Переломи, вивихи, енциклопедія / Енциклопедія / Набряк рейнці. Гострий та хронічний ларингіт

Набряк рейнці. Гострий та хронічний ларингіт

22.08.2020

Понад 100 років тому, в 1881 році, M. Hayek описав анатомію ізольованого набряку голосових складок, який він, на честь анатома Reinke, назвав "набряком Рейнке". М. Гайєк експериментально здійснив модель набряку голосових складок, вводячи під їх слизову оболонку забарвлену желатину. Дослідник встановив залежність набряку від структури тканини голосової складки. Виявилося, що клінічна картина голосової складки після введення желатини повністю збігається із картиною запального набряку голосових складок у живої людини. Рейнке, повторюючи досвід Гайєка, констатував, що набряк обмежується завжди певним місцем, верхню та нижню межу якого він позначив як linea arcuata superior et interior. Ці лінії відповідають місцю, де закінчується багатошаровий плоский і починається багатошаровий миготливий епітелій. Було встановлено, такі самі перешкоди є у сфері внутрішнього краю голосових і вестибулярних складок. Цей простір отримав назву «простору Рейнке». Відзначаючи досягнення цих двох учених у вивченні цього захворювання, ХОПЛ стали називати ларингіт Рейнке-Гайєка.
Захворювання було описано, як дифузний субепітеліальний хорд, гіпертрофічний хорд, а також як хронічна гортанна хордопатія [Б.С. Преображенський, 1963]. Захворювання називають поліповидною гіпертрофією, поліповидною дегенерацією, поліпозним ларингітом, ларингітом курців, набряком Рейнке та хворобою Рейнке-Гайєка. За кордоном найчастіше зустрічається термін «набряк Рейнке». У нашій країні – ХОПЛ.
ХОПЛ є захворюванням, що часто зустрічається. За даними Friezel (1982), воно становить 5,5-7,7% від усіх захворювань гортані, що призводять до порушення голосу.
В етіології захворювання має значення хронічне запалення слизової оболонки гортані внаслідок впливу хімічних, термічних факторів. Тому серед хворих на ХОПЛ зустрічаються кухарі, зварювальники. Незважаючи на те, що деякі автори не виявили гіпотиреоз у обстежених ними пацієнтів, інші – Hocevar-Boltezar I et. al. (1997), Василенко Ю.С. (2002) вказували на гіпотиреоз, як на один із факторів розвитку ХОПЛ. Б.С. Пре-об-ра-жіночий (1963), Hocevar-Boltezar I et. al. (1997) у своїх працях наголошують на ролі алергії у розвитку ХОПЛ, проте більшість авторів не вказують на алергію, як один з етіологічних факторів розвитку ХОПЛ. Основною причиною захворювання є куріння у поєднанні з голосовими навантаженнями. Серед пацієнтів часто трапляються драматичні актори, бізнесмени, коментатори. З супутніх захворювань першорядне значення, крім гіпотиреозу, має гастроезофагальна рефлюксна хвороба [Не-мих О.В. 2008, Ossoff R.H. et. al.]. Хворіють на ХОПЛ частіше жінки старші 35 років.
Патогенез захворювання пов'язаний з анатомічними особливостями простору Рейнке. Імуногісто-хімічне дослідження та електронна мікроскопія віддалених ділянок слизової оболонки голосових складок у пацієнтів з ХОПЛ показує підвищену субепітеліальну васкуляризацію з великою кількістю розширених судин. Стінки судин витончені, відзначається ламкість капілярів. Ломкість і зміна судинного малюнка в просторі Рейнеке і є причиною набряку в цій галузі, що сприяє прогресуванню захворювання. Цим же можна пояснити і виникнення крововиливів у голосові складки початковій стадіїзахворювання при різкому підвищенні голосових навантажень Крім цього, велике значення має порушення лімфовідтоку.
Більшість авторів не вважають ХОПЛ передраковим захворюванням. Однак нерідкими є клінічні випадки, коли ХОПЛ поєднується з раком гортані іншої локалізації, наприклад, з раком гортанного шлуночка, грушоподібного синуса. При гістологічному дослідженні віддаленої слизової оболонки іноді діагностується гіперкератоз та лейкоплакія. Тому пацієнти потребують періодичних оглядів навіть після хірургічного лікування.
Пацієнти, які страждають на ХОПЛ, звертаються зі скаргами на огрублення голосу. Характерний їх зовнішній вигляд: симптоматика легкого гірсутизму у жінок, схильність до набряків обличчя, грубий хрипкий голос. Незважаючи на те, що у 15% пацієнтів захворювання супроводжується стенозом гортані від 1 до 3 ступеня, практично ніхто з пацієнтів не звертається зі скаргами на утруднення дихання. Це з тим, що стеноз гортані наростає поступово і пацієнт адаптується щодо нього. Симптоматика стенозу може з'являтися на тлі простудних захворювань, коли поліповидне потовщення голосових складок стає більш щільним за рахунок загострення запального процесу, і вони стають більшими в обсязі або перестають флотувати, а також за великої давності захворювання.
При мікроларингоскопії картина може бути різною: від легкої веретеноподібно-склоподібної пухлини, яка виглядає як «черевце», до важкого флотуючого потовщення, що викликає задуху. Починається набряк із голосового відростка, поступово зменшується до переднього відділу. Напівпрозорі, драглисті, сірого або сіро-рожевого кольору поліповидні утворення по медіальному, верхньому та нижньому краю голосової складки, флотують, закриваючи на вдиху голосову щілину в далекосяжних випадках. Зміни захоплюють дві третини голосової складки, не розповсюджуючись на задню та латеральну поверхню. Слизова тонка, блискуча, часто з посиленим судинним малюнком. Через епітелій часом просвічує прозора рідина. У міру прогресування захворювання освіти стають горбистими і каламутними, але не втрачають драглисті. Пізніше можлива гіперплазія епітелію. При тривалому захворюванні у хворих розвивається гіпертрофія вестибулярних складок з формуванням хибноскладкового голосу. В абсолютній більшості випадків патологія – двостороння.
Дуже важливо діагностувати ХОПЛ на ранніх стадіях захворювання, тому що у цих випадках захворювання можна лікувати консервативно, а за умови відмови від куріння, дотримання голосового режиму та лікування гіпотиреозу можливе відновлення голосової функції. Диференціальна діагностика ХОПЛ на ранніх стадіях становить певні складнощі, часто нагадує гострий набряковий ларингіт, тим більше, що пацієнти звертаються найчастіше в період загострення захворювання або на тлі ГРВІ. Допомагають у діагностиці мікроларингоскопія та мікроларингостробоскопія, збирання анамнезу, тривале спостереження за пацієнтом, а також суб'єктивна оцінка характерного низького голосу.
Мікроларингостробоскопія: зниження амплітуди коливань голосових складок, сегментарне «випадання» слизової хвилі, неповне або нерегулярне змикання, аперіодичні, асинхронні коливання, характерні рухи, що «хитаються», голосових складок.
Акустичний аналіз голосу показує наявність високого рівня шуму, частотну та амплітудну нестабільність основного тону, усунення значень частоти основного тону у бік низьких частот.
Лікування хворих на хронічний набряково-поліпозний ларингіт включає в себе консервативні та хірургічні заходи. При легких, початкових формах захворювання, коли є лише невелика набряклість, рекомендуються інгаляції з кортикостероїдами, прийом внутрішньо антигістамінних, ферментних препаратів, електрофорез із хлористим кальцієм. Використовують внутрішньоскладкове ведення кортикостероїдів.
При значній виразності поліпозної дегенерації вдаються до хірургічного лікування. Біоп-сію при ХОПЛ брати немає сенсу. Суть операції зводиться до мікрохірургічного видалення патологічно змінених ділянок під час непрямої мікроларингоскопії під місцевою анестезією або під наркозом під контролем прямої мікроларингоскопії. При виконанні операції під наркозом використовується інжекторна вентиляція легенів або ШВЛ через ендотрахеальну трубку.
Існує кілька методів хірургічного лікування. Декортикація голосових складок за Kleinsasser. При цьому намагаються зберегти епітелій в області коміссури з обох боків, щоб уникнути подальшого зрощення та утворення рубцевої мембрани або спайки. Інша, популярна за кордоном методика – методика Hirano (1983). Суть методики полягає в тому, що проводять розріз вздовж латерального краю голосових складок, аспірують драглисту масу, надмірну епітеліальну тканину січуть ножицями, а решту укладають на голосову складку. Активно використовуються лазерні методики. Ускладненням хірургічного лікування слід вважати виникнення рубцевої мембрани або синехій у передньому відділі гортані, рубцевої деформації голосових складок. При виконанні хірургічного втручання під місцевою анестезією можливе використання мікроларингостробоскопії для контролю інтраопераційного за обсягом хірургічного втручання на підставі оцінки вібраторної функції голосових складок.
До післяопераційних ускладнень слід віднести: рубцеву деформацію голосових складок, формування синехій. Причинами ускладнень є наступні: занадто радикальне видалення слизової оболонки голосових складок, виконання грубих маніпуляцій у комісурі гортані, проведення операції на тлі загострення хронічного запального процесу, супутні захворювання (ге-патит С, цукровий діабет, ГЕРХ, хронічний бронхіт, гіпо , відсутність післяопераційної терапії, велика тривалість захворювання з формуванням хибноскладкової фонації, поєднання органічної патології з функціональними розладами голосової функції
Реепітелізація триває 4-8 тижнів. Перебіг післяопераційного періоду може ускладнюватись значною інфільтрацією голосових складок, формуванням фібринозних нальотів, розвитком функціональних голосових розладів. Все вищевикладене диктує необхідність проведення комплексного лікування, що включає курс стандартної протизапальної фармакотерапії, фізіолікування (у тому числі інгаляційної терапії), курс нейром'язової електрофонопедичної стимуляції гортані та застосування фонопедичних методик.
Для контролю за перебігом післяопераційного загоєння пацієнт повинен перебувати під наглядом до відновлення голосової функції. Контроль клініко-функціонального стану гортані здійснюється за результатами мікроларингоскопії, мікроларингостробоскопії та акустичного аналізу голосу. Терміни огляду: щодня перші 3 дні, потім 5, 7, 14, 21 та 25 день, 1 раз на 2 тижні, починаючи з другого місяця до повного відновлення клініко-функціонального стану гортані та голосової функції.
Пацієнтам проводиться періопераційна антибактеріальна терапія, призначаються антигістамінні препарати, у випадках ускладненого післяопераційного перебігу - ферментні препарати, антиоксиданти, полівітамінні комплекси, протикашльові засоби при сухому непродуктивному кашлі або секретолітики при активному запаленні з формуванням фібринових плівок, препарати, що покращують мікроциркуляцію, антирефлюксну терапію при ГЕРХ. Призначають фізіолікування - електрофорез на горло або магнітолазер.
Важливе місце у лікуванні пацієнтів після хірургічних втручань на гортані займає інгаляційна терапія. Для інгаляцій у всіх пацієнтів використовуються антисептики або антибактеріальні препарати, кортикостероїди у перші 5 днів після операції двічі на добу та інгаляції 0,9% фізіологічного розчину або мінеральної води (Єсентуки №17 або Слов'янівська) кілька разів протягом дня. При формуванні щільних фібринозних нальотів застосовуються муколітики.
Фонопедія показана в основному тим хворим, у яких сформувалися неправильні навички голосоутворення: тверда атака, хибноскладковий голос. У післяопераційний період внаслідок надмірно радикального видалення поліпозної тканини, а також у пацієнтів старшої вікової групи може розвинутися атрофія голосових складок та сформуватись гіпотонусний розлад. Крім цього, для пацієнта стає незвичним його новий голос вищого тембру.
У перші дні після операції ми не призначаємо пацієнтам повного голосового спокою, тому що це може стати для них значним психотравмуючим фактором. Можливі дозовані голосові навантаження, що не супроводжуються напругою та вираженим дискомфортом. Фонопедичні заняття, як правило, починаються до кінця третього тижня з дихальної гімнастики. Метою фонопедичних занять на ранніх термінах реабілітації пацієнта є формування правильного фонаційного дихання, покращення змикання голосових складок без значної м'язової напруги. Наголошено, що створення фізіологічних умов для голосознавства значно прискорює репаративні процеси у гортані після мікрохірургічних втручань. Починаючи з другого тижня після операції, можливе використання електрофонопедичної стимуляції. Сенс терапії полягає у проведенні фонопедичних занять з одночасною стимуляцією м'язів гортані змінними струмами. Параметри використовуваних стимулюючих струмів та складність вправ вибираються індивідуально для кожного пацієнта залежно від порушень скорочувальної здатності м'язів гортані (визначаються візуально при мікроларингоскопії при дії різних видівструму). У виняткових випадках можливе застосування цього виду терапії більш ранні терміни- на 3-4 добу після операції.
Рецидив ХОПЛ після хірургічного втручання буває при малому або односторонньому видаленні слизової оболонки голосової складки та при продовженні куріння. У цих випадках можливе проведення повторного хірургічного втручання.
Застосування комплексного та поетапного підходу до лікування хворих на ХОПЛ, виконання щадного хірургічного втручання дозволяє домагатися повного відновлення голосової функції.

Література
1. Антонів В.Ф., Тохмі А.Х., Застосування дипроспану в комплексному лікуванні хворих на хронічний набряково-поліпозний ларингіт.- 2003.-№1.- С.13-15.
2. Василенко Ю.С. Голос. Фоніатричні аспекти. М.: Енерговидав. - 2002. - с.186-195.
3. Німих О.В. хронічний ларингіт: принципи патогенетичного лікування. А/р дис. канд. мед.наук.- 2008.- 16с.
4. Ferreri G. Chorditis hypertrofica suffucans. It Valsalva..- 1955.- XXX - 4.- p.192-196.
5. Hajek M. Anatomische Untersuchungen uber Lar yngsoedem. Arch. Клін. Чир. Berlin.- 1891.- 42.- p.46-94.
6. Hocevar-Boltezar I., Radsel Z., Zargi M. Роль алергії в етіопатогенезі з laryngeal mucosal lesions. Acta Otolaryngol. Suppl.. - 1997. - 527. - p.134-137
7. Ishii H., Bada T. Polipoid degeneration of vocal cord. Journ. Oto.-rhino-laryng. So-Japan. -1964-Vol. 67 - № 11. - p.1638-1644.
8. Ossoff R.H., Shapshay S.M., Woodson G.T., Netterville J.L. The larynx, 2003. - p.119.
9. Sato K, Hirano M., Nakashima T. Electron microscopic and immunohistohimical investigation of the Reine`s edema. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol. - 1999. -108. -p.1068-1072
10. Satalloff R.T., Proffesional voice. The science and art of clinical care. Second edition, San Diego, London. - 1997. - P. 527-532.
11. Waldapfel R. Patology of subepitelial (Reineke`s) layer of vocal cords. Ann.Otol.- 1040.- 49.- p.647-656.

Поліпозний ларингіт - це хронічне захворювання гортані, що характеризується гіперплазією голосових складок. Зміни у вигляді набряклості слизової оболонки діагностуються частіше на одному голосовому зв'язуванні, але можуть торкатися і обидві.

Що являє собою захворювання

Поліпозний ларингіт носить й інші назви – хвороба Рейнке-Гайєка та ларингіт курця. Проявляється неспецифічним набряком слизової оболонки голосових зв'язок або поліповидними утвореннями. Захворювання частіше зустрічається у жінок із багаторічним стажем куріння. Пояснюється це підвищеною чутливістю слизових оболонок до тютюнового диму.

Чоловіки-курці також схильні хронічним змінамголосових зв'язок, але діагностувати захворювання визначити значно складніше. Справа в тому, що головним симптомом набряку Рейнке стає зміна голосу, поява хрипоти, осиплість.

У жінок ці зміни виражені яскраво, поява сторонніх звуків при розмові помітно оточуючим. Для чоловіків огрубування голосу та поява хрипоти вважається нормою.

Причини виникнення та розвиток набряку Рейнке

Основна причина розвитку набряку – це куріння. Стаж звички практично не має значення. А ось кількість викурених сигарет впливає на перебіг захворювання.
Систематичне перенапруження голосових зв'язок викликає їх набряклість, провокує утворення поліпів. Відбувається це за постійного крику з характерною йому хрипотою.
Робота на шкідливому виробництві, вдихання токсичної пари.
Алергічний риніт та синусит.

На початковому етапі слизова оболонка голосових зв'язок покривається субепітальним набряком, що має синюшний колір. Якщо вплив на гортань триває, спостерігається швидке розростання клітин епітелію. При діагностичному дослідженні виявляються дифузні утворення голосових зв'язок, сильний набряк.

Стан хворого залежить від особливостей будови простору Рейнке. Якщо відзначається його звуження, набряк швидко захоплює голосові зв'язки, гортань. За відсутності лікування можливий стеноз гортані.

Симптоматика: як самостійно діагностувати хворобу

Хвороба Рейнке-Гайєка діагностується за декількома ознаками:

непрохідний кашель, не пов'язаний із застудними захворюваннями;
утруднене дихання;
захриплість, зміна тембру голосу;
дихальна недостатність;
набряклість особи;
зростання термінального чоловічого волосся у жінок.

Спочатку захворювання практично себе не виявляє. Поява невеликого кашлю не привертає уваги, голос змінюється повільно, непомітно для хворого. Яскрава симптоматика спостерігається при стенозі гортані, коли дихання утруднюється, у горлі відчуває грудку, яку неможливо проковтнути.

Дихальна недостатність викликає аритмію, біль у серці.

Діагностування набряку на різних стадіях

Обстеження гортані спрямоване на діагностування та визначення стадії захворювання. Набряк Рейнке за легкої форми виглядає як невелика пухлина у формі веретена. Слизова оболонка практично не змінена, допускається утворення склоподібного нальоту. У запущеній стадії діагностується ущільнення драглистого виду, здатне переміщатися. Набряк сильний, добре помітний.

Лікування хвороби Рейнке-Гайєка

Методика лікування підбирається індивідуально, залежно від стадії захворювання та поширеності набряку. Важливо враховувати причину, що спричинила хворобу Рейнке-Гайєка. Усунення фактора, що провокує роздратування гортані - це перший крок на шляху до одужання, навіть якщо йдеться про відмову від куріння. Багаторічна звичка тягне за собою незворотні зміни в голосових зв'язках, тому з її збереженням практично неможливо досягти повного одужання.

Лікування поліпозного ларингіту полягає у знятті набряку. Для цього призначаються протиалергічні, протикашльові та протимікробні препарати. Важливо зміцнити імунну систему організму, для чого використовуються полівітаміни.

З фізіопроцедур доведеною ефективністю має УВЧ, електрофорез, інгаляцію.

У занедбаних випадках консервативне лікування не призводить до очікуваного ефекту, призначається операція. Хірургічне висічення поліпозних утворень призводить до зняття набряклості. Після операції призначається курс лікування протимікробними препаратами для запобігання ускладненням.

Самостійне лікування та народна медицина

При самостійному лікуванні поліпозного ларингіту в домашніх умовах потрібно дотримуватися кількох важливих правил:

У їжу вживати лише теплу їжу. Холодне і гаряче сильно дратує слизову оболонку гортані, викликаючи її запалення.
Якщо турбує висока температураі озноб, то показаний постільний режим та рясне питво. З напоїв віддавати перевагу некислому компоту, мінеральній воді без газу, трав'яним відварам.
Забезпечити голосу спокій, розмовляти якнайменше. Шептати також не можна.
Виключити з раціону їжу, яка подразнює слизову оболонку. До неї відносяться жирні, смажені, пряні, гострі страви. Харчуватись потрібно маленькими порціями, м'якою їжею. Меню складається з розварених круп'яних каш, кисломолочних продуктів, відварених подрібнених овочів, запечених некислих фруктів.

Народна медицина рекомендує полоскати горло відваром з трав, що мають протизапальні та антисептичні властивості. До них відноситься: ромашка, череда, шавлія, календула, евкаліпт, кропива, лавровий лист. Не можна гріти горло!

Хронічний поліпозний ларингіт відноситься до найпоширеніших захворювань гортані. Консервативне лікування показано на початковій стадії хвороби. Збільшення набряку слизових потребує хірургічного втручання, тому так важливо діагностувати ларингіт вчасно.

Також відомий як поліпозний хорд або поліпозна дегенерація, зустрічається практично виключно у курців, особливо у жінок. На відміну від поліпів, які є обмеженими утвореннями, при набряку Рейнку поліпозної трансформації піддається вся голосова складка.

Причиною цього є той фактщо дим впливає на всю голосову складку, на відміну від механічної або судинної травми. І хоча в деяких випадках набряк Рейнке помилково називають просто «поліпом голосової складки», дуже важливо розрізняти два ці стани, тому що вони мають різні етіологію та анатомічні особливості, а також вимагають різного хірургічного лікування.

Термін « набряк» добре описує широкість наявної поразки, але некоректним з гістологічної погляду. Поверхневий шар власної платівки не просто набрякає, він трансформується в міксоматозну строму, яка не здатна до повноцінної вібрації.

(а) Легкий. (Б) Виражений.

а) Природна течія. У багатьох курців є набряк Рейнке того чи іншого ступеня виразності. Дуже часто єдиними характерними симптомами захворювання є поступове зниження висоти голосу та його огрублення (особливості голосу курців). У міру впливу диму, що триває, розмір і вираженість набряку наростають.

В результаті на голосовій складціформується утворення на ніжці, яке функціонує як шаровий клапан голосової щілини. Оскільки набряк Рейнке зазвичай буває двостороннім (але не обов'язково симетричним), наявність «кульового клапана» може стати причиною легкоїабо помірної обструкції дихальних шляхів.

Багато пацієнтизвертаються за лікуванням лише у разі погіршення голосу або дихання до неприйнятного рівня, або після епізоду голосової травми, що послужив поштовхом до швидкого збільшення поліпа у розмірах та погіршення симптомів. Іноді на епітелії голосової складки з'являються ділянки кератозу. Їх часто приймають за осередок малігнізації, беруть біопсію. Проте ні кератоз, ні набряк Рейнке не пов'язані зі збільшенням ризику раку гортані. Насправді, у пацієнтів з набряком Рейнке ризик розвитку раку гортані навіть менший.

Відмова від курінняне призводить до зменшення виразності набряку або регресу гістологічних змін, проте він запобігає подальшому прогресу захворювання.

б) Можливі ускладнення. Негативний впливнабряку Рейнке на голос очевидно, він стає грубим і низьким, набуває рис типового «голосу курця». Ефект хронічної обструкції дихальних шляхів унаслідок значного набряку Рейнке на стан серцево-судинної та дихальної систем невідомий. Можливий розвиток гострої обструкції дихальних шляхів внаслідок різкого збільшення набряку Рейнке, причиною якого найчастіше є травма.

Що являє собою захворювання

Чоловіки-курці також схильні до хронічних змін голосових зв'язок, але діагностувати захворювання визначити значно важче. Справа в тому, що головним симптомом набряку Рейнке стає зміна голосу, поява хрипоти, осиплість.

Причини виникнення та розвиток набряку Рейнке

Основна причина розвитку набряку – це куріння. Стаж звички практично не має значення. А ось кількість викурених сигарет впливає на перебіг захворювання.
Систематичне перенапруження голосових зв'язок викликає їх набряклість, провокує утворення поліпів. Відбувається це за постійного крику з характерною йому хрипотою.
Робота на шкідливому виробництві, вдихання токсичної пари.
Алергічний риніт та синусит.

Симптоматика: як самостійно діагностувати хворобу

Хвороба Рейнке-Гайєка діагностується за декількома ознаками:

непрохідний кашель, не пов'язаний із застудними захворюваннями;
утруднене дихання;
захриплість, зміна тембру голосу;
дихальна недостатність;
набряклість особи;
зростання термінального чоловічого волосся у жінок.

Дихальна недостатність викликає аритмію, біль у серці.

Діагностування набряку на різних стадіях

Лікування хвороби Рейнке-Гайєка

З фізіопроцедур доведеною ефективністю має УВЧ, електрофорез, інгаляцію.

Самостійне лікування та народна медицина

У їжу вживати лише теплу їжу. Холодне і гаряче сильно дратує слизову оболонку гортані, викликаючи її запалення.
Якщо турбує висока температура та озноб, то показаний постільний режим та рясна питво. З напоїв віддавати перевагу некислому компоту, мінеральній воді без газу, трав'яним відварам.
Забезпечити голосу спокій, розмовляти якнайменше. Шептати також не можна.
Виключити з раціону їжу, яка подразнює слизову оболонку. До неї відносяться жирні, смажені, пряні, гострі страви. Харчуватись потрібно маленькими порціями, м'якою їжею. Меню складається з розварених круп'яних каш, кисломолочних продуктів, відварених подрібнених овочів, запечених некислих фруктів.

Набряк Рейнке Гайека - хронічне захворювання гортані, при якому набрякають слизові оболонки голосових зв'язок і змінюється звучання голосу. У 95% випадків причиною набряклості виступає куріння.

Загальна характеристика

При хворобі Рейнку або поліпозному ларингіті відбувається набрякання голосової складки по всій її довжині. При такому захворюванні змін піддається так зване простір Рейнке, яке являє собою м'який шар, що зміщується. Останній відповідає за хвилеподібний рух слизової оболонки голосових зв'язок, який забезпечує красу та чистоту звучання голосу людини.

Зазвичай пухлина представлена веретеноподібною освітою. Якщо вона має більші розміри, то голосові складки роздмухуються і нагадують кулю, заповнену рідиною. У поодиноких випадках, при екстремальних формах набряку, голосові зв'язки опухають настільки, що відбувається звуження дихальних шляхів.

Через гіперплазію тканин з країв голосових зв'язок звисають напівпрозорі слизові оболонки, що нагадують невеликі мішки. Це явище погіршує якість та звучання голосу. У жінок подібні зміни більш виражені, тому що для чоловіків хрипотця та грубість голосу – варіант норми.

Причини

Захворювання, у якому виникає набряклість голосових складок, розвивається під впливом таких факторов:

куріння, незалежно від стажу звички. На вираженість симптомів і перебіг захворювання безпосередньо впливає кількість сигарет, що викурюються за день;
систематичне перенапруження голосових зв'язок. Американський отоларинголог Д. Томас вважає, що куріння та підвищене голосове навантаження – два визначальні фактори розвитку поліпозного ларингіту, при цьому важливе значення має їхнє поєднання. Так, на його думку, курець, який мало розмовляє, не схильний до захворювання. Крім того, фахівець вказує, що занадто говірка людина, яка не курить, також не є групою ризику;
зниження функцій щитовидної залози;
риніти та синусити хронічного характеру;
робота за умов шкідливого виробництва. Особливо часто набряк голосових складок виявляють у зварювальників та кухарів;
вдихання токсичних випарів.

Набряк Рейнке не відносять до передракових станів, але в даному випадку важливо диференціювати поліпозний ларингіт від раку гортані, оскільки причиною цих двох патологій є куріння, а симптоматика на початковій стадії схожа.

прояви

До симптомів, що супроводжують розвиток набряку Рейнке, слід віднести:

захриплість голосу, зниження тональності;
постійний кашель, не пов'язаний з інфекціями чи іншими захворюваннями респіраторної системи;
утруднене дихання;
виражені шуми на вдиху;
складнощі, які хворий випробовує при тривалих розмовах;
набряклість тканин особи;
дихальна недостатність;
надмірне зростання волосся за чоловічим типом на тілі у жінок.

Клінічно припухлість виражається в обмеженому драглистому набуханні, яке локалізується в підслизовій клітковині.

Згодом ситуація посилюється, тому з появою зазначених симптомів необхідно негайно звернутися до лікаря.

Ймовірні ускладнення

Патогенез захворювання багато в чому залежить від анатомічних характеристик простору Рейнке.

До можливих ускладнень слід зарахувати:

гострий стеноз гортані;
аритмія та болі в серці, що викликаються дихальною недостатністю;
рубцева деформація голосових складок, що зазвичай відбувається за хірургічному лікуванніполіпозного ларингіту.

Загалом прогноз при набряку Рейнку сприятливий. Ускладнення виникають лише при запущеному ступені захворювання.

Діагностика

Щоб виявити набряк Рейнке, пацієнту призначають такі діагностичні заходи:

ларингоскопія;
мікроларингостробоскопія;
дослідження функції зовнішнього дихання;
акустичний аналіз голосу.

Важливо виявити патологію ранніх стадіях розвитку: у період вилікувати набряк можна з допомогою консервативних методів без хірургічного втручання.

Підходи до лікування

Залежно від того, на якій стадії розвитку було виявлено набряклість голосових складок, призначають консервативне чи хірургічне лікування.

Консервативна терапія

Суть консервативного лікування полягає у проведенні процедур інгаляцій із застосуванням кортикостероїдів, прийомі ферментних та антигістамінних препаратів. Процес одужання прискорюють процедури електрофорезу із хлористим кальцієм. До складу комплексної терапії включають полівітаміни для зміцнення імунітету.

Консервативне лікування зазвичай дає ефект, якщо пацієнт відмовляється від куріння.

Хірургічні методи лікування

Відомо кілька способів оперативного усунення набряклості:

декортикація голосових складок. У цьому випадку набряк видаляють, зберігаючи епітелій ділянок з'єднувальних структур з обох боків. Це дозволяє уникнути в подальшому утворення рубців та спайок;
методика Хірано. У ході операції вздовж латерального краю голосових зв'язок роблять розріз, видаляють утворену драглисту масу. Надлишок епітеліальної тканини вирізують, а її залишки укладають на голосову складку, що зазнала патологічних змін;
видалення патологічних тканин з допомогою лазерного променя.

Після хірургічного втручання усі пацієнти обов'язково повинні перебувати під регулярним наглядом лікарів у перші три доби. Надалі вони повинні бути на огляд на п'яту, сьому та чотирнадцяту добу після операції, а потім – через місяць.

Післяопераційна терапія

Період післяопераційного відновлення також передбачає курс лікування, який дозволяє уникнути можливих ускладненьта рецидивів. Пацієнтам показаний курс прийому антибактеріальних препаратів, антигістамінні та ферментні препарати, протикашльові засоби та полівітамінні комплекси.

Також ефективні інгаляції. Для проведення процедур використовують антибактеріальні та антисептичні засоби, фізіологічні розчини або лікувальну. мінеральну воду. Якщо післяопераційний період у пацієнта формуються щільні фібринозні нальоти, йому призначають средства-муколитики.

Після проведення хірургічного втручання необхідно дотримуватись наступних правил:

вживати їжу тільки в теплому вигляді, так як холодне і гаряче додатково дратує слизові оболонки гортані та викликає їх запалення;
не напружувати голосові зв'язки, постаратися якомога взагалі утриматися від довгих розмов. Не дозволяється говорити пошепки;
виключити з раціону їжу, яка може дратувати слизові оболонки. Необхідно на період відновлення відмовитись від смаженого, жирного, гострого. Їжа обов'язково має бути м'якою. Меню в післяопераційний період складається з відварених овочів у подрібненому або пюрованому вигляді, розварених круп'яних гарнірів, запечених фруктів;
пити якнайбільше рідини;
у разі післяопераційного нездужання забезпечити постільний режим.

Народні допоміжні засоби

При синдромі Рейнке також можна скористатися народними засобами. Вони мають допоміжний характері і не здатні самостійно усунути прояви захворювання.

склад з картопляним крохмалем. Взяти столову ложку крохмалю та залити її 200 мл окропу. Сюди ж додати чайну ложку гліцерину та 3 краплі йоду, все ретельно перемішати. Отриманий засіб використовуватиме полоскань. З терапевтичною метою проводити 3 процедури на день. Для кожного полоскання готувати свіжі ліки. Склад не повинен бути ні надто холодним, ні надто гарячим: при поліпозному ларингіті горло гріти не можна;
засіб із родзинок та цибульного відвару. Для приготування взяти 50 г ізюму, промити та подрібнити. Сировину залити половиною літра води та поставити на середній вогонь. Проварити протягом 20 хвилин, потім зняти рідину з вогню, процідити, дати охолонути. У відвар додати рівну кількість рідини, в якому варилися 2 очищені цибулини середніх розмірів. Приймати по 50 мл одержаного засобу до трьох разів на добу;
молочний відвар із часником. Підготувати 2 зубчики часнику, подрібнити, укласти в глибоку ємність. Залити масу 200 мл молока, поставити на вогонь, варити 15 хвилин|мінути| на повільному вогні. Приймати відвар 1 раз на день у теплому вигляді. За один прийом випивати одержаний обсяг;
мед та журавлинний сік. Взяти зазначені компоненти у пропорціях 200 мл натурального меду та 100 мл соку, перемішати до отримання однорідної консистенції. Приймати готовий засіб по столовій ложці кожні півгодини протягом дня. Якщо немає журавлинного соку, то його можна замінити свіжовичавленим лимонним.

Набряк Рейнке – набряклість голосових зв'язок, яка має хронічний характер і зазвичай пов'язана з негативною дією тютюнового диму. При легкому ступені захворювання призначають консервативне лікування, у занедбаних випадках стан коригують за допомогою хірургічного втручання.

Для цитування:Романенко С.Г., Павліхін О.Г. Хронічний набряково-поліпозний ларингіт (хвороба Рейнке-Гайєка): діагностика та лікування // РМЗ. 2011. №6. С. 426

Хронічний набряково-поліпозний ларингіт (ХОПЛ) є поліповидною гіперплазією голосових складок.

Понад 100 років тому, в 1881 році, M. Hayek описав анатомію ізольованого набряку голосових складок, який він, на честь анатома Reinke, назвав "набряком Рейнке". М. Гайек експериментально здійснив модель набряку голосових складок, вводячи під їхню слизову оболонку забарвлену желатину. Дослідник встановив залежність набряку від структури тканини голосової складки. Виявилося, що клінічна картина голосової складки після введення желатини повністю збігається із картиною запального набряку голосових складок у живої людини. Рейнке, повторюючи досвід Гайєка, констатував, що набряк обмежується завжди певним місцем, верхню та нижню межу якого він позначив як linea arcuata superior et interior. Ці лінії відповідають місцю, де закінчується багатошаровий плоский і починається багатошаровий миготливий епітелій. Було встановлено, такі самі перешкоди є у сфері внутрішнього краю голосових і вестибулярних складок. Цей простір отримав назву «простору Рейнке». Відзначаючи досягнення цих двох учених у вивченні цього захворювання, ХОПЛ стали називати ларингіт Рейнке-Гайєка.

Захворювання було описано, як дифузний субепітеліальний хорд, гіпертрофічний хорд, а також як хронічна гортанна хордопатія. Захворювання називають поліповидною гіпертрофією, поліповидною дегенерацією, поліпозним ларингітом, ларингітом курців, набряком Рейнке та хворобою Рейнке-Гайєка. За кордоном найчастіше зустрічається термін «набряк Рейнке». У нашій країні – ХОПЛ.

ХОПЛ є захворюванням, що часто зустрічається. За даними Friezel (1982), воно становить 5,5-7,7% від усіх захворювань гортані, що призводять до порушення голосу.

В етіології захворювання має значення хронічне запалення слизової оболонки гортані внаслідок впливу хімічних, термічних факторів. Тому серед хворих на ХОПЛ зустрічаються кухарі, зварювальники. Попри те що деякі автори не виявили гіпотиреозу в обстежених ними пацієнтів, інші – Hocevar–Boltezar I et. al. (1997), Василенко Ю.С. (2002) вказували на гіпотиреоз, як на один із факторів розвитку ХОПЛ. Б.С. Преображенський (1963), Hocevar-Boltezar I et. al. (1997) у своїх працях наголошують на ролі алергії у розвитку ХОПЛ, проте більшість авторів не вказують на алергію, як один з етіологічних факторів розвитку ХОПЛ. Основною причиною захворювання є куріння у поєднанні з голосовими навантаженнями. Серед пацієнтів часто трапляються драматичні актори, бізнесмени, коментатори. З супутніх захворювань першорядне значення, крім гіпотиреозу, має гастроезофагальна рефлюксна хвороба. Хворіють на ХОПЛ частіше жінки старші 35 років.

Патогенез захворювання пов'язаний з анатомічними особливостями простору Рейнке. Імуногістохімічне дослідження та електронна мікроскопія віддалених ділянок слизової оболонки голосових складок у пацієнтів з ХОПЛ показує підвищену субепітеліальну васкуляризацію з великою кількістю розширених судин. Стінки судин витончені, відзначається ламкість капілярів. Ломкість і зміна судинного малюнка у просторі Рейнеке і є причиною набряку у цій галузі, сприяє прогресуванню захворювання. Цим же можна пояснити виникнення крововиливів у голосові складки в початковій стадії захворювання при різкому підвищенні голосових навантажень. Крім цього, велике значення має порушення лімфовідтоку.

Більшість авторів не вважають ХОПЛ передраковим захворюванням. Однак нерідкими є клінічні випадки, коли ХОПЛ поєднується з раком гортані іншої локалізації, наприклад, з раком гортанного шлуночка, грушоподібного синуса. При гістологічному дослідженні віддаленої слизової оболонки іноді діагностується гіперкератоз та лейкоплакія. Тому пацієнти потребують періодичних оглядів навіть після хірургічного лікування.

Пацієнти, які страждають на ХОПЛ, звертаються зі скаргами на огрублення голосу. Характерний їхній зовнішній вигляд: симптоматика легкого гірсутизму у жінок, схильність до набряків обличчя, грубий хрипкий голос. Незважаючи на те, що у 15% пацієнтів захворювання супроводжується стенозом гортані від 1 до 3 ступеня, практично ніхто з пацієнтів не звертається зі скаргами на утруднення дихання. Це з тим, що стеноз гортані наростає поступово і пацієнт адаптується щодо нього. Симптоматика стенозу може з'являтися на тлі простудних захворювань, коли поліповидне потовщення голосових складок стає більш щільним за рахунок загострення запального процесу, і вони стають більшими в обсязі або перестають флотувати, а також за великої давності захворювання.

При мікроларингоскопії картина може бути різною: від легкої веретеноподібно-склоподібної пухлини, яка виглядає як «черевце», до важкого флотуючого потовщення, що викликає задуху. Починається набряк із голосового відростка, поступово зменшується до переднього відділу. Напівпрозорі, драглисті, сірого або сіро-рожевого кольору поліповидні утворення по медіальному, верхньому і нижньому краю голосової складки, флотують, закриваючи на вдиху голосову щілину в далекосяжних випадках. Зміни захоплюють дві третини голосової складки, не розповсюджуючись на задню та латеральну поверхню. Слизова тонка, блискуча, часто з посиленим судинним малюнком. Через епітелій часом просвічує прозора рідина. У міру прогресування захворювання освіти стають горбистими і каламутними, але не втрачають драглисті. Пізніше можлива гіперплазія епітелію. При тривалому захворюванні у хворих розвивається гіпертрофія вестибулярних складок з формуванням хибноскладкового голосу. В абсолютній більшості випадків патологія – двостороння.

Дуже важливо діагностувати ХОПЛ на ранніх стадіях захворювання, тому що у цих випадках захворювання можна лікувати консервативно, а за умови відмови від куріння, дотримання голосового режиму та лікування гіпотиреозу можливе відновлення голосової функції. Диференціальна діагностика ХОПЛ на ранніх стадіях становить певні складнощі, часто нагадує гострий набряковий ларингіт, тим більше, що пацієнти звертаються найчастіше в період загострення захворювання або на тлі ГРВІ. Допомагають у діагностиці мікроларингоскопія та мікроларингостробоскопія, збирання анамнезу, тривале спостереження за пацієнтом, а також суб'єктивна оцінка характерного низького голосу.

Мікроларингостробоскопія: зниження амплітуди коливань голосових складок, сегментарне «випадання» слизової хвилі, неповне або нерегулярне змикання, аперіодичні, асинхронні коливання, характерні рухи, що «хитаються», голосових складок.

Лікування хворих на хронічний набряково-поліпозний ларингіт включає консервативні і хірургічні заходи. При легких, початкових формах захворювання, коли є лише невелика набряклість, рекомендуються інгаляції з кортикостероїдами, прийом внутрішньо антигістамінних, ферментних препаратів, електрофорез із хлористим кальцієм. Використовують внутрішньоскладкове ведення кортикостероїдів.

При значній виразності поліпозної дегенерації вдаються до хірургічного лікування. Біопсію при ХОПЛ брати немає сенсу. Суть операції зводиться до мікрохірургічного видалення патологічно змінених ділянок під час непрямої мікроларингоскопії під місцевою анестезією або під наркозом під контролем прямої мікроларингоскопії. При виконанні операції під наркозом використовується інжекторна вентиляція легенів або ШВЛ через ендотрахеальну трубку.

Існує кілька методів хірургічного лікування. Декортикація голосових складок за Kleinsasser. При цьому намагаються зберегти епітелій в області коміссури з обох боків, щоб уникнути подальшого зрощення та утворення рубцевої мембрани або спайки. Інша, популярна там методика – методика Hirano (1983). Суть методики полягає в тому, що проводять розріз вздовж латерального краю голосових складок, аспірують драглисту масу, надмірну епітеліальну тканину січуть ножицями, а решту укладають на голосову складку. Активно використовуються лазерні методики. Ускладненням хірургічного лікування слід вважати виникнення рубцевої мембрани або синехій у передньому відділі гортані, рубцевої деформації голосових складок. При виконанні хірургічного втручання під місцевою анестезією можливе використання мікроларингостробоскопії для контролю інтраопераційного за обсягом хірургічного втручання на підставі оцінки вібраторної функції голосових складок.

До післяопераційних ускладнень слід віднести: рубцеву деформацію голосових складок, формування синехій. Причинами ускладнень є наступні: занадто радикальне видалення слизової оболонки голосових складок, виконання грубих маніпуляцій у комісурі гортані, проведення операції на тлі загострення хронічного запального процесу, супутні захворювання (гепатит С, цукровий діабет, ГЕРХ, хронічний бронхіт, гіпотиреоз), відсутність тривалість захворювання з формуванням хибноскладкової фонації, поєднання органічної патології з функціональними розладами голосової функції.

Реепітелізація триває 4-8 тижнів. Перебіг післяопераційного періоду може ускладнюватись значною інфільтрацією голосових складок, формуванням фібринозних нальотів, розвитком функціональних голосових розладів. Все вищевикладене диктує необхідність проведення комплексного лікування, що включає курс стандартної протизапальної фармакотерапії, фізіолікування (у тому числі інгаляційної терапії), курс нейром'язової електрофонопедичної стимуляції гортані та застосування фонопедичних методик.

Для контролю за перебігом післяопераційного загоєння пацієнт повинен перебувати під наглядом до відновлення голосової функції. Контроль клініко-функціонального стану гортані здійснюється за результатами мікроларингоскопії, мікроларингостробоскопії та акустичного аналізу голосу. Терміни огляду: щодня перші 3 дні, потім 5, 7, 14, 21 і 25 день, 1 раз на 2 тижні, починаючи з другого місяця до повного відновлення клініко-функціонального стану гортані та голосової функції.

Пацієнтам проводиться періопераційна антибактеріальна терапія, призначаються антигістамінні препарати, у випадках ускладненої післяопераційної течії - ферментні препарати, антиоксиданти, полівітамінні комплекси, протикашльові засоби при сухому непродуктивному кашлі або секретолітики при активному запаленні з формуванням фібринових плівок, препарати. Призначають фізіолікування - електрофорез на гортань або магнітолазер.

Важливе місце у лікуванні пацієнтів після хірургічних втручань на гортані займає інгаляційна терапія. Для інгаляцій у всіх пацієнтів використовуються антисептики або антибактеріальні препарати, кортикостероїди у перші 5 днів після операції двічі на добу та інгаляції 0,9% фізіологічного розчину або мінеральної води (Єсентуки №17 або Слов'янівська) кілька разів протягом дня. При формуванні щільних фібринозних нальотів застосовуються муколітики.

Фонопедія показана в основному тим хворим, у яких сформувалися неправильні навички голосоутворення: тверда атака, хибноскладковий голос. У післяопераційний період внаслідок надмірно радикального видалення поліпозної тканини, а також у пацієнтів старшої вікової групи може розвинутися атрофія голосових складок та сформуватись гіпотонусний розлад. Крім цього, для пацієнта стає незвичним його новий голос вищого тембру.

У перші дні після операції ми не призначаємо пацієнтам повного голосового спокою, тому що це може стати для них значним психотравмуючим фактором. Можливі дозовані голосові навантаження, що не супроводжуються напругою та вираженим дискомфортом. Фонопедичні заняття, як правило, починаються до кінця третього тижня з дихальної гімнастики. Метою фонопедичних занять на ранніх термінах реабілітації пацієнта є формування правильного фонаційного дихання, покращення змикання голосових складок без значної м'язової напруги. Наголошено, що створення фізіологічних умов для голосознавства значно прискорює репаративні процеси у гортані після мікрохірургічних втручань. Починаючи з другого тижня після операції, можливе використання електрофонопедичної стимуляції. Сенс терапії полягає у проведенні фонопедичних занять з одночасною стимуляцією м'язів гортані змінними струмами. Параметри стимулюючих струмів і складність вправ вибираються індивідуально для кожного пацієнта в залежності від порушень скорочувальної здатності м'язів гортані (визначаються візуально при мікроларингоскопії при впливі різних видів струму). У виняткових випадках можливе застосування цього виду терапії в більш ранні терміни - на 3-4 добу після операції.

Рецидив ХОПЛ після хірургічного втручання буває при малому або односторонньому видаленні слизової оболонки голосової складки та при продовженні куріння. У цих випадках можливе проведення повторного хірургічного втручання.

Застосування комплексного та поетапного підходу до лікування хворих на ХОПЛ, виконання щадного хірургічного втручання дозволяє домагатися повного відновлення голосової функції.

Література

1. Антонів В.Ф., Тохмі А.Х., Застосування дипроспану в комплексному лікуванні хворих на хронічний набряково-поліпозний ларингіт.- 2003.-№1.- С.13-15.

3. Німих О.В. хронічний ларингіт: принципи патогенетичного лікування. А/р дис. канд. мед.наук. - 2008. - 16с.

4. Ferreri G. Chorditis hypertrofica suffucans. It Valsalva.. - 1955. - XXX - 4. - p.192-196.

5. Hajek M. Anatomische Untersuchungen uber Lar yngsoedem. Arch. Клін. Чир. Berlin. – 1891. – 42. – p.46–94.

6. Hocevar-Boltezar I., Radsel Z., Zargi M. У ролі алергії в етіопатогенезі з лариногіальних mucosal lesions. Acta Otolaryngol. Suppl.. – 1997. – 527. – p.134–137

7. Ishii H., Bada T. Polipoid degeneration of vocal cord. Journ. Oto.-rhino-laryng. So-Japan. -1964 - Vol. 67 - № 11. - p.1638-1644.

8. Ossoff R.H., Shapshay S.M., Woodson G.T., Netterville J.L. The larynx, 2003. - p.119.

9. Sato K, Hirano M., Nakashima T. Electron microscopic and immunohistohimical investigation of the Reine`s edema. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol. - 1999. -108. -p.1068-1072

10. Satalloff R.T., Proffesional voice. The science and art of clinical care. Second edition, San Diego, London. - 1997. - P. 527-532.

11. Waldapfel R. Patology of subepitelial (Reineke`s) layer of vocal cords. Ann.Otol.– 1040.– 49.– p.647–656.

Зміст статті

Визначення

Ларінгіт - запалення гортані будь-якої етіології.
Хронічний гіперпластичний ларингіт - хронічний ларингіт, що характеризується дифузною гіперплазією слизової оболонки гортані або обмеженою гіперплазією у вигляді вузликів, грибоподібних піднесень, складок або валиків.
Хронічний набряково-поліпозний ларингіт – поліповидна гіперплазія голосових складок.
Абсцедуючий або флегмонозний ларингіт - гострий ларингіт з утворенням абсцесу, частіше на язичну поверхню надгортанника або на черпалонадгортанних складках. Хондроперихондрит гортані - гостре чи хронічне запалення хрящової гортані, тобто. хондрит, при якому запальний процес захоплює надхрящницю та навколишні тканини.

Профілактика гострого та хронічного ларингіту

Профілактика хронізації запального процесу гортані полягає у своєчасному лікуванні гострого ларингіту, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, інфекційних захворюваньверхніх та нижніх дихальних шляхів, у відмові від куріння, дотриманні голосового режиму.

Класифікація гострого та хронічного ларингіту

Ларингіти поділяються на гострі та хронічні. Форми гострого ларингіту:
катаральний;
набряковий;
флегмонозний (інфільтративно-гнійний): інфільтративний, абсцедуючий.
Форми хронічного ларингіту:
катаральний;
набряково-поліпозний (хвороба Рейнке-Гайєка);
атрофічний;
гіперпластичний: обмежений, дифузний.

Етіологія гострого та хронічного ларингіту

Перше місце серед причин розвитку гострого ларингіту займають респіраторні віруси (до 90% випадків), далі йдуть бактеріальна (стафілококи, стрептококи), хламідійна та грибкова інфекції. Гострий епіглоттит, абсцес надгортанника частіше бувають викликані Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes. Причини ларингіту - інфекція, зовнішня та внутрішня травма шиї та гортані, у тому числі інгаляційні ураження та потрапляння стороннього тіла, алергія, гастроезофагеальний рефлюкс. Велике значення має голосове навантаження, особливо з використанням жорсткої атаки. Виникненню запальної патології гортані сприяють хронічні захворювання бронхолегеневої системи, носа та приносових пазух, порушення обміну речовин при цукровому діабеті, гіпотиреозі або захворюваннях шлунково-кишкового тракту, хронічна ниркова недостатність, патологія розділової функції гортані, зловживання спиртними напоями та та. Специфічні (вторинні) ларингіти розвиваються при туберкульозі, сифілісі, інфекційних (дифтерії) та системних захворюваннях (гранулематоз Вегенера, ревматоїдний артрит, амілоїдоз, саркоїдоз, поліхондрит та ін.), а також при захворюваннях крові.

Патогенез гострого та хронічного ларингіту

У патогенезі розвитку гострого набряку гортані та хронічного набряково-поліпозного ларингіту велику роль відіграють анатомічні особливості простору Рейнке. Значення має порушення лімфовідтоку та місцевого водного обміну. Набряк слизової оболонки може виникнути в будь-якому відділі гортані та швидко поширитися на інші, викликаючи гострий стеноз гортані.

Клініка гострого та хронічного ларингіту

Симптоми ларингіту - захриплість, кашель та утруднення дихання. Для гострих форм характерний раптовий початок захворювання при загальному хорошому стані або на тлі невеликого нездужання. Температура тіла залишається нормальною або підвищується до субфебрильних цифр при гострому катаральному ларингіті. Фебрильна температура, як правило, свідчить про запалення нижніх дихальних шляхів, що приєдналося, або про перехід катарального запалення гортані у флегмонозне. Для інфільтративних та абсцедуючих форм гострого ларингіту характерні сильні болі у горлі, порушення ковтання, у тому числі рідини, виражена інтоксикація, наростаюча симптоматика стенозу гортані. Виразність клінічних проявів безпосередньо корелює із тяжкістю запальних змін. Загальний стан хворого стає тяжким. Можливий розвиток флегмони шиї та медіастиніту, сепсису, абсцедуючої пневмонії.
При хронічному ларингіті розвивається стійке порушення голосової функції, іноді кашель, біль у горлі при голосовому навантаженні. При набряково-поліпозному ларингіті можливий розвиток дихальної недостатності як наслідок стенозу гортані. III ступеня. Для набряку Рейнке характерні ознаки гірсутизму у жінок, схильність до набряків обличчя.
При тривалому ларингіті розвивається гіпертрофія вестибулярного відділу гортані у зв'язку з формуванням ложноскладковой фонації.

Діагностика гострого та хронічного ларингіту

Лабораторні дослідження

Хворим з гострими абсцедуючими, інфільтративними та хронічними ларингітами проводять комплексне загальноклінічне обстеження. Крім того, необхідне мікробіологічне, мікологічне, гістологічне дослідження; у ряді випадків для виявлення етіологічних факторів захворювання проводять діагностику із застосуванням ПЛР.

Інструментальні дослідження

Основний метод діагностики ларингіту - ларингоскопія. Для картини гострого ларингіту характерна гіперемія, набряк слизової оболонки гортані, посилення судинного малюнка. Голосові складки, як правило, рожеві або яскраво-червоні, потовщені, голосова щілина при фонації овальна або лінійна, у вузловій зоні накопичується мокрота.
Підскладковий ларингіт – валикоподібне потовщення слизової оболонки підголосового відділу гортані. Якщо він не пов'язаний з інтубаційною травмою, його виявлення у дорослих потребує диференціальної діагностики із системними захворюваннями та туберкульозом. При інфільтративному ларингіті визначають значну інфільтрацію, гіперемію, збільшення в обсязі та порушення рухливості ураженого відділу гортані. Часто видно фібринозні нальоти, у місці формування абсцесу просвічує гнійний вміст. Для важкої форми ларингіту та хондроперихондриту гортані характерна болючість при пальпації, порушення рухливості хрящової гортані; можлива інфільтрація та гіперемія шкірних покривів у проекції гортані. Абсцес надгортанника виглядає як кулясте утворення на його язичній поверхні з прозорим гнійним вмістом.
Ларингоскопічна картина хронічного ларингіту різноманітна. В абсолютній більшості випадків патологія двостороння. Хронічний катаральний ларингіт характеризується посиленням судинного малюнка голосових складок, гіперемією, сухістю слизової оболонки. При хронічному набряково-поліпозному ларингіті зовнішній вигляд поліповидної дегенерації слизової оболонки може варіювати від легкої веретеноподібно-склоподібної пухлини (як «черевце») до важкого флотуючого поліповидного напівпрозорого сірого або сіро-рожевого товстунного потовщення, стенозу.
Для кандидозного ларингіту характерна гіперемія та набряк слизової оболонки, наявність білих фібринозних нальотів. Розрізняють пухлиноподібну, катарально-плівчасту та атрофічну форми. При хронічному гіперпластичному ларингіті відзначають інфільтрацію голосових складок, вогнища кератозу, гіперемії та пахідермії (гіперплазія слизової оболонки у міжчерпалоподібній ділянці). Кератоз – загальна назва дерматозів, що характеризуються потовщенням рогового шару епідермісу. У разі гіперпластичного ларингіту це патологічне зроговіння епітелію слизової оболонки гортані у вигляді пахідермії, лейкоплакії та гіперкератозу. При атрофічному ларингіті слизова оболонка голосових складок виглядає тьмяною, можлива наявність в'язкого мокротиння, гіпотонія голосових складок та несмикання їх при фонації.
Для уточнення тяжкості запального процесу та диференціальної діагностики застосовують рентгенівську або комп'ютерну томографіюгортані та трахеї, ендофіброларинготрахеоскопію, дослідження функції зовнішнього дихання, що допомагає визначити ступінь дихальної недостатності при ларингіті, який супроводжується стенозом повітропровідних шляхів. У хворих з флегмонозними та абсцедуючими ларингітами проводять рентгенографію легень, рентгенівську томографію середостіння. Якщо необхідно виключити патологію стравоходу, особливо у хворих на гнійні процеси в гортані, показана езофагоскопія. Застосування мікроларингоскопії та мікроларингостробоскопії дозволяє провести диференціальну діагностикуз раком, папіломатозом та туберкульозом гортані. Мікроларингостробоскопічне дослідження при кератозі дозволяє виявити ділянки спаеного з шарами слизової оболонки кератозу, що підлягають, найбільш підозрілого в плані малігнізації.

Диференційна діагностика

Диференціальну діагностику проводять насамперед із раком та туберкульозом гортані. У всіх випадках підголосового ларингіту, артриту перстнечерпаловидного суглоба слід виключати системне захворювання. Залучення до патологічного процесу гортані при гранулематозі Вегенера зустрічається у 6-25% випадків у вигляді підскладкового ларингіту, що супроводжується стенозом підголосового відділу. Ізольована ураження гортані при склеромі спостерігається у 4,5% випадків. Найчастіше у процес залучені ніс, носоглотка та гортань. При цьому у підголосовому просторі формуються блідо-рожеві горбисті інфільтрати. Процес може поширюватися в трахею або краніальному напрямку на інші відділи гортані. Зустрічається первинний (вузлова або дифузно-інфільтративна форма) та вторинний амілоїдоз гортані, що розвивається на тлі хронічних запальних системних захворювань (хвороба Крона, ревматоїдний артрит, туберкульоз та ін.). Найчастіше ураження носить дифузний характер при інтактній слизовій оболонці, іноді з поширенням на трахеобронхіальне дерево. Відкладення амілоїду локалізуються переважно у надголосовому відділі гортані, іноді у вигляді підскладкового ларингіту. Саркоїдоз зустрічається в гортані у 6% випадків у вигляді епіглоттиту та гранулематозу. Голосові складки уражаються рідко. При ревматоїдному артриті патологію гортані діагностують у 25-30% пацієнтів. Клінічно захворювання проявляється у вигляді артриту перснечерпалоподібного суглоба. Диференціальний діагноз проводять на підставі загальноклінічних, серологічних досліджень та біопсії. Для туберкульозу горла характерний поліморфізм змін. Відзначають утворення міліарних вузликів, інфільтратів, які зазнають розпаду з утворенням грануляцій, виразок та рубців. Нерідко утворюються туберкуломи та хондроперіхондрити. Сифіліс гортані проявляється у вигляді еритеми, папул та кондилом. Часто формуються виразки, покриті сірувато-білим нальотом.
Диференціальну діагностику абсцедуючого та флегмонозного ларингіту проводять з вродженим полікістозом кореня язика, що нагноє ларингоцеле, раком гортані або входу в стравохід. Абсцес надгортанника необхідно диференціювати від ектопованої щитовидної залози.
Диференціальна діагностика хронічного гіперпластичного ларингіту та раку гортані часто становить великі труднощі. При непрямій мікроларингоскопії звертають увагу характер судинного малюнка. Для раку гортані патогномонічна атипія капілярів – збільшення їх кількості, звивисту форму (у вигляді штопора), нерівномірне розширення судин, точкові крововиливи. Судинний малюнок загалом хаотичний. Порушення рухливості голосової складки, односторонній характер процесу може свідчити на користь малігнізації хронічного ларингіту. Привертають увагу й інші зміни голосової складки: виражена дисплазія, інфільтрація слизової оболонки, утворення вогнищ щільного, спаяного з підлягають тканинами кератозу та інших.
Остаточний діагноз при ларингіті встановлюють за наслідками гістологічного дослідження.

Лікування

Показання до госпіталізації
Всі пацієнти з набряковими ларингітами, епіглоттитами та абсцесами надгортанника, ускладненими формами захворювання (інфільтративна та абсцедуюча) при загрозі розвитку стенозу гортані та травмах. Госпіталізація показана також за необхідності хірургічного лікування.
Немедикаментозне лікування
Велике значення має обмеження голосового навантаження, причому шепітна мова заборонена. Високу клінічну ефективністьпоказала місцева протизапальна, особливо інгаляційна терапія. З цією метою застосовують антибактеріальні, муколітичні, гормональні. лікарські засоби, рослинні препарати з протизапальним та антисептичним ефектом, а також мінеральну воду Хороший ефект дає застосування фізіотерапевтичних методів: електрофорезу 1% калію йодиду, гіалуронідази або кальцію хлориду на гортань, терапевтичного лазера, мікрохвиль, фонофорезу, у тому числі ендоларингеального та ін. У стадії реконвалесценції і в тих випадках, коли напружена фонація є одним з патогенетичних факторів при розвитку гіпотонусних розладів голосової функції у результаті запалення, показано фонопедію та стимулюючу терапію.
Медикаментозне лікування
Велике значення має терапія супутньої патології верхніх та нижніх дихальних шляхів, імунного статусу, гастроезофагеального рефлюксу.
Антибактеріальну терапію при гострому ларингіті та загостренні хронічного ларингіту при виражених запальних явищах з приєднанням гнійної ексудації призначають емпірично, застосовуючи препарати широкого спектрудії (амоксицилін + клавуланова кислота, фторхінолони). Періопераційну антибіотикотерапію призначають у разі хірургічного втручання при прямій мікроларингоскопії, імплантаційних методах корекції, великому обсязі втручання. При грибковому ларингіті показані антимікотичні препарати. Проводять протинабрячну та десенсибілізуючу терапію, за наявності в'язкого мокротиння або сухості слизової оболонки призначають муколітики та секретолітики, ферментні препарати, стимулюючу та розсмоктуючу терапію, лікарські засоби, що покращують мікроциркуляцію та нервово-м'язову передачу, а також підвищують тонус м'язів. Застосування специфічної терапії при специфічних ларингітах не виключає використання місцевої та загальної протизапальної терапії. Велику увагу слід приділяти лікуванню хворих з інфільтративними та абсцедуючими ларингітами. Їм показано масивну дезінтоксикаційну терапію, парентеральне харчування, корекцію водно-сольового обміну, внутрішньовенну антибактеріальну терапію. Хірургічне лікування
При абсцедуючому ларингіті роблять розтин абсцесів за допомогою непрямої ларингоскопії ножем Тобольта. При ускладненнях у вигляді флегмони шиї або медіастиніту проводять комбіноване хірургічне лікування зовнішнім та ендоларингеальним доступом.
У разі хронічного гіперпластичного ларингіту виробляють декортикацію голосових складок та прицільну біопсію при прямій та непрямій мікроларингоскопії.
При набряково-поліпозному ларингіті можливі два хірургічні втручання: декортикація голосових складок за Kleinsaster та методика Hirano. При декортикації голосових складок необхідно зберегти епітелій в області комісури з обох боків, щоб уникнути подальшого їх зрощення та утворення рубцевої мембрани або спайки. Суть методики Hirano полягає в тому, що виробляють розріз уздовж латерального краю голосових складок, аспірують драглисту масу, січуть ножицями надмірну епітеліальну тканину, а тканину, що залишилася, укладають на голосову складку. Також використовують лазерні методики. Подальше ведення
Пацієнтам, у яких голос є професійною необхідністю, після перенесеного гострого ларингіту показано спостереження фоніатра до відновлення голосу. За хворими, які перенесли ендоларингеальные втручання, спостерігають доти, доки вони повністю не відновиться клініко-функціональний стан гортані, - у середньому 3 міс. У перший місяць огляди проводяться один раз на тиждень, починаючи з другого місяця – один раз на 2 тижні. Пацієнтів з хронічним гіперпластичним ларингітом необхідно ставити на диспансерний облік та оглядати кожні 3 місяці, при сприятливому перебігу – кожні півроку.
Терміни непрацездатності залежить від професії пацієнта: в осіб, яким голос професійно необхідний, вони подовжуються до відновлення голосової функції. Неускладнений гострий ларингіт дозволяється протягом 7-14 днів; інфільтративні форми – близько 14 днів. При хірургічному лікуванні хронічних форм ларингіту терміни непрацездатності становлять від 7 днів до 1 місяця, якщо професія пов'язана з голосом, при повній декортикації голосових складок.
Прогноз
За неускладнених форм ларингіту прогноз сприятливий. Хронічний гіперпластичний ларингіт вважають передраковим захворюванням.

Матеріали на тему:

Карта сайту