамізол та інші препарати

При сепсисі необхідний диференційований підхід до корекції імунної недостатності залежно від ступеня вираженості порушень імунітету та ССВО. Імунотерапія необхідна хворим, у яких потреба в інтенсивній терапії виникла на тлі хронічного запального процесу, за наявності в анамнезі схильності до різних запальних захворювань (імовірний хронічний імунодефіцит) та при вираженому ССВО.

Незалежно від тяжкості стану показані неспецифічні біогенні стимулятори: метацил, мілдронат або муміє. Нормалізує співвідношення клітин основних класів субпопуляцій Т-лімфоцитів, активує ранні етапи антителогенезу та сприяє дозріванню та диференціюванню імунокомпетентних клітин екстракорпоральна імунофармакотерапія імунофаном. Перспективним є використання рекомбінантного ІЛ-2 (ронколейкіну).

Враховуючи, що одним з пускових моментів у розвитку вторинного імунодефіциту є гіперергічна стрес-реакція, застосування стрес-протекторної терапії дозволяє коригувати імунітет у більш ранні терміни. Методика поєднаного застосування стрес-протекторної, адаптагенної терапії та еферентних методівДетоксикація полягає в наступному. Після надходження хворих у відділення реанімації з початком інфузійної терапії вводять внутрішньовенно краплинно нейропептид даларгін 30 мкг/кг/добу або інстенон 2 мл/добу.

При досягненні позитивних цифр ЦВС з метою зниження гіперергічної стресорної реакції, стабілізації гемодинаміки та корекції метаболізму до складу інтенсивної терапії включають клофелін у дозі 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/годину) внутрішньовенно краплинно 1 раз на день, паралельно продовжуючи інфузійну терапію. Після виходу хворих із септичного шоку для продовження нейровегетативного захисту внутрішньом'язово вводять пентамін у дозі 1,5 мг/кг/добу, 4 рази на день протягом катаболічної стадії сепсису. Біопротектор мілдронат призначають внутрішньовенно з 1 по 14 добу у дозі 7 мг/кг/добу 1 раз на день; актовегін - внутрішньовенно краплинно 1 раз на день по 15-20 мг/кг/сут.

Сеанси ВЛОК(0,71-0,633 мкм, потужність на виході світловода 2 мВт, експозиція 30 хвилин) проводять з першої доби (через 6 годин після початку ІТТ), 5-7 сеансів протягом 10 днів. Проведення плазмаферезу починають у хворих при тяжкому сепсисі після стабілізації гемодинаміки; в інших випадках за наявності ендотоксикозу ІІ-ІІІ ступеня.

Методика програмованого плазмаферезу здійснюється наступним чином. За 4 години до ПФ внутрішньом'язово вводять пентамін 5% – 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (за описаною вище методикою) проводять за 30 хв. до плазмоферезу (ПФ). Переднавантаження здійснюють інфузією реополіглюкіну (5-6 мл/кг) з тренталом (1,5 мг/кг). Після переднавантаження внутрішньовенно вводять пентамін по 5 мг через 3-5 хвилин в загальній дозі 25-30 мг. Забір крові проводять у флакони з цитратом натрію з розрахунку 1/5 ОЦК, після чого інфузію починають 5% розчину глюкози (5-7 мл/кг) з інгібіторами протеаз (контрикал 150-300 ОД/кг). Під час інфузії глюкози внутрішньовенно вводять: розчин CaCl 2 – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, розчин піридоксину гідрохлориду (вітамін B 6) – 1,5 мг/кг.

Після забору крові флакони вводять гіпохлорит натрію в концентрації 600 мг/л, співвідношення гіпохлорит натрію/кров 1,0-0,5 мл/10 мл. Кров центрифугують 15 хв. зі швидкістю 2000 об/хв. Надалі плазму ексфузують у стерильний флакон, а еритроцити після розведення розчином «Дісоль» 1:1 повертають пацієнту.

Замість віддаленої плазми в тій же кількості вводять донорську плазму (70% від об'єму) та альбумін (протеїн) – 30% від об'єму.

В ексфузовану плазму вводять гіпохлорит натрію концентрації 600 мг/л, співвідношення гіпохлорит натрію/кров 2,0-1,0мл/10мл (193). Після цього плазму охолоджують до +4, +60С в умовах побутового холодильника з експозицією 2-16 годин. Потім центрифугують плазму 15 хв. зі швидкістю 2000 об/хв. Обложений кріогель видаляють, плазму заморожують у морозильній камері при температурі -14 0 С. Через добу хворому проводять наступний сеанс ПФ: плазму ексфузовану відшкодовують розмороженою аутоплазмою. Кількість сеансів ПФ визначається клінічними та лабораторними показниками токсемії та коливається в межах від 1 до 5. За наявності позитивних посівів гемокультури ексфузовану плазму краще не повертати хворому.

З метою корекції вторинного імунодефіциту, профілактики бактеріальних та септичних ускладнень високу ефективність показує метод екстракорпоральної обробки лейкоцитів імунофаном. Методика екстракорпоральної обробки лейкоцитів імунофаном така.

Донорська кров забирається через центральний венозний колектор ранковим годинником у кількості 200-400 мл. Як антикоагулянт використовується гепарин з розрахунку 25 ОД/мл крові. Після забору флакони з ексфузованої та гепаринізованої кров'ю центрифугують 15 хвилин зі швидкістю 1500 об/хв, після чого ексфузують плазму. У стерильний флакон збирають лейкоцитарну плівку і розводять розчином NaCl 0,9% - 200-250 мл та «Середовищем 199» 50-100 мл. Саме тоді еритроцити поверталися хворому (схема №1).

У флакон з лейкоцитарною суспензією додають імунофан 75-125 мкг на 1х10 9 лейкоцитів. Отриманий розчин інкубують 90 хвилин при t 0 =37 0 C термостаті, потім повторно центрифугують 15 хвилин зі швидкістю 1500 об/хв. Після центрифугування з флакона розчин видаляють до лейкоцитарної плівки, лейкоцити відмивають 3 рази стерильним фізіологічним розчином 200-300 мл, відмиті лейкоцити розводять NaCl 0,9% 50-100 мл і внутрішньовенно краплинно переливають хворому.

Більш детальні відомості щодо корекції імунітету та нових ефективних методик ми наводимо також в інших розділах монографії.

Екстракорпоральна обробка лейкоцитів імунофаном

Гормональна терапія

Кортикостероїди зазвичай призначають при загрозі розвитку септичного шоку. У таких випадках слід призначати преднізолон по 30-40 мг 4-6 разів на добу. При досягненні клінічного ефекту дозу препарату поступово зменшують.

При септичному шоці преднізолон слід вводити у дозі 1000-1500 мг на добу (1-2 доби), а потім при досягненні ефекту переходять на підтримуючі дози (200-300 мг) протягом 2-3 діб. Ефективний при сепсисі прогестерон, який розвантажує РЕС, збільшує функцію нирок.

Введення анаболічних гормонів слід вважати показаним, за умови достатнього надходження в організм енергетичних та пластичних матеріалів. Найбільш застосовним є ретаболіл (по 1 мл внутрішньом'язово І-2 рази на тиждень).

Симптоматична терапія сепсису

Симптоматичне лікування включає застосування серцевих, судинних засобів, анальгетиків, наркотичних препаратів, антикоагулянтів.

Враховуючи високий рівень кініногенів при сепсисі та роль кінінів у порушенні мікроциркуляції, в комплексне лікування сепсису включають інгібітори протеолізу: гордокс 300-500 тис. ОД, контрикал 150 тис. ОД на добу, трасілол 200-250 тис.Е2,02 (підтримують дози в 2-3 рази менше).

При болях – наркотики, при безсонні чи збудженні – снодійні та заспокійливі.

При сепсисі можуть спостерігатися різкі зміни в системі гемостазу (гемокоагуляції) – гіпер- та гіпокоагуляція, фібриноліз, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ), коагулопатія споживання. При виявленні ознак посилення внутрішньосудинного згортання крові доцільно застосовувати гепарин у добовій дозі 30-60 тис. ОД внутрішньовенно, фраксипарин по 0,3-0,6 мл 2 рази на добу, ацетилсаліцилову кислоту по 1-2 г як дезагрегант.

За наявності ознак активізації фібринолітичної системи протизгортання показано застосування інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Контрикал вводять під контролем коагулограми внутрішньовенно на початку 40 тис. ОД на добу, а потім щодня по 20 тис. ОД, курс лікування триває 5 днів. Трасилол вводять внутрішньовенно на 500 мл ізотонічного розчину по 10-20 тис. ОД на добу. Призначають амбен по 0,26 г 2-4 рази на день або внутрішньом'язово по 0,1 раз на день. Застосовується амінокапронова кислота у вигляді 5% розчину на ізотонічному розчині натрію хлориду до 100мл. Інші відомості з корекції гемостазу викладені в лекції "Гемостаз. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові" (т.2).

Для підтримки серцевої діяльності (погіршення коронарного кровообігу та харчування міокарда, а також при септичних ураженнях ендо- та міокарда) вводять кокарбоксилазу, рибоксин, мілдронат, предуктал, АТФ, ізоптин, серцеві глікозиди (строфантин 0,05% – 1,0 мл , корглікон 0,06%-2,0 мл на добу), великі дози вітамінів (Віт. З по 1000 мг на добу, Віт. У 12 по 500 мкг 2 рази на добу).

При недостатності легеневої вентиляції (ОДН) застосовують інгаляції кисню через носоглоткові катетери, проводять санації трахеобронхіального дерева. Здійснюються заходи, спрямовані на підвищення легкості легеневої тканини та активності сурфактанту: дихання під підвищеним тискомсумішшю О 2 + повітря + фітанциди, муколітики. Показано вібраційний масаж.

Якщо явища ОДН зберігаються, то хворого переводять на ШВЛ (при ЖЕЛ 15 мл/кг, РВ 270мм рт. ст., РСО 250 мм рт. ст.). Для синхронізації дихання можна використовувати наркотики (до 60 мг морфію). Застосовується ШВЛ із позитивним тиском на видиху, але як перейти нею, необхідно обов'язково відшкодувати дефіцит ОЦК, т.к. порушене венозне повернення зменшує серцевий викид.

Серйозної уваги при сепсисі заслуговує профілактика та лікування парезу кишечника, що досягається нормалізацією водно-електролітного балансу, реологічних властивостей крові, а також використанням фармакологічної стимуляції кишечника (антихолінестеразні препарати, адренагангліолітики, хлористий калій та ін.). Ефективним є вливання 30% розчину сорбітолу, який, крім стимулюючої дії на перистальтику кишечника, збільшує ОЦК, має діуретичний та вітамінозберігаючий ефект. Рекомендується введення церукалу по 2 мл 1-3 рази на день внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

Як показали наші дослідження, ефективним засобомЛікування парезу кишечника є подовженою гангліонарною блокадою з нормотонією (пентамін 5%-0,5мл внутрішньом'язово 3-4 рази на добу протягом 5-10 днів). Подібним ефектом мають симпатолітики (орнід, брилітія тозилат) та альфа-адренолітики (пірроксан, бутироксан, фентоламін).

Загальний догляд за хворим при сепсисі

Лікування хворих на сепсис проводиться або у спеціальних палатах інтенсивної терапії, обладнаних реанімаційною апаратурою, або у відділеннях реанімації. Хворого із сепсисом лікар не "веде", а, як правило, виходжує. Здійснюється ретельний догляд за шкірою та ротовою порожниною, попередження пролежнів, щоденна дихальна гімнастика.

Хворий на сепсис повинен отримувати їжу кожні 2-3 години. Їжа має бути висококалорійною, легко засвоюваною, різноманітною, смачною, що містить велику кількість вітамінів.

До раціону входить молоко, а також різні його продукти (свіжий сир, сметана, кефір, кисле молоко), яйця, варене м'ясо, свіжа риба, білий хліб тощо.

Для боротьби з зневодненням та інтоксикацією септичні хворі повинні отримувати велику кількість рідин (до 2-3 літрів) у будь-якому вигляді: чай, молоко, морс, кава, овочеві та фруктові соки, мінеральна вода(нарзан, боржомі). Перевагу слід віддавати ентерального харчування за умови нормального функціонування шлунково-кишкового тракту.

Активно впроваджуються у практику і мають ширше використовуватись шкали бальної оцінки тяжкості стану хворих. З метою прогнозу при лікуванні сепсису та септичного шоку на нашу думку найбільш зручною для практичного застосування можна вважати шкалу АРАСНЕ II. Так в оцінці за шкалою АРАСНЕ II - 22 бали смертність при септичному шоці становить 50%, але в тлі АРАСНЕ II - 35 вона становить 93%.

У короткій лекції неможливо викласти всі питання такої ємної теми, як сепсис. Окремі сторони цієї проблеми наведено також у інших лекціях, зазначених вище. Там же читач знайде деякі джерела літератури з цієї теми.

Основна література:

1. ACCP/SCCM.Consensus Conference on Definitions of Sepsis and MOF.- Chicago, 1991.

2. Юдіна С.М..Гапанов А.М. та ін // Вестн. Інтенсивний. Тер.- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet. - 1991. - Vol. 172. - P. 415-424.

4. Зільбер А. П. Медицина критичних станів. - 1995. - Петрозаводськ, 1995. -359С.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infect. and Immun. - 1979. - Vol. 23. - P. 403-411.

6. Ficher E. та ін. // Amer. J. Physiol. - 1991. - Vol. 261. - P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res. - 1982. - Vol. 7. - P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. та ін. al. // Diagn. Immunol.- 1985.- Vol. 3. - P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vascular Endothelium Physiological Basis of Clinical Problems // Ed. J. D. Catrovas. - 1991. - P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for biological activity of endothelium - derived relaxing factor // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Назаров І. П., Протопопов Б, Ст. та ін // Анест. та реаніматол.- 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. Колесніченко О.П., Грицан О.І., Єрмаков Є.І. та ін. Септичний шок: аспекти патогенезу, діагностики та інтенсивної терапії // Актуальні проблеми сепсису.- Красноярськ.-1997.

16. Knauss W. A. ​​та ін. al., 1991.

17. Яковлєв С.В. Проблеми оптимізації антибактеріальної терапії внутрішньолікарняного сепсису //Consilium

Антибіотикотерапія при сепсисі має два рівні:

1. Емпірична терапія. Призначається після уточнення нозологічного діагнозу до результатів бактеріологічного дослідження.

2. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження режим антибактеріальної терапії може бути змінено з урахуванням виділеної мікрофлори та її чутливості.

ВАЖЛИВО - антибіотикотерапія призначається тільки після стабілізації гемодинаміки, оскільки мікроорганізми, що руйнуються антибіотиками, збільшують запальний медіатоз.

Емпірична терапія

Доведено, що рання, адекватна емпірична антибактеріальна терапія сепсису призводить до зниження летальності.та частоти ускладнень. Емпіричний вибір антибактеріальних препаратів полягає у застосуванні комбінації антибіотиків із широким спектром активності, враховуючи перелік потенційних збудників із передбачуваною чутливістю. Вибір емпіричного режиму терапії сепсису має базуватися на основі наступних критеріїв:

· спектр передбачуваних збудників залежно від локалізації первинного вогнища;

· Тяжкість інфекції, оцінена за шкалою SOFA або APACHE II. Тяжкий сепсис, що характеризується наявністю вираженої поліорганної недостатності (ПОН), має вищий відсоток летальності, частіше призводить до розвитку термінального септичного шоку. Результати антибактеріальної терапії важкого сепсису з вираженою ПОН значно гірші порівняно з сепсисом з елементами ПОН, тому застосування максимального режиму антибактеріальної терапії у хворих з важким сепсисом має здійснюватися на ранньому етапі лікування. Отже, фактор ефективності має домінувати над фактором вартості.

· Умови виникнення сепсису - позалікарняний або нозокоміальний;

· Рівень резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу. Рекомендації щодо антибактеріальної терапії нозокоміального сепсису без урахування локального рівня антибіотикорезистентності мають умовний характер.

У програмах терапії антибактеріальні препарати ранжовані на два рівні – засоби 1-го ряду (оптимальні) та альтернативні засоби.

Засоби 1-го ряду - режими антибактеріальної терапії, застосування яких з позицій доказової медицини і на думку експертів, дозволяє з найвищою ймовірністю досягти клінічного ефекту. При цьому також враховувався принцип розумної достатності, тобто по можливості як засоби вибору рекомендувалися антибіотики з більш вузьким спектром антимікробної активності.

До альтернативних засобів віднесені препарати, ефективність яких при даній патології також встановлена, але рекомендуються вони в другу чергу з різних причин (вартість, переносимість, рівень стійкості) і призначаються при недоступності або непереносимості засобів 1-го рядуа.

Сепсис із невстановленим осередком інфекції (табл.6)

Раціональний вибір режиму антибактеріальної терапії сепсису визначається не лише локалізацією джерела (осередку) інфекції, а й умовами виникнення інфекції (позалікарняна або нозокоміальна).

Умова виникнення	Кошти 1-го ряду	Альтернативні засоби
Позалікарняний сепсис 1	Амоксицилін/клавуланат+/-аміноглікозид Ампіцилін/сульбактам+/-аміноглікозид Цефотаксим+/-метронідазол Цефтріаксон+/-метронідазол Левофлоксацин+/- метронідазол Моксифлоксацин	Амоксицилін/клавуланат +/- аміноглікозид Ампіцилін/сульбактам +/- аміноглікозид Ципрофлоксацин+/-метронідазол Офлоксацин+/-метронідазол Пефлоксацин+/-метронідазол Левофлоксацин+/-метронідазол Моксифлокса
Нозокоміальний сепсис, APACHE<15, без ПОН	Цефепім +/- метронідазол Цефоперазон/сульбактам	Іміпенем Меропенем Цефтазидим+/-метронідазол Ципрофлоксацин+/-метронідазол
Нозокоміальний сепсис, APACHE >15 та/або ПОН 2	Іміпенем Меропенем	Цефепім+/-метронідазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/-метронідазол
1 При тяжкому сепсисі з ПОН або критичному стані пацієнта найбільший клінічний ефект очікується при призначенні карбапенему (іміпенем, меропенем, ертапенем) або цефепіму з метронідазолом або нових фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин).
2 При високому ризику MRSA слід обговорити доцільність приєднання ванкоміцину або лінезоліду до будь-якого режиму терапії.
При локалізації первинного вогнища у черевній порожнині та ротоглотці слід передбачати участь в інфекційному процесі анаеробних мікроорганізмів.

Якщо передбачається позалікарняний характер інфекціїпрепаратами вибору можуть бути цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) або фторхінолони нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин), які мають більш високу активність проти грампозитивних бактерій.

Допустиме використання цефалоспоринів II покоління або захищених амінопеніцилінів (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам) у комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин, нетилміцин). Хоча Гельфанд ще 3 роки тому, виступаючи у нас у Волгограді, сказав – гентаміцин застосовувати вже не можна!

З огляду на високу ймовірність абдомінальних джерел інфекції цефалоспорини та фторхінолони доцільно комбінувати з метронідазолом.

При тяжкому позалікарняному сепсисі з поліорганною недостатністю та критичному стані пацієнта (APACHE II більше 15 балів) найбільш ефективно застосування карбапенемів (іміпенем, меропенем, ертапенем) або цефалоспорину IV покоління цефепіму у поєднанні з метронідазолом або фторхінолоном останнього поко.

При терапії нозокоміального сепсисуслід припускати можливість участі у інфекційному процесі полірезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів. Необхідно враховувати широке поширення в медичних установах метицилінорезистентних стафілококів, деяких ентеробактерій – продуцентів бета-лактамаз розширеного спектру (що знижує ефективність цефалоспоринів, аміноглікозидів, фторхінолонів, сінгоглінцину, цину, цину, цину, цину, цину, цину, цин,

В даний час необхідно визнати, що оптимальним режимом емпіричної терапії тяжкого нозокоміального сепсису з ПОН є карбапенеми (іміпенем, меропенем), як препарати, до яких відзначається найменший рівень резистентності серед внутрішньолікарняних штамів грамнегативних бактерій.

У деяких ситуаціях гідною альтернативою карбапенемам є цефепім, захищені антипсевдомонадні бета-лактами (цефоперазон/сульбактам, піперацилін/тазобактам) та ципрофлоксацин у адекватних дозах.

У разі неефективності зазначених режимів терапії слід оцінити доцільність додаткового призначення ванкоміцину або лінезоліду, а також системних антимікотиків (флуконазол, амфотерицин В).

Сепсис із встановленим первинним осередком інфекції

Програми емпіричної антибактеріальної терапії сепсису із встановленим осередком представлені у таблиці 7.

Локалізація первинного вогнища	Характер інфекції	Кошти 1-го ряду	Альтернативні засоби
Черевна порожнина	Позалікарняна	Амоксицилін/клавуланат +/- аміноглікозид (гентаміцин, нетилміцин) Цефотаксим + метронідазол Цефтріаксон + метронідазол	Ампіцилін/сульбактам +/- аміноглікозид (гентаміцин, нетилміцин) Левофлоксацин + метронідазол Моксифлоксацин Офлоксацин + метронідазол Пефлоксацин + метронідазол Тикарцилін/клавуланат Цефуроксим + метронідазол +/- аміноглікоз
Нозокоміальна APACHE<15, без ПОН	Цефепім + метронідазол Цефоперазон/сульбактам	Іміпенем Левофлоксацин + метронідазол Меропенем Цефтазидим + метронідазол Ципрофлоксацин + метронідазол
Нозокоміальна APACHE >15 та/або ПОН	Іміпенем Меропенем	Цефепім + метронідазол Цефоперзон/сульбактам +/- амікацин Ципрофлоксацин+ метронідазол+/-амікацин
Легкі	Нозокоміальна пневмонія поза ВРІТ	Левофлоксацин Цефотаксим Цефтріаксон	Іміпенем Меропенем Офлоксацин Цефепім Ертапенем
Нозокоміальна пневмонія в ОРІТ, APACHE<15, без ПОН	Цефепім Цефтазидим + амікацин	Іміпенем Меропенем Цефоперзон/сульбактам +/- амікацин Ципрофлоксацин+/-амікацин
Нозокоміальна пневмонія в ОРИТ, APACHE >15 та/або ПОН 1	Іміпенем Меропенем	Цефепім +/- амікацин
Шкіра, м'які тканини, кістки	III рівень ураження (шкіра, підшкірна клітковина, фасції, м'язи)	Амоксицилін/клавуланат Левофлоксацин +/- кліндаміцин або метронідазол	Іміпенем Меропенем Цефепім + кліндаміцин або метронідазол Цефотаксим/цефтріаксон + кліндаміцин або метронідазол Ципрофлоксацин/офлоксацин + кліндаміцин або метронідазол Ертапенем
Шкіра, м'які тканини, кістки	Із залученням кісток	Іміпенем Меропенем Цефепім + метронідазол або кліндаміцин	Левофлоксацин + метронідазол Цефотаксим/цефтріаксон + кліндаміцин або метронідазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + кліндаміцин або метронідазол
Некротизуючі інфекції	Іміпенем Меропенем	Цефепім + кліндаміцин Цефотаксим/цефтріаксон + кліндаміцин
Укуси	Амоксицилін/клавуланат	Доксициклін
На тлі трофічних порушень	Запропонувати однозначні рекомендації щодо лікування цієї групи інфекцій неможливо, у зв'язку з крайнім розмаїттям клінічних форм та етіології. Для вибору режиму антибактеріальної терапії потрібна консультація фахівців з антибактеріальної терапії.
Нирки	Позалікарняний	Офлоксацин Цефотаксим Цефтріаксон	Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин
Нозокоміальний 2	Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин	Іміпенем Меропенем Цефепім
Після спленектомії		Цефотаксим Цефтріаксон	Амоксицилін/клавуланат Іміпенем Левофлоксацин Меропенем Цефепім
ЦНС	Позалікарняні інфекції, у тому числі відкриті травми черепа та хребта	Цефотаксим Цефтріаксон	Меропенем Хлорамфенікол
Нозокоміальні інфекції 1	Меропенем Цефепім	Пефлоксацин Хлорамфенікол
Катетер-асоційований		Ванкоміцин Лінезолід	Оксацилін + гентаміцин Цефазолін + гентаміцин Рифампіцин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузідієва кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

1 При високому ризику MRSA доцільно приєднання ванкоміцину або лінезоліду до будь-якого режиму терапії; Лінезолід характеризується кращим проникненням у тканину легень та ЦНС.