Гемохроматоз печінки (бронзовий діабет, пігментний цироз) – захворювання, пов'язане з порушенням засвоєння заліза в організмі. Перші ознаки у більшості хворих виявляються після досягнення 40-річного віку. Найчастіше зустрічається спадковий гемохроматоз (3-4 випадки на 1000 хворих). За відсутності своєчасного грамотного лікування хвороба призводить до розвитку тяжких ускладнень, у тому числі раку печінки.

Що таке гемохроматоз

Гемохроматоз печінки є однією з найпоширеніших спадкових хвороб. Його код у МКБ-10 – E83. 1 (порушення обміну заліза).

Гемохроматоз також називають бронзовим діабетом, оскільки генетичні клітини при цьому захворюванні працюють так, що людський організмвсмоктує залізо у надмірній кількості, не дозволяючи клітинам своєчасно позбавлятися його надлишків. Це провокує накопичення пігментів та залізовмісних елементів у внутрішніх органах, що призводить до появи характерного фарбування шкіри та органів. При надмірній кількості заліза у тканинах клітини гинуть.

Це захворювання розвивається найчастіше у чоловіків, а жінки страждають ним утричі рідше.

Форми хвороби

Фахівці виділяють дві форми гемохроматозу: первинну та вторинну. Первинна форма зустрічається найчастіше і є спадковою, пов'язаною з генним дефектом. І тут бронзовий діабет розвивається переважно у людей, отримали дефектний ген від матері та батька.

Первинна форма ділиться на кілька типів:

• аутосомно-рецесивний класичний;
• ювенільний;
• аутосомно-домінантний;
• спадковий неасоційований.

Вторинна форма бронзового діабету розвивається через набуту дисфункцію систем, що беруть участь у процесі обміну заліза, і зустрічається в окремих випадках. Вона також поділяється на такі типи:

• аліментарний;
• метаболічний;
• неонатальний;
• посттрансфузійний;
• змішаний.

Неонатальний гемохроматоз розвивається лише в новонароджених.При цьому основні симптоми захворювання виявляються у перші години після народження. У групі ризику знаходяться недоношені хлопчики, у яких хвороба зустрічається вдвічі частіше, ніж у дівчаток. Медикаментозне лікуванняу таких випадках не приносить бажаних результатів, і для порятунку життя дитини вдаються до пересадки печінки.

Причини розвитку

Спадковий або первинний бронзовий діабет може розвиватися через мутацію гена, що знаходиться в 4-й хромосомі, лівому плечі. Причин виникнення вторинної форми набагато більше і найчастіше провокують появу гемохроматозу.

• таласемія;
• алкогольний цироз печінки;
• гепатит;
• анемія;
• рак печінки;
• шкірна порфірія.

Вторинна форма також може розвинутись після переливання, оскільки донорська кров містить чужорідні червоні кров'яні тільця, що гинуть раніше за власні і виділяють залізо. Серед інших причин виникнення бронзового діабету варто виділити і надмірний прийом залізовмісних препаратів та дотримання низькобілкової дієти.

Симптоми та стадії

Перші ознаки гемохроматозу з'являються, коли в організмі людини накопичується до 40 г заліза. Найбільш очевидним симптомом цього захворювання є пігментація.Шкіра на обличчі, шиї, руках, статевих органах і пахвах пацієнта набуває сірого і бронзового відтінку. При цьому яскравість цієї ознаки залежить від давності перебігу гемохроматозу.

Яскрава ознака гемохроматозу – бронзовий відтінок шкіри.

Стадії бронзового діабету і симптоми, що характеризують її: таблиця

Стадія	Симптоматика
Початкова	У цій стадії ознаки загальні. Найчастіше хворий скаржиться на слабкість, підвищену стомлюваність, запаморочення, хворобливі відчуття у печінці, суглобів.
Розгорнута	У міру розвитку хвороби шкіра набуває бронзового відтінку. Приєднуються такі симптоми, як тахікардія, нудота, блювання, сильний біль у животі, зниження артеріального тиску. У хворого розвивається цироз, цукровий діабет, порушується робота надниркових залоз та щитовидної залози. При пальпації печінки з'являються болючі відчуття, а сам орган збільшується у розмірах. У 30% випадків відбувається збій у роботі серця (розвиток серцевої недостатності, збільшення органу)
Термальна	У хворих на цій занедбаній стадії спостерігається виснаження, набряклість, дистрофія. Розвивається печінкова недостатність

Особливості перебігу у чоловіків та жінок

Поява характерних ознак бронзового діабету залежить тільки від стадії захворювання, а й від статі пацієнта. Так, у чоловіків спочатку спостерігаються атрофічні зміни яєчок та зниження потенції. У міру розвитку гемохроматозу виникає повна імпотенція та гінекомастія (збільшення в обсязі та ріст молочних залоз).

У жінок на розгорнутій стадії бронзового діабету нерідко діагностують безплідність та аменорею (відсутність менструацій протягом півроку та більше).

Діагностика

При виявленні характерних симптомів бронзового діабету слід одразу записатися на прийом до гепатолога. Для підтвердження діагнозу в клініці проведуть візуальний огляд та призначать низку таких процедур:

1. Аналіз сечі, крові. Вони необхідні для виявлення рівня заліза, білків та ферментів в організмі, виявлення інфекції та запалення.
2. УЗД уражених органів. Ультразвукове дослідження допомагає оцінити стан серця, печінки та кишечника.
3. МРТ. Під час цієї процедури досліджується стан печінки та ступінь ураження її тканин.
4. Генетичне випробування. Воно потрібне визначення наявності дефектного гена в організмі.
5. Біопсія. У ході процедури вивчається фрагмент печінки на предмет цирозу та злоякісних новоутворень.

При підозрі на розвиток ускладнень додатково призначається рентгенографія суглобів та визначення рівня цукру в крові.

Методи лікування

Після підтвердження діагнозу лікар розробить схему лікування. Незалежно від форми бронзового діабету терапія буває комплексною і включає:

• прийом лікарських засобів;
• дотримання спеціальної дієти;
• використання коштів народної медицини

При лікуванні гемохроматозу нерідко застосовується така процедура, як кровопускання. Вона потрібна для виведення з організму крові з надлишковим вмістом заліза. У запущених випадках лікар приймає рішення вдатися до оперативного втручання.

Медикаментозна терапія

Медикаментозне лікування бронзового діабету спрямоване на зменшення кількості заліза в печінці, відновлення тканин цього внутрішнього органу та усунення причин розвитку хвороби. Фахівці найчастіше призначають препарати, що належать до наступних груп лікарських засобів:

1. Хелатори. Ліки спрямовані на виведення заліза із печінки. Найчастіше при бронзовому діабеті призначають дефероксамін.
2. Гепатопротектори. Медикаменти покращують стан ураженого органу та нормалізують його роботу.

Використання лікарських засобів з інших груп залежить стану пацієнта. У деяких випадках спеціаліст додатково призначає антибактеріальну терапіюта прийом ліків, спрямованих на покращення роботи серця та підвищення імунітету.

Тривалість застосування будь-яких медикаментозних засобівта їх дозування визначає лікар.

Дотримання дієти

Більшість залізовмісних продуктів доведеться виключити з раціону

Важливу роль лікуванні бронзового діабету грає дієтотерапія, що передбачає виключення з раціону продуктів із підвищеним вмістом заліза. До цієї групи належать:

• свинина та яловичина (що темніше м'ясо, тим більше в ньому міститься заліза);
• морепродукти;
• гречка;
• фісташки;
• яблука;
• шпинат;
• бобові;
• петрушка;
• кукурудза.

На час лікування також слід відмовитися від вживання алкоголю, яєць та страв з підвищеним вмістом вітаміну С, що сприяє накопиченню заліза. При гемохроматозі рекомендується пити каву та чорний чай, оскільки ці напої знижують кількість мікроелементу в організмі.

Використання народних засобів

Як додаткову терапію використовуються засоби народної медицини. Найбільш ефективні при лікуванні бронзового діабету такі:

Найменування	інгредієнти	Приготування	Застосування
Трав'яний настій	По 1 ст. л. золототисячника, споришу, дубровника, листя чорниці та шавлії, кореня лопуха; 1 л окропу; 3 ст. л. меду	Трав'яний збір залити окропом та дати йому настоятися протягом 3 годин. Потім засіб потрібно відфільтрувати та додати до нього мед	Пити 3 рази на день по одній склянці
Винна настойка	По 1 ст. л. трави будри, дубровника, квіток білої акації та чорної бузини; 0,6 л вина	Вино необхідно злегка підігріти та залити їм трав'яний збір. Через 2 години засіб потрібно процідити	Вживати 2 рази на день по 50 мл

Перед застосуванням засобів народної медицини слід проконсультуватися з лікарем.

Хірургічне втручання

Кардинальним методом лікування бронзового діабету є оперативне втручання. До нього лікар вдається у тому випадку, якщо у пацієнта діагностовано цироз печінки або ураження суглобів. При порушенні рухливості хворому показано операцію встановлення протеза.

При прогресуючому цирозі потрібна пересадка ураженого органу, необхідна задля збереження життя хворому. Хірургічне втручання здійснюється під загальним наркозом після дотримання певних умов підготовки.

Можливі ускладнення

Своєчасне лікування допоможе уникнути серйозних ускладнень. Порушення в організмі відбуваються у занедбаних випадках, і у пацієнта розвиваються такі захворювання:

• печінкова недостатність;
• інфаркт;
• рак печінки;
• цукровий діабет;
• цироз печінки;
• суглобові захворювання;
• аритмія.

За відсутності кваліфікованої допомоги пацієнт гине від перитоніту, печінкової або діабетичної коми.

Заходи профілактики

Профілактика гемохроматозу включає дотримання наступних загальних рекомендацій:

• відмова від прийому медикаментів, що підвищують гемоглобін;
• виключення з раціону продуктів із високим вмістом заліза;
• вживання білкової їжі.

Якщо в одного або обох батьків діагностовано гемохроматоз, дітям необхідно регулярно здавати кров на контроль рівня заліза в організмі та проходити обстеження у клініці.

Якщо лікування гемохроматозу розпочато відразу після виявлення характерних симптомів, то розвитку ускладнень можна уникнути, а прогноз буде сприятливим. При ігноруванні ознак захворювання стан хворого швидко погіршується, а тривалість його життя значно скорочується. Через порушення обміну речовин в організмі у пацієнта розвиваються захворювання, несумісні із життям. На початковій стадіїБронзовий діабет добре піддається комплексному лікуванню, а хворому не потрібне хірургічне втручання.

• Що таке Гемохроматоз
• Що провокує гемохроматоз
• Симптоми гемохроматозу
• Діагностика гемохроматозу
• Лікування гемохроматозу
• До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Гемохроматоз

Що таке Гемохроматоз

Первинний гемохроматоз (ПГХ) – це аутосомно-рецесивне, HLA-асоційоване захворювання, обумовлене генетичним дефектом, що характеризується порушенням обміну речовин, при якому спостерігається посилене всмоктування заліза у шлунково-кишковому тракті.

Що провокує гемохроматоз

Вперше захворювання було описане М. Troisier в 1871 як симптомокомплекс, що характеризується цукровим діабетом, пігментацією шкіри, цирозом печінки, пов'язаним з накопиченням заліза в організмі. У 1889 р. Reclinghausen ввів термін «гемохроматоз», що відображає одну з особливостей хвороби: незвичайне забарвлення шкіри та внутрішніх органів. Було встановлено, що залізо спочатку накопичується в паренхіматозних клітинах печінки, а потім може відкладатися і в інших органах (підшлунковій залозі, серці, суглобах, гіпофізі).

Поширеність.Популяційно-генетичні дослідження змінили уявлення про ПГХ як рідкісне захворювання. Поширеність гена ПГГ становить 0,03-0,07% - так, донедавна спостерігалося 3-8 випадків на 100 тис. населення. Серед білого населення частота гомозиготності становить 0,3%, частота гетерозиготного носія 8-10%. У зв'язку з покращенням діагностики відзначається зростання захворюваності. Частота захворюваності серед жителів європейської спільноти становить у середньому 1:300. За даними ВООЗ, 10 % населення мають схильність до гемохроматозу. Чоловіки хворіють приблизно у 10 разів частіше, ніж жінки.

Патогенез (що відбувається?) під час Гемохроматозу

У нормі в організмі міститься близько 4 г заліза, їх г у складі гемоглобіну, міоглобіну, каталази та інших дихатель-bix пігментів чи ферментів. Запаси заліза становлять 0,5 г, їх частина перебувають у печінці, але за гістологічному дослідженні на залізо звичайними методами де вони видно. У нормі денний раціон людини містить близько 10-20 мг заліза (90 % у вільному стоянні, 10 % у поєднанні з гемом), у тому числі всмоктується 1-1,5 мг.

Кількість заліза, що всмоктався, залежить від його запасів в організмі: чим вища потреба, тим більше заліза всмоктується. Всмоктування відбувається головним чином верхніх відділах тонкої кишки і є активним процесом, при якому залізо може переноситися далі проти концентрації градієнта. Проте механізми перенесення невідомі.

У клітинах слизової оболонки кишки залізо перебуває у цитозолі. Деяка його частина зв'язується і зберігається у вигляді феритину, який згодом або використовується, або втрачається в результаті злущування епітеліальних клітин. Частина заліза, призначена для метаболізму в інших тканинах, переноситься через базолатеральну мембрану клітини та зв'язується з трансферином, основним транспортним білком заліза у крові. У клітинах залізо відкладається як феритину - комплексу білка апоферритина з залізом. Скупчення молекул феритину, що розпалися, являють собою гемосидерин. Приблизно третина запасів заліза в організмі знаходиться у вигляді гемосидерину, кількість якого збільшується при захворюваннях, пов'язаних із надмірним накопиченням заліза.

При гемохроматозі всмоктування заліза травному тракті збільшується до 3,0-4,0 мг. Таким чином, протягом 1 року його надмірна кількість, що відкладається в клітинах печінки, підшлункової залози, серця та інших органах і тканинах, становить приблизно 1 г. Зрештою внутрішньо- та позаклітинні пули організму стають перенасиченими залізом, що дозволяє вільному залізу вступати в токсичні внутрішньоклітинні реакції. Будучи сильною окисно-відновною речовиною, залізо створює вільні гідроксильні радикали, які, у свою чергу, руйнують макромолекули ліпідів, білків та ДНК.

Підвищене накопичення заліза у печінці характеризується:

• Фіброзом і цирозом печінки з первісним переважним накопиченням заліза в паренхіматозних клітинах, меншою мірою - у зірчастих ретикулоендотеліоцитах.
• Відкладення заліза в інших органах, включаючи підшлункову залозу, серце, гіпофіз.
• Підвищеним поглинанням заліза, що веде до його адсорбції та накопичення.

Захворювання пов'язане з так званими міссенс-мутаціями, тобто мутаціями, що викликають зміну сенсу кодону і призводять до зупинки біосинтезу білка.

Генетична природа ПГХ підтверджена М. Simon та співавт. 1976 р., які виявили у представників європейської популяції тісну асоціацію захворювання з певними антигенами головного комплексу гістосумісності. Для клінічної експресії необхідна наявність у хворого на два алелі ПГХ (гомозиготність). Присутність одного загального з хворим на HLA-гаплотип вказує на гетерозиготне носійство алелі ПГХ. У таких осіб можуть виявлятися непрямі ознаки, що вказують на підвищений вміст заліза в організмі та відсутність клінічно значущих симптомів. Гетерозиготне носійство гена переважає над гомозиготним. Якщо обидва батьки є гетерозиготами, можливий псевдодомінантний тип успадкування. У гетерозигот абсорбція заліза зазвичай дещо підвищена, виявляється невелике збільшення заліза в сироватці крові, проте небезпечного життя перевантаження мікроелементом немає. У той же час якщо гетерозиготи страждають на інші захворювання, що супроводжуються порушеннями обміну заліза, то можлива поява клініко-морфологічних ознак патологічного процесу.

Тісний зв'язок захворювання з HLA-антигенами дозволив локалізувати ген, відповідальний за ПГХ, розташований на короткому плечі хромосоми 6 поблизу локусу А системи HLA і пов'язаний з алелем A3 і гаплотипами A3 В7 або A3 В14. Цей факт послужив основою досліджень, вкладених у його ідентифікацію.

Спадковий гемохроматоз спочатку вважався простим моногенним захворюванням. В даний час за генним дефектом та клінічною картиною виділяють 4 форми ПГХ:

• класичний аутосомно-рецесивний HFE-1;
• ювенільний HFE-2;
• HFE-3, пов'язаний з мутацією в трансферріновому рецепторі 2-го типу;
• аутосомно-домінантний гемохроматоз HFE-4

Ідентифікація гена HFE (асоційованого з розвитком гемохрома-тозу) стала важливим моментом у розумінні сутності захворювання. Ген HFE кодує структуру протеїну, що складається з 343 амінокислот, будова якого подібна до молекули системи МНС класу I. осіб, які страждають на гемохроматоз, виявлено мутації в цьому гені. Носії алелі C282Y у гомозиготному стані серед етнічних росіян налічується не менше 1 на 1000 осіб. Про роль HFE у метаболізмі заліза свідчить взаємодія HFE з рецептором трансферину (TfR). Асоціація HFE з TfR знижує спорідненість цього рецептора до трансферину, пов'язаного із залізом. При мутації С282У HFE взагалі не здатний зв'язуватися з TfR, а при мутації H63D афінність до TfR знижується меншою мірою. Тривимірна структура HFE була досліджена за допомогою рентгенівської кристалографії, що дало привід встановити характер взаємодії між HFE та легким ланцюгом 2т, а також визначити локалізацію мутацій, притаманних гемохроматозу.

Мутація С282У призводить до розриву дисульфідного зв'язку в домені, що має важливе значення у формуванні правильної просторової структури білка та його зв'язування з 2т. Найбільше білка HFE виробляється у глибоких криптах дванадцятипалої кишки. У нормі роль білка HFE у крип-тонних клітинах полягає у модуляції захоплення заліза, пов'язаного з трансферином. У здорової людинипідвищення рівня сироваткового заліза призводить до підвищення його захоплення глибокими клітинами крипт (процес опосередкований TfR та модулюється HFE). Мутація C282Y може порушити TfR-опосередковане захоплення заліза криптальними клітинами і, таким чином, формувати помилковий сигнал про наявність низького вмісту заліза в організмі.

Через зниження вмісту внутрішньоклітинного заліза ентероцити, що диференціюються, що мігрують до вершини ворсинок, починають виробляти підвищену кількість DMT-1, в результаті чого посилюється захоплення заліза. Основною ланкою патогенезу є генетичний дефект ферментних систем, що регулюють всмоктування заліза в кишечнику за нормального надходження його з їжею. Доведено генетичний зв'язок із системою HLA-A. Дослідження нерівноважності зчеплення з використанням цих маркерів показало зв'язок гемохроматозу з Аз, B7, Bt4, D6 Siosh D6 S126O.

Подальші дослідження в цьому напрямку та аналіз гаплотипів дозволяють вважати, що ген розташований між D6 S2238 та D6 S2241. Передбачуваний ген гемохроматозу гомологічне HLA, і мутація, мабуть, зачіпає функціонально важливу область. Ген, що контролює вміст заліза в організмі, розташований локус A3HLA в 6-й хромосомі. Даний ген кодує структуру білка, що взаємодіє з рецептором трансферину і знижує спорідненість рецептора до комплексу трансферринжелезо. Таким чином, мутація HFE-гену порушує трансферин-опосередковане захоплення заліза ентероцитами дванадцятипалої кишки, внаслідок чого формується помилковий сигнал про наявність низького вмісту заліза в організмі, що, зі свого боку, призводить до підвищеного вироблення залізозв'язуючого білка DCT-1 у ворсинках ентероцитів і як наслідок – до підвищеного захоплення заліза.

Потенційна токсичність пояснюється його здатністю як металу зі змінною валентністю запускати цінні вільнорадикальні реакції, що призводять до токсичного пошкодження органел і генетичних структур клітини, підвищеного синтезу колагену та розвитку пухлин. У гетерозигот виявляють невелике підвищення рівня заліза у сироватці крові, але не виявляють надмірного накопичення заліза чи пошкодження тканин.

Однак це може статися, якщо гетерозиготи страждають і на інші захворювання, що супроводжуються порушеннями обміну заліза.

Вторинний гемохроматоз найчастіше розвивається на тлі захворювань крові, пізньої шкірної порфірії, частих гемотрансфузій, прийому залізовмісних препаратів.

Симптоми гемохроматозу

Особливості клінічних проявів:

Клінічні прояви захворювання розвиваються після настання зрілого віку, коли запаси заліза в організмі досягають 20-40 г і більше.

У розвитку захворювання розрізняють три стадії:

• без наявності навантаження залізом при генетичній схильності;
• перевантаження залізом без клінічних проявів;
• стадія клінічних проявів

Початок хвороби поступовий. У початковій стадії протягом ряду років переважають скарги на виражену слабкість, стомлюваність, схуднення, зниження статевої функції у чоловіків. Часто відзначається біль у правому підребер'ї, суглобах у зв'язку з хондрокальцинозом великих суглобів, сухість та атрофічні зміни шкіри, яєчок.

Розгорнута стадія захворювання характеризується класичною тріадою. пігментацією шкіри, слизових оболонок, цирозом печінки та діабетом.

Пігментація - один із найчастіших і ранніх симптомів гемохроматозу. Її виразність залежить від давності процесу. Бронзовий, димчастий відтінок шкіри більш видно на відкритих частинах тіла (обличчі, шиї, РУКах), на раніше пігментованих місцях, у пахвових западинах, на статевих органах.

Більшість пацієнтів залізо насамперед відкладається у печінці. Збільшення печінки спостерігається майже в усіх хворих. Консистенція печінки щільна, поверхня гладка, часом віддається її болючість при пальпації. Спленомегалія виявляйся у 25-50% хворих. Позапечінкові знаки зустрічаються рідко. Парний діабет спостерігається у 80% хворих. Часто він інсулін-залежний.

Спостерігаються ендокринні розлади у вигляді гіпофункції гіпофіза, епіфіза, надниркових залоз, щитовидної залози (1/3 хворих) статевих залоз. Різні видиендокринопатії зустрічаються більш ніж у 80% хворих. Найчастішою формою патології є цукровий діабет.

Відкладення заліза у серці при ПГХ спостерігається у 90-100% випадків, проте клінічні прояви ураження серця виявляються лише у 25-35% хворих. Кардіоміопатія супроводжується збільшенням розмірів серця, порушеннями ритму, поступовим розвитком рефрактерної серцевої недостатності.

Можливе поєднання гемохроматозу з артропатією, хондрокальцинозом, остеопорозом з кальціурією, нервово-психічними розладами, туберкульозом, пізньою шкірною порфірією.

Виділяють латентний (що включає хворих з генетичною схильністю та мінімальним перевантаженням залізом), з вираженими клінічними проявами, та термінальний гемохроматоз. Найчастіше зустрічаються гепатопатична, кардіопатична, ендокринологічна форми: відповідно, повільно прогресуюча, швидко-прогресуюча і форма з блискавичним перебігом.

Латентна стадія ПГХ спостерігається у 30-40% хворих, що виявляється у ході сімейно-генетичного обстеження родичів пацієнтів або при популяційному скринінгу. У частини зазначених осіб старшої вікової групи є мінімальна симптоматика у вигляді незначної слабкості, підвищеної стомлюваності, почуття тяжкості у правому підребер'ї, пігментації шкірних покривів на відкритих ділянках тіла, зниження лібідо, незначної гепатомегалії.

Стадія розгорнутих клінічних проявів характеризується наявністю астеновегетативного синдрому, абдомінального болю, іноді досить інтенсивного, артралгій, зниженням лібідо та потенції у 50% чоловіків та аменореєю у 40% жінок. Крім того, можуть спостерігатися втрата маси тіла, кардіалгії та серцебиття. Під час об'єктивного обстеження виявляються гепатомегалія, меланодермія, порушення функції підшлункової залози (інсулінзалежний цукровий діабет).

У термінальній стадії ПГХ спостерігаються ознаки декомпенсації органів і систем у вигляді формування портальної гіпертензії, розвитку печінково-клітинної, а також право- та лівошлуночкової серцевої недостатності, діабетичної коми, виснаження. Причинами смерті таких хворих, як правило, є кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу, печінково-клітинна та серцева недостатність, асептичний перитоніт, діабетична кома.

У таких пацієнтів існує схильність до розвитку пухлинного процесу (ризик його розвитку в осіб старше 55 років підвищується у 13 разів у порівнянні із загальною популяцією).

Ювенільний гемохроматоз - рідкісна форма захворювання, що виникає в молодому віці (15-30 років) і характеризується вираженим перевантаженням залізом, що супроводжується симптоматикою ураження печінки та серця.

Діагностика гемохроматозу

Особливості діагностики:

Діагностика ґрунтується на множинних органних ураженнях, випадках захворювання у кількох членів однієї сім'ї, підвищеному вмісті заліза, екскреції заліза із сечею, високій концентрації трансферину, феритину у сироватці крові. Діагноз можливий при поєднанні з цукровим діабетом, кардіоміопатією, гіпогонадизмом та типовою шкірною пігментацією. Лабораторними критеріями є гіперферемія, підвищення індексу насичення трансферину (більше 45%). Різко збільшується рівень феритину в сироватці крові, екскреція заліза із сечею (десфералова проба). Після внутрішньом'язового введення 0,5 г десфералу виділення заліза зростає до 10 мг на добу (при нормі 1,5 мг на добу), коефіцієнт НТЗ (залізо/ЗЖСС) підвищується. З впровадженням у практику генетичного тестування збільшилася кількість осіб з наявністю гемохроматозу без клінічних ознакперевантаження залізом. Проводять дослідження на наявність мутацій C282Y/H63D у групі ризику розвитку перевантаження залізом. Якщо пацієнт є гомозиготним носієм C282Y/H63D, діагноз спадкового гемохроматозу може вважатися встановленим.

Серед неінвазивних методів дослідження депонування мікроелемента у печінці може бути визначене за допомогою МРТ. У основі методу лежить зниження інтенсивності сигналу печінки, перевантаженої залізом. При цьому ступінь зниження інтенсивності сигналу пропорційна запасам заліза. Метод дозволяє визначити надмірне відкладення заліза у підшлунковій залозі, серці та інших органах.

При біопсії печінки спостерігається рясне відкладення заліза, що дає позитивну реакцію Перлса. При спектрофотометрическом дослідженні вміст заліза становить понад 1,5% сухої маси печінки. Важливе значення надається кількісному виміру рівня заліза в біоптатах печінки методом атомно-абсорбційної спектрометрії з подальшим обчисленням печінкового індексу заліза. Індекс представляє співвідношення концентрації заліза в печінці (мкмоль/г сухої ваги) віку хворого (у роках). При ПГХ на ранніх стадіях цей показник дорівнює або перевищує 1,9-2,0 і не досягає зазначеної величини при інших станах, що характеризуються гемосидерозом печінки.

У латентній стадії захворювання функціональні проби печінки практично не змінюються, а, за даними гістологічного дослідження, спостерігаються гемосидероз 4-го ступеня, фіброз портальних трактів без виражених ознак запальної інфільтрації.

На стадії розгорнутих клінічних проявів гістологічні зміни печінки зазвичай відповідають пігментному септальному або дрібновузловому цирозу з масивними депозитами гемосидерину в гепатоцитах та менш значними у макрофагах, епітелії. жовчних проток.

При гістологічному дослідженні в термінальній стадії захворювання виявляється картина генералізованого гемосидерозу з ураженням печінки (на кшталт моно- та мультилобулярного цирозу), серця, підшлункової, щитовидної, слинних та потових залоз, надниркових залоз, гіпофіза та інших органів.

Перевантаження залізом спостерігається при ряді вроджених або набутих станів, з якими необхідно диференціювати ПГХ.

Класифікація та причини розвитку стану перевантаження залізом:

• Сімейні або вроджені форми гемохроматозу:
  • Природжений HFE-асоційований гемохроматоз:
    • гомозиготність C282Y;
    • змішана гетерозиготність C282Y/H63D.
  • уроджений HFE-неасоційований гемохроматоз.
  • Ювенільний гемохроматоз.
  • Навантаження залізом у новонароджених.
  • Аутосомно-домінантний гемохроматоз.
• Отримане перевантаження залізом:
  • Гематологічні захворювання:
    • анемії на фоні навантаження залізом;
    • велика таласемія;
    • сидеробластна анемія;
    • Хронічні гемолітичні анемії.
• Хронічні захворювання печінки:
  • гепатит С;
  • алкогольна хвороба печінки;
  • неалкогольний стеатогепатит.

Захворювання необхідно також диференціювати з патологією крові (таласемія, сидеробластна анемія, спадкова атрансфери-немія, мікроцитарна анемія, пізня шкірна порфірія), захворюваннями печінки (алкогольне ураження печінки, хронічний вірусний гепатит, неалкогольний стеатогепатит)

Лікування гемохроматозу

Особливості лікування гемохроматозу:

Показана дієта, багата на білки, без продуктів, що містять залізо.

Найбільш доступним способом видалення надлишку заліза з організму є кровопускання. Зазвичай видаляється 300-500 мл крові із частотою 1-2 рази на тиждень. Число кровопускань розраховується залежно від рівня гемоглобіну, гематокриту крові, феритину, величини надлишку заліза. При цьому враховується, що 500 мл крові міститься 200-250 мг заліза, головним чином у складі гемоглобіну еритроцитів. Кровопускання продовжують до розвитку у хворого на анемію легкого ступеня. Модифікацією даної екстракорпоральної методики є цитаферез (ЦА) (видалення клітинної частини крові із поверненням аутоплазми в замкнутому контурі). Крім механічного видалення формених елементів крові, ЦА має детоксикаційну дію і сприяє зменшенню вираженості дегенеративно-запальних процесів. Кожному хворому проводиться 8-10 сеансів ЦА з подальшим переходом на підтримуючу терапію з використанням ЦА або гемоексфузій у кількості 2-3 сеансів протягом 3 місяців.

Медикаментозне лікування засноване на використанні дефероксаміну (десферал, десферин) по 10 мл 10% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно краплинно. Препарат має високу специфічну активність до іонів Fe3+. При цьому 500 мг десфералу здатні видалити з організму 42,5 мг заліза. Тривалість курсу складає 20-40 днів. Одночасно проводять лікування цирозу, цукрового діабету та серцевої недостатності. Анемічний синдром, що часто спостерігається, у хворих на ПГХ за наявності надлишкового вмісту заліза в тканині печінки обмежує застосування еферентної терапії. У нашій клініці розроблено схему застосування рекомбінантного еритропоетину на фоні ЦА. Препарат сприяє підвищеній утилізації заліза з депо організму, завдяки чому відбувається зниження загальних запасів мікроелемента, підвищення рівня гемоглобіну. Реомбінантний еритропоетин вводиться в дозі 25 мкг/кг маси тіла на тлі сеансів ЦА, що проводяться 2 рази на тиждень протягом 10-15 тижнів.

Прогноз:

Прогноз визначається ступенем та тривалістю перевантажень.

Перебіг хвороби тривалий, особливо у людей похилого віку. Своєчасна терапія продовжує життя на кілька десятиліть. Виживання протягом 5 років у лікованих хворих у 2,5-3 рази вище, ніж у нелікованих. Ризик розвитку ГЦК у хворих на ПГХ за наявності цирозу печінки збільшується у 200 разів. Найчастіше смерть настає внаслідок печінкової недостатності.

© Використання матеріалів сайту лише за погодженням з адміністрацією.

Свою історію гемохроматоз, як хвороба (симптомокомплекс, стан, що характеризується надлишковим накопиченням заліза (Fe) в організмі), бере свій початок з кінця 19 століття, а саме - з 1871 рік, проте нинішня назва до патології пристала лише через 18 років (1889) . Ще гемахроматоз (ГХ) називають пігментним цирозом та бронзовим діабетом, що, в принципі, відображає його клінічні прояви: зміна кольору шкірних покривів (до бронзового), всі ознаки цукрового діабету та переродження печінкової паренхіми з розвитком цирозу. Крім цього, гемохроматоз називають генералізованим гемосидерозом, хворобою фон Реклінгхаузен-Апельбаума та синдромом Труазье-Ано-Шоффара. Формування даного симптомокомплексу в кінцевому підсумку призводить до ураження багатьох органів та розвитку поліорганної недостатності.

Помічено, що від цієї патології найчастіше страждають чоловіки, ніж жінки (співвідношення ≈ 1: 8-10) і це не пов'язане із впливом дефектного гена. Жіночий організм має можливість втратити не тільки зайву, але й потрібну кількість заліза під час місячних або вагітних. У середньому хвороба поводиться між 40 і 60 роками. Враховуючи поразку багатьох органів, гемохроматоз хтось тільки не лікує: і ревматолог, і гастроентеролог, і ендокринолог, і кардіолог, та інші фахівці.

Куди прямує зайве залізо?

Можливо, комусь доводилося чути, що, крім відомих форм цукрового діабету (ІЗСД та ІНЗСД), існує ще якийсь варіант, названий бронзовим (не плутати з бронзовою хворобою – хворобою Аддісона), пігментним цирозом чи гемохроматозом, який обумовлений надмірним накопиченням заліза в організмі.

Перший удар завжди приймає він печінка (гемохроматоз печінки). На ранній стадії, коли інших органів «нашестя» заліза ще не торкнулося, портальні зони вже заповнюються цим хімічним елементом. Гемахроматоз печінки обумовлює заміщення печінкової паренхіми сполучною тканиною (це і є фіброз) в обох частках з розвитком цирозу, який, у свою чергу, здатний трансформуватися в первинний ракцього важливого органу.

Однак на печінці патологічний процес не закінчується, адже залізо продовжує накопичуватися та його кількість може досягати 20 – 60 г (при нормі 4 – 5 г). Але йому треба кудись подітися і, природно, шукає інші паренхіматозні органи. В результаті залізо осідає:

• у підшлунковій залозі, призводячи до дегенерації її паренхіму;
• у селезінці;
• у волокнах міокарда, створюючи умови у розвиток склерозу коронарних судин;
• в епідермісі, який від подібних втручань починає стоншуватися та атрофуватися;
• в ендокринних залозах (надниркові залози, гіпофіз, щитовидна залоза, сім'яники).

Залізо, відкладаючись в органах і тканинах, збуджує реакцію у відповідь тканини на присутність непотрібного їй в таких кількостях елемента, збільшуючи швидкість перекисного окислення ліпідів, що призводить до пошкодження клітинних органел, в результаті - розвивається фіброз. Крім цього, принагідно відбувається стимуляція продукції колагену клітинами, на яких покладено відповідальність за будівництво сполучної тканини. І зовсім неважливо, в яких органах залізо почало накопичуватися, якщо процес не зупинити, зрештою – постраждають усі.

Токсичність Fe полягає в тому, що цей метал, як елемент зі змінною валентністю (Fe(II), Fe(III)), здатний легко ініціювати вільнорадикальні реакції, які пошкоджують клітинні органели та генетичний матеріал клітини, посилюють продукцію колагену та провокують формування пухлинних процесів .

Який вигляд має бронзовий діабет?

Накопичуючи цінний метал, день за днем, організм за рік купує близько 1 грама заліза, що для організму виявляється зайвим. При вродженому гемахроматозі ці накопичення поповнюватимуть щороку і за 20 років зростуть у досить значну цифру: ≈ 20 грамів (іноді до 50 г). Для довідки: в нормі Fe в організмі міститься близько 4 грамів і ця кількість розподілена між білками крові, що містять гем, (гемоглобін), м'язів (міоглобін), дихальними пігментами і ферментами. У запасі (переважно у печінці) про всяк випадок зберігається до 0,5 г Fe. Кількість всмоктаного елемента корелює з резервним вмістом, і чим більше організм потребує його, тим більше заліза має надійти через всмоктування. При гемохроматозі посилене всмоктування призводить до надмірного накопичення.

прояви гемохроматозу

Надмірне відкладення заліза розвивається поступово, проходячи 3 стадії:

• 1-а – ще немає навантаження залізом (аналізи – спокійні, клініка – відсутня);
• 2-а – перевантаження вже має місце, про що свідчать лабораторні показники, але клінічно це поки що ніяк не проявляється;
• Третя – перевантаження організму даним металом дає характерну клінічну симптоматику.

Таким чином, зрештою, гемохроматоз не залишається непоміченим. Органи, які надали місце зайвому хімічному елементу, починають відчувати страждання, втрачаючи здатність виконувати свої функціональні обов'язки. Розвиваються характерні для гемохроматозу симптоми:

симптоми гемохроматозу

1. Апатія, слабкість та млявість;
2. Ущільнення та збільшення печінки (гепатомегалія), вихід з печінки феритину, що має вазоактивну дію, що нерідко викликає біль у животі, іноді симулюючи гостру хірургічну патологію з колапсом і навіть смертельним результатом. При гемохроматозі печінки первинний рак (гепатоцелюлярна карцинома) загрожує 30% пацієнтів, у яких діагностовано цироз;
3. Зміна кольору шкірних покривів (пігментація), що зачіпає переважно пахвові западини, зовнішні статеві органи, відкриті частини тіла;
4. Витончення та сухість шкіри;
5. Зниження сексуальної активності, імпотенція, гінекомастія, атрофія яєчок (у чоловіків), безпліддя та аменорея (у жінок), випадання волосся на ділянках вторинного оволосіння (через недостатність гонадотропної функції гіпофіза);
6. Гемохроматоз серця – ураження серцевого м'яза (до 90%), що нерідко нагадує кардіоміопатію, що дає прогресуючу недостатність правого передсердя та шлуночка, аритмію та може ускладнитися інфарктом міокарда. Кулясте серце (форма) - «залізне серце» в інших випадках раптово зупиняється, що закінчується загибеллю хворого;
7. Нерідко (у 70-75% хворих) розвивається цукровий діабет, причиною якого є пряме пошкодження паренхіми підшлункової залози. ЦД при гемохроматозі дає властиві іншим формам ускладнення (нефропатія, ураження сітківки очей та периферичних судин);
8. Болючі зміни багатьох суглобів (тазостегнових, колінних, плечових, променево-зап'ясткових та ін.), причина яких – відкладення солей кальцію. Характерна ознака- тремор рук, що супроводжується болем.

Гемохроматоз буває первинним або спадковим (вроджений гемохроматоз), що випливає з аутосомно-рецесивного порушення обмінних процесів і характеризується посиленим всмоктуванням Fe в кишечнику, і вторинним або набутим, причиною якого стає якась фонова патологія, що сприяє посиленому вс.

З первинним гемохроматозом (ПГХ)людина народжується, отримавши від обох батьків ген, що несе погану інформацію (аутосомно-рецесивний тип успадкування). Щоправда, про це пацієнт довго не знає, накопичуючи цей хімічний елемент день у день. Наприклад, якщо щодня в організмі залишається по 5 мг заліза, що надійшов з продуктами харчування, то перші симптоми з'являться приблизно через 28 років.

Вторинний гемохроматоз (ВГХ)формується на якомусь етапі, внаслідок певних порушень. І потім вже не важливо, чому сталося порушення всмоктування, факт те, що залізо акумулюється у великих кількостях у життєво важливих органах (серце, печінка, окремі залози внутрішньої секреції, суглоби) і цим заважає їх нормальному функціонуванню.

Спадковий або первинний гемохроматоз

Як виявилось, спадковий гемохроматоз (НГ) – хвороба зовсім не рідкісна. Так думали раніше, коли проведення популяційно-генетичного аналізу у сучасних масштабах було недоступне.

Припущення генетичного походження первинного гемохроматоза знайшло підтвердження в 70-х роках минулого століття, коли активно вивчався головний комплекс гістосумісності (МНС), і один за одним відкривалися антигени лейкоцитарної системи HLA. Ген, який контролює концентрацію Fe в організмі, розташований на короткому плечі 6 хромосоми, поряд з локусом А (А3) комплексу HLA. В результаті були отримані свідчення асоціативного зв'язку між гемохроматозом і генами головної системи гістосумісності.

Первинний гемохроматоз – завжди спадковий, він у популяції разом із народженням нового (гомозиготного) його члена, але проявить себе лише через 2 – 3 десятиліття.

Зараз достовірно встановлено, що поширеність дефектного рецесивного гена (гена гемохроматозу), що несе спотворену інформацію про обмін речовин, що супроводжується посиленим всмоктуванням заліза, не така й мала - до 10% серед усіх жителів. Гомозигот по рецесиву у загальній популяції виходить до 0,3 – 0,45%, тому частота спадкового варіанта, обумовленого монозиготним носієм, коливається у тих самих межах (0,3 – 0,45%). Це означає, що в Європі приблизно одна людина з трьохсот ризикує з'явитися на світ з подібними відхиленнями, а 10% всіх європейців, будучи носіями гена гемохроматозу (гетерозиготи), не можуть бути впевнені, що ця патологія їх самих чи дітей ніколи не торкнеться. Клінічно виражені форми ураження печінкової паренхіми (гемохроматоз печінки), пов'язані з уродженим дефектом гена, з'являються у популяції із частотою 2 випадки на 1000 осіб.

Не варто особливо розслаблятись і гетерозиготам. Хоча ймовірність розвитку перенасичення Fe надзвичайно мала (не перевищує 4%), присутність гена гемохроматозу не настільки нешкідлива, як здається. У носіїв також можуть відзначатися ознаки, що свідчать про прискорене всмоктування та підвищену концентрацію заліза в організмі. Це відбувається, якщо гетерозиготний носій придбав іншу патологію, що супроводжується порушенням обміну заліза, або ураженням печінкової паренхіми, наприклад, гепатит С (клініка буде не настільки яскравим, проте перевантаження залізом дасть про себе знати) та зловживання алкогольними напоями.

Спадковий гемохроматоз донедавна сприймався як проста моногенна патологія, проте зараз все змінилося і ПГХ стали розділяти залежно від генного дефекту і симптомів. Позначено чотири різновиди первинного гемохроматозу:

• І тип – найпоширеніший (до 95%) аутосомно-рецесивний (класичний), HFE-асоційований, зумовлений дефектом гена HFE (точкова мутація – С282У);
• II тип - (ювенільний);
• III тип – HFE-неасоційований (мутація у трансферриновому рецепторі 2 типу);
• IV тип - аутосомно-домінантний ГХ.

Основою розвитку первинного вродженого гемохроматозу служать мутації гена HFE, які порушують захоплення Fe ентероцитами (клітини 12-палої кишки) за безпосередньої участі трансферину, в результаті чого надходить спотворена інформація про те, що вміст заліза в організмі впав нижче допустимого. На цей сигнал ентероцити відповідають активною продукцією сполучного заліза протеїну – DCT-1, посилюючи тим самим захоплення заліза та накопичення його у надлишкових кількостях усередині клітини.

Придбаний варіант

Вторинний гемохроматоз або генералізований гемосидероз – набутий гемохроматоз, він формується на тлі якогось вже існуючого захворювання, наприклад, неефективного еритропоезу (мегалобластна анемія, рефрактерна анемія при мієлодиспластичному синдромі), гемолітичної анеміїхронічного ураження печінкової паренхіми, насиченої феротерапії (застосування ліків, що містять залізо, у зайвих дозах) і навіть надмірного споживання Fe з продуктами харчування. Причиною ВГХ у подібних випадках є придбане виснаження ферментних систем, які беруть участь в обміні Fe.

гемохроматоз печінки

Вторинним гемохроматозом вважають парентеральне перевантаження залізом при трансфузіях еритроцитарної маси та Fe з декстраном (пострансфузійний ГХ). Наприклад, пацієнти з апластичною анемією, які отримують велику кількість ермаси так чи інакше перевантажуються цим хімічним елементом, тобто парентеральна форма завжди має ятрогенне коріння. І лікарі знають, якщо хворому (без втрати крові) життєво необхідне багаторазове введення донорських еритроцитів, слід потурбуватися про профілактику вторинного гемохроматозу, яка полягає у призначенні препаратів, здатних пов'язувати надлишки заліза і утворювати з ними хелатні сполуки.

Крім посттрансфузійного гемохроматозу, виділено й інші форми цієї вторинної патології:

• Аліментарний ГХ – він розвивається за цирозом печінки, обумовленим непомірним споживанням алкогольних напоїв;
• Метаболічний – цей варіант формується через порушення обмінних процесів, у яких задіяно залізо (проміжна таласемія, деякі вірусні гепатити, злоякісні пухлини);
• Змішаний (велика бета-таласемія, анемічний синдроми, що виникають на ґрунті порушення еритропоезу);
• Неонатальний – перевантаження залізом в дітей віком, що у періоді новонародженості. Патологія виявляє себе у перші дні життя, характеризується затримкою внутрішньоутробного розвитку та печінковою недостатністю, стрімко прогресуючи, обриває життя малюка протягом кількох днів.

Що ж відбувається, коли починається активне всмоктування Fe

Європейці споживають ≈ 1 – 20 мг Fe, яке надходить (у вигляді сполук) із продуктами харчування. За 24 години через ШКТ в організм надходить 1-2 мг елемента і стільки ж залишає його. У пацієнтів, що недоотримують залізо, які мають спадковий гемохроматоз або страждають на патологію, яка протікає з порушенням еритропоезу, кількість всмоктуваного Fe зростає в 3 рази. Процес всмоктування - дуже активний і здійснюється він у тонкому кишечнику (верхній відділ):

Проте всі описані вище процеси йдуть саме так, якщо в організмі з обміном заліза все гаразд. Але при гемохроматозі відбувається надмірне накопичення заліза, і воно перестає поміщатися у феритинову форму. Молекули залізовмісного білка починають розпадатися, утворюючи гемосидерин, вміст якого при ГХ, звісно, ​​підвищується, тому гемохроматоз нерідко називають гемосидерозом.

Тяжко доводиться при перевантаженні залізом і транспортному протеїну, адже він змушений забирати не 1/3 заліза, а більше, доходячи до повного насичення. Однак і це не допомагає, оскільки залізо все одно залишається і тоді воно починає пересуватися самостійно (без трансферину) у формі різних сполук з низькомолекулярними хелаторами, тобто пастками для Fe. Подібна форма дозволяє цьому хімічному елементу легко проходити всередину клітини, незалежно від того, чи потрібен він там чи ні. Насичена залізом клітина неспроможна створювати перешкоди надходження нової порції металу, який, природно, стає зайвим.

Діагностика

Діагностика гемохроматозу залежить від походження патологічного процесу, вона однакова всім варіантів хвороби.

Запідозрити надмірне накопичення заліза можна, спираючись на скарги та клінічні симптоми. Про те, що у людини чоловічої статі, можливо, розвивається спадковий гемохроматоз, можна судити за такими ознаками, як збільшення печінки, астенія, артралгії, зміна активності трансфераз (АлТ, АсТ), щоправда, їх показники дуже рідко мають значні відхилення від норми при маніфестних варіантах ПГХ, навіть якщо є всі симптоми цирозу печінки. На першому етапі діагностичного пошуку лікар відправляє пацієнта на ультразвукове дослідження (УЗД) та магнітно-резонансну томографію (МРТ), паралельно призначає лабораторні аналізи:

• Генетичне тестування – визначення точкових мутацій, характерних для вродженого варіанту (С282У та H63D) у гені гемохроматозу;
• Сироваткове залізо;
• Загальна залізозв'язувальна здатність сироватки (ОЖСС) або відсоток насичення трансферину залізом – цей аналіз показує, скільки транспортного протеїну, зайнятого перенесенням Fe, міститься у сироватці крові (у нормі – близько 30%);
• Феррітін у сироватці крові (оцінка запасів Fe у всьому організмі).

І якщо всі проведені аналізи вказують на розвиток ГХ, то не зайвою буде біопсія печінки, яка здатна остаточно розвіяти сумніви щодо діагнозу. На початковому етапі у хворих молодого віку надлишкові накопичення Fe будуть помітні лише у клітинах печінкової паренхіми (гепатоцитах) та перипортальній ділянці. У людей похилого віку відкладення помітні і в гепатоцитах, і в клітинах Купфера, і в клітинах жовчних проток. Цироз печінки при ГХ – дрібновузловий (мікронодулярний).

Взявши за основу зміни в печінці та виявивши розростання сполучної тканини (цироз), слід провести диференціальну діагностику. У цьому знову-таки допоможе гістологічне дослідження (біопсія), адже заміщення печінкової паренхіми сполучною тканиною при гепатитах або зловживанні алкоголем матиме дещо інші ознаки.

Гепатоцелюлярну карциному на тлі гемохроматозу можна запідозрити, якщо стан пацієнта за Останнім часомпомітно погіршилося, печінка сильно збільшилася, підвищився рівень пухлинного маркера – α-фетопротеїну.

Лікування, профілактика, прогноз

Лікування починають із перегляду дієти. Усі продукти, що містять залізо, мають бути виключені з раціону. З медикаментозних засобів головним вважають дефероксамінякий утворює комплекс з Fe і допомагає цьому елементу залишити організм. Ефективні при ГХ кровопускання, вони зменшують розміри печінки та селезінки, пігментацію, покращують показники печінкових ферментів, в окремих випадках полегшують терапію цукрового діабету. Нерідко одночасно проводиться екстракорпоральне лікування (гемосорбція, плазмаферез), яке допомагає видалити надлишки заліза з організму.

Зрозуміло, при лікуванні основної патології (гемохроматоз) не оминають і симптоматичну терапію, адже у багатьох пацієнтів встигають відбутися зміни в печінці, серці та інших органах. В інших випадках симптоматичне лікуваннявиявляється досить серйозним, наприклад, пересадка печінки при цирозі або ендопротезування патологічно змінених суглобів (артропластика).

Профілактика гемохроматозу полягає в ранній діагностиці хвороби, яка полягає не тільки у визначенні рівня самого елемента (Fe), феритину, трансферину, а й у проведенні генетичного аналізу (обстеження близьких родичів пацієнта), який має високу значущість при безсимптомному перебігу у молодого віку.

Прогноз при ГХ, в принципі, непоганий, якщо процес не торкнувся ніжної печінкової паренхіми, не сформувавши цироз печінки. У такому разі гемохроматоз не впливає на тривалість життя, в решті – все залежить від ступеня ураження печінки та тривалості перевантаження залізом у часі. Найчастіше хворі на гемохроматоз гинуть від діабетичної та печінкової коми, серцевої недостатності, стравохідної або шлункової кровотечі, причиною якого стало варикозне розширення венозних судин, первинного раку печінки. Проте рання діагностика та своєчасна терапія ГХ цілком здатні запобігти страшним наслідкам.

Відео: лекція з гемохроматозу

- Спадкове полісистемне захворювання, що супроводжується активним всмоктуванням заліза в ШКТ та його подальшою акумуляцією у внутрішніх органах (серце, підшлунковій залозі, печінці, суглобах, гіпофізі). Клініка гемохроматозу характеризується бронзовою пігментацією шкіри і слизових оболонок, розвитком цирозу печінки, цукрового діабету, кардіоміопатії, артралгій, порушення статевої функції і т. д. Діагноз гемохроматозу підтверджується при визначенні підвищеної екскреції а також за допомогою рентгенографії, УЗД, МРТ внутрішніх органів. Лікування пацієнтів з гемохроматозом засноване на дотриманні дієти, введенні дефероксаміну, проведенні кровопускань, плазмаферезу, гемосорбції, симптоматичної терапії. При необхідності вирішується питання про трансплантацію печінки та артропластику.

Загальні відомості

Гемохроматоз (бронзовий діабет, пігментний цироз) – генетично обумовлене порушення метаболізму заліза, що призводить до відкладення залізовмісних пігментів у тканинах та органах та розвитку поліорганної недостатності. Захворювання, що супроводжується характерним симптомокомплексом (пігментація шкіри, цироз печінки та цукровий діабет) було описано у 1871 р., а у 1889 р. отримало назву гемохроматозу за характерне забарвлення шкіри та внутрішніх органів. Частота спадкового гемохроматозу у популяції становить 1,5-3 випадки на 1000 населення. Чоловіки хворіють на гемохроматоз у 2-3 рази частіше, ніж жінки. Середній вік розвитку патології – 40-60 років. Зважаючи на полісистемність ураження, вивченням гемохроматозу займаються різні клінічні дисципліни: гастроентерологія, кардіологія, ендокринологія, ревматологія та ін.

В етіологічному аспекті виділяють первинний (спадковий) та вторинний гемохроматоз. Первинний гемохроматоз пов'язані з дефектом ферментних систем, які призводять до відкладення заліза у внутрішніх органах. Залежно від генного дефекту та клінічної картини виділяють 4 форми спадкового гемохроматозу:

• I - класичний аутосомно-рецесивний, HFE-асоційований тип (більше 95% випадків)
• II – ювенільний тип
• III - спадковий HFE-неасоційований тип (мутації у трансферриновому рецепторі 2-го типу)
• IV-аутосомно-домінантний тип.

Вторинний гемохроматоз (генералізований гемосидероз) розвивається в результаті набутої недостатності ферментних систем, що беруть участь в обміні заліза, і часто асоційований з іншими захворюваннями, у зв'язку з чим виділяють наступні варіанти: посттрансфузійний, аліментарний, метаболічний, змішаний і неонатальний.

У клінічному перебігу гемохроматоз проходить 3 стадії: I – без навантаження залізом; II - з перевантаженням залізом, але без клінічних симптомів; ІІІ – з розвитком клінічних проявів.

Причини гемохроматозу

Первинний спадковий гемохроматоз є захворюванням аутосомно-рецесивним типом передачі. В його основі лежать мутації гена HFE, розташованого на короткому плечі шостої хромосоми. Дефект HFE-гену призводить до порушення трансферрин-опосередкованого захоплення заліза клітинами 12-палої кишки, наслідком чого є формування неправдивого сигналу про дефіцит заліза в організмі. У свою чергу, це сприяє підвищеному синтезу залізозв'язуючого білка DCT-1 ентероцитами та посиленої абсорбції заліза в кишечнику (при нормальному надходженні мікроелемента з їжею). Надалі відбувається надмірне відкладення залізовмісного пігменту гемосидерину в багатьох внутрішніх органах, загибель їх функціонально активних елементів з розвитком склеротичних процесів. При гемохроматозі щорічно в організмі людини накопичується 0,5-1,0 г заліза, а прояв захворювання маніфестують при досягненні загального рівня заліза 20 г (іноді 40-50 г і більше).

Вторинний гемохроматоз розвивається внаслідок надмірного екзогенного надходження заліза в організм. Такий стан може виникати при частих повторних гемотрансфузіях, неконтрольованому прийомі препаратів заліза, таласемії, деяких видах анемії, шкірної порфірії, алкогольному цирозі печінки, хронічних вірусних гепатитах і злоякісних новоутвореннях, слідуванні низькобілкової ді.

Симптоми гемохроматозу

Клінічна маніфестація спадкового гемохроматозу посідає зрілий вік, коли вміст загального заліза в організмі досягає критичних значень (20-40 г). Залежно від переважаючих синдромів розрізняють гепатопатичну (гемохроматоз печінки), кардіопатичну (гемохроматоз серця), ендокринологічну форму захворювання.

Захворювання розвивається поступово; у початковій стадії переважають неспецифічні скарги на підвищену стомлюваність, слабкість, схуднення, зниження лібідо. У цій стадії хворих можуть турбувати болі в правому підребер'ї, сухість шкіри, артралгії, зумовлені хондрокальцинозом великих суглобів. У розгорнутій стадії гемохроматозу формується класичний симптомокомплекс, представлений пігментацією шкіри (бронзова шкіра), цирозом печінки, цукровим діабетом, кардіоміопатією, гіпогонадизмом.

Зазвичай найбільш ранньою ознакоюГемохроматозу виступає поява специфічного забарвлення шкіри і слизових оболонок, вираженої, головним чином, на обличчі, шиї, верхніх кінцівках, в області пахв і зовнішніх геніталій, рубців шкіри. Інтенсивність пігментації залежить від давності перебігу захворювання та варіює від блідо-сірого (димчастого) до бронзово-коричневого кольору. Характерно випадання волосся на голові та тулуб, увігнута (ложкоподібна) деформація нігтів. Відзначаються артропатії п'ястно-фалангових, іноді колінних, тазостегнових та ліктьових суглобівз подальшим розвитком їхньої тугоподвижности.

Практично у всіх хворих виявляється збільшення печінки, спленомегалія, цироз печінки. Порушення функції підшлункової залози виявляється у розвитку інсулінзалежного цукрового діабету. В результаті ураження гіпофіза при гемохроматозі страждає статева функція: у чоловіків розвивається атрофія яєчок, імпотенція, гінекомастія; у жінок - аменорея та безпліддя. Гемохроматоз серця характеризується кардіоміопатією та її ускладненнями – аритмією, хронічною серцевою недостатністю, інфарктом міокарда.

У термінальній стадії гемохроматозу розвивається портальна гіпертензія, асцит, кахексія. Загибель пацієнтів, як правило, настає внаслідок кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, печінкової недостатності, гострої серцевої недостатності, діабетичної коми, асептичного перитоніту, сепсису. Гемохроматоз значно збільшує ризик розвитку раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми).

Діагностика гемохроматозу

Залежно від переважаючих симптомів пацієнти з гемохроматозом можуть звертатися за допомогою до різних фахівців: гастроентеролога, кардіолога, ендокринолога, гінеколога, уролога, ревматолога, дерматолога. Тим часом діагностика захворювання єдина при різних клінічних варіантах гемохроматозу. Після оцінки клінічних ознак хворим призначається комплекс лабораторно-інструментальних досліджень, що дозволяють переконатися у правомірності діагнозу.

Лабораторними критеріями гемохроматозу є значне підвищення рівня заліза, феритину та трансферину в сироватці крові, збільшення виведення заліза з сечею, зниження загальної залізозв'язуючої здатності сироватки крові. Діагноз підтверджується за допомогою пункційної біопсії печінки або шкіри, у зразках яких виявляється відкладення гемосидерину. Спадкова природа гемохроматозу встановлюється внаслідок проведення молекулярно-генетичної діагностики.

З метою оцінки тяжкості ураження внутрішніх органів і прогнозу захворювання досліджуються печінкові проби, рівень глюкози крові та сечі, глікозильований гемоглобін та ін.

Лікування гемохроматозу

Основною метою терапії служить видалення надлишку заліза з організму і недопущення розвитку ускладнень. Хворим на гемохроматоз призначається дієта, що передбачає обмеження харчових продуктів з високим вмістом заліза (яблук, м'яса, печінки, гречаної крупи, шпинату тощо), легкозасвоюваних вуглеводів. Забороняється прийом мультивітамінів, аскорбінової кислоти, БАДів, що містять залізо, алкоголь. Для виведення надлишків заліза з організму вдаються до кровопускання під контролем показників гемоглобіну, гематокриту крові, феритину. З цією ж метою можуть використовуватися екстракорпоральні методи гемокорекції – гемосорбція, цитаферез.

Патогенетична медикаментозна терапія гемохроматозу заснована на внутрішньом'язовому або внутрішньовенному введенні пацієнту дефероксаміну, який зв'язує іони Fe3+. Одночасно проводиться симптоматичне лікування цирозу печінки, серцевої недостатності, цукрового діабету, гіпогонадизму. При вираженій артропатії визначаються показання для проведення артропластики (ендопротезування уражених суглобів). У пацієнтів із цирозом вирішується питання щодо проведення трансплантації печінки.

Прогноз та профілактика гемохроматозу

Незважаючи на прогресуючий перебіг захворювання, своєчасна терапія дозволяє продовжити життя пацієнтів із гемохроматозом на кілька десятиліть. За відсутності лікування середня тривалість життя хворих після діагностики патології не перевищує 4-5 років. Наявність ускладнень гемохроматозу (головним чином, цирозу печінки та застійної серцевої недостатності) є прогностично несприятливою ознакою.

При спадковому гемохроматозі профілактика зводиться до проведення сімейного скринінгу, раннього виявлення та початку лікування захворювання. Уникнути розвитку вторинного гемохроматозу дозволяє раціональне харчування, контроль за призначенням та прийомом препаратів заліза, проведенням переливань крові, відмова від прийому алкоголю, спостереження за хворими із захворюваннями печінки та системи крові.

Гемохроматоз

Що таке Гемохроматоз?

Первинний гемохроматоз (ПГХ) – це аутосомно-рецесивне, HLA-асоційоване захворювання, обумовлене генетичним дефектом, що характеризується порушенням обміну речовин, при якому спостерігається посилене всмоктування заліза у шлунково-кишковому тракті.

Що провокує / Причини Гемохроматозу:

Вперше захворювання було описане М. Troisier в 1871 як симптомокомплекс, що характеризується цукровим діабетом, пігментацією шкіри, цирозом печінки, пов'язаним з накопиченням заліза в організмі. У 1889 р. Reclinghausen ввів термін «гемохроматоз», що відображає одну з особливостей хвороби: незвичайне забарвлення шкіри та внутрішніх органів. Було встановлено, що залізо спочатку накопичується в паренхіматозних клітинах печінки, а потім може відкладатися і в інших органах (підшлунковій залозі, серці, суглобах, гіпофізі).

Поширеність.Популяційно-генетичні дослідження змінили уявлення про ПГХ як рідкісне захворювання. Поширеність гена ПГГ становить 0,03-0,07% - так, донедавна спостерігалося 3-8 випадків на 100 тис. населення. Серед білого населення частота гомозиготності становить 0,3%, частота гетерозиготного носія 8-10%. У зв'язку з покращенням діагностики відзначається зростання захворюваності. Частота захворюваності серед жителів європейської спільноти становить у середньому 1:300. За даними ВООЗ, 10 % населення мають схильність до гемохроматозу. Чоловіки хворіють приблизно у 10 разів частіше, ніж жінки.

Патогенез (що відбувається?) під час Гемохроматозу:

У нормі в організмі міститься близько 4 г заліза, їх г у складі гемоглобіну, міоглобіну, каталази та інших дихатель-bix пігментів чи ферментів. Запаси заліза становлять 0,5 г, їх частина перебувають у печінці, але за гістологічному дослідженні на залізо звичайними методами де вони видно. У нормі денний раціон людини містить близько 10-20 мг заліза (90 % у вільному стоянні, 10 % у поєднанні з гемом), у тому числі всмоктується 1-1,5 мг.

Кількість заліза, що всмоктався, залежить від його запасів в організмі: чим вища потреба, тим більше заліза всмоктується. Всмоктування відбувається головним чином верхніх відділах тонкої кишки і є активним процесом, при якому залізо може переноситися далі проти концентрації градієнта. Проте механізми перенесення невідомі.

У клітинах слизової оболонки кишки залізо перебуває у цитозолі. Деяка його частина зв'язується і зберігається у вигляді феритину, який згодом або використовується, або втрачається в результаті злущування епітеліальних клітин. Частина заліза, призначена для метаболізму в інших тканинах, переноситься через базолатеральну мембрану клітини та зв'язується з трансферином, основним транспортним білком заліза у крові. У клітинах залізо відкладається як феритину - комплексу білка апоферритина з залізом. Скупчення молекул феритину, що розпалися, являють собою гемосидерин. Приблизно третина запасів заліза в організмі знаходиться у вигляді гемосидерину, кількість якого збільшується при захворюваннях, пов'язаних із надмірним накопиченням заліза.

При гемохроматозі всмоктування заліза травному тракті збільшується до 3,0-4,0 мг. Таким чином, протягом 1 року його надмірна кількість, що відкладається в клітинах печінки, підшлункової залози, серця та інших органах і тканинах, становить приблизно 1 г. Зрештою внутрішньо- та позаклітинні пули організму стають перенасиченими залізом, що дозволяє вільному залізу вступати в токсичні внутрішньоклітинні реакції. Будучи сильною окисно-відновною речовиною, залізо створює вільні гідроксильні радикали, які, у свою чергу, руйнують макромолекули ліпідів, білків та ДНК.

Підвищене накопичення заліза у печінці характеризується:

• Фіброзом і цирозом печінки з первісним переважним накопиченням заліза в паренхіматозних клітинах, меншою мірою - у зірчастих ретикулоендотеліоцитах.
• Відкладення заліза в інших органах, включаючи підшлункову залозу, серце, гіпофіз.
• Підвищеним поглинанням заліза, що веде до його адсорбції та накопичення.

Захворювання пов'язане з так званими міссенс-мутаціями, тобто мутаціями, що викликають зміну сенсу кодону і призводять до зупинки біосинтезу білка.

Генетична природа ПГХ підтверджена М. Simon та співавт. 1976 р., які виявили у представників європейської популяції тісну асоціацію захворювання з певними антигенами головного комплексу гістосумісності. Для клінічної експресії необхідна наявність у хворого на два алелі ПГХ (гомозиготність). Присутність одного загального з хворим на HLA-гаплотип вказує на гетерозиготне носійство алелі ПГХ. У таких осіб можуть виявлятися непрямі ознаки, що вказують на підвищений вміст заліза в організмі та відсутність клінічно значущих симптомів. Гетерозиготне носійство гена переважає над гомозиготним. Якщо обидва батьки є гетерозиготами, можливий псевдодомінантний тип успадкування. У гетерозигот абсорбція заліза зазвичай дещо підвищена, виявляється невелике збільшення заліза в сироватці крові, проте небезпечного життя перевантаження мікроелементом немає. У той же час якщо гетерозиготи страждають на інші захворювання, що супроводжуються порушеннями обміну заліза, то можлива поява клініко-морфологічних ознак патологічного процесу.

Тісний зв'язок захворювання з HLA-антигенами дозволив локалізувати ген, відповідальний за ПГХ, розташований на короткому плечі хромосоми 6 поблизу локусу А системи HLA і пов'язаний з алелем A3 і гаплотипами A3 В7 або A3 В14. Цей факт послужив основою досліджень, вкладених у його ідентифікацію.

Спадковий гемохроматоз спочатку вважався простим моногенним захворюванням. В даний час за генним дефектом та клінічною картиною виділяють 4 форми ПГХ:

• класичний аутосомно-рецесивний HFE-1;
• ювенільний HFE-2;
• HFE-3, пов'язаний з мутацією в трансферріновому рецепторі 2-го типу;
• аутосомно-домінантний гемохроматоз HFE-4

Ідентифікація гена HFE (асоційованого з розвитком гемохрома-тозу) стала важливим моментом у розумінні сутності захворювання. Ген HFE кодує структуру протеїну, що складається з 343 амінокислот, будова якого подібна до молекули системи МНС класу I. осіб, які страждають на гемохроматоз, виявлено мутації в цьому гені. Носії алелі C282Y у гомозиготному стані серед етнічних росіян налічується не менше 1 на 1000 осіб. Про роль HFE у метаболізмі заліза свідчить взаємодія HFE з рецептором трансферину (TfR). Асоціація HFE з TfR знижує спорідненість цього рецептора до трансферину, пов'язаного із залізом. При мутації С282У HFE взагалі не здатний зв'язуватися з TfR, а при мутації H63D афінність до TfR знижується меншою мірою. Тривимірна структура HFE була досліджена за допомогою рентгенівської кристалографії, що дало привід встановити характер взаємодії між HFE та легким ланцюгом 2т, а також визначити локалізацію мутацій, притаманних гемохроматозу.

Мутація С282У призводить до розриву дисульфідного зв'язку в домені, що має важливе значення у формуванні правильної просторової структури білка та його зв'язування з 2т. Найбільше білка HFE виробляється у глибоких криптах дванадцятипалої кишки. У нормі роль білка HFE у крип-тонних клітинах полягає у модуляції захоплення заліза, пов'язаного з трансферином. У здорової людини підвищення рівня сироваткового заліза призводить до підвищення його захоплення глибокими клітинами крипт (процес опосередкований TfR та модулюється HFE). Мутація C282Y може порушити TfR-опосередковане захоплення заліза криптальними клітинами і, таким чином, формувати помилковий сигнал про наявність низького вмісту заліза в організмі.

Через зниження вмісту внутрішньоклітинного заліза ентероцити, що диференціюються, що мігрують до вершини ворсинок, починають виробляти підвищену кількість DMT-1, в результаті чого посилюється захоплення заліза. Основною ланкою патогенезу є генетичний дефект ферментних систем, що регулюють всмоктування заліза в кишечнику за нормального надходження його з їжею. Доведено генетичний зв'язок із системою HLA-A. Дослідження нерівноважності зчеплення з використанням цих маркерів показало зв'язок гемохроматозу з Аз, B7, Bt4, D6 Siosh D6 S126O.

Подальші дослідження в цьому напрямку та аналіз гаплотипів дозволяють вважати, що ген розташований між D6 S2238 та D6 S2241. Передбачуваний ген гемохроматозу гомологічне HLA, і мутація, мабуть, зачіпає функціонально важливу область. Ген, що контролює вміст заліза в організмі, розташований локус A3HLA в 6-й хромосомі. Даний ген кодує структуру білка, що взаємодіє з рецептором трансферину і знижує спорідненість рецептора до комплексу трансферринжелезо. Таким чином, мутація HFE-гену порушує трансферин-опосередковане захоплення заліза ентероцитами дванадцятипалої кишки, внаслідок чого формується помилковий сигнал про наявність низького вмісту заліза в організмі, що, зі свого боку, призводить до підвищеного вироблення залізозв'язуючого білка DCT-1 у ворсинках ентероцитів і як наслідок – до підвищеного захоплення заліза.

Потенційна токсичність пояснюється його здатністю як металу зі змінною валентністю запускати цінні вільнорадикальні реакції, що призводять до токсичного пошкодження органел і генетичних структур клітини, підвищеного синтезу колагену та розвитку пухлин. У гетерозигот виявляють невелике підвищення рівня заліза у сироватці крові, але не виявляють надмірного накопичення заліза чи пошкодження тканин.

Однак це може статися, якщо гетерозиготи страждають і на інші захворювання, що супроводжуються порушеннями обміну заліза.

Вторинний гемохроматоз найчастіше розвивається на тлі захворювань крові, пізньої шкірної порфірії, частих гемотрансфузій, прийому залізовмісних препаратів.

Симптоми гемохроматозу:

Особливості клінічних проявів:

Клінічні прояви захворювання розвиваються після настання зрілого віку, коли запаси заліза в організмі досягають 20-40 г і більше.

У розвитку захворювання розрізняють три стадії:

• без наявності навантаження залізом при генетичній схильності;
• перевантаження залізом без клінічних проявів;
• стадія клінічних проявів

Початок хвороби поступовий. У початковій стадії протягом ряду років переважають скарги на виражену слабкість, стомлюваність, схуднення, зниження статевої функції у чоловіків. Часто відзначається біль у правому підребер'ї, суглобах у зв'язку з хондрокальцинозом великих суглобів, сухість та атрофічні зміни шкіри, яєчок.

Розгорнута стадія захворювання характеризується класичною тріадою. пігментацією шкіри, слизових оболонок, цирозом печінки та діабетом.

Пігментація - один із найчастіших і ранніх симптомів гемохроматозу. Її виразність залежить від давності процесу. Бронзовий, димчастий відтінок шкіри більш видно на відкритих частинах тіла (обличчі, шиї, РУКах), на раніше пігментованих місцях, у пахвових западинах, на статевих органах.

Більшість пацієнтів залізо насамперед відкладається у печінці. Збільшення печінки спостерігається майже в усіх хворих. Консистенція печінки щільна, поверхня гладка, часом віддається її болючість при пальпації. Спленомегалія виявляйся у 25-50% хворих. Позапечінкові знаки зустрічаються рідко. Парний діабет спостерігається у 80% хворих. Часто він інсулін-залежний.

Спостерігаються ендокринні розлади у вигляді гіпофункції гіпофіза, епіфіза, надниркових залоз, щитовидної залози (1/3 хворих) статевих залоз. Різні види ендокринопатії зустрічаються більш ніж у 80% хворих. Найчастішою формою патології є цукровий діабет.

Відкладення заліза у серці при ПГХ спостерігається у 90-100% випадків, проте клінічні прояви ураження серця виявляються лише у 25-35% хворих. Кардіоміопатія супроводжується збільшенням розмірів серця, порушеннями ритму, поступовим розвитком рефрактерної серцевої недостатності.

Можливе поєднання гемохроматозу з артропатією, хондрокальцинозом, остеопорозом з кальціурією, нервово-психічними розладами, туберкульозом, пізньою шкірною порфірією.

Виділяють латентний (що включає хворих з генетичною схильністю та мінімальним перевантаженням залізом), з вираженими клінічними проявами, та термінальний гемохроматоз. Найчастіше зустрічаються гепатопатична, кардіопатична, ендокринологічна форми: відповідно, повільно прогресуюча, швидко-прогресуюча і форма з блискавичним перебігом.

Латентна стадія ПГХ спостерігається у 30-40% хворих, що виявляється у ході сімейно-генетичного обстеження родичів пацієнтів або при популяційному скринінгу. У частини зазначених осіб старшої вікової групи є мінімальна симптоматика у вигляді незначної слабкості, підвищеної стомлюваності, почуття тяжкості у правому підребер'ї, пігментації шкірних покривів на відкритих ділянках тіла, зниження лібідо, незначної гепатомегалії.

Стадія розгорнутих клінічних проявів характеризується наявністю астеновегетативного синдрому, абдомінального болю, іноді досить інтенсивного, артралгій, зниженням лібідо та потенції у 50% чоловіків та аменореєю у 40% жінок. Крім того, можуть спостерігатися втрата маси тіла, кардіалгії та серцебиття. Під час об'єктивного обстеження виявляються гепатомегалія, меланодермія, порушення функції підшлункової залози (інсулінзалежний цукровий діабет).

У термінальній стадії ПГХ спостерігаються ознаки декомпенсації органів і систем у вигляді формування портальної гіпертензії, розвитку печінково-клітинної, а також право- та лівошлуночкової серцевої недостатності, діабетичної коми, виснаження. Причинами смерті таких хворих, як правило, є кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу, печінково-клітинна та серцева недостатність, асептичний перитоніт, діабетична кома.

У таких пацієнтів існує схильність до розвитку пухлинного процесу (ризик його розвитку в осіб старше 55 років підвищується у 13 разів у порівнянні із загальною популяцією).

Ювенільний гемохроматоз - рідкісна форма захворювання, що виникає в молодому віці (15-30 років) і характеризується вираженим перевантаженням залізом, що супроводжується симптоматикою ураження печінки та серця.

Діагностика гемохроматозу:

Особливості діагностики:

Діагностика ґрунтується на множинних органних ураженнях, випадках захворювання у кількох членів однієї сім'ї, підвищеному вмісті заліза, екскреції заліза із сечею, високій концентрації трансферину, феритину у сироватці крові. Діагноз можливий при поєднанні з цукровим діабетом, кардіоміопатією, гіпогонадизмом та типовою шкірною пігментацією. Лабораторними критеріями є гіперферемія, підвищення індексу насичення трансферину (більше 45%). Різко збільшується рівень феритину в сироватці крові, екскреція заліза із сечею (десфералова проба). Після внутрішньом'язового введення 0,5 г десфералу виділення заліза зростає до 10 мг на добу (при нормі 1,5 мг на добу), коефіцієнт НТЗ (залізо/ЗЖСС) підвищується. З впровадженням у практику генетичного тестування збільшилася кількість осіб із наявністю гемохроматозу без клінічних ознак перевантаження залізом. Проводять дослідження на наявність мутацій C282Y/H63D у групі ризику розвитку перевантаження залізом. Якщо пацієнт є гомозиготним носієм C282Y/H63D, діагноз спадкового гемохроматозу може вважатися встановленим.

Серед неінвазивних методів дослідження депонування мікроелемента у печінці може бути визначене за допомогою МРТ. У основі методу лежить зниження інтенсивності сигналу печінки, перевантаженої залізом. При цьому ступінь зниження інтенсивності сигналу пропорційна запасам заліза. Метод дозволяє визначити надмірне відкладення заліза у підшлунковій залозі, серці та інших органах.

При біопсії печінки спостерігається рясне відкладення заліза, що дає позитивну реакцію Перлса. При спектрофотометрическом дослідженні вміст заліза становить понад 1,5% сухої маси печінки. Важливе значення надається кількісному виміру рівня заліза в біоптатах печінки методом атомно-абсорбційної спектрометрії з подальшим обчисленням печінкового індексу заліза. Індекс представляє співвідношення концентрації заліза в печінці (мкмоль/г сухої ваги) віку хворого (у роках). При ПГХ на ранніх стадіях цей показник дорівнює або перевищує 1,9-2,0 і не досягає зазначеної величини при інших станах, що характеризуються гемосидерозом печінки.

У латентній стадії захворювання функціональні проби печінки практично не змінюються, а, за даними гістологічного дослідження, спостерігаються гемосидероз 4-го ступеня, фіброз портальних трактів без виражених ознак запальної інфільтрації.

На стадії розгорнутих клінічних проявів гістологічні зміни печінки зазвичай відповідають пігментному септальному або дрібновузловому цирозу з масивними депозитами гемосидерину в гепатоцитах і менш значними макрофагами, епітелії жовчних проток.

При гістологічному дослідженні в термінальній стадії захворювання виявляється картина генералізованого гемосидерозу з ураженням печінки (на кшталт моно- та мультилобулярного цирозу), серця, підшлункової, щитовидної, слинних та потових залоз, надниркових залоз, гіпофіза та інших органів.

Перевантаження залізом спостерігається при ряді вроджених або набутих станів, з якими необхідно диференціювати ПГХ.

Класифікація та причини розвитку стану перевантаження залізом:

• Сімейні або вроджені форми гемохроматозу:
  • Природжений HFE-асоційований гемохроматоз:
    • гомозиготність C282Y;
    • змішана гетерозиготність C282Y/H63D.
  • уроджений HFE-неасоційований гемохроматоз.
  • Ювенільний гемохроматоз.
  • Навантаження залізом у новонароджених.
  • Аутосомно-домінантний гемохроматоз.
• Отримане перевантаження залізом:
  • Гематологічні захворювання:
    • анемії на фоні навантаження залізом;
    • велика таласемія;
    • сидеробластна анемія;
    • Хронічні гемолітичні анемії.
• Хронічні захворювання печінки:
  • гепатит С;
  • алкогольна хвороба печінки;
  • неалкогольний стеатогепатит.

Захворювання необхідно також диференціювати з патологією крові (таласемія, сидеробластна анемія, спадкова атрансфери-немія, мікроцитарна анемія, пізня шкірна порфірія), захворювання печінки (алкогольне ураження печінки, хронічний вірусний гепатит, неалкогольний стеатогепатит).

Лікування гемохроматозу:

Особливості лікування гемохроматозу:

Показана дієта, багата на білки, без продуктів, що містять залізо.

Найбільш доступним способом видалення надлишку заліза з організму є кровопускання. Зазвичай видаляється 300-500 мл крові із частотою 1-2 рази на тиждень. Число кровопускань розраховується залежно від рівня гемоглобіну, гематокриту крові, феритину, величини надлишку заліза. При цьому враховується, що 500 мл крові міститься 200-250 мг заліза, головним чином у складі гемоглобіну еритроцитів. Кровопускання продовжують до розвитку у хворого на анемію легкого ступеня. Модифікацією даної екстракорпоральної методики є цитаферез (ЦА) (видалення клітинної частини крові із поверненням аутоплазми в замкнутому контурі). Крім механічного видалення формених елементів крові, ЦА має детоксикаційну дію і сприяє зменшенню вираженості дегенеративно-запальних процесів. Кожному хворому проводиться 8-10 сеансів ЦА з подальшим переходом на підтримуючу терапію з використанням ЦА або гемоексфузій у кількості 2-3 сеансів протягом 3 місяців.

Медикаментозне лікування засноване на використанні дефероксаміну (десферал, десферин) по 10 мл 10% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно краплинно. Препарат має високу специфічну активність до іонів Fe3+. При цьому 500 мг десфералу здатні видалити з організму 42,5 мг заліза. Тривалість курсу складає 20-40 днів. Одночасно проводять лікування цирозу, цукрового діабету та серцевої недостатності. Анемічний синдром, що часто спостерігається, у хворих на ПГХ за наявності надлишкового вмісту заліза в тканині печінки обмежує застосування еферентної терапії. У нашій клініці розроблено схему застосування рекомбінантного еритропоетину на фоні ЦА. Препарат сприяє підвищеній утилізації заліза з депо організму, завдяки чому відбувається зниження загальних запасів мікроелемента, підвищення рівня гемоглобіну. Реомбінантний еритропоетин вводиться в дозі 25 мкг/кг маси тіла на тлі сеансів ЦА, що проводяться 2 рази на тиждень протягом 10-15 тижнів.

Прогноз:

Прогноз визначається ступенем та тривалістю перевантажень.

Перебіг хвороби тривалий, особливо у людей похилого віку. Своєчасна терапія продовжує життя на кілька десятиліть. Виживання протягом 5 років у лікованих хворих у 2,5-3 рази вище, ніж у нелікованих. Ризик розвитку ГЦК у хворих на ПГХ за наявності цирозу печінки збільшується у 200 разів. Найчастіше смерть настає внаслідок печінкової недостатності.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Гемохроматоз:

• Гастроентеролог
• Дієтолог

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Гемохроматоз, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх на консультацію до лікаря.Якщо дослідження виконано не було, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не проявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань у цілому. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікаря, щоб не тільки запобігти страшній хворобі, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання із групи Хвороби шлунково-кишкового тракту:

Зішліфування (абразія) зубів

Абдомінальна травма

Абдомінальна хірургічна інфекція

Абсцес порожнини рота

Адентія

Алкогольна хвороба печінки

Алкогольний цироз печінки

Альвеоліт

Ангіна Женсуля - Людвіга

Анестезелогічне забезпечення та інтенсивна терапія

Анкілоз зубів

Аномалії зубних рядів

Аномалії положення зубів

Аномалії розвитку стравоходу

Аномалії розміру та форми зуба

Атрезії

Аутоімуний гепатит

Ахалазія кардії

Ахалазія стравоходу

Безоари шлунка

Хвороба та синдром Бадда-Кіарі

Венооклюзійна хвороба печінки

Вірусні гепатити у хворих з хронічною нирковою недостатністю, що перебувають на хронічному гемодіалізі.

Вірусний гепатит G

Вірусний гепатит TTV

Внутрішньоротовий підслизовий фіброз (підслизовий фіброз порожнини рота)

Волосата лейкоплакія

Гастродуоденальна кровотеча

Географічна мова

Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова)

Гепатолієнальний синдром (печінково-селезінковий синдром)

Гепаторенальний синдром (функціональна ниркова недостатність)

Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК)

Гінгівіт

Гіперспленізм

Гіпертрофія ясен (фіброматоз ясен)

Гіперцементоз (періодонтит асифікуючий)

Глотково-стравохідні дивертикули

Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД)

Дивертикул стравоходу придбаний

Дивертикули шлунка

Дивертикули нижньої третини стравоходу

Дивертикули стравоходу

Дивертикули стравоходу

Дивертикули середньої третини стравоходу

Дискінезії стравоходу

Дискінезія (дисфункція) жовчних шляхів

Дистрофії печінки

Дисфункція сфінктера Одді (постхолецистектомічний синдром)

Доброякісні неепітеліальні пухлини

Доброякісні новоутворення жовчного міхура

Доброякісні пухлини печінки

Доброякісні пухлини стравоходу

Доброякісні епітеліальні пухлини

Жовчнокам'яна хвороба

Жировий гепатоз (стеатоз) печінки

Злоякісні новоутворення жовчного міхура

Злоякісні пухлини жовчних проток

Сторонні тіла шлунка

Кандидозний стоматит (молочниця)

Карієс

Карциноїд

Кісти та аберантні тканини у стравоході

Кріпчасті зуби

Кровотеча верхніх відділів травного тракту

Ксантогранулематозний холецистит

Лейкоплакія слизової оболонки рота

Лікарські ураження печінки

Лікарські виразки

Муковісцидоз

Мукоцеле слинної залози

Порушення прикусу

Порушення розвитку та прорізування зубів

Порушення формування зубів

Спадкова копропорфірія

Спадкове порушення будови емалі та дентину (синдром Стентона-Капдепона)

Неалкогольний стеатогепатит

Некроз печінки

Некроз пульпи

Невідкладні стани в гастоентерології

Непрохідність стравоходу

Недосконалий остеогенез зубів

Обстеження хворих на екстрену хірургію

Гостра дельта-суперінфекція у вірусоносіїв гепатиту В

Гостра кишкова непрохідність

Гостра переміжна (інтермітуюча) порфірія

Гостре порушення мезентеріального кровообігу

Гострі гінекологічні захворювання у практиці хірурга

Гострі кровотечі з органів травного тракту

Гострі езофагіти

Гострий алкогольний гепатит

Гострий апендицит

Гострий апікальний періодонтит

Гострий безкам'яний холецистит

Гострий вірусний гепатит А (ОВДА)

Гострий вірусний гепатит В (ОВГВ)

Гострий вірусний гепатит В із дельта-агентом

Гострий вірусний гепатит Е (ОВГЕ)