Тромболітики показання. Тромболітична терапія

Тромболізис називається процес розсмоктування (розчинення) тромбу в судині. Природний тромболізис здійснюється системою ферментів, що у крові. Вони здатні впоратися лише з маленькими поодинокими тромбами. Великі освіти закупорюють просвіт, звужують його до непрохідності. Найкраще, що очікується від організму, - це побудова реканалізації. Так називається прокладання шляху кровотоку через «вікно» у самому тромбі.

Чекати, наскільки вистачить самостійних можливостей у хворого, не можна, оскільки за кожним тромбом стоїть припинення кровотоку в руслі судини. Через невеликий термін у тканинах виникає необоротний некроз. Втрата функцій ділянками головного мозку, серця та інших органів призводить до інвалідизації людини, часом змінює її особистість або закінчується смертю.

Тому така важлива своєчасна допомога у вигляді введення лікарських препаратів, здатних розчиняти тромби

Як все починалося?

На початку XIX століття вчені переконалися в антизгортуючих властивостях крові та розчиненні дрібних згустків. ХХ століття стало потужним випробуванням для експериментальних методик тромболітичної терапії, створення спеціальних засобів. Доведено здатність відновлення ішемізованих клітин, зменшення зони пошкодження міокарда та головного мозку.

Дослідження на тваринах дозволили:

• встановити оптимальні терміни для введення препаратів, що лізують;
• зіставити ефективність методу із проведенням антикоагулянтної терапії;
• виявити побічні реакції;
• розробити схему лікування;
• синтезувати нові препарати та уточнити найбільш працюючі дозування для людини.

Введення тромболізису в практику почалося в 1995 році в США з інституту неврологічних хвороб та інсульту.

У Москві метод вперше використаний при гострому інфаркті міокарда у 2005 р. у клінічній лікарні № 31, з 2006 року застосовується у лікарнях Санкт-Петербурга та Казані.

Які вимоги склалися до організації у закладах охорони здоров'я повноцінного використання методики?

Накопичений досвід та проведені дослідження показали оптимальну результативність методу у перші 3 години після перекриття судинного русла, менший ефект може настати, якщо лікування використовувати протягом шести годин.

У більш пізні терміни тромболізис мало ефективний. Це покладає головну відповідальність на догоспітальний етап лікування за допомогою бригади «Швидкої допомоги».

Створення спеціалізованих бригад дозволяє укомплектувати її набором засобів для початку процедури під час виклику додому та підтвердження діагнозу «інфаркт міокарда»

Складніша ситуація з пацієнтами, у яких передбачається гостре порушення мозкового кровообігу (ОНМК). Для діагностики ішемії та з'ясування відмінностей від крововиливу недостатньо одного анамнезу та клініки. Необхідний огляд спеціаліста лікаря-невролога, проведення УЗД-дослідження, магніторезонансної або комп'ютерної томографії.

Подібна цілодобова база є лише у великих центрах. А практичною вказівкою для «Швидкої допомоги» є якнайшвидша доставка пацієнта за призначенням. Рішення щодо доцільності застосування тромболітичної терапії приймається вже на стаціонарному етапі.

З'явилося економічне обгрунтування витрат за використання методу. Так, тромболізис при ішемічному інсульті:

• скорочує середнє перебування пацієнта у стаціонарі з 12,4 днів до 10,9;
• знижує витрати на реабілітацію та втрату працездатності;
• значно збільшується ймовірність повернення до праці працюючих пацієнтів.

Види та способи тромболізису

Залежно від часу початку тромболітичної терапії метод поділяється на:

• селективний – виконується протягом перших шести годин;
• неселективний – повинен проводитися обов'язково у перші три години після настання порушення гемодинаміки.

Залежно від доступності до безпосереднього місця локалізації тромбу розрізняють 2 способи:

• системний – препарати тромболітичної дії вводяться внутрішньовенно без точних даних про місце тромбу;
• локальний – лікарські засоби підводяться максимально близько до кров'яного згустку.

Для локального впливу зонд потрібно підвести якомога ближче до тромбу.

Препарати з тромболитичною дією

Тромболітики, що застосовуються у медицині, постійно вдосконалюються. Прийнято їх розподіл за механізмом на 4 класу (їх ще називають «поколіннями»):

• Природні природні ферменти- «Системні» тромболітики – застосовуються при цьому виді терапії. До них відносяться Стрептокіназа, Стрептодеказа, Урокіназа, Фібрінолізін. Надають дію шляхом активації процесу фібринолізу, перетворюють плазміноген на плазмін. Важливо те, що їхня дія не обмежується тільки тромбом. Тому можливі кровотечі. Крім того, оскільки вихідним матеріалом служить, наприклад, для стрептокінази гемолітичний стрептокок, то трапляються алергічні реакції. Це обмежує застосування препаратів.
• Препарати, отримані за допомогою генної інженерії та біотехнологій- Фібринселективні. Включають Альтеплазу, Проурокіназу, Актиліз. Вони вибірково активують фібриноген у тканинах тромбу. Не надають спільної дії.
• Удосконалена група для більш вибіркової та подовженої дії- Тенектеплаза (Металізе), Ретеплаза, Ланотелеплпза.
• Комбіновані препарати- Приклад - Урокіназа-Плазміноген.

Препарат викликає перетворення плазміногену на плазмін, який розчиняє фібринову частину тромбу.

Встановити, які ліки кращі, неможливо. Найбільш вивчена друга група. Інші мають своє призначення. Хоча за швидкістю лізису вони випереджають перші групи, але поки що дають ускладнення, тому з ними лікарі працюють з обережністю.

Кому та коли показана тромболітична терапія?

Загальні показання до тромболізису поєднують різну судинну патологію з тромбоутворенням, що веде до органних змін. Найбільш значущі для збереження життя пацієнта:

• гострий інфаркт міокарда;
• тромбоз та емболія легеневої артерії(ТЕЛА);
• ішемічний інсульт;
• закупорка встановленого шунта чи периферичних артерій.

Для початку тромболізису на догоспітальному етапі існує єдине правильне рішення - майбутнє тривале транспортування пацієнта (за стандартним підходом - понад 30 хвилин).

Усі конкретні показання щодо різних захворювань визначаються в стаціонарних умовах. Час початку терапії оптимально в перші 3 години, але прийнято враховувати 12 годин від початку прояву клінічних симптомів.

При інфаркті міокарда:

• больовий синдром, що триває довше за півгодини;
• виявлена ​​вперше блокада лівої ніжки пучка Гіса;
• ЕКГ-ознаки інфаркту;
• нестабільний артеріальний тиск.

Від того, як швидко оцінять ситуацію лікарі, залежить життя пацієнта

При ішемічному інсульті враховуються:

• клінічні симптоми (раптові парези, паралічі, порушення зору, утруднене мовлення);
• неврологічні симптоми, що підтверджені лікарем-неврологом;
• відсутність реакції на запровадження судинорозширювальних засобів.

При тромбоемболії легеневої артерії згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів від 2008 року, призначаючи тромболізис, слід враховувати ризик смертельного результату. Запропоновано проводити тромболізис лише у пацієнтів високого ризику та у деяких випадках при помірному ризику. Це з відсутністю доказової бази переваги тромболізису проти антикоагулянтной терапією.

Інструкції зазначають, що для пацієнтів з ТЕЛА та високим смертельним ризиком тромболізис показаний навіть у випадках, які при гострому інфаркті відносяться до абсолютних протипоказань (наприклад, проведена останні 3 тижні хірургічна операція, нещодавня шлунково-кишкова кровотеча).

Які існують протипоказання?

Розчинення тромбів може спричинити відновлення кровотеч шлунка, кишечника, матки, у легенях, нирках, якщо вони перенесені протягом останніх 6 місяців. Тому основне протипоказання:

• недавнє загострення хронічних захворювань, що супроводжувалися внутрішньою кровотечею;
• перенесені операції, наслідки реанімаційних заходів упродовж півроку (деякі автори обмежуються двома тижнями);
• черепно-мозкова травма за останні 2 тижні;
• порушення згортання крові при тромбоцитопенії, геморагічному діатезі;
• артеріальна гіпертоніяз рівнем тиску систоли 200 мм рт. ст. і більше;
• прийом непрямих антикоагулянтів;
• наявність активної виразки шлунка;
• хронічні захворювання, що впливають розвиток крововиливів (гострий панкреатит, аневризма аорти при її розшаруванні, перикардит, злоякісні пухлини).

Вік для тромболізису не є протипоказанням. Хоча майже верхня межа обмежена 75 роками. Алергічна реакція до наявних препаратів – абсолютне протипоказання до терапії.

Відносними протипоказаннями до тромболізи вважаються:

• операції та травми давністю понад два тижні;
• геморагічний діатез, як реакція початку тромболізису;
• злоякісні новоутворення;
• цукровий діабет;
• активне інфекційне захворювання;
• наявні ознаки недостатності нирок чи печінки;
• лікування антикоагулянтами останні півроку.

При інсульті ішемічного походження до протипоказань додаються:

• судомний синдром;
• підозра на субарахноїдальну кровотечу, крововилив з утворенням внутрішньочерепної гематоми;
• попередній інсульт 3 місяці тому;
• тромбоцитопенія у крові;
• наявність геморагічної ретинопатії;
• вагітність.

Як проводиться процедура системної тромболітичної терапії?

Міжнародний стандартчасу від надходження до стаціонару до введення препарату («від дверей до голки») має становити 1 годину. Це максимальний термін, який надається лікарям на консультації, діагностику. Тільки за чіткої організації допомоги можна вкластися у період.

Пацієнт для тромболітичної терапії поміщається у реанімаційний блок

Існують правила, які дотримуються медичними працівниками:

1. якщо необхідно пацієнту встановити сечовий катетер або назогастральний зонд, слід цим займатися до тромболізису, оскільки будь-які травми слизової оболонки можуть сприяти кровотечам;
2. не слід робити внутрішньом'язових ін'єкцій за добу до процедури та 24 години після;
3. ставити катетер у великі вени не можна першу добу після терапії.

Вибраний препарат має оптимальні дозування, розраховується на масу тіла пацієнта. Зазвичай спочатку вводиться струминно 10% максимальної дози, потім крапельно протягом години - решта.

Жодні інші препарати одночасно вводити не рекомендується. Показано дихання зволоженою сумішшю кисню.

Пацієнт перебуває під моніторним контролем 24 години. У нього перевіряють:

• артеріальний тиск;
• частоту пульсу та дихання;
• вимірюють температуру тіла.

Які можливі ускладнення?

Тромболітична терапія може дати ускладнення у вигляді:

• Кровотеч як досить інтенсивних з падінням гемоглобіну, гематокриту, рівня тромбоцитів, так і незначних у вигляді кровоточивості ясен, з ранки в місці введення голки. При цьому припиняються наступні введення тромболітики, накладають тугі пов'язки.
• Підвищення температури та озноб – зафіксовані у 5% пацієнтів.
• Гіпотонія – зниження артеріального тискуспостерігається у 10–15% випадків, частіше від дії Стрептокінази.
• Шкірний висип - можливий у 1/3 хворих, пролікованих Стрептокіназою або Аністреплазою. При тяжких випадках призначаються кортикостероїди.

Особливості застосування методу при різних станах

Гострий коронарний синдром (ОКС) включає клінічні форми тяжкої нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарда. Встановлено, що крім оптимальних термінів для порятунку міокарда, потрібно зважати на необхідність тромболізису навіть після 6-12 годин. Особливо якщо не вдається повністю усунути больовий синдром.

Пізній тромболізис при передньому інфаркті міокарда дозволяє суттєво знизити летальність, його не можна вважати марним. Виявилося, метод:

• позитивно впливає на функцію лівого шлуночка;
• покращує загоєння навколишніх тканин;
• сприяє розвитку колатерального кровопостачання;
• запобігає аритмії.

Після тромболізу скорочується зона некрозу в м'язовій тканині.

При тромбоемболії легеневої артерії використовуються 2 режими тромболізису за прискореною та звичайною схемою: введення Стрептокінази, Урокінази, Альтеплази.

• Звичайна схема представляє велику "навантажувальну" дозу в перші півгодини, потім продовження краплинного введення протягом 12-24 годин.
• Прискорений вигляд має на увазі швидке краплинне вливання всієї дозування за 2 години.

Для Альтеплази прискореним способом вводиться частина розчину за 15 хвилин, звичайним - за 2 години. Використання селективного методу підведення тромболітика прямо до тромбу не виявило особливої ​​ефективності.

Геморагічні ускладнення під час лікування ТЕЛА залишаються не більше 13%. У 1,8% випадків утворюються внутрішньочерепні крововиливи.

Організувати необхідне обстеження для діагностики ішемічного інсульту та швидкого початку терапії непросто. Не всі лікувальні заклади мають цілодобово працюючу необхідну апаратуру. У відділеннях неврологічного профілю пред'являють до «Швидкої допомоги» вимоги щодо чіткішого відбору пацієнтів.

Дослідження показали можливість збереження сприятливого результатутромболізису в термін від 3 до 4,5 годин від початку симптоматики. Тому метод застосовується лише у 30% пацієнтів, які надходять у оптимальні терміни.

Неврологи вказують на вимушену обмеженість методики в РФ тільки для 3-5% нужденних. Хоча спеціалізовані центри у різних країнах показують до 27%.

Як оцінюється ефективність терапії?

Ефект проведеної тромболітичної терапії оцінюється за МРТ та КТ головного мозку при ішемічному інсульті, коронарограмі після інфаркту міокарда, зменшенню больового синдрому.

Коронарографія після тромболізису проводиться через 1,5 години від початку процедури. Вона показує поступове відновлення прохідності судини через тромб. При цьому тромбоутворення продовжується, але переважає розпад.

Для оцінки розроблено шкалу ступенів:

• 0 – контраст не проходить крізь затромбоване місце;
• 1 – контраст дуже слабко проникає за тромб;
• 2 - виявляється добре видимий, але уповільнений кровообіг;
• 3 – повністю заповнюється русло судини, прохідність відновлюється.

Організація тромболітичної терапії залишається проблемою сучасної медицини. Але її вирішення навіть за обмежених можливостяхдозволило знизити летальність від інфаркту міокарда серед тих, хто отримав терапію в першу годину на 51%, а протягом трьох годин - на 25%. Тому провідні інститути світу працюють над розробкою звичного для населення таблетованого препарату, який можна було б застосовувати відразу в домашніх умовах.

© Використання матеріалів сайту лише за погодженням з адміністрацією.

На жаль, час не робить людей молодшими. Старіє тіло, а разом із ним старіють судини. У тканинах змінюється обмін речовин, порушується згортання крові. Хронічні захворювання пришвидшують ці процеси. Як наслідок – у судинах формуються згустки крові, здатні перекрити кровотік. Це захворювання носить назву.

Залежно від локалізації у людини може розвинутись інфаркт міокарда, інсульт (інфаркт мозку) та інші не менш грізні ускладнення. Чи можна допомогти потерпілому? Порятунок є – тромболізис чи тромболітична терапія (ТЛТ)!

Безперечно, своєчасна допомога дозволить не лише врятувати людині життя, а й подарувати надію на повну реабілітацію. Не всі знають про це, а тому витрачають дорогоцінний час. Адже цілком логічно припустити, що відновити кровотік можна, видаливши тим чи іншим способом злощасний тромб. У цьому полягає суть ТЛТ.

Види ТЛТ:

• Селективний тромболізис. Препарат, який розчиняє кров, при цьому методі вводиться в басейн ушкодженої артерії. Така дія можлива протягом шести годин після зупинки кровотоку.
• Неселективний тромболізис – внутрішньовенний. На проведення цього відпущено ще менше часу – 3 години.

Тромболізис при інфаркті мозку (ішемічний інсульт)

Гострі (ОНМК), які провокують тяжкі неврологічні розлади, називаються інсультом. Діагноз інсульт звучить як вирок. В Росії. Половина хворих гине, причому більшість – протягом першого місяця. Та й тим, хто вижив, не позаздриш – багато хто залишається безпорадними інвалідами до кінця своїх днів.

Однак у країнах, які багато років застосовують ТЛТ, статистика інша: гине трохи більше 20% хворих. Багато пацієнтів повністю відновлюються неврологічні функції. І це завдяки тромболізису – найефективнішому методу лікування ішемічного інсульту.

Процедура ТЛТ не надто складна - в посудину вводять спеціальні ферменти, здатні розчинити тромб. Однак є протипоказання:

1. Кровотечі різної локалізації. При ТЛТ у судинах розчиняються всі тромби, не виключаються і ті, що утворюються внаслідок кровотечі.
2. Можливе розшарування аорти.
3. Внутрішньочерепні пухлини.
4. (Кровилив, яке обумовлено розривом стінок мозкових судин).
5. Захворювання печінки.
6. Вагітність.
7. Операції на головному мозку.

Вік пацієнта не перешкоджає проведенню тромболітичної терапії!

Серед перелічених протипоказань одні є абсолютними, інші відносними. Найважливіше абсолютне протипоказання – кровотеча.

Здійсненню тромболізису може стати на заваді відсутність необхідних умов: комп'ютерного томографа, лабораторії, нейрореанімації. А головне – може просто замало часу. Три (максимум шість) годин від початку захворювання – у ці терміни необхідно вкластися під час проведення тромболітичної терапії. Це той випадок, коли час не гроші, а життя! Тому так важливо звернути увагу на перші ознаки інсульту:

• Одностороннє оніміння руки чи ноги;
• Нескладне мовлення;
• Перекошене обличчя.

Можна попросити людину витягнути вперед руки і щось сказати. Якщо таке завдання виявиться йому непосильним – терміново викликайте швидку допомогу. Пам'ятайте: розпочався відлік часу, а його у хворого мало!

Серце та ТЛТ

Закупоритися може будь-яка судина в організмі, в тому числі коронарний. І тут розвивається інфаркт міокарда. Звісно, ​​у здоровому організмі поява тромбу малоймовірна. Зазвичай цього процесу сприяють загальні порушення. Серед них: скорочення кількості протизгортаючих компонентів у крові: гепарину та фібринолізину, зростання вмісту згортаючих компонентів. Крім цього, з'являються місцеві порушення в судині: внутрішня стінка стає шорсткою, покривається виразками, уповільнюється струм крові.

Також як у разі інсульту при інфаркті міокарда важливо вчасно видалити згусток та відновити кровопостачання серцевого м'яза. Проте лікарі не наважуються провести цю процедуру без глибокого обстеження пацієнта, побоюючись негативних наслідків.

Це обстеження включає дуплексне сканування, комп'ютерну томографічну, . Все це дозволяє найбільш точно визначити локалізацію тромбу та ввести ліки безпосередньо у уражену судину. За такого підходу ризик ускладнень знижується у багато разів.

Але іноді іноді, коли часу у пацієнта не залишається, тромболізис проводять навіть лікарі швидкої допомоги. Адже в такому разі зволікання, воістину, смерті подібне! Звичайно, цю процедуруповинні проводити лише кваліфіковані спеціалісти – кардіологічна бригада. Тривалість тромболізису може варіювати від 10 хвилин до двох годин.

Проведення тромболітичної терапії при інфаркті міокарда, як і при інсульті, має протипоказання. І також головною перешкодою є кровотеча будь-якої локалізації.

Процедура розчинення тромбу – аж ніяк не дешеве задоволення. Вартість тромболітиків, особливо імпортного виробництва, сягає 1000 доларів США за ін'єкцію. Але що може бути дорожчим за життя?! Оскільки ця процедура екстрена, витрати на неї закладені в тарифах ЗМС на виїзд швидкої бригади.

Способи виконання тромболізису

Тромболізис проводять двома основними методами:

1. системним;
2. Локальним.

Перший спосіб вигідний тим, що ліки можна ввести у вену, не маючи уявлення, де причаївся тромб. Зі струмом крові препарат розноситься по всьому колу кровообігу, де на своєму шляху зустрічає перешкоду у вигляді кров'яного згустку і розчиняє його. Але у системного тромболізису є істотний недолік: потрібна підвищена доза ліків, а це додаткове навантаження на всю кровоносну систему.

При проведенні локального тромболізису препарат вводиться безпосередньо у місце локалізації тромбу. Препарат подається через катетер, тому метод так і назвали катетерний тромболізис. Тим не менш, цей спосіб складніший за перший у виконанні і пов'язаний з певною небезпекою. При виконанні процедури лікар спостерігає рух катетера з допомогою рентгена. Перевага цього методу у малій інвазивності. Його застосовують навіть у разі наявності великої кількості хронічних захворювань у пацієнта.

Чим розчиняють тромби?

Основні тромболітики, що застосовуються при показаннях до тромболізису:

Ускладнення ТЛТ

1. Кровотечі. Можливі як незначні, і дуже небезпечні.
2. Порушується скорочувальна функція серцевого м'яза, що проявляється ознаками.
3. Геморагічний інсульт. Це ускладнення може статися у пацієнтів похилого віку в результаті застосування стрептокінази.
4. Алергічні реакції.
5. Реперфузійні. Спостерігається майже половина пацієнтів.
6. Реоклюзія коронарної артерії. Виявляється у 19% хворих.
7. . Не виключається її зв'язок із кровотечею.
8. Лихоманка, висипання, озноб.

ТЛТ на догоспітальному етапі

За якими ознаками можна припустити порушення судин мозку:

• Біль у голові;
• Запаморочення;
• Зниження уваги, зору, пам'яті.

Кому не знайомі ці симптоми! У певні періоди життя можуть з'являтися в цілком здорових людей. Однак ці ознаки відзначаються на ранньому етапі порушення мозкового кровообігу. Щоб виключити цю можливість і не пропустити ОНМК, кожній людині, яка розміняла п'ятий десяток, слід щорічно проводити УЗД судин мозку, а також дуплексне сканування сонних артерій.

Крім того, непогано пройти найінформативніше дослідження. Воно особливо показано пацієнтам із групи ризику: хворим на цукровий діабет, гіпертонією, ожирінням, порушеннями в роботі серця. Серйозним фактором є гіподинамія та спадковість (особливо по матері). Також корисно провести дослідження коронарних судин.

(інфографіка: "Здоров'я України")

Якщо під час обстеження виявляється тромбоз тих чи інших судин, правильним рішенням стане тромболізис. Уперта статистика доводить ефективність такого методу. Аксіомою стало те, що будь-яку хворобу попередити легше, ніж лікувати. Догоспітальний тромболізис знижує смертність від інсультів та інфарктів до 17%.

Тромболітична терапія краща саме на догоспітальному етапі за умови навчання медичного персоналу, персоналу швидкої допомоги, можливості на місці. При цьому ТЛТ може розпочатися через 30 хвилин після зустрічі з пацієнтом.

Панацея?

Величезний список протипоказань та ускладнень тромболітичної терапії говорить про її обережне застосування. Використовувати цей метод слід тільки у виняткових випадках, коли на коні життя людини.

Важливо!Ефективно лише раннє застосування методу: протягом 3 (максимум 6 годин) від перших «дзвіночків» захворювання.

Надалі відбувається відмирання серцевого м'яза чи клітин головного мозку. Застосування тромболізису в цьому випадку не тільки марно, але й вкрай небезпечно!

Відео: сюжет про застосування тромболізису лікарями "Швидкої допомоги"

Широкі верстви населення повинні знати, що при раптовому перекосі особи, появі слабкості або оніміння кінцівок на одній половині тіла або порушень мовлення, тобто при симптомах ішемічного інсульту, що раптово виникли, слід негайно викликати «швидку допомогу» і наполягати на госпіталізації в спеціалізований інсультний центр. або стаціонар з нейросудинним відділенням), де є можливість проведення тромболізису в умовах палати/блоку інтенсивної терапії. Якщо від початку захворювання пройшло менше 6 год і стан пацієнта не критичний, бригаді, що прибула, як правило, не слід проводити будь-якого лікування, намагаючись доставити хворого в стаціонар якнайшвидше, сповістивши по дорозі інсультну команду.

За визначенням Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (або ВООЗ) інсульт - це вогнищеве або глобальне порушення функції мозку, що швидко розвивається, триває більше 24 годин або призводить до смерті, за винятком іншої причини захворювання. Поняття ішемічний інсульт відбиває факт розвитку захворювання, обумовленого зменшенням кровотоку у певній зоні мозку та характеризується формуванням інфаркту мозку. Інфаркт мозку – це зона некрозу, що утворилася внаслідок стійких порушень метаболізму, що виникли внаслідок недостатнього кровопостачання ділянки мозку.

Незважаючи на різноманіття підходів, що застосовуються у лікуванні пацієнтів з ішемічним інсультом (ІІ), лише п'ять положень мають високий клас (I) та рівень доказовості (A) щодо впливу на прогноз захворювання: [ 1 ] невідкладна госпіталізація хворих з підозрою на інсульт у стаціонари з відділеннями для лікування хворих на гострі порушення мозкового кровообігу (ОНМК); [ 2 ] призначення препаратів ацетилсаліцилової кислоти у перші 48 год з моменту появи перших симптомів захворювання; [ 3 ] проведення системного тромболізису рекомбінантним тканинним активатором плазміногену (rtPA) ретельно відібраним пацієнтам у перші 4,5 год ІІ (один з найбільш ефективних методів медикаментозного лікуванняІІ); [ 4 ] виконання механічної екстракції тромбу за допомогою стентів ретріверів у перші 6 годин інсульту пацієнтам з підтвердженою оклюзією внутрішньої сонної артерії (ВСА) або проксимальних відділів (сегмент М1) середньої мозкової артерії (СМА); [ 5 ] декомпресивна гемікраніектомія для лікування набряку головного мозку при оклюзії основного стовбура СМА протягом перших 48 год ІІ.

« Золотим стандартом» реперфузійної терапії при ІІ залишається системний тромболізис. Так, у разі розгляду можливості виконання ендоваскулярних реперфузійних методів лікування (див. далі) у пацієнтів, які відповідають критеріям проведення системного тромболізису, необхідне виконання саме його, відповідно до оновлених у 2015 р. Північноамериканських рекомендацій щодо лікування гострого інсульту.

Метод системного тромболізису був схвалений Федеральною службою з нагляду у сфері охорони здоров'я та соціального розвитку як нова медична технологія (дозвіл на застосування нової медичної технології ФС № 2008/169 від 01.08.2008). З 2008 року тромболізис є невід'ємною складовою надання медичної допомоги хворим з інсультом в умовах первинних судинних відділень та регіональних судинних центрів, створених у рамках реалізації комплексу заходів щодо зниження смертності від судинних захворювань. Порядок проведення тромболітичної терапії (ТЛТ) регламентований Наказом МОЗ РФ «Про затвердження порядку надання медичної допомоги хворим з ВНМК» № 389н від 06.07.2009 (у редакції Наказів МЗСР РФ № 44н від 02.02.2010 та №25). МОЗ РФ № 928н від 15.11.2012 «Про затвердження порядку надання медичної допомоги хворим із гострими порушеннями мозкового кровообігу». У 2014 році Всеросійським товариством неврологів схвалено вітчизняні Клінічні порадищодо проведення ТЛТ при ішемічному інсульті.

Використання ранньої ТЛТ при ішемічному інсульті базується на концепції, що швидке (протягом кількох годин) відновлення циркуляції в афектованому басейні при рекалізації оклюзованої інтракраніальної артерії зберігає оборотно пошкоджену тканину мозку в зоні ішемічного «полутени» (penumbra), оскільки життєздатність протягом ще 3 – 6 годин (ішемічна «полутен» або penumbra – ділянка тканини головного мозку з критично зниженим кровотоком навколо вогнища некрозу, останній також називають «ядро» ішемічного інсульту).

Ішемічний інсульт – динамічний процес. Ішемічний інсульт є патофізіологічним процесом, що починається із закупорки судини і закінчується формуванням інфаркту мозку. Щойно кровотік у басейні мозкової артерії знижується рівня менше 40% від нормального (нижче 20 - 25 мл на 100 р речовини мозку на хвилину), нейрони перестають нормально функціонувати і виявляються осередкові симптоми. При цьому відбувається пошкодження тканини мозку: за кожну хвилину без лікування гине майже 2 млн нейронів, пошкоджується 14 млрд синапсів та понад 12 км мієлінізованих волокон. Середній обсяг інфаркту становить 54 см3, він формується загалом за 10 год (Saver J. L., 2006). З 80-х років. минулого століття ми знаємо, що лише певна область мозку, де перфузія нижче 8 – 12 мл/100 г/хв (ішемічне ядро), отримує незворотні ушкодження у перші хвилини. Навколо знаходиться, як правило, велика за обсягом зона (ішемічна півтінь, або пенумбра), де порушена функція нейронів, але зберігається їх структурна цілісність і здатність до відновлення. До останнього часу ішемічне ядро ​​і пенумбру було прийнято зображати як діаграму, де одна область просто оточує іншу (рис. А). Однак у більшості пацієнтів ділянки мозку в зоні ішемії не є гомогенними. Рис. Б ілюструє засновану на даних позитронно-емісійної томографії концепцію розвитку ішемічного інсульту, коли навколо центрального ядра розташовуються "острівці" гіпоперфузії, що включають зони з дуже низьким кровотоком, характерним для ішемічного ядра (Lyden P. D., 2001). Кровотік у зоні півтіні непостійний і залежить від рівня колатерального кровопостачання, що забезпечується піальними анастомозами гілочок великих артерій. Доля пенумбри залежить від рівня кровотоку та тривалості гіпоперфузії. Жодні втручання не допоможуть відновити незворотно пошкоджені нейрони. У той же час своєчасне (в межах так званого «терапевтичного вікна») відновлення кровопостачання дає можливість врятувати та згодом відновити активність значної частини життєздатних клітин, що означає зменшення розмірів інфаркту мозку та виразності неврологічного дефіциту. Єдиним способом реперфузії, що має клінічне значення, є відновлення кровотоку в оклюзованому судині. Реканалізація має сильний прямий зв'язок із ймовірністю гарного результату при ішемічному інсульті.

Читайте також [1 ] статтю: «Методи візуалізації пенумбри при ішемічному інсульті» М.Ю. Максимова, д.м.н., професор, М.М.С. відділення порушень мозкового кровообігу із палатами інтенсивної терапії; Д.З. Коробкова, лікар-невролог, аспірант; М.В. Кротенкова, д.м.н., керівник відділення променевої діагностики ФДБУ «Науковий центр неврології» РАМН (журнал «Вісник рентгенології та радіології» № 6, 2013) [читати ] та [ 2 ] дисертацію на здобуття наукового ступеня к.м.н. "Клінічні та томографічні маркери, що визначають протягом гострого періоду інфарктів головного мозку в басейні артерій каротидної системи" Д.З. Коробкова, ФДБУ "Науковий центр неврології" РАМН; Москва, 2014 (стор. 22 - 28) [читати ]

Довідкова інформація:

докладніше у статті «Результати запровадження стандартизації процесу госпіталізації пацієнтів із гострим порушенням мозкового кровообігу у регіональному судинному центрі» П.Г. Шнякін, Є.Є. Корчагін, Н.М. Ніколаєва, І.С. Усатова, С.В. Дранішников (журнал «Нервові хвороби» №1, 2017) [читати ]

ТЛТ слід проводити тільки в тому випадку, якщо діагноз поставлений лікарем, який спеціалізується в галузі ведення хворих на інсульт, тобто і має досвід інтерпретації результатів нейровізуалізації, оскільки у пацієнтів, які перебувають у 6-годинному «терапевтичному вікні», показання до тромболізису уточнюються за допомогою магнітно -резонансної томографії (МРТ) у дифузійному та перфузійному режимі, або, як альтернатива, за допомогою комп'ютерної томографії (КТ). Слід особливо наголосити, що сучасні методинейровізуалізації (КТ- та МР-ангіографія, КТ- та МРТ-перфузія) з мінімальним ризиком для хворого дозволяють об'єктивізувати як оклюзію артерії, що призвела до розвитку ішемічного інсульту, так і досягнуту в процесі тромболізису реканалізації.

КТ та МРТ у діагностиці інфаркту мозку[читати]

читайте також статтю"Послідовність-специфічні МРТ-ознаки, які допоможуть встановити дату ішемічного інсульту" Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [читати ]

читайте також пост: Перфузійна Комп'ютерна томографія (на сайт)

КТ залишається методом вибору під час обстеження кандидатів на тромболізис. До переваг методу слід віднести мінімальну тривалість дослідження, доступність, можливість візуалізувати інфаркт мозку в перші хвилини і години при застосуванні контрастних методик, швидко диференціювати ішемічного інсульту від геморагічного інсульту, достовірно діагностувати внутрішньочерепний крововилив, виключити інші захворювання, що імітують. енцефаліти, артеріовенозні мальформації). Прямі ознаки інфаркту мозку з'являються на безконтрастних КТ до кінця першої доби від початку розвитку симптомів інсульту. До ранніх КТ-ознаків ішемічного інсульту відносять: симптом гіперденсної артерії (підвищення щільності), втрату лінії острівця, розмитість меж та втрату нормальних контурів nucleus lentiformis, здавлення (згладжування субарахноїдальних просторів), втрату диференціювання на сіре та біла речовинау зоні ішемії.

Крім наявності 4,5-годинного «терапевтичного вікна» (для системної ТЛТ) та даних нейровізуалізації для проведення тромболізису необхідно оцінити тяжкість неврологічної симптоматики в гострому періоді ішемічного інсульту за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) хворого з інсультом (цінність оцінки зростає, якщо проводитися оцінка в динаміці: через годину після тромболізису, потім кожні 8 годин протягом перших днів). Сумарний бал за шкалою дозволяє орієнтовно визначити прогноз захворювання, що має важливе значення для планування ТЛТ та контролю її ефективності. Так, показанням щодо тромболізису є наявність неврологічного дефіциту (за різними даними понад 3 - 5 балів за шкалою NIHSS), що передбачає розвиток інвалідизації. Тяжкий же неврологічний дефіцит (за різними даними більше 24 - 25 балів за шкалою NIHSS) є протипоказанням до проведення тромболізису і не істотно впливає на результат захворювання [див. шкала NIHSS ].

про те як правильно заповнювати шкалу тяжкості інсульту національних інститутів США (NIHSS) Ви можете прочитати в елективному курсі «Вступ до ангіоневрології», 16-те заняття «Неврологічні та реабілітаційні шкали в ангіоневрології: шкала інсульту Національного інституту здоров'я США, шкала Ренкіна, шкала Рівермід та індекс Бартель, шкала коми Око; Шмонін А.А.; Перший Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова, кафедра неврології та нейрохірургії з клінікою; Санкт-Петербург, 2014 – 2015 [читати];

більше докладну інструкціюпо заповненню шкали NIHSSви можете отримати з книги «Клінічні рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторними ішемічними атаками» (Бібліотека практичного лікаря, серія «Неврологія») за редакцією проф. Л.В. Стаховській, Москва, 2017

Кандидатами на проведення [системного] тромболізису є пацієнти у віці 18 - 80 років, у яких чітко зафіксовано час появи симптомів інсульту (у випадках, коли інсульт розвивається під час нічного сну або у відсутності очевидця, часом почала необхідно вважати момент, коли пацієнта останній разспостерігали безсимптомним), з вихідною оцінкою за шкалою NIHSS ≥5 балів. Обов'язкові умови: відсутність ознак внутрішньочерепного крововиливу за результатами КТ чи МРТ [див. протипоказаннядля тромболізису], наявність «терапевтичного вікна» (час від появи перших симптомів захворювання до початку лікування не перевищує 4,5 годин), отримання поінформованої згоди хворого або родичів на виконання маніпуляції.

Зверніть увагу! Значним досягненням останніх 10 років є розширення вікна терапевтичних можливостей з 3 до 4,5 год. Разом з тим ТЛТ є симптоматичною, оскільки мета її впливу - лише тромб або ембол, що викликав закупорку тієї чи іншої інтра- або екстрацеребральної артерії, а не джерело тромбоутворення (тромб у вушці лівого передсердя, «нестабільна» атеросклеротична бляшка тощо). Цим обумовлений високий відсоток (20 - 34) ранньої реоклюзії та ретромбозу навіть після успішно виконаного тромболізису (джерело: стаття «Інсульт: оцінка проблеми (15 років по тому)» М. Ю. Максимова та співавт., ФДБУ «Науковий центр неврології» РАМН, Москва, Журнал неврології та психіатрії імені С.С.Корсакова, 2014;114(11): 5-13).

Існують такі види тромболізису: системний (син.: внутрішньовенний), селективний (син.: внутрішньоартеріальний, регіонарний катетерний), тромболізис з використанням механічних пристроїв для рекалізації (аспіраційний катетер, пристрої Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ультразвукова т. д.), комбінований (внутрішньовенний + внутрішньоартеріальний; внутрішньоартеріальний + механічний). При системному (внутрішньовенному) тромболізі в якості тромболітика використовується рекомбінантний тканинний активатор фібриногену (rt-PA) [алтеплаза, препарат Актилізе] у дозі 0,9 мг\кг маси тіла пацієнта, 10% препарату вводять внутрішньовенно болюсно, решту дози внутрішньовенно 60 хвилин якомога раніше. Загальний аналіз даних щодо використання rtPA всередині 6-годинного вікна показує, що тромболізис ефективний принаймні протягом 4,5 годин, а потенційно - аж до 6 годин після початку ішемічного інсульту.

Схема фібринолізу та впливу деяких фібринолітичних препаратів
Клінічний протоколдіагностики та лікування тромболізис при ішемічному інсульті (2014) [читати]; Рекомендації щодо проведення тромболітичної терапії у хворих з ішемічним інсультом (2014) [читати]; керівництво для лікарів «Антитромотична терапія при ішемічному інсульті» за редакцією академіка РАМН Шевченко Ю.Л. (Бібліотека національного медико-хірургічного центру імені Н.І. Пирогова Міністерства охорони здоров'я РФ) [читати ]

Селективний тромболізис - це малоінвазивний спосіб доставки тромболітичного препарату під рентген-контролем безпосередньо в тромб, використовуючи ендоваскулярний катетер, який застосовується для повного або часткового відновлення прохідності тромбованої ділянки судини. Селективний тромболізис показаний пацієнтам із оклюзією проксимальних сегментів інтрацеребральних артерій. Застосування внутрішньоартеріального тромболізису передбачає перебування пацієнта в інсультному центрі високого рівня з цілодобовим доступом до церебральної ангіографії. Внутрішньоартеріальний тромболізис є методом вибору у пацієнтів з тяжким ішемічним інсультом давністю до 6 годин, при інсульті у вертебро-базилярному басейні до 12 годин. При внутрішньоартеріальному тромболізісі виконується локальна тривала інфузія тромболітиків (rt-PA або урокіназа) максимально протягом 2 годин під ангіографічним контролем.

Методика селективного тромболізису має низку істотних переваг перед системним тромболізисом: по-перше, допомагає уточнити локалізацію оклюзії, її характер, з'ясувати індивідуальні особливості мозкової циркуляції; по-друге, значно зменшує дозу фібринолітичного препарату і цим знижує ризик геморагічних ускладнень; по-третє, надає можливість додаткового механічного впливу на тромб, використовуючи для цього мікрокатетер або провідник; по-четверте, може проводитися за межами 3-годинного тимчасового вікна, і, нарешті, наявність катетера в ураженій артерії дозволяє за допомогою дрібної ангіографії контролювати процес лізису тромбу та відновлення циркуляції.

Клінічний протокол оперативного та діагностичного втручання: регіонарний катетерний (селективний) тромболізис (2015) [читати ]

В даний час більш ефективною порівняно з внутрішньоартеріальним тромболізисом є механічна реканалізація ураженої ділянки артерії з використанням спеціального інструментарію - тромбоемболектомія. Це оперативне втручаннявиконується за умов рентгенопераційної. Перевагами тромбоемболектомії є мінімізація ризику системних геморагічних ускладнень та можливість впливу на тромб або ембол після безуспішного внутрішньовенного тромболізису. На сьогоднішній день опубліковані результати досліджень з такими пристроями, як Merci, Penumbra і Catch.

Клінічний протокол оперативного та діагностичного втручання: ендоваскулярне лікування ішемічного інсульту у найгострішому періоді (2015) [читати ]

В даний час ТЛТ ішемічного інсульту може застосовуватися при ураженні артерій як каротидного, так і вертебробазилярного басейнів. Проте всі існуючі сьогодні керівництва з проведення тромболзису орієнтовані насамперед на судинну катастрофу в каротидному басейні, насамперед середньої мозкової артерії; це пов'язано насамперед із наявністю таких пацієнтів явного неврологічного дефіциту як грубих парезів і порушень чутливості. Типовий функціональний дефіцит у хворого з інфарктом у басейні задньої мозкової артерії (ЗМА) у найгострішому періоді не завжди розцінюється лікарем як інвалідизуючий. Оцінка неврологічного дефіциту за шкалою інсульту національного інституту здоров'я (NIHSS), що є одним із критеріїв відбору пацієнтів для ТЛТ, зазвичай не в змозі повною мірою відбити тяжкість стану хворого з інфарктом у вертебробазилярному басейні. По відношенню до ізольованого дефекту зорових полів при гострому інфаркті в басейні ЗМА взагалі не існує жодних рекомендацій. Тому ТЛТ у хворих із інфарктами у басейні ЗМА використовується недостатньо широко. Проте з огляду на те, що геміпарез у ряді випадків є значною клінічною складовою інфарктів у басейні ЗМА, таким пацієнтам за відсутності протипоказань обґрунтовано проводиться системний та/або внутрішньоартеріальний (селективний) тромболізис. При порівнянні профілів ефективності та безпеки внутрішньовенного тромболізису, що проводиться протягом перших трьох годин від появи симптомів, у пацієнтів з інфарктами в каротидному басейні та інфарктами в басейні ЗМА значної різниці в безпеці та наприкінці лікування виявлено не було. При цьому, за даними ряду авторів, при проведенні внутрішньовенної ТЛТ при ішемічних ураженнях у вертебробазилярному басейні, зокрема ЗМА, можливе розширення терапевтичного вікна до 6,5 - 7 годин і навіть більше в порівнянні з 4,5 годинами при інфарктах у каротидному басейні. . Проведення внутрішньоартеріального тромболізису при оклюзії середньої мозкової артерії рекомендується протягом не пізніше 6 годин від початку симптомів, при оклюзії основної артерії – не пізніше 12 годин. При цьому на сьогоднішній день не існує чітких рекомендацій щодо тимчасових меж при проведенні внутрішньоартеріального тромболізису у пацієнтів з ураженням ЗМА. джерело: стаття «Ішемічний інсульт у басейні задніх мозкових артерій: проблеми діагностики, лікування» І.А. Хасанов (лікар неврологічного відділення для хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу), Е.І. Богданов; Республіканська клінічна лікарня МОЗ РТ, м. Казань; Казанський державний медичний університет (2013) [читати] або [читати]).

Під час проведення тромболізису та після його закінчення слід проводити інтенсивне спостереження (моніторинг АТ, пульсу, частоти дихальних рухів, температури тіла та неврологічного статусу: величини зіниць, фотореакції, сили м'язів та обсягу активних рухів у кінцівках) відповідно до положень міжнародних та вітчизняних протоколів. час проведення тромболізису – кожні 15 хвилин; після введення тромболітика: перші 6 годин – кожні 30 хвилин; до 24 годин – кожні 60 хвилин]. Через добу після тромболізису обов'язкова повторна нейровізуалізація (МРТ/КТ).

Оскільки тромболізис (тобто використання тромболітичних препаратів) супроводжується ризиком великої кровотечі, потенційні переваги та можливі ризики тромболізису повинні обговорюватися з пацієнтом та його сім'єю до початку лікування завжди, коли це можливо.

Виділяють такі типи кровотеч, пов'язаних з ТЛТ: малі кровотечі (зазвичай внаслідок пункції або пошкодження кровоносних судин, з ясен), великі кровотечі (у центральній нервової системи, у шлунково-кишковому чи урогенітальному тракті, у заочеревинному просторі, або кровотечі з паренхіматозних органів). До проведення процедури тромболізису та протягом доби після неї з метою профілактики кровотеч не слід виконувати внутрішньом'язові ін'єкції. При необхідності встановлення сечового катетера, назогастрального зонда доцільно виконання даних маніпуляцій до тромболізису, оскільки інакше існує ризик кровотеч із травмованих слизових оболонок. Катетеризація центральних некомпремованих вен (підключична, яремна) заборонена протягом доби після тромболізису. Не рекомендується годувати пацієнтів після тромболізису протягом 24 годин. Антитромботичну терапію в рамках вторинної профілактики можна розпочинати лише через 24 години після внутрішньовенної ТЛТ.

У разі якщо під час (або після) проведення тромболізису у пацієнта з'являються сильні головні болі, гостре піднесення артеріального тиску, нудота та блювання, психомоторне збудження, вегетативні симптоми (гіперемія обличчя та склер, гіпергідроз), значне посилення осередкової неврологічної симптоматики. про розвиток, інфузія тромбоїтика припиняється (якщо вона ще триває) і виконується невідкладна КТ. У разі верифікації ознак геморагічної трансформації зони інфаркту головного мозку здійснюють запровадження свіжозамороженої плазми. При виникненні локальних геморагій (з місць ін'єкцій або ясен [симптом «усмішки вампіра»)) припинення процедури тромболізису не потрібне, зупинка кровотечі можлива шляхом притискання.

Геморагічна трансформація вогнища ураження головного мозку є симптомною, якщо її розвиток призводить до збільшення сумарного балу за шкалою інсульту NIHSS на 4 та більше балів. У більшості випадків внутрішньомозкових геморагій після тромболізису реєструється формування асимптомної геморагічної трансформації, що виявляється методами КТ/МРТ, яка часто супроводжує клінічне поліпшення і є свідченням реперфузії.

У пацієнта, що переніс ішемічний інсульт основними критеріями ефективності тромболізису є: повна стабілізація життєво-важливих функцій (дихання, центральна гемодинаміка, оксигенація, водно-електролітний баланс, вуглеводний обмін), відсутність неврологічних ускладнень (набряк головного мозку, судомний синдром в зону інфаркту, дислокація), мінімізація неврологічного дефіциту (в ідеалі - відновлення повсякденної незалежності та по можливості працездатності), відновлення кровотоку стенозованої [оклюзованої] судини (підтверджене результатами ангіографічних та ультразвукових досліджень), відсутність соматичних ускладнень нижніх кінцівок, пролежні, пептичні виразки, інфекції сечовивідних шляхів та ін), нормалізація рівня АТ та ін.

Перше застосування препаратів тромболітичної групи датується 1949 роком. Через 10 років вдалося отримати дані про позитивну реакцію організму людини на використання лікарських засобів. Спочатку застосовували тромболітичну терапію, але поступово сфера використання значно розширилася. Хоча результати лікування були успішними, у медицині не поспішали активно використовувати тромболітики. Світове визнання до тромболітичної терапії (ТЛТ) прийшло лише 1989 року.

Тромболітична терапія допомагає усунути тромби.

Якщо порівнювати антикоагулянти та антитромбоцитарні лікарські засоби, у тромболітиків відсутній лише профілактичний ефект. Аналоги спрямовані на профілактику освіти в кровоносної системинових тромбів. А ТЛТ дозволяє розчинити і усунути фібринові згустки (тромби), що з'явилися. Це дозволяє відновлювати струм крові в області ішемії ушкодженого органу та повертати його функції.

Показання

Існують певні показання до тромболітичної терапії, від яких відштовхується лікар при виборі тактики лікування пацієнта. Кожен випадок розглядається індивідуально, тому дуже важливо попередньо пройти комплекс діагностичних заходів. Це дозволить зрозуміти, чи можна в цій ситуації використовувати в лікуванні тромболітики, або слід шукати альтернативу тромболітичній терапії. В сучасному лікуванніТЛТ широко застосовуються при боротьбі із захворюваннями, що супроводжуються наявністю фібринових тромбів.

Тромби діляться на венозні та артеріальні, а також викликаються легеневою, парадоксальною або системною тромбоемболією. В Останнім часомтромболітичні засоби активно призначають пацієнтам, у яких було діагностовано тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА), ці препарати демонструють досить високу ефективність впливу.

ТЛТ або тромболізис актуально використовувати при:

• інфарктах міокарда;
• ТЕЛА;
• периферичних та центральних артеріальних тромбозах;
• тромбозах вен печінки, нирок та інших (винятком виступають);
• інсульти;
• тромбозах центральної вени сітківки;
• закупорювання імплантованих клапанів;
• утвореннях згустків в аорто-коронарному та іншому шунті;
• тромбоз периферичних артерій.

Медична практика наочно показує, що тромболітична терапія при ішемічному інсульті, інфарктах та різних видах тромбозу демонструє високу ефективність. Зазначені показання до тромболізису слід обов'язково зіставляти з присутніми у кожного пацієнта протипоказаннями. Показання та протипоказання можуть суперечити один одному, тобто є підстави для ТЛТ, але інші проблеми зі здоров'ям не дозволяють провести такий варіант медикаментозної терапії. Тому окремо слід розглядати протипоказання до тромболітичної терапії. Щоб оцінити рівень ефективності впливу медикаментозних засобів тромболітичної групи, пацієнтів направляють на комплексну діагностику. Найбільш інформативними методами обстеження вважаються:

• електрокардіограма (ЕКГ);
• Ангіографія.

Після оцінки стану лікар приймає остаточне рішення про можливість або неможливість проведення тромболітичної терапії.

Протипоказання

Лікарські препарати тромболітичної групи здатні викликати неприємні та потенційно небезпечні побічні ефекти. Одним з основних та найнебажаніших виступає кровотеча. Через кровотечі може посилюватися перебіг хвороби та негативно впливати на загальний стан організму. Тому фахівці ретельно перевіряють кожного хворого на предмет протипоказань та можливих загроз його здоров'ю при прийомі тромболітиків. Всі аналізовані протипоказання ділять на дві групи:

• абсолютні;
• відносні.

При абсолютних протипоказаннях застосовувати препарати категорично не можна, а разі відносних загроз до призначень підходять індивідуально. Практика наочно показує, що ряд відносних протипоказань все ж таки дозволяє проводити тромболітичну терапію при ТЕЛА, інфарктах, інсультах, різних видахтромбозу та ін.

Відносні

Почнемо з відносних обмежень застосування ТЛТ при інсульті, інфаркті міокарда, ТЕЛА та інших захворюваннях, які супроводжуються фібриновими тромбами. Вони актуальні за умови:

• інфекційних ендокардитах;
• важких патологіях, пов'язаних з печінкою та нирками;
• виношуванні дитини (незалежно від терміну вагітності);
• тяжких, коли тиск піднімається до 180/110 і вище;
• гострих перикардитах;
• захворюваннях, що викликають кровотечі;
• патології церебральних судин (головного мозку людини);
• діабетичних геморагічних ретинопатіях;
• перенесених хірургічних операціях або травмах, пов'язаних із пошкодженнями церебрального та спинного мозку;
• тромбоз глибоких вен на ногах;
• кровотечі, що надходять із сечостатевої або травної систем;
• переломах кісток;
• серйозних опіках, які вражають більшу частину тіла;
• нещодавно проведеної тромболітичної терапії (4-9 місяців тому) з необхідністю використовувати аналогічні тромболітики.

Якщо пацієнт уже проходив медикаментозну терапію із застосуванням таблеток «Стрептокінази» або «АПСАК», тоді протягом наступних 4 – 9 місяців лікарі зазвичай не рекомендують проходити повторний курс цих лікарських препаратів. Але за призначення аналогів терапія раніше зазначеного терміну допускається.

Абсолютні протипоказання

У попередній групі розглядалися протипоказання, які можна заперечити та у деяких ситуаціях їх порушити. Наразі розглядаються абсолютні обмеження. Тобто у тому випадку тромболітичну терапію категорично забороняється проводити. У неприємній ситуації це може призвести до вкрай серйозних і небезпечним наслідкам. Щоб уникнути небажаних ускладнень, лікарі зобов'язані провести ретельну перевірку стану здоров'я пацієнта для виявлення передумов для абсолютних протипоказань до тромболітичної медикаментозної терапії.

Лікування тромболітиками не можна проводити при:

Все це вказує на те, що пацієнту заборонено застосовувати тромболітичну терапію з метою лікування тромбів, що утворилися. Доводиться шукати альтернативні рішення або чекати на момент, коли абсолютні протипоказання перейдуть у відносні або зникнуть повністю. Для цього доводиться починати активне лікуванняосновного захворювання, чекати завершення відновлювального періодупісля операцій та ін.

З алергічними реакціями та індивідуальною непереносимістю тромболітиків упоратися не вдасться.

Використовувані тромболітики

У тромболітичній терапії широко використовується великий перелік лікарських засобів. Але всі вони діють лише за двома принципами:

• одні доставляють до організму пацієнта вже активований плазмін;
• інші препарати активують плазміноген, який прискорює формування плазміну.

Два механізми дають змогу класифікувати всі медикаментозні препарати тромболітичної групи на 3 категорії.

1. Прямі. Це лікарські засоби плазмового походження, що мають протеолітичну пряму дію та специфічний вплив на фібрини.
2. Непрямі. Це звані медикаменти-агенти, активізують формування плазміну з допомогою на плазминогены.
3. Комбіновані. Такі медикаменти-тромболітики здатні надавати подвійний вплив, тобто поєднують у собі функції та властивості двох попередніх груп ліків.

Також слід розглянути і самі препарати, які завоювали популярність і широко використовуються в сучасній медицині для боротьби з наслідками тромбів фібринів. Розповімо про кілька тромболітики, найбільш актуальні при лікуванні в наших клініках.

«Фібринолізин»

До його складу входить плазміноген, який виділили із плазми людської крові та активували за допомогою трипсину. Лікарський тромболітичний препарат відноситься до засобів прямої дії, але не має достатньої ефективності. Він повільно впливає на фебрильні артеріальні тромби, що утворилися. Хоча препарат не найкращий, його продовжують активно використовувати у Росії, Україні, країнах СНД. Це багато в чому обумовлено неможливістю застосування альтернативних тромболітиків, які мають більш високу ефективність, але і таку ж високу вартість.

Коли препарат вводиться у кров хворого пацієнта, у ній формується спеціальний комплекс стрептокіназа-плазміногену, що забезпечує створення необхідної кількості плазміну. Щоб отримати такий непрямий тромболітичний препарат, фахівці створили неферментний білок (пептид), який входить до складу стрептокока групи С. Це прямий активатор плазміногену.

Слід враховувати той факт, що прийом лікарського засобу може провокувати вироблення людським організмом антитіл до компонентів, що діють. Зумовлено таку реакцію тим, що засновані ліки на культурах стрептокока, до якого захисна система виробляє антитіла, сприймаючи тромболітик як загрозу.

Імунна реакція зазвичай продовжується близько місяця і припиняється через півроку. Цим і пояснюється той факт, що повторно «Стрептокіназу» не рекомендується приймати раніше, ніж через 4-9 місяців після першого застосування. Також не можна використовувати в цей період "АПСАК". Щоб не допустити такої захисної реакції, яка не дозволяє повністю тромболітику виконувати свої завдання, перед прийомом тромболітичного засобу рекомендується пройти короткий курс із застосуванням кортикостероїдів або антигістамінних ліків.

«Урокіназа»

Цей тромболітик є повноцінним ферментом. Його одержують із вироблених клітинами нирок культур. Надходження такої речовини в організм хворого пацієнта призводить до активізації плазміногену та забезпечує його перетворення на плазмін.

Якщо порівнювати зі «Стрептокіназою», «Урокіназа» не має такого впливу, коли організм включає захисну систему і виробляє антитіла. Алергічні реакції зустрічаються дуже рідко.

«Проурокіназа»

Це досить ефективний активатор для плазміногену. Не лякайтеся сильно, але виробляють препарат на основі ДНК-рекомбінованих ниркових клітин, отриманих з ембріона. Медикаментозний засіб має дві форми випуску:

• гліколізована;
• неглікалізована.

За показниками ефективності вони сильно відрізняються друг від друга. Єдиною істотною для пацієнтів відмінністю є те, що гліколізована форма здатна надавати швидший вплив після прийому.

«АПСАК»

За допомогою ацетильованого комплексу плазміноген-стрептокіназу вдається ефективно протистояти фібриновим тромбам. Особливістю медикаментозного препарату вважається висока швидкість впливу освіти у судинах.

Тому «АПСАК» знайшов широке застосування у тромболітичній терапії. Це не весь перелік доступних лікарських засобів, призначених для проведення тромболітичної терапії. Такий метод лікування дозволяє досить швидко і ефективно впоратися з згустками крові, що утворилися, які сформували тромб і несуть потенційну загрозу здоров'ю або життю людини. Тромболітики категорично забороняється купувати та застосовувати самостійно. І тут самолікування загрожує серйозними наслідками. Тому спочатку відвідайте клініку, пройдіть комплексне обстеження, перевірте свій стан щодо протипоказань, після чого вже за призначенням лікаря пройдете повноцінний медикаментозний курс лікування.

Всім дякую за увагу! Будьте здоровими! Підписуйтесь на наш сайт, ставте запитання, залишайте коментарі та не забувайте запрошувати до нас своїх друзів!

Загадкове слово тромболізис звучить, коли підбирають лікування при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), інфаркті, інсульті або деяких інших видах тромбозу. Але що за процедура ховається за цією назвою? Для того, щоб зрозуміти важливість та необхідність подібного втручання, розглянемо: що таке тромболітична терапія і кому вона потрібна.

Що це за процедура

Щоб зрозуміти, що це таке - тромболізисне лікування, звернемо увагу на складові слова. Назва розшифровується як лізис тромба.

У здорової людинируйнуванням тромбу займаються спеціальні ферменти крові, але при низці захворювань захисні сили дають збій і потрібний штучний або артифіційний тромболізис.

Необхідність лізису або розчинення тромбоутворення виникає у таких випадках:

• кров'яний згусток, що відірвався, повністю перекриває просвіт судини, перешкоджаючи кровопостачанню тканин;
• скупчення тромбів ускладнює судинний кровотік.

Тромболитична терапія спрямована на усунення тромбів за допомогою медикаментозних засобів. Засоби, що усувають агрегацію тромбоцитів, вводять внутрішньовенно або внутрішньо затромбованої судини.

Різновиди тромболізису

Залежно від місця введення необхідних для тромболізису препаратів лікарі виділяють системну та локальну методики. Кожен із способів має недоліки та переваги.

Системний

Тромболітичні препарати вводять пацієнтові у вену на ліктьовому згині.

Переваги способу такі:

• загальне розрідження крові;
• можливість розчинити кров'яний потік на важкодоступній ділянці;
• простота маніпуляції (може виконуватися, як в умовах стаціонару, так і як перша допомога при гострих тромбозах).

До недоліків відносять необхідність вводити препарати для тромболізису у максимальних терапевтичних дозах. Подібний лікарський вплив негативно позначається на загальному стані крові.

Локальний (селективний)

Лікування, що усуває тромбоз, вводять у судину, де розташовується кров'яний згусток.

Плюси запровадження:

• лікувальний ефект досягається за короткий термін;
• немає необхідності запровадження великих доз медикаментів;
• препарати менше впливають на загальну згортання крові;
• ефективний через 6 годин після припинення кровотоку до тканин.

Селективний тромболізис має один недолік – для проведення втручання потрібний спеціально навчений фахівець. Процедуру виконує лікар, вводячи катетер під контролем УЗД апарату.

Також тромболітичне лікування поділяють на види за властивостями медикаментів, що вводяться:

• генералізований (застосовуються ліки з широким спектромдії);
• селективний (використовують медикаменти вузько спрямованого впливу).

Який метод буде використано – підбирають індивідуально. На вибір впливає час, що минув з моменту тромбозу, характер судинних порушень та багато інших факторів.

Показання до тромболізису

Будь-які виражені порушення кровотоку, спричинені утворенням усередині судини кров'яного згустку.

Проведення тромболізису показано в наступних випадках:

• Інфаркт міокарда (ГІМ).Тромболітична терапія при інфаркті міокарда проводиться з метою запобігання повторному утворенню кров'яних згустків та підвищення плинності крові. Показання до тромболізису при інфаркті міокарда – перші години після нападу. Якщо ГІМ стався 6 і більше годин тому, то тромболітики не вводять, а призначаються медикаменти з ефектом, що кроворозріджує з інших груп.
• Інсульт.Тромболізис при ішемічному інсульті використовують відносно часто. А ось при інсульті, викликаному розривом судини (геморагічна) процедура не застосовується через ризик посилити кровотечу.
• ТЕЛА.Тромбоз легеневої артерії є небезпечним для життя станом. При ТЕЛА припиняється кровообіг у малому колі та людина гине від нестачі кисню. Показання до тромболізису при ТЕЛА – закупорка тромбом легеневої артерії.
• Гострий коронарний синдром (ГКС).Більшість помилково вважає цей термін синонімом інфаркту серцевого м'яза. Але при ГКС страждає не тільки міокард: порушується ритм та гемодинаміка. Причиною коронарного синдрому може стати гостра ішемія міокарда, напад нестабільної стенокардії та деякі інші серцеві порушення. Показання для проведення тромболізисапацієнтів з ГКС пов'язані з наявністю тромбу в коронарних артеріях. Інфаркт вважається однією з форм ГКС.
• Гострі форми тромбофлебіту.У пацієнтів з гострим тромбозом вен тромболізис дозволяє знизити тяжкість стану та покращити кровотік у кінцівках.

Для тромболітичної терапії показання пов'язані з непрохідністю вен або артерій через кров'яні згустки, що утворилися. Крім перелічених станів, можливе застосування тромболитик і при інших захворюваннях, що супроводжуються появою внутрішньосудинних тромбів.

Протипоказання до тромболізису

Лікар враховує при призначенні тромболізису показання та протипоказання. Тромболітична терапія заборонена у таких випадках:

• гіпертонічний криз;
• недавно проведені операції (ризик внутрішньої кровотечі у місці хірургічного втручання);
• хвороби крові;
• вік старше 70 років (судини стають крихкими та можливий розвиток геморагій);
• наявність доброякісних чи злоякісних новоутворень;
• схильність до кровотеч (низька згортання крові);
• цукровий діабет;
• недавно перенесені ЧМТ (до 2 тижнів з моменту одержання);
• вагітність;
• грудне годування;
• виразкове ураження слизової оболонки травного тракту;
• аневризму будь-якої локалізації;
• недостатність функції печінки чи нирок;
• індивідуальна нестерпність медикаментів.

Навіть якщо перелічені вище протипоказання не виявлено, то існують такі заборони для проведення процедури при гострих станах:

• При ГІМ.Умовні протипоказання до тромболізису при інфаркті міокарда – наявність у пацієнта атеросклерозу або з моменту нападу пройшло понад 6 годин. Тромболізис при інфаркті у цих випадках буде слабко ефективним.
• При ГКС.Гострий коронарний синдром виникає з різних причин та протипоказанням до тромболітичної терапії у пацієнтів з ГКС є відсутність тромбозу.
• При інсульті.Тромболізисна терапія не завжди потрібна пацієнтам з ГНМК. Якщо при ішемічному інсульті небажано робити процедуру, якщо з моменту нападу пройшло багато часу, то тромболізис при інсульті геморагічного характеру небезпечний посиленням внутрішньочерепних крововиливів.
• При ТЕЛА.Протипоказань немає. При цій патології відзначається виражене порушення або повне припинення легеневого кровотоку та без медикаментозної допомоги легенева тромбоемболія закінчується смертю. Проведення тромболізису допомагає врятувати життя.

Але всі протипоказання є відносними. Нерідко, у тяжких випадках, лікарі застосовують тромболізис при ТЕЛА або широких інфарктах без уточнення переліку заборон. Це з тим, що з пацієнта різко погіршуються життєві показники, а запровадження тромболитиков допомагає уникнути летального результату.

Лікувальні методики

Як уже говорилося раніше, існують системні та селективні способи запровадження медикаментозних засобів. Ознайомимося, який спосіб краще з урахуванням характеру патології і як він проводиться.

Системні

Вважаються універсальними. Системний тромболізис роблять, вводячи через вену краплинно лізуючі засоби. Показаний у таких випадках:

• при інсульті;
• при інфаркті;
• при ТЕЛА.

Зручність полягає в тому, що допомога може надаватися як у стаціонарі, так і на догоспітальному етапі. Клінічні рекомендації при проведенні терапії – контроль ЕКГ та згортання крові.

Селективний

Інша назва – катетерний тромболізис. При цьому катетер ставить лікар у уражену тромбозом вену або артерію.

Як проводиться процедура, залежить від локалізації тромбу:

• Локальний тромболізиспри інфаркті роблять у кардіологічній реанімації внутрішньовенним катетером. Спосіб є альтернативою коронарному шунтування.
• Селективний тромболізиспри інсульті проводиться рідко через те, що важко отримати доступ до мозкових артерій. Тромболітична терапія при ішемічному інсульті із застосуванням катетеризації можлива лише у клініках, що спеціалізуються на допомозі інсультників.
• Тромбоз вен.При цій патології лізис тромбів вважається одним із найпростіших. Лікар вводить обране медикаментозний засібу вену кінцівки.

Яку з методик використати – вирішується індивідуально.

Катетеризація затромбованої судини дозволяє більш ефективно усунути проблему, а внутрішньовенне вливання тромболітиків дає можливість швидше допомогти і запобігти ускладненням.

Препарати для тромболізису

Тромболітична терапія при інфаркті міокарда, інсульті або ТЕЛА проводиться різними медикаментами. Тромболітичні засоби підбираються з урахуванням характеру патології, але іноді можливе застосування тих препаратів, що є в аптечці (на швидкій допомозі перелік ліків обмежений). Розглянемо популярні препарати для тромболізису:

• Стрептокіназа. Класичний препарат для розчинення тромбів, що використовується при інфаркті міокарда або ТЕЛА, рідше – як тромболітична терапія при ішемічному інсульті. При тромбозі ліки мають потужний лізуючий ефект, але сильно розріджують кров і збільшують проникність судинної стінки. Стрептокіназа вважається тромболітиком з великою кількістю побічних ефектів. Найчастіше застосовується при інфаркті міокарда та ТЕЛА.
• Актиліз. Механізм дії: тромболітики та фібринолітики. Компоненти препарату, вступивши в реакцію з фібриноген, провокують лізис кров'яного згустку. Незважаючи на те, що Актиліз відноситься до тромболітичних препаратів другого покоління, засіб дає мало побічних ефектів і часто застосовується в стаціонарах. Актиліз та інші препарати нового покоління вважаються найбільш затребуваними засобами.
• Урокіназа. У класифікації 4 покоління вважається зручними ліками для лізування тромбів. При використанні дає мало побічних ефектів, але дорого коштує.
• Фортелізин. Як і Актилізе, належить до другого покоління (цей перелік препаратів найпопулярніший для терапії тромбозів). Фортелізин вважається одним із найкращих для проведення тромболізису препаратів з невеликою кількістю небажаних реакцій.

Назви ліків із групи тромболітиків 5 покоління перераховувати не варто. Ці сучасні препарати мають мінімум протипоказань, добре переносяться, але коштують дорого та застосовуються лише у великих клініках.

Пероральних засобів для тромболізису немає – ліки застосовують лише в ін'єкційних розчинах. Але деякі пацієнти помилково плутають тромболітики та антикоагулянти (варфарин), які випускаються в таблетках і показані для тривалого прийому.

Швидка допомога з тромболізисом при невідкладних станах

У системі невідкладних заходів для осіб, які працюють на швидкій, зазначені наступні клінічні рекомендації:

• ТЕЛА. У разі виникнення цього стану показана терапія тромболізисними засобами, незалежно від можливих протипоказань.
• Інсульт. Якщо немає впевненості у характері інсультних поразок, то запровадження тромболитиков небажано. Рекомендації лікарям та фельдшерам «швидкої» вказують, що краще провести підтримуючу терапію, щоб унеможливити ризик внутрішньочерепної кровотечі при геморагічному інсульті.
• ГІМ. Тромболізис при інфаркті міокарда на догоспітальному етапі допоможе у перші години. Якщо з моменту нападу пройшло більше 6 годин, то рекомендовано лише введення наркотичних аналгетиків та доставка пацієнта до стаціонару.

Усі призначення робить лікар, а, у деяких випадках, фельдшер. Перед застосуванням тромболізису на догоспітальному етапі враховується можлива користь та шкода для пацієнта.

Які бувають ускладнення

Тромболітики вважаються «важкими» для людського організмузасобами. Розглянемо найпоширеніші ускладнення тромболітичної терапії:

• лихоманка до 38° та вище;
• гостра недостатність серцевої функції;
• церебральні геморагічні крововиливи (при ішемічному інсульті);
• порушення серцевого ритму;
• медикаментозної гіпотензії;
• внутрішні та зовнішні кровотечі.

Щоб уникнути небажаних реакцій, тромболізис проводять під контролем електрокардіографії та згортання крові.

Як оцінюють ефективність

Наскільки допомагає процедура, оцінюється за допомогою МРТ чи доплерографії. Розглянемо основні критерії ефективності тромболізису:

• Нульова.Кошти не впливають на кров'яний потік.
• Перший.Зазначається незначний лізис структури тромбу.
• Друга.З'являється кровотік, але кровоносне русло частково звільнено.
• Третя.Максимальний терапевтичний ефект – кровоносне русло повноцінно функціонує.

Потрібен тромболізис чи ні – вирішують індивідуально. Але якщо процедура необхідна, то відмовлятися не слід - розсмоктування (лізис) тромбу покращить кровообіг і запобігає ускладненням хвороби.

Відео: застосування тромболітичної терапії лікарями "Швидкої допомоги"