Повторний вхід хвилі збудження (механізм re-entry ) – цим терміном позначають явище, при якому електричний імпульс, здійснюючи рух по замкнутому колу (петлі, кільцю), повертається до місця свого виникнення (Circus movement).

Розрізняють macro re-entry(макрорієнтрі) та micro re-entry(Мікрорієнтри).За такого поділу враховують розміри кола (петлі), у якій здійснюється повторний вхід імпульсу.

Для формування macro re-entryпотрібні певні умови:

1. існування 2-х каналів проведення, розділених між собою функціонально чи анатомічно (одностороння блокада одного з них);

2. наявність потенційно замкнутої петлі руху імпульсу. Кругове рух імпульсів виникає, переважно, у місцях розгалуження волокон провідної системи, наявності з-поміж них анастамозів, зонах контактів закінчень волокон Пуркіньє з м'язовими клітинами.

3. уповільнення швидкості поширення імпульсу, Так що в жодній точці петлі хвиля збудження не зустрічається із зоною рефрактерності.

Хвиля збудження, що прийшла, повільно просувається по гілці 1, але не потрапляє у гілочку 2 (рис. 3), де є ділянка односторонньої блокади.

Повільний імпульс викликає деполяризацію всього м'язового сегмента з утворенням потенціалу дії. Потім він проникає ретроградно у гілку 2, збуджуючи її протягом усього.

До цього моменту зникає рефрактерність гілки 1, яку імпульс входить повторно. Починається повторне коло із передчасним збудженням м'язового сегмента.

Якщо такий процес обмежується одним re-entry на ЕКГ реєструється екстрасистола.

Якщо круговий рух імпульсу існує тривалий час, виникає серія передчасних ЕКГ-комплексів (тобто напад тахікардії).

При електричній кардіостимуляції відділу серця, де існує петля re-entry, весь міокард одночасно перетворюється на стан абсолютної рефрактерності, і циркуляція імпульсу припиняється. Найбільш наочно це проявляється при дефібриляції серця.

Описаний механізм macro re-entry лежить, як вважають, в основі тріпотіння передсердь.

Мал. 3. Схема механізму re-entry. Ділянка міокарда – задня стінка лівого шлуночка: 1 – ортоградне поширення імпульсу; 2 – одностороння блокада проведення; 3 - зона пошкодженого міокарда із уповільненим ретроградним поширенням збудження

За іншого різновиду повторного входу – micro re-entry - Рух імпульсу відбувається по малому замкнутому кільцю, не пов'язаному з якою-небудь анатомічною перешкодою. Очевидно, багато складних тахіаритмії, зокрема фібриляції, пов'язані з механізмом micro re-entry.

Таким чином, сутність механізму re-entry полягає в тому, що імпульс збудження повторно входить у ділянку міокарда або провідної системи. Створюється циркуляція хвилі збудження.

Наднормальне проведення. Наднормальне проведення виникає тоді, якщо збудження до шлуночків приходить двома шляхами: 1. через АВ-вузол та 2. по пучку Кента (аномальний додатковий шлях проведення імпульсу між передсердями та шлуночками). По пучку Кента збудження поширюється швидше і досягає шлуночків раніше за імпульс, що проходить через АВ-вузол. При цьому відбувається взаємне накладення імпульсів, що проводяться, і в половині випадків виникає шлуночкова тахіаритмія ( зіндром Вольфа-Паркінсона-Уайта ) .

Аритмії внаслідок порушення автоматизму

Види аритмій.Залежно від місця (топографії) генерації аномального імпульсу збудження виділяють номотопні та гетеротопні аритмії.

Номотопні аритмії. Виникають у СА-вузлі. До них відносяться синусова тахікардія, синусова брадикардія та синусова аритмія.

Гетеротопні аритмії. Виникають поза СА-вузлом і зумовлені зниженням автоматизму вищих центрів ритмогенезу. Прояви: вузловий (атріовентрикулярний), ідіовентрикулярний (шлуночковий) ритми та ін. (міграція надшлуночкового водія ритму; передсердно-шлуночкова дисоціація).

Номотопні аритмії.

Синусова тахікардія- збільшення в спокої частоти генерації імпульсів збудження в СА-вузлі більше 90 хв з однаковими інтервалами між ними (рис. 4).

Електрофізіологічний механізм: прискорення спонтанної діастолічної деполяризації мембран клітин СА-вузла.

1. Активація впливу на серце симпатикоадреналової системи: стреси, фізичні навантаження, гостра артеріальна гіпотензія, серцевої недостатності, гіпертермії, лихоманка

2. Зниження впливу на серце парасимпатичної нервової системи: пошкодження парасимпатичних нервових утворень або холінорецепторів міокарда

3. Пряма дія шкідливих факторів різної природи на клітини CА-вузла (міокардити, перикардити тощо).

Мал. 4. Синусова тахікардія.Нормальні зубці Р та комплекси QRS; ЧСС більше 100 уд/хв.

Значення синусової тахікардії. З одного боку, є компенсаторно-пристосувальною реакцією, спрямованою на підтримку адекватного потребам організму МОК в умовах стресу, гострої крововтрати, гіпоксії та ін.

З іншого боку тахікардія сприяє збільшенню потреби міокарда в кисні та зменшенню тривалості діастоли серця (тривала виражена синусова тахікардія може призвести до недостатності коронарних артерій та ішемічного пошкодження міокарда).

Синусова брадикардія- зменшення у спокої частоти генерації імпульсів збудження СА-вузлом нижче 60 за хвилину з однаковими інтервалами між ними (рис.5).

Електрофізіологічний механізм: уповільнення спонтанної діастолічної деполяризації мембран клітин СА-вузла.

• Активація ефектів парасимпатичної нервової системи серце. У фізіологічних умовах це спостерігається у тренованих спортсменів. Може спостерігатися при виразці шлунка та дванадцятипалої кишки, кишковій та нирковій кольках; внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску при менінгітах, енцефалітах. Посилення вагусних впливів може відбуватися рефлекторно при напруженні (проба Вальсальви); натисканні на очні яблука (рефлекс Ашнера), а також у зоні біфуркації сонної артерії (рефлекс Герінга) та в області сонячного сплетення.
• Зниження симпатикоадреналових ефектів серце. Синусова брадикардія може розвиватися при зниженні адренореактивних властивостей серця (наприклад, дія β-адреноблокаторів), зриві вищої нервової діяльності (неврозі), пошкодженні мозкових структур (наприклад, гіпоталамуса), провідних шляхів, внутрішньосерцевих гангліїв та закінченні симпатичних нервових волокон у міокарді.
• Безпосередній вплив шкідливих факторів на клітини СА-вузла (механічна травма, ішемія в зоні СА-вузла, інтоксикація).

Гемодинамічні порушення при вираженій синусовій брадикардії обумовлені зменшенням серцевого викиду.

Мал. 5. Синусова брадикардія.Нормальні зубці Р та комплекси QRS; знижена ЧСС< 60 уд/мин.

Синусова аритмія- Порушення серцевого ритму, що характеризується нерівномірними інтервалами між окремими імпульсами збудження, що виходять з СА-вузла (рис.6).

Електрофізіологічний механізм: коливання швидкості (збільшення/зниження) повільної спонтанної діастолічної деполяризації пейсмейкерних клітин.

Причини: флуктуація або порушення співвідношення симпатикоадреналових та парасимпатичних впливів на серце.

Синусова аритмія, пов'язана з фазами дихання, називається дихальною аритмією,спостерігається у новонароджених, у здорових людеймолодого віку.

Мал. 6. Синусова аритмія.Нормальні зубці Р та комплекси QRS.

Синдром слабкості СА-вузла(Синдром брадикардії-тахікардії) - нездатність СА-вузла забезпечувати ритм серця, адекватний рівню життєдіяльності організму.

Електрофізіологічні механізми: порушення автоматизму СА-вузла, особливо фаз реполяризації та спонтанної діастолічної деполяризації, виникнення на цьому тлі гетеротопних (ектопічних) осередків ритмічної активності.

Причини: порушення збалансованості симпатикоадреналових та парасимпатичних впливів на серце з переважанням останніх (наприклад, при невротичних станах), а також загибель або дистрофія клітин СА-вузла (наприклад, при інфаркті, запаленні).

Проявляється періодичною або постійною синусовою брадикардією, що змінюється синусовою тахікардією, тріпотінням або фібриляцією передсердь, повільним відновленням синусового ритму після припинення синусової тахікардії, епізодами зупинки СА-вузла (рис. 7).

Мал. 7. Синдром слабкості СА-вузла.Епізод зупинки СА-вузла.

Синусова брадикардія супроводжується зниженням величини серцевого викиду, зниженням артеріального тиску та втратою свідомості у зв'язку з ішемією мозку при частоті серцевих скорочень менше 35 ударів на хвилину. Припинення генерації імпульсів СА-вузлом (синдром зупинки СА-вузла) більш ніж на 10-20 секунд спричиняє втрату свідомості. Значне зменшення серцевого викиду при вираженій брадикардії може зумовити зниження перфузійного тиску у вінцевих артеріях та розвиток коронарної недостатності.

Гетеротопні аритмії.Ектопічні аритмії (гетеротопні ритми) виникають поза СА-вузлом, обумовлені переважанням автоматизму нижчих центрів ритмогенезу. Зниження активності або припинення діяльності СА-вузла внаслідок його функціонального чи органічного ушкодження створює умови для включення автоматичних центрів другого та третього порядків. Ектопічний (стосовно СА-вузлу) вогнище з його рідкісним ритмом приймає він функцію пейсмекера. У зв'язку з цим порушення ритму такого типу звуться гетеротопнихабо заміщаючих (синусовий ритм) аритмій.

Гетеротопні аритмії: передсердний повільний ритм, вузловий ритм (АВ ритм), ідіовентрикулярний ритм.

Вузловий ритм –це порушення, у якому роль водія ритму перебирає атриовентрикулярный вузол (рис. 8). При цій патології частота серцевих скорочень знижується до 40-60 уд/хв. Причинами такого порушення автоматизму найчастіше є інтоксикація, що призводить до слабкості синусового вузла, або блокада внутрішньопередсердного проведення імпульсу. Ступінь брадикардії залежить від того, яка частина АВ-вузла (верхня, середня або нижня) стає генератором імпульсів: чим нижче генеруються імпульси, тим рідше їх частота. Порушується і загальна гемодинаміка, на яку рідкісний атріовентрикулярний ритм може виявитися недостатнім.

Мал. 8. Атріовентрикулярний ритм.Інверсія зубця Р, ЧСС 40-60 уд/хв.

Ідіовентрикулярний ритм(шлуночковий, рис. 9) - це порушення, при якому роль водія ритму беруть на себе ніжки пучка Гіса або волокна Пуркіньє. Ритм уріжається до 10-30 уд./хв. Таке порушення автоматизму розвивається при пошкодженні синусового та атріовентрикулярного вузлів та веде до порушення центральної гемодинаміки, що може закінчитися загибеллю пацієнта.

Мал. 9. Ідіовентрикулярний ритм.Відсутність зубця Р, інтервалу PQ; ЧСС 10-30 уд/хв.

У основі всіх аритмій лежить порушення освіти чи проведення імпульсу чи одночасне розлад обох функцій провідної системи. Такі аритмії, як синусова тахі-і брадикардія, пов'язані відповідно з посиленням або пригніченням автоматизму клітин синусового вузла. У походження екстрасистолії та пароксизмальних порушень ритму виділяють 2 основних механізми: посилення автоматизму ектопічних вогнищ, повторний вхід збудження (re-entry) та круговий рух імпульсу.

Посилення автоматизму ектопічних вогнищ може бути пов'язане з прискоренням або уповільненням спонтанної діастолічної деполяризації, коливаннями порогу збудження та потенціалу спокою, а також зі слідовими підпороговими та надпороговими осциляціями.

Механізм повторного входу збудження (re-entry) полягає в повторному або багаторазовому збудженні ділянки міокарда одним і тим самим імпульсом, що робить круговий рух. Для реалізації цього механізму необхідні два шляхи проведення, причому по одному з них проходження імпульсу порушено внаслідок місцевої односпрямованої блокади.

Ділянка міокарда, до якого черговий імпульс своєчасно не дійшов, збуджується манівцем з деяким запізненням і стає джерелом позачергового збудження. Воно поширюється на сусідні ділянки міокарда, якщо ці ділянки встигли вийти із стану рефрактерності.

Механізм macro re-entry можливий внаслідок функціонального поділу атріовентрикулярного вузла на дві частини, що проводять імпульси з різною швидкістю через функціонуючі додаткові провідні шляхи (при синдромі WPW), а механізм micro re-entry реалізується головним чином за анастомозами в розгалуженнях провідної системи.

Порушення проведення імпульсу сприяє насамперед зменшення потенціалу дії, що може бути пов'язане із зменшенням потенціалу спокою. Порушення провідності можуть розвиватися внаслідок подовження періоду рефрактерності (уповільнення реполяризації) у ділянках провідної системи.

Одним із механізмів порушення провідності є так зване декрементне проведення, що полягає в прогресуючому зменшенні швидкості деполяризації та потенціалу дії при поширенні імпульсу від одного волокна до іншого. Важливу роль механізмі парасистолических аритмій грають звані блокади входу і виходу області эктопического вогнища.

Під блокадою входу розуміють неможливість проникнення в ектопічний осередок імпульсів основного ритму, а під блокадою виходу- Неможливість виходу з цього вогнища частини ектопічних імпульсів.

В основі розвитку комбінованих аритмій можуть лежати поєднання описаних вище та деяких інших механізмів.

«Практична електрокардіографія», В.Л.Дощицін

Аритмії серця - один із найчастіших проявів серцево-судинних захворювань. В останні роки досягнуто значних успіхів у діагностиці порушень ритму та провідності завдяки використанню нових методів тривалої реєстрації ЕКГ, електрогісографії та програмованої стимуляції серця. Зазначеними методами отримано нові дані про анатомію та електрофізіологію провідної системи серця, про патогенетичні механізми порушень ритму та провідності. В результаті…

I. Порушення утворення імпульсу: синусова тахікардія. синусова брадикардія. синусова аритмія. міграція джерела ритму екстрасистоли: суправентрикулярні та шлуночкові; поодинокі, групові, алоритмічні; ранні, середні та пізні; пароксизмальна тахікардія: суправентрикулярна та шлуночкова; за механізмом re-entry та ектопічна; непароксизмальна тахікардія та прискорені ектопічні ритми: суправентрикулярні та шлуночкові; за механізмом re-entry, парасистолічні та вислизають; тріпотіння передсердь: нападоподібне та стійке; правильною…

Якщо у процесі розшифрування ЕКГвиявляються ознаки будь-якого порушення ритму чи провідності, слід використовувати спеціальну методику. Аналіз порушення ритму слід починати з виявлення зубців Р, оцінки їх регулярності та частоти передсердного ритму, яка визначається таким самим способом, як частота ритму шлуночків. При цьому можна виявити зміни частоти ритму передсердь: його урідження (синусова брадикардія, синоаурикулярна...

Слід перейти до аналізу ритму шлуночків: його частоти (якщо її не визначили раніше) та регулярності інтервалів R - R. Можливі окремі передчасні комплекси QRS на тлі правильного ритму (екстрасистоли), окремі випадання шлуночкових комплексів внаслідок синоаурикулярної або атріовентрикулярної блокади ритм, характерний для миготливої ​​аритмії. Необхідно визначити також ширину комплексів QRS, положення електричної системи.

Включає два основні механізми - re-entry та порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Механізм re-entry при аритмії

Одним з основних механізмів патофізіології аритмії, шляхів розвитку тахіаритмій, екстрасистолії вважають механізм формування повторного входу збудження - механізм re-entry. В основі re-entry лежить циркуляція хвилі збудження по траекторіях, що повторюються, в міокарді. Вважають, що форма такого руху — кільце, проте, як свідчать дослідження, ця форма має складнішу просторову орієнтацію.

Відповідно до теорії re-entry припускають, що між розгалуженнями волокон Пуркіньє існують шунти (містки, що шунтують). Механізм re-entry пояснюють в такий спосіб. Уявімо, що в одній із гілок волокон Пуркіньє порушено рух імпульсу в дистальному напрямку, але при цьому збережено ретроградне проведення імпульсу. У цій ситуації імпульс у дистальному напрямку рухатиметься тільки по нормально функціонуючого волокна. Наявність містків, що шунтують, дозволяє імпульсу увійти в гілку з порушеним проведенням імпульсу в дистальному напрямку саме в її дистальній ділянці (кінці). Час входу імпульсу характеризується певним запізнюванням (час запізнення еквівалентний часу, необхідного для виходу цієї ділянки зі стану рефрактерності). Ретроградний рух імпульсу та подальший повтор укороченим шляхом призведуть до передчасного скорочення міокарда.

Таким чином, для циркуляції збудження потрібна односпрямована блокада проведення імпульсу. Ця теорія вперше сформульована Th. Lewis в 1925 р., була суттєво доповнена в наступні роки, зокрема поняттям необхідної маси міокарда, достатньої для хвилі re-entry, способами припинення цього механізму (подовженням рефрактерності), локальними змінами односпрямованої блокади проведення двонаправлену. Клінічними аргументами на користь механізму re-entry можна вважати сталість інтервалу зчеплення у випадках одного і того ж ектопічного вогнища та чіткий зв'язок появи екстрасистол із частотою серцевих скорочень (ЧСС), що детермінує строго певну тривалість рефрактерного періоду.

Розуміння механізмів патофізіології аритмії та циркуляції хвиль збудження призвело до створення нового напряму в інтервенційній кардіології – інтервенційній аритмології. Так, переривання множинних шляхів циркуляції збудження в лівому та правому передсердях (ЛП та ПП) шляхом їх розсічення на кілька окремих фрагментів («лабіринт») призводить у ряді випадків до припинення МА.

Порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки при аритмії

Описаний вище механізм патофізіології аритмій re-entry дозволяє припустити, що у разі знаходження вогнища ектопії в одному із шлуночків викликане ним збудження може поширитися за провідною системою серця ретроградно і досягти АВ-з'єднання раніше, ніж хвиля нормального збудження із синусового вузла. Це призведе до того, що АВ-з'єднання буде у фазі рефрактерності, коли його досягне нормальне збудження із синусового вузла. Таким чином, проведення імпульсу у шлуночки стане неможливим, що призведе до випадання чергового скорочення шлуночків. У такій ситуації виникне подовжена діастолічна пауза (компенсаторна пауза). При ЖЕ сума інтервалів при екстрасистолі та після екстрасистоли показує, що отримана величина дорівнює сумі двох нормальних серцевих циклів. Таку компенсаторну паузу називають повною. Важливо, що скорочення, наступне за екстрасистолою, завжди сильніше попереднього (ефект постекстрасистолічної потенції).

Екстрасистоли, навіть часті (>6 за 1 хв), не призводять до зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки, якщо міокард збережений, тобто. у ньому немає осередкових чи дифузних змін. За наявності ураження міокарда компенсаторні механізми (компенсаторна пауза та ефект постекстрасистолічної потенції) не можуть запобігти зниженню серцевого викиду. Важливо, що з екстрасистоліях, тахікардіях насамперед змінюється тривалість діастоли, що призводить як до нерівномірності сили скорочення шлуночків, а й різному за обсягом заповнення шлуночків. При цьому "жорсткість" міокарда зростає, що ускладнює заповнення порожнин шлуночків у наступному циклі. Зміна тривалості діастоли також призводить до неадекватного зниження міокардіального кровотоку.

Підсумок таких змін - порушення трансмітрального та транстрі-куспідального кровотоку, підвищення тиску в передсердях, «застій» у малому колі кровообігу та зниження ударного об'єму (УО). Таким чином, будь-які порушення ритму, що виникли на тлі наявних морфологічних змін у міокарді, призводять до розвитку підвищеної жорсткості міокарда, що сприяє застою в малому колі кровообігу та посилює перебіг недостатності кровообігу.

Такі зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки в патофізіології аритмій призводять до підвищення загального периферичного судинного опору (ОПСС), що у свою чергу знижує фракцію викиду (ФВ). Описані гемо-динамічні зміни дуже швидко призводять до системних змін, оскільки включають у патологічний процес нейрогормональні зміни: зростання активності норадреналіну, ангіотензину ІІ (АТП) та реніну плазми.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Глава 13. ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ

Глава 13. ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ

Порушення ритму серця можуть ускладнювати перебіг серцево-судинних, а також інших захворювань. Їх лікування визначається цілою низкою факторів. У деяких пацієнтів з органічними захворюваннями серця порушення ритму можуть спричинити смерть. Аритмії здатні суттєво знижувати якість життя пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями через порушення гемодинаміки, психологічного дискомфорту та необхідність постійного прийому антиаритмічних препаратів.

Порушення ритму серця розвиваються внаслідок вроджених чи набутих порушень електричних властивостей міокардіоцитів.

13.1. ЕЛЕКТРИЧНІ ВЛАСТИВОСТІ КЛІТИН СЕРЦЯ

Електричні властивості клітин міокарда ілюструють потенціал дії (ПД). Він формується в результаті функціонування іонних каналів, які активуються в строго визначеній часовій послідовності та формують фази потенціалу дії (рис. 13-1).

Подана на малюнку форма ПД характерна для клітин провідної системи серця та скорочувального міокарда передсердь та шлуночків. Фази позначені на малюнку цифрами. Фаза 0 - швидка деполяризація клітинної мембрани, обумовлена ​​вхідним струмом натрію іонів через специфічні натрієві канали. Під впливом електричного потенціалу вони переходять в активний стан та здатні пропускати іони натрію. Швидкість деполяризації серцевої клітини визначається швидкістю деполяризації сусідньої серцевої клітини. Така послідовна активація зумовлює швидкість поширення імпульсу міокарді.

Фаза 1 - короткий початковий період реполяризації, викликаний струмом іонів калію, що виходить з клітини.

Фаза 2 - період повільної реполяризації (плато), зумовлений повільним рухом іонів кальцію всередину клітин через кальцієві канали.

до +

Мал. 13-1.Основні іонні струми. Пояснення у тексті

Фаза 3 – період швидкої реполяризації, під час якої іони калію виходять із клітини. Під час періоду реполяризації клітина неспроможна відповісти електричним збудженням стимул. Цей феномен відомий як рефрактерність, а часовий проміжок від закінчення фази деполяризації до закінчення фази реполяризації визначається як рефрактерний період.

Фаза 4 - повна реполяризація чи потенціал спокою. Під час цієї фази відновлюються вихідні іонні концентрації з обох боків клітинної мембрани. При цьому за допомогою системи взаємодіючих іонних насосів іони калію переміщуються назад усередину клітини, а іони натрію та кальцію виходять із клітини

У серці також є клітини, здатні спонтанно генерувати електричні імпульси, які активують клітини провідної системи та скоротливого міокарда передсердь та шлуночків. Ці клітини отримали назву водіїв ритму, чи пейсмекерних. Їхній потенціал дії відрізняється від потенціалу дії інших клітин міокарда (рис. 13-2). У клітинах-водіях ритму СА-вузла, на відміну клітин скоротливого міокарда, під час фази спокою (4) потенціал залишається стабільним. Він поступово збільшується до певного граничного рівня, що викликає розвиток деполяризації. Така зміна потенціалу у фазу спокою, що веде до появи спонтанної деполяризації, вважають основою здатності пейсмекерних клітин

ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ

Мал. 13-2.Потенціал дії клітин водіїв ритму. Пояснення у тексті

самостійно генерувати електричні імпульси. Швидкість діа-столічних іонних потоків змінюється під впливом симпатичної та парасимпатичної нервової системи, що забезпечує зміну швидкості утворення імпульсів та частоти ритму

З біофізичної точки зору серце є складним електромеханічним насосом, який повинен постачати кров'ю органи і тканини не тільки в спокої, але і в умовах стресу або фізичного навантаження. Для більш оптимальної роботи серця та синхронізації його різних відділів існує управління за допомогою електричної системи, представленої синоатріальним (СА) вузлом, що проводять передсердні шляхи, АВ-вузлом, пучком Гіса та волокнами Гіса - Пуркіньє. Генерація імпульсів у СА-вузлі забезпечує послідовну активацію передсердь, потім імпульс «затримується» в атріовентрикулярному вузлі, що дозволяє скоротитись передсердям та забезпечити максимальне заповнення шлуночків. Потім імпульс поширюється по пучку Гіса, його гілкам та волокнам Гіса - Пуркіньє на скорочувальний міокард, забезпечуючи послідовне скорочення різних відділів та шарів міокарда, показуючи оптимальний серцевий викид.

Аритмії, порушуючи нормальне поширення електричного імпульсу міокардом, знижують ефективність роботи серця.

13.2. МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ АРИТМІЙ

Механізми розвитку аритмій можна класифікувати так:

аритмії, зумовлені патологічним автоматизмом (автоматичні аритмії);

Аритмії, зумовлені механізмом повторного входу збудження («re-entry»аритмії);

Аритмії, зумовлені появою слідових деполяризацій (тригерні аритмії).

Аритмії, зумовлені патологічним автоматизмом, виникають у ситуації, коли під впливом певних причин (гіпоксії, ішемії, високого симпатичного тонусу, електролітного дисбалансу) клітини, що не володіють властивостями водіїв ритму - передсердь, що проводить системи або міокарда шлуночків, набувають властивості спонтанно генерувати їм. Зазвичай це пов'язано з появою в клітинах аномальних іонних струмів у фазу спокою з виникненням спонтанної діастолічної деполяризації, що призводить до генерації імпульсів клітинами, що не мають властивостей водіїв ритму в нормальних умовах.

Аритмії, зумовлені механізмом re-entry,вважають найпоширенішими. У спрощеному вигляді механізм re-entryможна уявити так (рис. 13-3).

Мал. 13-3.Розвиток аритмії за механізмом повторного входу. Пояснення у тексті

Для розвитку re-entryаритмій потрібні певні умови.

Наявність двох паралельних шляхів (А та Б), які з'єднуються за допомогою провідної тканини з формуванням замкнутого електричного контуру.

Ці провідні шляхи повинні мати різні електрофізіологічні характеристики. Один із цих шляхів (А) характеризується

швидким проведенням імпульсу та довшим рефрактерним періодом («швидкий»). Другий шлях (Б) повинен мати повільну швидкість, але короткий рефрактерний період («повільний»).

Наявність передчасного імпульсу, що ініціює, вступає в коло циркуляції в строго визначений часовий проміжок. Цей часовий проміжок визначається різницею в тривалості рефрактерних періодів швидкого та повільного шляхів та позначається як зона тахікардії.

Достатньо висока швидкість циркуляції імпульсу по колу, оскільки черговий імпульс, що генерується вище кермом водія ритму, здатний блокувати циркуляцію.

Можливість безперешкодного поширення циркулюючого імпульсу межі кола для активації інших відділів серця.

Етапи розвитку аритмій за механізмом re-entry(позначені на рис. 13-3 буквами): А - черговий синусовий імпульс проводиться шляхом А і Б з різною швидкістю, але фронти збудження «зіштовхуються» на рівні анастомозів і циркуляції імпульсу по колу не відбувається, Б - передчасний імпульс вступає в коло циркуляції. Шлях А вже провів черговий синусовий імпульс і перебуває у стані рефрактерності, що призводить до блокади проведення передчасного імпульсу. Шлях Б має більш короткий рефрактерний період і здатний провести передчасний імпульс, В - через низьку швидкість проведення імпульс повільно рухається шляхом Б і анастомозам, Г - до моменту досягнення імпульсом шляху А цей шлях виходить зі стану рефрактерності і проводить імпульс в ретроградному напрямку , Д - імпульс знову повторно входить у шлях Б і циркулює по колу, Е - циркулюючий по колу імпульс виходить за межі кола та активує інші відділи серця, стаючи водієм ритму.

Петлі, що визначають розвиток re-entryаритмій можуть бути як вродженими, так і набутими. Надшлуночкові reentryтахікардії часто пов'язані з наявністю вроджених додаткових провідних шляхів або поздовжньої дисоціації АВ-вузла на два канали з різними електрофізіологічними властивостями. Шлуночкові re-entryаритмії зазвичай розвиваються внаслідок захворювань, що призводять до ураження міокарда. Петлі reentryу шлуночках виникають у тих областях, де нормальна тканина

є сусідами з ділянками фіброзної тканини, що з'явилася після ІМ або кардіоміопатії.

Тригерні аритмії виникають у результаті появи у фазу швидкої реполяризації або в ранній період фази спокою позитивно спрямованих «виступів» потенціалу дії, що одержали назву ранніх або пізніх слідових деполяризацій (рис. 13-4).

Мал. 13-4.Ранні (1) та пізні (2) слідові деполяризації

У випадках, коли амплітуда слідових деполяризацій досягає певної граничної величини, відбувається генерація імпульсів шляхом активації натрієвих каналів.

Ранні слідові деполяризації відзначаються при вроджених електричних аномаліях, що призводять до подовження інтервалу QT,або внаслідок впливу препаратів, у тому числі й антиаритмічних, які також подовжують інтервал QTпри дії на міокард катехоламінів, ішемії, при зменшенні концентрації калію у крові.

Пізні слідові деполяризації можуть спричиняти передозування серцевими глікозидами, катехоламінами або ішемією.

Клінічні прояви та методи діагностики порушень ритму серця

Клінічна картина аритмій визначається ЧСС під час епізоду порушення ритму, його тривалістю та станом скорочувальної функції серця.

Прояви аритмій включають відчуття серцебиття або перебоїв у роботі серця, непритомні або переднепритомні стани, симптоми серцевої недостатності - задишку, хрипи в легенях, зниження артеріального тиску. У деяких пацієнтів епізоди аритмій протікають майже безсимптомно.

Провідний метод діагностики аритмій – ЕКГ.

Реєстрація ЕКГ із поверхні тіла здійснюється за допомогою системи електродів, які формують електрокардіографічні відведення. Малюнок ЕКГ у різних відведеннях дещо відрізняється, але у нормі містить певні компоненти, які відбивають послідовну активацію різних відділів серця.

Початкова частина зубця Рвідбиває генерацію імпульсу в синусовому вузлі.

Зубець Рвідбиває поширення електричного імпульсу на передсердя.

Сегмент PQ (PR)відбиває проходження електричного імпульсу через АВ-вузол.

Комплекс QRSвідбиває поширення електричного збудження на шлуночки.

Сегмент ST.

Зубець Твідбиває процес реполяризації шлуночків.

Інтервал Т- Р- Період електричної діастоли. Істотне значення має оцінка тривалості інтервалу QT,

який вимірюється від початку комплексу QRSдо закінчення зубця Т.

З допомогою ЕКГ найчастіше можна встановити локалізацію джерела аритмії, ЧСС, а деяких випадках припустити найімовірніший механізм розвитку.

Клінічні та ЕКГ-симптоми аритмій представлені в табл. 13-1.

Таблиця 13-1.Клінічні та ЕКГ-симптоми аритмій

Продовження табл. 13-1

Закінчення табл. 13-1

Для діагностики аритмій можна використовувати інші методи, засновані на реєстрації електричної активності серця. Серед них можна виділити тривале амбулаторне моніторування ЕКГ по Холтеру, реєстрацію ЕКГ під час тестів з фізичним навантаженням, інвазивні внутрішньосерцеві дослідження, а також методи, що дозволяють викликати суправентрикулярні та шлуночкові тахікардії (програмована стимуляція передсердь або шлуночків).

Класифікація аритмій

Класифікація найбільш поширених аритмій за механізмом розвитку та локалізації представлена ​​у табл. 13-2.

Таблиця 13-2.Класифікація найбільш поширених аритмій за механізмом розвитку та локалізації

Основні цілі лікування аритмій

При захворюваннях серця (в основному при органічних ураженнях: перенесеному ІМ, дилатаційній або гіпертрофічній кардіоміопатії, ураженні серця при АГ) часта причинасмерті – раптова коронарна смерть (ВКС). Основна причина ВКС - шлуночкові тахікардії, що переходять у ФР з подальшою зупинкою серця. Головним завданням лікування цієї категорії пацієнтів вважають зниження ризику ВКС та збільшення тривалості життя.

Деякі аритмії (зазвичай надшлуночкові), особливо у пацієнтів без органічних захворювань серця, не загрожують життю. У той же час, пароксизми таких аритмій можуть вимагати госпіталізації, обмежують фізичну активність або викликають симптоми серцевої недостатності. У цьому випадку метою лікування аритмії вважають покращення якості життя хворих.

Методи лікування аритмійможуть бути як фармакологічними, так і нефармакологічними. Для фармакологічного лікування застосовують препарати, що мають здатність змінювати електрофізіологічні властивості клітин міокарда та впливати на електрофізіологічні порушення, що лежать в основі розвитку аритмій. Ці препарати об'єднані у клас антиаритмічних препаратів. Крім того, при лікуванні аритмій ефективні препарати, що впливають на стани, що запускають аритмії, - ішемію міокарда, високий симпатичний тонус, наприклад, БАБ. Для лікування аритмій також можуть бути ефективними препарати, що впливають на патологічні процеси в міокарді, що призводять до розвитку аритмій (патологічне ремоделювання міокарда при інфаркті або кардіоміопатіях), наприклад, БАБ, ІАПФ, БРА, статини.

Для нефармакологічного лікування аритмій переважно використовують методи радіочастотної аблації компонентів петлі re-entry(в основному при суправентрикулярних аритміях) та імплантацію дефібрилятора-кардіовертера (для лікування шлуночкових аритмій).

Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД) - портативний пристрій, який зазвичай імплантується під грудний м'яз. Трансвенозний електрод при цьому розташований у правому шлуночку. ІКД здатний розпізнавати шлуночкові тахікардії та усунути їх нанесенням шокового імпульсу. ІКД найчастіше застосовують для лікування шлуночкових тахікардій та профілактики ВКС.

13.3. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА МЕХАНІЗМИ ДІЇ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ

До антиаритмічних препаратів (ААП) відносять ЛЗ, що змінюють електричні властивості клітин міокарда. Основний механізм дії ААП – вплив на іонні струми та канали, що беруть участь у формуванні потенціалу дії. Крім того, деякі ААП мають додаткову фармакологічну активність, яка може обумовлювати додаткову антиаритмічну дію препарату або розвиток НЛР.

Відповідно до загальноприйнятої класифікації, запропонованої Vaughan- Williams(1969), виділяють такі класи ААП.

Клас I.Блокатори натрієвих каналів

Клас ІА.Препарати цього класу блокують натрієві канали, що призводить до уповільнення швидкості деполяризації. Крім того, ці

ЛЗ мають здатність до часткової блокади калієвих каналів, що призводить до помірного подовження реполяризації (рис. 13-5).

Препарати класу IA Препарати класу Ш

Препарати 1С класу Препарати ІІІ класу

Мал. 13-5.Вплив антиаритмічних препаратів на потенціал дії

Зміни ПД під впливом препаратів IA класу призводять до уповільнення швидкості поширення імпульсу та деякого збільшення рефрактерного періоду. Ці ефекти реалізуються як у передсердній, так і в шлуночковій тканині, отже препарати IA класу мають потенційну ефективність як при передсердних, так і при шлуночкових аритміях. Ці ЛЗ представлені хінідином, прокаїнамідом та дизопірамідом®.

Клас IB.Препарати цього класу мають помірну здатність блокувати натрієві канали. Такий ефект при нормальній частоті ритму майже не проявляється, але суттєво зростає за високої ЧСС або в умовах ішемії. Основний електрофізіологічний ефект цієї групи препаратів пов'язаний із здатністю зменшувати тривалість потенціалу дії та рефрактерного періоду. Дія препаратів IB класу реалізується переважно у міокарді шлуночків, через що ці ЛЗ зазвичай використовують для лікування шлуночкових аритмій. Препарати 1В класу представлені лідокаїном, мексилетином і фенотоіном.

Клас IC.Препарати цього класу є активними блокаторами натрієвих каналів, що забезпечує їх виражений вплив на швидкість деполяризації та проведення імпульсу. Вплив цих препаратів на реполяризацію та рефрактерність незначний (див.

Мал. 13-5). Препарати IC класу мають практично однаковий вплив на передсердну та шлуночкову тканини та ефективні як при передсердних, так і при шлуночкових аритміях. Представники цього класу – пропафенон та морацизин.

Клас ІІ.β-адреноблокатори. БАБ мають здатність блокувати дію катехоламінів на швидкість спонтанної діастолічної деполяризації водіїв ритму СА-вузла, що призводить до зниження ЧСС. БАБ уповільнюють проведення імпульсу та збільшують рефрактерний період АВ-вузла. БАБ ефективні при аритміях, що виникають у відділах серця, що знаходяться під прямим симпатичним контролем, та надшлуночкових аритміях. Препарати цього класу також зменшують частоту генерації імпульсів ектопічних водіїв ритму. Баб найчастіше застосовують для лікування шлуночкових тахікардій. Механізми ефективності БАБ при ШТ обумовлені:

Антиішемічну активність (ішемія міокарда - важливий пусковий механізм, що призводить до розвитку ШТ);

Гальмуванням базових патологічних процесів, що лежать в основі структурно-функціональної перебудови міокарда у пацієнтів з органічними захворюваннями серця.

Клас ІІІ.Блокатор калієвих каналів. Основна електрофізіологічна властивість препаратів цього класу – блокада калієвих каналів та уповільнення калієвого струму, що призводить до збільшення тривалості реполяризації. Ці ЛЗ незначно впливають на швидкість деполяризації та проведення імпульсу, але збільшують рефрактерні періоди в передсердній та шлуночковій тканині. Препарати цього класу ефективні як за суправентрикулярних, і шлуночкових аритміях. Представники: аміодарон та сота-лол.

Клас IV.Блокатори повільних кальцієвих каналів Препарати цієї групи (верапаміл та дилтіазем) блокують повільні кальцієві канали, що визначають швидкість деполяризації СА- та АВ-вузлів. БМКК пригнічують автоматизм, уповільнюють проведення та збільшують їхню рефрактерність. Ці ЛЗ особливо ефективні при суправен-трикулярних re-entryаритміях, коли коло циркуляції імпульсу включає тканини АВ-вузла. Патологічні кальцієві струми можуть показувати розвиток слідових деполяризацій та аритмій, зумовлених тригерним механізмом. Цей факт визначає успішне застосування БМКК для лікування цих аритмій, зокрема тригер-них шлуночкових тахікардій.

13.4. МЕХАНІЗМИ ДІЇ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ ПРИ РІЗНИХ ТИПАХ АРИТМІЙ

Зазвичай порушення автоматизму розвиваються при гострих станах – ішемії міокарда, порушенні електролітного балансу, високому симпатичному тонусі, порушенні кислотно-основної рівноваги. Ефективність ААП при лікуванні таких аритмій низька. Основне завдання лікування порушень автоматизму - усунення та корекція факторів, що викликають їх розвиток.

Для ефективного лікування re-entryаритмій необхідно змінити електрофізіологічні властивості шляхів, якими циркулює імпульс. При цьому ААП дозволяють впливати як на швидкість проведення імпульсу, так і тривалість рефрактерних періодів шляхів циркуляції імпульсу.

Змінювати швидкість проведення імпульсу здатні препарати IA, IC класів, БМКК та БАБ (у тканинах АВ-вузла), а змінювати тривалість рефрактерних періодів здатні препарати IB (зменшення тривалості), а також IA та III класу (збільшення тривалості).

Механізм впливу ААП на re-entryаритмії представлено на рис. 13-6-13-9.

Мал. 13-6.Механізм усунення re-entry

Механізм дії препаратів, що уповільнюють швидкість деполяризації (IA, IB, IC класів, БМКК та БАБ), пов'язаний з вираженим уповільненням швидкості проведення імпульсу по «повільному» (Б) та «швидкому» (А) шляхах. Істотне зниження швидкості циркуляції імпульсу дозволяє вступити в коло імпульсу з інших джерел автоматизму (найчастіше з СА-вузла), зіткнення імпульсів припиняє циркуляцію та купірує re-entryаритмію.

а Б В

Мал. 13-7.Механізм профілактики re-entryаритмій антиаритмічними препаратами, що зменшують швидкість деполяризації

Зниження швидкості проведення імпульсу у колі re-entryздатне запобігти розвитку аритмії: а- позачерговий імпульс входить у коло re-entry.Шлях А раніше провів черговий синусовий імпульс і перебуває у стані рефрактерності, що призводить до блокади проведення передчасного імпульсу. Шлях Б має коротший рефрактерний період і здатний провести передчасний імпульс; б- під впливом ААП імпульс повільно рухається анастомозами і входить у шлях А; в- низька швидкість проведення імпульсу дозволяє вступити в коло А черговому синусовому імпульсу до того, як циркулюючий імпульс вступить у коло Б. Імпульси стикаються, що унеможливлює розвиток re-entryаритмії.

Мал. 13-8.Механізм усунення re-entry

Механізм дії препаратів, що збільшують тривалість потенціалу дії (III та IA класи), пов'язаний з їх переважним впливом на рефрактерність «швидкого» шляху А. Збільшення тривалості рефрактерного періоду «швидкого» шляху А призводить до того, що циркулюючий по колу re-entryімпульс застає шлях А в стані рефрактерності та нездатності провести імпульс. Це призводить до припинення циркуляції імпульсу та усунення аритмії.

в

Мал. 13-9.Механізм профілактики re-entryаритмій антиаритмічними препаратами, що подовжують тривалість потенціалу дії

Механізм профілактичної дії препаратів, що подовжують тривалість потенціалу дії (ІА та ІІІ класи), можна пояснити таким чином. По-перше, збільшення рефрактерного періоду «повільного» шляху Б призводить до того, що тривалість рефрактерних періодів «швидкого» (А) та «повільного» (Б) шляхів стає практично однаковою. Це призводить до блокади проведення позачергового імпульсу як у швидкому, так і повільному шляху, створюючи умови, що не дозволяють позачерговому імпульсу циркулювати по колу re-entry; (Б).По-друге, подальше збільшення рефрактерного періоду «швидкого» шляху (а)може викликати блокаду ретроградного проведення імпульсу, що унеможливлює циркуляцію імпульсу та запобігає розвитку аритмії. (В).

Основний момент у лікуванні тригерних аритмій – усунення факторів, що призводять до виникнення слідових деполяризацій. До цих факторів відносять: препарати, здатні подовжувати інтервал QT(у тому числі і антиаритмічні), серцеві глікозиди, а також ситуації, що призводять до вираженої активації симпато-адреналової системи, зокрема інтенсивні фізичні або психоемоційні навантаження.

Крім того, для лікування тригерних аритмій можна застосовувати БАБ та БМКК. БАБ здатні пригнічувати тригерні аритмії шляхом

усунення слідових деполяризацій, спричинених катехоламіном. БМКК, уповільнюючи повільні кальцієві струми, можуть усувати слідові деполяризації та залежні від них аритмії.

Основні небажані лікарські реакції, пов'язані із застосуванням антиаритмічних препаратів

Основні НЛР антиаритмічних препаратів можна класифікувати так:

Проаритмічні ефекти;

Системні токсичні ефекти;

Пригнічення функцій СА-вузла та проведення імпульсу по провідній системі серця (АВ- та внутрішньошлуночкові блокади);

Пригнічення скоротливості міокарда.

Проаритмічні ефекти ААП мають велике клінічне значення. Аритмії, що викликаються ААП, можуть призводити до ВКС. Розвиток проаритмій після прийому ААП безпосередньо пов'язане з їхньою здатністю впливати на іонні струми та змінювати швидкість проведення імпульсу та/або тривалість рефрактерного періоду.

Механізми розвитку проаритмій, викликаних ААП, включають:

Активацію кіл циркуляції імпульсу та створення умов для розвитку нових re-entryаритмій;

Розвиток слідових деполяризацій та тригерних аритмій. Здатність ААП усувати чи попереджати re-entryаритмії

пов'язана із зміною швидкості проведення імпульсу та/або тривалості рефрактерного періоду в окремих компонентах петлі циркуляції імпульсу. Призначення препаратів, що змінюють швидкість проведення імпульсу та/або тривалість рефрактерного періоду, може змінювати електрофізіологічні властивості шляхів циркуляції таким чином, що раніше неактивне коло набуває патологічних властивостей, що призводить до появи «нової» re-entryаритмії. Найчастіше поява re-entryаритмій викликають препарати ІА та ГС класів. Проаритмічна тахікардія може мати меншу частоту ніж вихідна аритмія. Епізоди проаритмічної re-entryтахікардії можуть призводити до ФР та ВКС.

Препарати, що збільшують тривалість потенціалу дії (ІА та ІІІ класів), можуть викликати розвиток ранніх слідових деполяризацій та тригерних шлуночкових аритмій. Ці аритмії виявляються як повторювані епізоди поліморфної ШТ.

Зазвичай вони протікають безсимптомно, але можуть викликати непритомність

або ВКС.

Більшість ААП пригнічують активність синусового вузла, викликають порушення АВ або внутрішньошлуночкової провідності. Клінічно значуще гноблення функції синусового вузла проявляється зменшенням ЧСС (синусової брадикардією). ААП здатні знижувати швидкість проведення імпульсу або повністю блокувати його проведення у АВ-вузлі. АВ-блокада найчастіше розвивається при використанні БАБ та БМКК. Препарати IA, IC та рідше III класів можуть викликати порушення проведення імпульсу в системі Гіса – Пуркіньє. Розвиток внутрішньошлуночкової блокади пов'язаний з високим ризиком появи непритомних станів та зупинки серця.

ААП знижують скорочувальну функцію міокарда ЛШ. Таку властивість мають пропафенон, хінідин, прокаїнамід, БМКК. Відповідно, необхідно ретельно підходити до вибору ААП за наявності серцевої недостатності або дисфункції ЛШ.

ААП можуть викликати НЛР, не пов'язані з їхньою електрофізіологічною дією. Проте ці ефекти можуть бути клінічно значущими та вимагати відміни препарату. Токсична дія проявляється на рівні всіх органів та тканин. Як приклади можна навести:

Гострий пневмоніт та хронічний фіброзуючий легеневий альвеоліт при прийомі аміодарону;

Пригнічення утворення лейкоцитів у кістковому мозкупри застосуванні прокаїнаміду;

Лікарський гепатит, спричинений прийомом хінідину;

Вовчаковий синдром, обумовлений прийомом прокаїнамі-так;

Порушення функції щитовидної залози, спричинені аміодароном.

Клінічна фармакологія окремих ААП детально представлена ​​у додатку на компакт-диску.

Продовження табл. 13-3

Закінчення табл. 13-3

Принципи вибору антиаритмічних препаратів та лікування деяких найпоширеніших

аритмій

Вибір антиаритмічного препарату, як правило, ґрунтується на балансі між ефективністю та безпекою.

Якщо у пацієнтів діагностовано аритмію, яка загрожує життю, перевагу віддають препаратам з доведеною ефективністю. При лікуванні аритмій, що знижують якість життя, але не призводять до смерті, краще призначати препарати з максимальною безпекою, які не викликають проаритмій і мають низьку токсичність.

При виборі ААП необхідно враховувати наявність стандартних протипоказань. Крім того, враховують необхідність прийому інших препаратів, які можуть сприяти розвитку проаритмій при сумісному призначенні з ААП.

Суправентрикулярні тахікардії

Синоатріальна реципрокна тахікардія.Найімовірнішим механізмом її розвитку вважають повторний вхід збудження. При цьому коло циркуляції імпульсу в основному укладено всередині СА-вузла, але може включати і передсердну тканину. Для лікування синоатріальної реципрокної тахікардії рекомендують призначати БАБ, БМКК, Аміодарон. При частій рецидивуючій тахікардії цього типу, що не контролюється прийомом ААП, рекомендована радіочастотна аблація СА-вузла.

Атріовентрикулярна реципрокна тахікардія.Механізм, відповідальний її розвиток, - повторний вхід збудження. Коло циркуляції імпульсу знаходиться в тканинах АВ-вузла і пов'язане з його поділом на два канали з різними електрофізіологічними властивостями. Метод лікування, ефективність якого вважають доведеною, – радіочастотна катерна аблація (рівень доказовості I). Її застосовують як у пацієнтів з погано переносимими повторюваними нападами атріовентрикулярної реципрокної тахікардії, так і у хворих з рідкісними нападами. З антиаритмічних препаратів показані БМКК, БАБ (рівень доказовості I), соталол, аміодарон, флекаїнід, пропафенон (рівень доказовості IIa). При цьому флекаїнід*3 та пропафенон не рекомендують використовувати при ІХС та дисфункції

ЛШ. Соталол, флекаїнід*3 та пропафенон доцільні як препарати резерву при неефективності БАБ та БМКК.

Миготлива аритмія (МА).Механізм, відповідальний за розвиток МА, - циркуляція імпульсу в одній або кількох петляхre-entry,локалізованих у міокарді передсердь. Крім того, припускають, що МА може розвиватися за механізмом патологічного автоматизму.

Лікування МА засноване на двох підходах:

Купірування пароксизмів МА з подальшою підтримкою синусового ритму;

Контроль ЧСС при МА, що зберігається.

Для усунення пароксизмів МА та відновлення синусового ритму ефективна електрична кардіоверсія (рівень доказовості I). При пароксизмі МА ефективними є пропафенон (рівень доказовості I), аміодарон (рівень доказовості IIa), менш ефективні (або менш вивчені) хінідин та прокаїнамід (рівень доказовості IIb).

Для профілактики повторних епізодів МА у пацієнтів без органічних захворювань серця як препарати першої лінії призначають пропафенон і соталол, препаратів резерву - аміодарон, дизопірамід, прокаїнамід і хінідин. Препарат вибору при серцевій недостатності – аміодарон. У пацієнтів з ІХС як препарат першої лінії застосовують соталол, препаратом резерву служить аміодарон. При їх неефективності можливе призначення дизопіраміду ® , прокаїнаміду та хінідину.

Для контролю ЧСС при МА, що зберігається, ефективні БМКК (рівень доказовості I), БАБ (рівень доказовості I), серцеві глікозиди (рівень доказовості I).

Шлуночкові аритмії

Шлуночкова аритмія у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда.

У пацієнтів, які перенесли ІМ, часто відзначається ВКС при шлуночкових тахікардіях. Основним механізмом розвитку цих аритмій вважають re-entry.Для первинної профілактики ВКС пацієнтам, які перенесли ІМ, призначають БАБ (рівень доказів I) та аміодарон (рівень доказів IIa). Ефективно знижувати ризик ВКС у пацієнтів після ІМ здатні ІАПФ та статини (рівень доказовості I). Якщо у пацієнтів після ІМ повторюються епізоди ФР або ШТ, ефективне застосування ІКД (рівень доказів I). Також досить ефективними є БАБ або аміодарон (рівень доказовості IIa).

Шлуночкова аритмія у пацієнтів з дилатаційною кардіо-міопатією.У пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією шлуночкові тахіаритмії стають основною причиною смерті. Механізмом розвитку цих аритмій вважаютьre-entry.Для лікування шлуночкових тахіаритмій та профілактики ВКС пацієнтам з дилатаційною кардіоміопатією призначають БАБ (рівень доказовості I). Крім того, ефективні препарати без прямих електрофізіологічних властивостей – ІАПФ (рівень доказів I) та блокатори рецепторів альдостерону (рівень доказів IIa). З іншого боку, можна застосовувати ІКД як первинної (рівень доказовості IIa), так вторинної (рівень доказовості I) профілактики.

Шлуночкова аритмія у пацієнтів із синдромом подовженого QT. Синдром подовженогоQT- Спадковий дефект іонних каналів (калієвих або натрієвих) міокардіоцитів. Функціонування патологічних іонних струмів призводить до збільшення тривалості потенціалу дії, що проявляється суттєвим збільшенням інтервалуQTна стандартній ЕКГ. Пацієнти з подовженим синдромомQTмають високий ризик розвитку шлуночкових тахіаритмій та ВКС. Основним механізмом розвитку аритмій цієї категорії пацієнтів вважають слідові деполяризації. Для лікування та профілактики ШТ у пацієнтів із синдромом подовженогоQTрекомендовано: уникати прийому препаратів, що подовжують інтервалQTабо знижують концентрацію калію (рівень доказів I-IIa), занять професійним спортом (рівень доказів I-IIa), прийом БАБ (рівень доказів I-IIA). При рецидиві аритмій на фоні прийому БАБ показано імплантацію ІКД у поєднанні з подальшим прийомом БАБ (рівень доказовості I-IIA).

Катехоламінзалежна поліморфна шлуночкова тахікардія.Вона розвивається у пацієнтів без органічного ураження серця, характеризується розвитком епізодів поліморфної ШТ, що виникає після фізичного навантаження або прийому β-адреноміметиків. Як механізм розвитку катехоламінзалежної поліморфної ШТ припускають появу слідових деполяризацій. Препарати вибору первинної профілактики ВКС - БАБ (рівень доказовості IIa). Пацієнтам, які перенесли епізоди ШТ та ВКС, рекомендовано імплантацію ІКД у поєднанні з прийомом БАБ (рівень доказовості I) або лише БАБ (рівень доказовості IIa).

13.5. КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ

13.5.1. Клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів! А класу

Хінідін

Основний представник! А групи.

Фармакокінетика.Біодоступність хінідину сульфату при прийомі внутрішньо становить 70-80%. При прийомі препарату до їди його максимальна концентрація в крові визначається через 1,5 год, після їжі - через 3-6 год. При внутрішньом'язовому введенні біодоступність становить 85-90%, максимальна концентрація в крові визначається через 1,5-2 год. терапевтична концентрація хінідину в крові – 5 мкг/мл. Побічні ефективиявляються при концентрації препарату у крові понад 10 мкг/мл. Хінідин на 60-90% зв'язується із альбумінами крові. Добре проникає в тканини, його концентрація в органах у 20-30 разів вища, ніж у крові. Метаболізм (окислення) препарату відбувається у печінці. Швидкість біотрансформації залежить від активності окисних ферментів. Дозування хінідину визначається швидкістю його окиснення. Незмінений хінідин виводиться із сечею (20%) та жовчю (5%), метаболіти – із сечею. Зниження елімінації відбувається при серцевій недостатності, цирозі печінки, ураженні нирок.

Фармакодинаміка.Хінідин збільшує тривалість потенціалу дії та ефективний рефрактерний період. Він знижує швидкість проведення AВ-вузлі, пригнічує ектопічні вогнища збудження, що призводить до зменшення частоти екстра-систолій. Пригнічує re-entry,переводячи односпрямовану блокаду проведення двонаправлену. На ЕКГ хворих, які приймають хінідин, часто реєструються розширення зубця Р,подовження інтервалів PRі QT,розширення комплексу QRS,депресія сегмента ST.Між концентрацією хінідину в плазмі крові, шириною QRSта довжиною QTє пряма залежність. Препарат має холінолітичну дію, зменшує вплив на серце катехоламінів, виявляє виражену негативну інотропну дію, знижує артеріальний тиск.

Показання.Хінідин застосовують для усунення пароксизмальної МА; пароксизмальної надшлуночкової тахікардії; частої передсердної та шлуночкової екстрасистолії.

НЛР.При інтоксикації хінідином відзначаються серцево-судинні (артеріальна гіпотонія, ФШ, ​​АВ-блокада, синусова брадикардія) та позасерцеві (нудота, блювання, діарея, порушення слуху, зору, гемолітична анемія) розлади. Препарат не можна призначати при підвищеній чутливості до нього, ХСН, значній кардіомегалії, шоці, тромбоемболії, тяжкій нирковій та печінковій недостатності, інтоксикації серцевими глікозидами, АВ-блокаді II- III ступенята блокадах ніжок пучка Гіса.

Прокаїнамід

Близький за дією до хінідину та один із найефективніших антиаритмічних препаратів цієї групи.

Фармакокінетика.Біодоступність прокаїнаміду – 85%. Максимальна концентрація препарату в крові при призначенні внутрішньо досягається через 1 годину, при внутрішньом'язовому введенні – через 15-30 хв. При використанні терапевтичних доз до 10% препарату циркулює в крові (85% їх у вільному вигляді), а решта захоплюється тканинами. У печінці відбувається N-ацетилювання препарату, при цьому утворюється N-ацетилпрокаїнамід, що має однакову з прокаїнамідом антиаритмічну дію. Швидкість утворення N-ацетилпрокаїнаміду генетично обумовлена. Основна частина (до 90%) прокаїнаміду виводиться нирками, з них у незміненому вигляді – близько половини. Швидкість елімінації суттєво залежить від функцій печінки та нирок.

Показання.Прокаїнамід широко застосовують при надшлуночкових та шлуночкових тахіаритміях.

НЛР.Прокаїнамід призводить до утворення антиядерних антитіл у 70% хворих, що у 20% з них викликає розвиток синдрому системного червоного вовчака. Цей лікарський синдром частіше розвивається у «повільних ацетиляторів». Прокаїнамід має гангліоблокуючу дію, знижуючи артеріальний та венозний тиск. При внутрішньовенному введенні може погіршувати скорочувальну активність міокарда, але меншою мірою, ніж хінідин. Протипоказаний при AВ-блокаді, блокаді ніжок пучка Гіса, декомпенсації ХСН.

13.5.2. Клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів! У класу (місцеві анестетики)

Препарати блокують входження натрію у 4 фазу ПД та збільшують проникність мембран для іонів К+ у 3 фазу ПД, тим самим вони знижують тривалість реполяризації та вкорочують ПД. Анестетики знижують автоматизм ектопічних осередків у шлуночках, особливо в області ішемії. Не впливають на провідність та силу скорочень міокарда. Основні показання до призначення ААП! У класу – шлуночкова екстрасистолія у гострій фазі ІМ, напади ЖТ, аритмії за типом re-entry.

Лідокаїн

Фармакокінетика.При прийомі внутрішньо пресистемна елімінація лідокаїну становить 90%, через це препарат не призначають внутрішньо. Основний шлях введення – внутрішньовенний. 20-25% лідокаїну зв'язується з білками плазми. Більшість препарату виводиться із сечею у вигляді метаболітів і лише 3% – у незміненому вигляді. При внутрішньовенному введенні період напіввиведення лідо-каїну становить 1,5 години. Терапевтична концентрація зберігається недовго - приблизно 20 хв. При патології печінки період напіввиведення може зрости втричі. При внутрішньом'язовому введенні терапевтична концентрація у крові зберігається протягом 2 год.

Фармакодинаміка.Препарат у терапевтичних дозах практично не впливає на скоротливість міокарда.

Показання.Лідокаїн застосовують при шлуночковій тахіаритмії, шлуночковій екстрасистолії при гострому ІМ, для профілактики ФР. Лідокаїн особливо ефективний при шлуночкових аритміях, зумовлених механізмом re-entry.

НЛР.При передозуванні можливий розвиток судом, парестезій, нудоти. Препарат не застосовують при вираженій блокаді ніжок пучка Гіса, гіпотензії.

Фенітоїн

Фармакокінетика.Препарат повільно, але повністю всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Максимальна концентрація в крові досягається через 8 годин. У плазмі крові до 90% фенітоїну знаходиться у зв'язаному стані. Біотрансформація відбувається у печінці, більшість метаболітів виводиться з жовчю. Період напіввиведення препарату – 24 год.

Фармакодинаміка.Впливає на електрофізіологічні параметри кардіоміоцитів, схоже з лідокаїном. Фенітоїн підвищує концентрацію іонів калію в кардіоміоцитах, що є особливо актуальним при аритміях, пов'язаних з інтоксикацією серцевими глікозидами.

Показання до застосування.Фенітоїн застосовують при дигіталіс-них токсичних аритміях, особливо шлуночкових.

НЛР.Може викликати зміни з боку центральної нервової системи: розлади сну, запаморочення, ністагм, нудоту. При тривалому застосуванні викликає гіпертрофію ясен. Препарат протипоказаний при ХСН, АВ-блокаді.

13. 5. 3. Клінічна фармакологія

антиаритмічних препаратів! З класу

Препарати блокують №+-канали, суттєво уповільнюючи швидкість деполяризації (фаза 0) та пригнічуючи автоматизм, переважно у волокнах Гіса – Пуркіньє та шлуночках, при цьому практично не впливають на реполяризацію. ЛЗ цієї групи застосовують при передсердних і шлуночкових аритміях.

Лаппаконітіна гідробромід

Препарат, отриманий з рослини аконіту білустого.

Фармакокінетика.При призначенні препарату через рот його біодоступність не перевищує 40%. Латентний період становить 40-60 хв, максимальний ефект розвивається через 4-6 год, тривалість дії - 8 год. 6-8 год.

Показання.Надшлуночкові та шлуночкові аритмії (екстрасі-столія, пароксизмальна тахікардія).

НЛР.Можлива поява головного болю, запаморочення, диплопії, аритмогенна дія. Лаппаконітіна гідробромід протипоказаний при атріовентрикулярних та внутрішньошлуночкових блокадах.

Пропафенон

Фармакокінетика.Добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту, але біодоступність не перевищує 50%. Латентний період пропафенону – 30 хв,

максимум ефекту досягається через 3 год, тривалість дії – від 4 до 8-10 год. Виводиться нирками у вигляді метаболітів.

Фармакодинаміка.Препарат зменшує швидкість швидкої деполяризації - фази 0 переважно у волокнах Пуркіньє та скорочувальних волокнах шлуночків, знижує автоматизм, слабо блокує β-адренорецептори.

Показання.Препарат призначають при шлуночкових аритміях (ЖТ, синдромі Вольфа – Паркінсона – Уайта), фібриляції передсердь.

НЛР.Спостерігаються у 13-17% хворих. Найчастіше виникають слабкість, запаморочення, блювання. Проаритмічні ефекти пропа-фенону реєструють у 5-6% пацієнтів. Препарат протипоказаний при АВ-блокаді, обструктивних захворюваннях легень.

13.5.4. Клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів! класу(β -адреноблокатори)

ЛЗ цієї групи блокують вплив симпатоміметичних речовин на розвиток потенціалу дії. Вони зменшують №+ струм в4і0 фазу ПД, знижують активність синусового вузла та ектопічних вогнищ. Більшість БАБ уповільнюють ЧСС, знижують СА-і АВ-провідність, збільшують рефрактерність AВ-вузла. Препарати мають негативну інотропну дію. БАБ відрізняються за кардіоселективністю (дія на β 1 -адренорецептори серця), наявністю внутрішньої симпатомі-метичної та мембраностабілізуючої активності.

При призначенні БАБ у невеликих дозах виникає антиаритмічний ефект, при збільшенні дози розвиваються антиангінальний та гіпотензивний ефекти. Найбільш виражену антиаритмічну активність мають препарати без внутрішньої симпатомі-метичної активності.

До БАБ, які застосовують як антиаритмічні препарати, відносять як неселективні препарати: пропранолол, окспре-нолол ® , піндолол, так і кардіоселективні: атенолол, талінолол. Усі перелічені БАБ показані при синусової тахікардії будь-якого генеза (крім інтоксикації серцевими глікозидами), при передсердній пароксизмальній тахікардії, мерехтіння та тріпотіння передсердь, синдромі Вольфа – Паркінсона – Уайта. За наявності у хворого

Екстрасистол у ранній період після ІМ застосування БАБ може запобігти раптовій смерті хворого від порушень серцевого ритму. Крім того, БАБ є препаратами вибору при аритміях, що провокуються. фізичними навантаженнями. Основні НЛР БАБ – виражена брадикардія, АВ-блокада, артеріальна гіпотонія, бронхоспазм. Виразність НЛР залежить від селективності препарату. Кардіоселективні БАБ рідше спричиняють НЛР. Протипоказання до призначення БАБ – порушення АВ-провідності.

13. 5. 5. Клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів! класу (інгібітори реполяризації)

Антиаритмічні препарати цієї групи значно подовжують потенціал дії, блокуючи К+-канали, можливо Са2+- і №+-канали, мають антиадренергічну дію. Ці ефекти призводять до збільшення тривалості ПД та ефективного рефрактерного періоду шляхом зниження швидкості реполяризації. Інгібітори реполяризації діють на всі провідні та скорочувальні клітини серця.

Аміодарон

Фармакокінетика.Препарат повільно всмоктується. Біодоступність низька та в середньому становить 35%. Латентний період - від 2 діб до кількох тижнів. Період напіввиведення – 1 міс. Аміодарон виводиться з організму через ШКТ.

Фармакодинаміка.Крім основної протиаритмічної дії, аміодарон зменшує роботу серця, послаблюючи адренергічний вплив на міокард. Він зменшує частоту серцевих скорочень, збільшує коронарний кровотік, покращує метаболізм міокарда шляхом підвищення концентрації креатинфосфату та глікогену. Не впливає на скоротливість міокарда та серцевий викид.

Показання до застосування.Препарат призначають при загрозливих для життя шлуночкових аритміях у пацієнтів з ІХС, що особливо ускладнюється декомпенсацією ХСН, фібриляцією передсердь, частими шлуночковими екстрасистолами; при синдромі Вольфа – Паркінсона – Уайта. Аміодарон призначають хворим із шлуночковими тахіаритміями при підвищеному ризику раптової смерті.

НЛР.Аміодарон часто викликає НЛР, що суттєво обмежує його застосування. За різними даними, у 0,002-5% хворих розвиваються ушкодження легень у вигляді глибокого інтерстиціального пневмоніту. Через це при тривалому прийомі препарату необхідно кожні 3-4 місяці проводити рентгенологічне дослідженнялегенів. Молекула аміодарону містить йод (31% маси), що необхідно враховувати при захворюваннях щитовидної залози, крім того, можливий розвиток тиреотоксикозу. Частота виникнення цього ускладнення коливається від 1% до 5%. При тривалому застосуванні препарату у 5% хворих виникає сірувато-коричнева пігментація шкіри, у 10-20% – фотосенсибілізація. Аміодарон не застосовують при всіх видах порушень провідності серця, артеріальної гіпотензії, дисфункції щитовидної залози, бронхіальної астми.

Соталол

Фармакокінетика.При прийомі внутрішньо препарат швидко всмоктується із шлунково-кишкового тракту, його біодоступність становить 90-100%. З білками плазми практично не зв'язується, період напіввиведення – 15 год, виводиться переважно нирками.

Фармакодинаміка.Соталол має електрофізіологічні властивості антиаритмічних препаратів як II, так і III класу. Як і всі БАБ викликає пригнічення передсердно-шлуночкової провідності та зменшення ЧСС, а також подовжує рефрактерний період у передсердях, шлуночках та провідній системі шляхом подовження ПД у кардіоміоцитах, що характерно для антиаритмічних препаратів ІІІ класу.

Показання.Соталол застосовують при надшлуночковій та шлуночковій тахікардії, пароксизмальній формі мерехтіння передсердь.

НЛР.Для соталолу характерні НЛР, властиві іншим Баб: брадикардія, АВ-блокада, артеріальна гіпотонія, бронхоспазм.

13.5.6. Клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів IV класу (блокатори повільних кальцієвих каналів)

Препарати блокують повільний трансмембранний струм іонів кальцію в клітину, що викликає гальмування фази 0 ПД клітин з повільною електричною відповіддю (клітини СА- та АВ-вузлів, пошкоджені волокна міокарда). Це сприяє зниженню автоматизму

СА-, AВ-вузла та ектопічних вогнищ. БМКК порушують механізм reentry.Показання до застосування - купірування нападів передсердної пароксизмальної тахікардії.

Верапаміл

Верапаміл (Ізоптін*) - похідне фенілалкіламінів (див. гл. 10), препарат, що найбільш широко застосовується при аритміях.

Фармакокінетика.Добре всмоктується при прийомі внутрішньо, але має низьку біодоступність - 10-20% через метаболізм у печінці при першому проходженні. У крові зв'язується із білками на 90%. Біотрансформація відбувається в печінці шляхом N-деалкілування та O-деметилювання. Однак існують значні індивідуальні відмінності у фармакокінетиці препарату. Період напіввиведення варіює від 2,5 до 7,5 годин після одноразового введення та від 4,5 до 12 годин після повторного прийому. Збільшення періоду напіввиведення при повторному введенні обумовлено пригніченням ферментних печінкових систем. Стабільна терапевтична концентрація у крові досягається через 4 діб після початку прийому. Виводиться нирками, у тому числі у незмінному вигляді – 5% препарату. Толерантності до верапамілу не виникає.

Показання.Верапаміл призначають для лікування та профілактики передсердних та надшлуночкових аритмій (пароксизмальної тахікардії, мерехтіння передсердь), профілактики нападів стенокардії, при АГ.

НЛРспостерігаються у 9% хворих. У 4% пацієнтів виникають порушення серцево-судинної системи - АВ-блокади, артеріальна гіпотензія, декомпенсація ХСН. У 2% хворих відзначаються порушення з боку шлунково-кишкового тракту – запор, нудота, у 2% – негативні реакції з боку ЦНС: головний біль, запаморочення.

Протипоказання.Верапаміл не можна призначати при синдромі слабкості синусового вузла, АВ-блокаді ступеня, синдромі

Вольфа – Паркінсона – Уайта (WPW).

Взаємодія коїться з іншими ЛЗ.Одночасне призначення вера-памила з БАБ або протиаритмічними препаратами! А класу може призводити до розвитку АВ-блокади, брадикардії, артеріальної гіпотонії, серцевої недостатності. При одночасному призначенні верапамілу з іншими гіпотензивними препаратами спостерігається взаємне потенціювання їх ефектів. При сумісному призначенні можливе підвищення концентрації дигоксину у плазмі. Нейротоксична дія верапамілу потенціюється карбамазепі-

ном і солями літію, причому психотропний ефект літію при цьому послаблюється. Концентрація циклоспорину або теофіліну в плазмі при сумісному призначенні з верапамілом зростає. Верапаміл потенціює дію міорелаксантів.

Ділтіазем

Ділтіазем - селективний блокатор повільних кальцієвих каналів, похідне бензотіазепіну (див. розділ 10).

Показання.Ділтіазем призначають для усунення пароксизмів надшлуночкової тахікардії та МА з метою урідження ЧСС при МА, а також для попередження пароксизмів МА при гострій ішемії міокарда.

НЛР.Брадикардія, порушення атріовентрикулярної провідності, ХСН, тахікардія, свербіж, кропив'янка, фотосенсибілізація.

13.6. КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ПРЕПАРАТІВ РІЗНИХ ГРУП, ЩО МАЮТЬ АНТИАРИТМІЧНОЮ АКТИВНІСТЮ

Аденозину фосфат

Ендогенна біологічно активна речовина, яка бере участь у різних метаболічних процесах в організмі.

Фармакокінетика.При внутрішньовенному введенні захоплюється еритроцитами та ендотеліальними клітинами судин. В організмі швидко окислюється до інозину та аденозинмонофасфату. Період напіввиведення – менше 10 с. Виводиться нирками як неактивних метаболітів.

Фармакодинаміка.Має антиаритмічну дію, уповільнює АВ-провідність, підвищує рефрактерність АВ-вузла, знижує автоматизм синусового вузла. Чинить також судинорозширювальну дію.

Показання.Купірування нападів надшлуночкової тахікардії, у тому числі у хворих з синдромом Вольфа – Паркінсона – Уайта.

Протипоказання:АВ-блокада ІІ-ІІІ ступеня, синдром слабкості синусового вузла, гіперчутливість до препарату.

НЛР:асистолія, ШТ, ФР.

Лікарська взаємодія.Кофеїн та теофілін – конкурентні антагоністи препарату. Дипіридамол посилює дію аденозину фосфату. Карбамазепін – збільшує ступінь АВ-блокади.

Препарати калію

До протиаритмічних препаратів можна віднести ЛЗ, що містять калій і магній, - панангін, аспаркам, калію хлорид. Іноді їх відносять до першої групи протиаритмічних засобів. Препарати калію викликають гальмування повільної спонтанної діастолічної деполяризації, знижують швидкість проведення імпульсу у серцевих клітинах.

Препарати калію сприяють підтримці іонного балансу в організмі, заповнюють дефіцит іонів. Їх призначають для лікування аритмій, пов'язаних із гіпокаліємією (наприклад, на фоні прийому салуретиків або при інтоксикації серцевими глікозидами).

Протипоказання.Тяжка ниркова недостатність, гіперкаліємія, хвороба Аддісона, одночасний прийом калійзберігаючих діуретиків.

НЛР:Нудота, блювання, діарея, гіперкаліємія із можливим розвитком аритмій, блокади серця, асистолії.

Серцеві глікозиди

Серцеві глікозиди – це найбільш ранні сполуки, що застосовуються при лікуванні передсердних тахіаритмій та серцевої недостатності.

Це стероїдні кардіотонічні сполуки рослинного походження, і при гідролізі вони розщеплюються на цукрову (глікон) та нецукрову (аглікон або генін) частини.

Фармакодинаміка.Серцеві глікозиди – єдина широко застосовувана група препаратів з позитивною інотропною дією. Позитивна інотропна дія пояснюється пригніченням №+,К+-АТФази, що є для них специфічним рецептором. Це сприяє збільшенню в кардіоміоцитах концентрації Na + , зниженню - К + та активації системи обміну Na + - Ca 2+ , підвищуючи концентрацію Ca 2+ у цитоплазмі та реалізуючи позитивну інотропну дію. При цьому процес релаксації не страждає, оскільки серцеві глікозиди не пригнічують Са 2+ -АТФазу. Припускають, що серцеві глікозиди імітують ефект ендогенних дигіталісоподібних речовин.

Підвищення сили та швидкості скорочень серця при введенні серцевих глікозидів відбувається без збільшення потреби міокарда у кисні. Вони однаково підвищують скоротливість міокарда при серцевій недостатності та її відсутності. Однак

їх застосування у здорових людей не супроводжується зміною хвилинного обсягу серця, величина якого визначається не тільки силою серцевих скорочень, а й їх частотою, величиною перед- та постнавантаження.

Механізм діастолічної дії серцевих глікозидів пов'язаний з активацією барорецепторів дуги аорти шляхом підвищення ударного об'єму серця, прямою активацією центру блукаючого нерва в довгастому мозку і з уповільненням АВ-провідності. Збільшення часу діастоли позитивно впливає на процеси кровонаповнення шлуночків серця та кровопостачання міокарда.

При внутрішньовенному введенні серцеві глікозиди можуть викликати звуження артеріол і венул, яке пояснюється прямою міотропною дією препаратів та стимуляцією α-адренорецепторів гладких м'язів судин. Вазоспастична дія серцевих глікозидів може супроводжуватися підвищенням артеріального тиску, що необхідно враховувати при лікуванні деяких захворювань, наприклад, гострого ІМ. Цього ефекту можна уникнути при повільному (протягом 15 хв) введенні препарату.

Серцеві глікозиди мають пряму дію на канальцеву реабсорбцію натрію, що також пов'язано з пригніченням активності Na+, К+-АТФази. Однак у терапевтичних дозах цей ефект проявляється слабо і не має суттєвого значення. Збільшення діурезу при прийомі серцевих глікозидів пояснюється покращенням ниркової гемодинаміки завдяки підвищенню об'єму серця.

Класифікація серцевих глікозидів.До теперішнього часу відкрито понад 400 серцевих глікозидів, але основне місце в медичній практиці займають глікозиди війчастої, шерстистої та пурпурової наперстянки (дигоксин, ланатозид Ц, дигітоксин), строфанта (строфантин К) та травневого конвалії.

Принцип класифікації серцевих глікозидів ґрунтується на їх фармакокінетичних властивостях: неполярні (жиророзчинні) та полярні (водорозчинні) препарати.

Фармакокінетика серцевих глікозидів.Неполярні серцеві глікозиди (дигітоксин, дигоксин, ланатозид Ц) добре всмоктуються у кишечнику, що визначає їхнє застосування в амбулаторній практиці. У крові вони знаходяться переважно у неактивній зв'язаній (з альбумінами) формі, що обумовлює наявність у них латентного періоду. Велика тривалість дії та здатність жиророзчинних глікозидів до кумуляції визначаються

Закінчення табл. 13-4

особливостями їхнього метаболізму. Біотрансформація у печінці протікає у два етапи: спочатку за участю мікросомальних ферментів відбувається їх метаболічна трансформація з подальшою кон'югацією з глюкуроновою кислотою. Екскретуються глікозиди переважно із жовчю (табл. 13-4).

Таблиця 13-4.Порівняльна фармакокінетика основних серцевих глікозидів

Полярні глікозиди (строфантин К, корглікон) у кишечнику всмоктуються погано, через це їх вводять парентерально та призначають для лікування гострої серцевої недостатності або усунення пароксизмів порушення ритму. Їхній зв'язок з білками крові неміцний, виведення відбувається через нирки в незміненому вигляді.

Токсичність неполярних глікозидів зростає при захворюваннях печінки, а водорозчинних – при захворюваннях нирок.

Показання та протипоказання до застосування серцевих глікозидів.Основними показаннями до застосування серцевих глікозидів вважають порушення серцевого ритму у вигляді мерехтіння передсердь, пароксизмальної надшлуночкової тахікардії, переведення тріпотіння передсердь у мерехтіння або синусовий ритм, а також серцеву недостатність, зумовлену порушенням скоротливості міокарда.

Застосування та підбір адекватних доз.Найчастіше застосовують два види дигіталізації (насичення серцевими глікозидами):

Швидку, при проведенні якої протягом доби призначають дозу глікозиду, що насичує, з подальшим переходом на підтримуючу;

Повільну (3-7 діб залежно від препарату), коли відразу призначають підтримуючі дози.

Швидку дигіталізацію слід проводити у стаціонарі, повільну – при амбулаторному лікуванні.

Підбір індивідуальної підтримуючої дози вимагає визначення концентрації препарату в плазмі, контролю динаміки клінічних проявів та ЕКГ. При багатомісячному або багаторічному лікуванні доцільно робити короткі перерви (наприклад, 1 день на тиждень) для запобігання кумуляції препаратів та розвитку ускладнень.

Фактори, що впливають на фармакокінетику та фармакодинаміку серцевих глікозидів.Зниження клубочкової фільтрації викликає уповільнення виведення дигоксину: у результаті його концентрація у плазмі перевищує терапевтичну. У той же час наявність ниркової недостатності не відбивається на виведенні дигітоксіну. Перитонеальний діаліз та гемодіаліз суттєво не впливають на виведення серцевих глікозидів, але можуть знижувати концентрацію калію в організмі, сприяючи прояву аритмогенної дії препаратів. При гіпертиреозі концентрація серцевих глікозидів у крові знижується внаслідок їх підвищеної біотрансформації. При гіпотиреозі спостерігаються зворотні зміни. У людей похилого віку підвищується чутливість до серцевих глікозидів: збільшенню їх концентрації в крові сприяють зниження клубочкової фільтрації та зменшення м'язової маси (основне депо серцевих глікозидів). При лікуванні хворих похилого віку глікозиди слід призначати обережно та у невеликій дозі. Чутливість до них підвищується також при гіпоксії на фоні захворювань легень, серцевої недостатності, ІМ та коронаросклерозу, при гіпокаліємії, гіпомагніємії та гіперкальціємії.

Глікозидна інтоксикація.Токсична дія серцевих глікозидів спостерігається не менше ніж у половини хворих на амбулаторному лікуванні та у 5-23% в умовах стаціонару. Основна причина таких частих ускладнень - мала терапевтична широта. Їх токсичність важко передбачити та діагностувати, оскільки її про-

явища часто нагадують симптоми серцевих захворювань, при яких ці препарати призначають.

В основі механізму глікозидної інтоксикації лежать пригнічення (на 60% і більше) мембранної Na+, К+-АТФази кардіоміоцитів та нейронів (насамперед) та накопичення у клітинах іонів кальцію. Обмеження проникнення серцевих глікозидів у ЦНС знижує їх токсичність та збільшує терапевтичну широту. У реалізації кардіотоксичних ефектів серцевих глікозидів беруть участь і катехоламіни: серцеві глікозиди полегшують їхнє вивільнення з тканинних депо з одночасною блокадою їхнього зворотного захоплення.

Інтоксикація серцевими глікозидами проявляється змінами з боку шлунково-кишкового тракту (нудотою, блюванням, анорексією, болями в животі), ЦНС (головним болем, стомлюваністю, занепокоєнням, безсонням, апатією), органів зору (ксантопсією, фотофобією, випаданням полів зору, баченням і т.д.), серцево-судинної системи (порушенням серцевого ритму, провідності, на ЕКГ - коритоподібною депресією сегмента ST).У третини хворих першим і єдиним проявом дигіталісної інтоксикації виявляються порушення ритму і провідності. Серцеві глікозиди викликають практично будь-які аритмії, у тому числі шлуночкову екстрасистолію (бігемінія та тригемінія для них найбільш типова), надшлуночкову та ШТ, мерехтіння передсердь, ФР. Зазвичай, у хворих спостерігаються кілька видів аритмій одночасно. Найбільш типова симптоматика початкових проявів інтоксикації – анорексія, нудота, слабкість, брадикардія. Загибель хворих відбувається, зазвичай, і натомість серцевої блокади чи ФЖ серця.

При початкових проявах дигіталісної інтоксикації достатньо скасувати або зменшити дозу серцевих глікозидів. При тяжкій глікозидній інтоксикації спочатку слід усунути ті ускладнення, які можуть призвести до смерті хворого, - АВ-блокаду та шлуночкову тахікардію, а також проводити заходи щодо видалення серцевих глікозидів з організму.

Для лікування шлуночкових аритмій застосовують феніт-ін та лідокаїн. Перший має не тільки антиаритмічну дію, але й покращує АВ-провідність. При надшлуночкових аритміях призначають БАБ, при АВ-блокаді II і III ступеня - атропін і глюкагон®. На фоні частої шлуночкової екстрасистолії та при пароксизмах тахіаритмій призначають препарати калію

(панангін або калію хлорид внутрішньовенно). Слід враховувати, що концентрація калію в крові не завжди відображає його вміст усередині клітин, тому препарати калію призначають і за відсутності гіпокаліємії. Вони протипоказані при порушенні АВ-провідності та ХНН.

Основна ланка патогенезу глікозидної інтоксикації – підвищення концентрації вільного кальцію в тканинах, що робить доцільним призначення ЛЗ, що виводять кальцій з організму, зокрема, БМКК типу верапамілу, що перешкоджають входу кальцію до міокардіоцитів. Для усунення дигіталісної інтоксикації також призначають унітіол* (донатор SH-груп, відновлює активність Na+, К+-АТФази), а також антитіла до серцевих глікозидів (дигібід*3) та диготоксозу*3, що нейтралізують сам препарат.

Взаємодія серцевих глікозидів з іншими препаратами

При ХСН широко застосовують поєднання серцевих глікозидів із ІАПФ, що значно збільшує ефективність кожного препарату. Інотропну дію серцевих глікозидів посилюють β 2 -адреноміметики (ізопреналін, норепінефрин, епінефрін), а аритмогенну дію усувають антиаритмічні препарати IA (хінідин, прокаїнамід) та IB (лідокаїн, фенітоїн) класу.

Посилення аритмогенних властивостей глікозидів можливе при їх взаємодії з діуретиками (крім калійзберігаючих), β 2 -адреноміметиками, резерпіном, клонідином, антагоністами кальцію, трициклічними антидепресантами, інгібіторами фос-фодіестерази (амринон-3) рицином В , глюкокортикоїдами. АВ-провідність більшою мірою уповільнюється під дією БАБ та антиаритмічних препаратів IA класу (особливо хінідину).

Препарати, що знижують перистальтику кишечника (М-холіно-літики, спазмолітики, лоперамід), покращують всмоктування серцевих глікозидів, а препарати, що збільшують перистальтику (М-холіноміметики, антихолінестеразні засоби), - знижують всмоктування глікозидів. Зменшують всмоктування препаратів іонообмінні смоли (холестирамін*, холестипол*), неоміцин, адсорбенти (каолін, пектин), неадсорбовані антациди, НПЗЗ, парааміносаліцилова кислота*, салазосполуки, цитостатіки, фенітоїн. Підвищення концентрації серцевих глікозидів у крові та посилення їх ефектів можливі

при одночасному застосуванні з БМКК (верапаміл, галлопаміл®, дилтіазем, ніфедипін), ААП (хінідин, аміодарон, флекаїнід*, пропафенон), НПЗЗ (ібупрофен, індометацин), вазодилататорами (гідралазин, натрію нітропрусицед), . Концентрацію глікозидів у крові знижують антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, римфапіцин), фенітоїн та тиреоїдні гормони.

Характеристика окремих препаратів

Дігоксин

Фармакокінетика.Дигоксин - найбільш широко застосовується серцевий глікозид. Це його високої біодоступністю, коротким періодом напіввиведення, легкістю застосування. Основними факторами, що визначають концентрацію дигоксину в крові, вважають швидкість та повноту його абсорбції. Його біологічна засвоюваність залежить від індивідуальних особливостей хворого, методу введення препарату, взаємини з іншими препаратами, що вводяться, лікарської форми і від речовини - наповнювача таблеток. З білками плазми зв'язується тільки 20-25% препарату. Концентрація дигоксину в міокарді значно вища, ніж у плазмі, він здатний проникати через плаценту. 80% препарату виводиться із сечею у незміненому вигляді, причому виведення дигоксину пропорційно швидкості ниркової фільтрації. В ідеалі концентрацію дигоксину в крові необхідно перевірити через тиждень від початку лікування (вона повинна перебувати в терапевтичній зоні - до 2 нг/мл), а потім достатньо регулярно (кожні 2-3 міс) контролювати її у літніх, схудлих та діуретики пацієнтів. Новонароджені та діти молодшого віку краще переносять більші дози дигоксину у перерахунку на одиницю маси або поверхні тіла, ніж дорослі. Стабільна концентрація препарату при звичайних методах дозування досягається протягом 7 діб.

Ланатозід Цвідрізняється від дигоксину лише вуглеводною частиною. За фармакокінетичними властивостями (період напіввиведення, шлях виведення, ступінь кумуляції) препарат схожий з дигоксином, хоча дещо гірше всмоктується із шлунково-кишкового тракту (15-40%), а при внутрішньовенному введенні його дія починається раніше. Нині лана-тозид Ц використовують щодо рідко.

Дигітоксин- це серцевий глікозид із найбільшою тривалістю дії. Він практично повністю (90-100%) всмоктування

ється з кишечника і на 97% зв'язується з білками плазми. Двоетапна біотрансформація у печінці визначає тривалу циркуляцію препарату в крові та високу здатність до кумуляції. Терапевтичні концентрації дигітоксину коливаються між 10 та 30 нг/мл, токсичні – понад 34 нг/мл. Препарат приймають 5-6 разів на тиждень. Період напіввиведення дигітоксину коливається від 4 до 7 діб і не залежить від функції нирок.

У медичній практиці знайшли застосування два схожих по фар-макокінетиці та фармакодинаміці препарату строфанта: строфантин К та уабаїн. У препарату найбільш виражена систолічна дія, на АВ-провідність та ЧСС він впливає мало. На тлі його введення у пацієнтів із гострим ІМ може відбуватися збільшення зони ішемії та некрозу. Підвищення скорочувальної здатності міокарда ішемізованих (колоінфарктних) зон при прийомі серцевих глікозидів в умовах недостатнього постачання клітин киснем призводить до виснаження енергетичних запасів і може викликати їх пошкодження і загибель, хоча вони могли б вижити в умовах зниженого навантаження. Строфантин До виводиться нирками і має малу здатність до кумуляції.

Корглікон характером дії близький до строфантину К. Його ефект настає через 5-10 хв, досягає максимуму через 0,5-2 год і триває 1-3 год.

13.7. Фармакотерапія порушень

ПРОВІДНОСТІ І БРАДІАРИТМІЙ

У цю групу входять ЛЗ, що підвищують процеси збудливості та провідності в серці, а також усувають гальмуючий вплив на них блукаючого нерва.

М-холіноблокатори (група атропіну). Препарати усувають вплив блукаючого нерва на серце та ефективні при різкій брадикардії, що зумовлена ​​його підвищеною активністю. Їх призначають при синусовій брадикардії, АВ-блокадах, інтоксикації серцевими глікозидами.

Стимулятори β 2 -адренорецепторів (ізопреналін, добутамін, допамін). Поліпшують АВ-провідність, збільшують збудливість міокарда. Використовують при різкій брадикардії, АВ-блокадах.

Глюкагон впливає на глюкагонові рецептори, що призводить до підвищення концентрації вільного кальцію в клітинах серд-

ця. В результаті зростає автоматизм СА-вузла, покращується провідність. Препарат має переваги перед адреномі-метичними засобами завдяки тому, що він не викликає фібриляції. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно, діє 10-15 хв. Показання до призначення – брадіаритмії, пов'язані з передозуванням БАБ, серцевих глікозидів та блокади різного походження. При застосуванні глюкагону можливий розвиток гіперглікемії та гіпокаліємії. Глюкагон не поєднують із препаратами, що містять кальцій.

Клінічна фармакологія та фармакотерапія: підручник. - 3-тє вид., перероб. та дод. / За ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. – 2012. – 840 с.: іл.

Жовтень 26, 2017 Немає коментарів

Аритмія серця(грец. arrhythmia – відсутність ритму, неритмічність) – це типова форма патології серця, патогенетичну основу якої становлять зміни основних електрофізіологічних властивостей провідної системи серця: автоматизму, збудливості та провідності. Аритмія є поліетиологічною формою патології. Безпосередніми причинами виникнення аритмій порушення нейро-гуморальной регуляції серця, тобто. його функціональні розлади, наприклад, при хронічних стресорних ситуаціях, неврозах, психопатіях, вегето-судинній дистонії, та/або ураження серця органічного характеру (ІХС, міокардити, міокардіодистрофія, генетично детерміновані дефекти і т. д.).

Ознаки аритмії

Аритмії характеризуються порушенням координації (від лат., зі - спільно та ordination - упорядкування; син., взаємозв'язок, узгодження, поєднання, приведення у відповідність) скорочень між різними ділянками міокарда або відділами серця, змінами частоти та ритмічності (послідовності) серцевих скорочень.

Аритмії досить часто супроводжуються досить характерними симптомами: інтенсивним серцебиттям, психологічним дискомфортом, неприємним відчуттям власних серцевих скорочень, запамороченням, болями в грудях та ін. Аритмії на тлі органічних захворювань серця можуть призводити до смерті.

Разом з тим, багато видів аритмій мають прихований характер, залишаються непоміченими пацієнтом та їх виявляють випадково під час його клінічного (напр., профілактичного) обстеження. На закінчення для об'ємної характеристики поняття «аритмія серця» необхідно відзначити два моменти: по-перше, до цього часу не існує загальноприйнятого визначення цього дуже складного симптомокомплексу і, по-друге, нерідко недостатньо обґрунтовано до аритмій відносять деякі розлади, зумовлені порушенням скоротливості міокарда. властивості, що не належить до власне електричної активності серця.

В даний час найкращим методом дослідження та діагностики серцевих аритмій є електрокардіографія. За допомогою ЕКГ не можна достовірно оцінити насосну функцію серця, для цього використовують ультразвукове (ехокардіографічне), радіологічне та інші методи дослідження серця.

Загальновідомо, що немає двох електрокардіограм, абсолютно однакових за всіма аналізованими параметрами, тому що немає по-справжньому стабільних незаперечних, загальноприйнятих суворих науково обґрунтованих «правил» для диференціації різних порушень електричної активності серця. Проте існують особливості такого роду порушень, які є досить загальними, щоб їх використовувати для ідентифікації принаймні основних типових видів аритмій серця за даними ЕКГ.

Основні механізми розвитку аритмій

У сучасній кардіології як основні механізми розвитку аритмій розглядають:

• Аномальний автоматизм
• Тригерний механізм.
• Механізм "re-entry" (механізм повторного входу збудження).
• Блокада проведення збудження.

Перші три механізми складають патогенетичну основу переважно тахікардій; четвертий із них - основний механізм брадикардій.

Аномальний автоматизм

Поняття «аномальний автоматизм» включає

а) патогенетично значущий підвищений чи знижений автоматизм номотопного водія ритму. Цей вид автоматизму має у своїй основі зміни (прискорення або уповільнення) швидкості спонтанної діастолічної деполяризації (фаза 4 трансмембранного потенціалу), що детермінуються різними факторами: електролітами, метаболітами, нервовими імпульсами, медіаторами запалення, дефіцитом макроергів, що впливають на іонну. При прискоренні спонтанної діастолічної деполяризації розвивається тахікардія, а при її уповільненні – брадикардія;

б) автоматизм гетеротопних, "ектопічних" водіїв ритму. Такий вид автоматизму зазвичай пов'язаний з появою в клітинах, які не володіють нормальними умовами водіїв ритму, аномальних іонних струмів у фазу спокою з виникненням спонтанної діастолічної деполяризації. Причини такої аномалії різноманітні та мають неспецифічний характер.

Тригерний механізм

Тригерні аритмії виникають в результаті появи у фазу швидкої реполяризації або в ранній період фази спокою позитивно спрямованих «виступів» потенціалу дії, що одержали назву ранні або пізні слідові деполяризації.

У випадках, коли амплітуда слідових деполяризацій досягає певної граничної величини, відбувається генерація імпульсів шляхом активації натрієвих каналів.

Ранні слідові деполяризації відзначаються при вроджених електричних аномаліях, що призводять до подовження інтервалу Q-T, або внаслідок впливу препаратів, у тому числі антиаритмічних, які також подовжують інтервал Q-Tпри впливі на міокард катехоламінів, ішемії та при зменшенні концентрації калію в крові.

Пізні слідові деполяризації можуть бути спричинені передозуванням серцевими глікозидами, катехоламінами або ішемією.

Двома процесами, названими постдеполяризаціями, представлені форми порушеного утворення імпульсу, але пов'язані з автоматичними. тобто. самогенеруючими механізмами. Постдеполяризації – це вторинні підпорогові деполяризації (осциляції мембранного потенціалу), які можуть з'являтися: а) під час фаз 2 та 3 реполяризації ПД – їх називають ранніми постдеполяризаціями; б) безпосередньо після закінчення ПД – їх називають затриманими, або уповільненими, постдеполяризаціями.

Ранні постдеполяризації

Можна вказати два найважливіші умовиїх виникнення та пов'язаних з ними тригерних ритмів. Перша умова - зупинка або уповільнення реполяризації ПД, що починається від досить великого потенціалу спокою (між 75 і 90 мВ).

Як показали В. Damiano та М. Rosen, що вивчали вплив цезію хлориду на ПД волокон Пуркіньє собаки, існують два підвиди ранніх постдеполяризацій. Одні їх формуються при затримці реполяризації у фазі 2 ПД, т. е. лише на рівні мембранних потенціалів від -3 до -30 мВ. Інші з'являються затримки реполяризації у фазі 3 ПД, т. е. лише на рівні мембранних потенціалів від -50 до -70 мВ.

Ранні постдеполяризації – результат неповної реполяризації. Друга умова виникнення ранніх постдеполяризацій та тригерних ритмів – урідження основного ритму або частоти штучної стимуляції. В експерименті можна бачити, як при зупинці реполяризації у фазі 2 або 3 ПД спочатку реєструють низькоамплітудні коливання підпорогові мембранного потенціалу, спрямовані догори, тобто. у бік більш позитивних потенціалів. Якщо частота основного ритму знижується, відбувається поступове зростання амплітуди ранніх постдеполяризацій (переважно другого підвиду).

Досягнувши порога збудження, одна з них викликає утворення нового ПД ще до закінчення вихідного. Цей передчасний ПД розглядають як тригерний, наведений, оскільки він зобов'язаний своїм виникненням ранньої постдеполяризації, що походить від основного ПД. У свою чергу другий (наведений) ПД може за рахунок своєї ранньої постдеполяризації викликати третій теж тригерний ПЛ, а третій ПД стимулює четвертий тригерний ПД і т.д.

Отже, закріплюється пускова ритмічна активність клітинної мембрани з різним числом імпульсів. Загалом тригерні ритми цього зникають у той час, коли з будь-якої причини повністю завершується процес реполяризації, тобто. мембранний потенціал повертається до своєї максимальної фізіологічної величини (75-90 мВ).

У разі коли фаза плато затягується будь-яким механізмом реактивації натрієвих або калієвих каналів, може виникати т.з. рання постдеполяризація. При досягненні цими потенціалами порогового рівня може статися збільшення серцебиття внаслідок спрацьовування тригерної активності. Крім того, постдеполяризація можлива після того, як клітина повертається до свого базового потенціалу (т.з. пізня або відкладена), що також може викликати тригерну активність.

Зупинка реполяризації на останньому рівні та утворення ранніх постдеполяризацій є характерною відповіддю клітин на різні фактори: гіперкатехоламінемію, гіпокаліємію, ацидоз, гіпокальціємію, ішемію та ін.

За останніми даними, ранні постдеполяризації на рівні потенціалів від 0 до -30 мВ пов'язані з вхідним Са++-струмом, що переноситься через мембранні канали L-типу. Автори припускають, деякі форми тахіаритмій у хворих з подовженням інтервалу Q-Т мають тригерную природу.

Затримані постдеполяризації

Це електричні осциляції у фазі 4 ПД, яким, як правило, передує гіперполяризація клітинної мембрани. Вони вивчені краще, ніж ранні постдеполяризації. Послідовність подій тут така сама, як і при ранніх постдеполяризаціях. Підпорогове, демпфіроване коливання мембранного потенціалу себе не виявляє. Якщо ж його амплітуда зростає, досягаючи порога збудження, виникає наведений імпульс - новий, передчасний ПД. У свою чергу, цей ПД може бути джерелом іншої порогової осциляції - ПД і т. п. В кінцевому рахунку формується ланцюг тригерних збуджень.

В експерименті зазначено, що збільшення амплітуди затриманих постдеполяризації відбувається тоді, коли в клітинах підвищується концентрація іонів Са++. Повільний вхідний Са++ струм не втягнутий безпосередньо в цей процес. Затримані постдеполяризації генеруються «транзиторним вхідним струмом» (iti), переносимим іонами Na+ і частково К+, але регульованим внутрішньоклітинною концентрацією іонів Са++, яку впливає входження іонів Са++ в клітину.

На відміну від ранніх постдеполяризацій, виникнення (посилення) яких сприяє брадикардія, затримані постдеполяризації стимулюються почастішанням серцевого ритму. Це, мабуть, відбувається при синусової тахікардії у хворих на гіпертрофію лівого шлуночка, кардіоміопатіі, ішемію міокарда. Ймовірно, такий самий характер має «тригерний вибух» - виникнення осциляторної активності у деяких хворих за періодом надчастої або програмованої електричної стимуляції серця. Ще одне зауваження щодо термінології. У літературі нерідко можна зустріти термін «тригерний автоматизм», що, по суті, неправильно, оскільки тригерні (наведені) ритми пов'язані зі спонтанною діастолічною деполяризацією - автоматизмом.

Механізм re-entry

Механізм re-entry становить патогенетичну основу аритмій серця, за яких імпульси клітин-пейсмекерів циркулюють, ті. здійснюють повторні рух замкнутим шляхом (петлі, колу), постійно повертаючись до місця свого виникнення. Re-entry є найчастішим механізмом розвитку різних видіваритмій, особливо тахікардій.

Петлі, що визначають розвиток re-entry аритмій, можуть бути як уродженими, так і набутими. Надшлуночкові re-entry тахікардії часто пов'язані з наявністю вроджених додаткових провідних шляхів.

Шлуночкові re-entry аритмії зазвичай розвиваються внаслідок захворювань, що призводять до ураження міокарда. Петлі re-entry у шлуночках виникають у тих областях, де нормальна тканина є сусідами з ділянками фіброзною, що з'явилася після інфаркту міокарда або в умовах розвитку кардіоміопатій.

Згідно з сучасними уявленнями, виділяють два види механізмів re-entry, що відрізняються розмірами петель (кіл), в яких здійснюється повторний вхід: а) макро re-entry (макро рієнтри) (син.: упорядковане re-entry) і б) мікро re- entry (мікро рієнтрі) (син.: «випадкове» re-entry).

Включення механізму макро re-entry можливе лише за певних умов:

1) наявності двох електрофізіологічних шляхів, які повинні контактувати між собою за допомогою провідної тканини із формуванням замкнутого електричного контуру. Кругове рух імпульсів виникає переважно у місцях розгалуження волокон провідної системи, наявності з-поміж них анастомозів; у зонах контактів закінчень волокон Пуркіньє зі скоротливими кардіоміоцитами;

2) наявності відмінностей електрофізіологічних властивостей цих шляхів - провідності та рефрактерності. Один шлях повинен мати високу провідність (швидкий шлях), але відносно тривалий рефрактерний період, а інший, навпаки – низьку провідність (повільний шлях), але відносно короткий рефрактерний період.

Особливості шляху А

Швидкість проходження імпульсу відносно низька (на рис. затемнена ділянка шляху А);

Рефрактерний період відносно короткий, тому підвищена здатність повторного проведення імпульсу.

Особливості шляху В:

Швидкість просування сигналу відносно висока (висока провідність);

Рефрактерний період відносно довгий і, отже, цьому шляху знижена здатність до повторного проведення імпульсу. Тут слід пам'ятати, що збільшення періоду рефрактерності притаманно пошкоджених электровозбудимых структур, т.к. у яких розвивається дефіцит макроергів. Процес реполяризації енергозалежний, тому у таких структурах він протікає повільніше, ніж у неушкодженій структурі. Отже, сценарій розвитку механізму re-entry можна описати в такий спосіб.

При вихідному стані ініціюваний ззовні (напр., з синусового вузла) імпульс швидко просувається по шляху В і по анастомозу потрапляє на шлях А Тут імпульс «натикається» на короткі, рефрактерні періоди, що часто повторюються, тому не може просунутися по цьому шляху. Інакше висловлюючись, шлях А може пропустити додатковий передчасний імпульс, т. до. кожен такий імпульс не потрапляє у т.зв. вікно збудливості. «Вікно збудливості» - це певний часовий проміжок, який детермінується різницею в тривалості рефрактерних періодів швидкого і повільного шляхів.

При пошкодженні шляху У ньому відбувається збільшення періоду рефрактерності (розвивається т. зв. затримана реполяризація). Ініційований ззовні імпульс, який просувається таким шляхом, зустрівши перешкоду у вигляді «затриманої» реполяризації, прямує на шлях А і безперешкодно його проходить у тому випадку, якщо потрапляє у «вікно збудливості». Потім такий імпульс у ретроградному напрямку проникає на шлях і долає його пошкоджену ділянку, яка вже вийшла зі стану рефрактерності. Після цього імпульс проникає на шлях А, замикаючи свій поступ по колу. Циркуляція імпульсів по колу багаторазово повторюється і виходить за його межі, активуючи інші ділянки серця і фактично стаючи водієм ритму.

При іншому різновиді повторного входу - мікро re-entry - рух імпульсу відбувається по дуже невеликому колу, що не має жодної перешкоди. При дуже малих розмірах кола дія рухомого імпульсу (хвилі збудження) встигає зробити свій стимулюючий ефект на розташовану перед ним ділянку тканини міокарда, що ще не вийшов зі стану функціональної рефрактерності.

Інакше висловлюючись, у світі мікро re-entry немає «вікна збудливості», тобто. зони з повністю відновленою збудливістю («голова» хвилі безпосередньо слідуючи за її «хвістом»), тому що довжина кола виявляється рівною довжині хвилі збудження. При цьому частота ритму, що формується в колі, обернено пропорційна тривалості функціонального рефрактерного періоду: при його скороченні число імпульсів в одиницю часу зростає. Вважають, що багато складних тахіаритмії, зокрема шлуночкові тахікардії, фібриляції, пов'язані з механізмом мікро re-entry.