Перелом виростка великої гомілкової кістки без усунення. Перелом великогомілкової кістки: ознаки та лікування

Переломи виростків великогомілкової кістки виникають частіше від непрямої травми - при падінні з висоти на розігнуті ноги або падінні при бічному відхиленні ноги. У першому випадку в результаті різкого здавлення щільніша частина метафізу великогомілкової кістки вклинюється в губчасту речовину епіфіза і розчленовує його на дві частини - відбувається перелом обох виростків. При надмірному відведенні гомілки назовні може статися перелом латерального виростка (рис. 67), при надмірному наведенні - перелом медіального виростка.

Рис. 67. Види переломів зовнішнього виростка великогомілкової кістки.

Оскільки переломи виростків є результатом масивної травми, вони можуть комбінуватися з пошкодженням менісків і зв'язок, як бічних, і хрестоподібних. Розрізняють переломи виростків без усунення і зі зміщенням.

Симптоми та діагностика. Локалізована болючість у місці перелому, припухлість, наростаючий гемартроз колінного суглоба, деформація типу genu valgum при пошкодженні зовнішнього виростка та genu varum при пошкодженні внутрішнього. Збільшення в обсязі проксимального відділу гомілки за рахунок усунення при переломах обох виростків, бічна рухливість в області колінного суглоба, повне порушення функції кінцівки. Рентгенографія обов'язкова, тому що дає уявлення про характер та ступінь усунення уламків.

Лікування. При переломах одного або обох виростків без усунення, коли конгруентність суглобових поверхонь не порушена, завдання лікування полягає в тому, щоб попередити можливе пізніше зміщення уламків; це досягається фіксацією кінцівки задньою гіпсовою шиною або гіпсовою пов'язкою від паху до кінчиків пальців стопи. Попередньо проводиться пункція колінного суглоба з наступним введенням суглоб 20-25 мл 2% розчину новокаїну. Термін фіксації до 4 тижнів. Потім призначають розробку рухів, масаж м'язів стегна та гомілки, фізіотерапію. Щоб уникнути осідання виростка навантаження дозволяється не раніше 2-3 міс, працездатність відновлюється через 3-4 міс. Якщо лікування проводиться в умовах стаціонару, то замість гіпсової пов'язки можна накласти клейове витягування, яке дозволяє більш ранні термінирозпочати розробку рухів у колінному суглобі.

При переломах одного з виростків зі зміщенням уламків необхідно зробити вправлення. Вправление можна зробити одномоментно ручним способом чи поступово методом витягання. При ручному вправленні після знеболювання місця перелому 15-20 мл 1% розчину новокаїну помічник, обхопивши двома руками дистальний кінець стегна, міцно утримує його, тобто хірург обережним насильством поступово відводить гомілка або назовні - при переломі внутрішнього виростка, або перелом зовнішнього. Під час відведення або приведення гомілки відбувається натяг відповідно внутрішньої або зовнішньої бічних зв'язок колінного суглоба, які підтягують зрушений догори виросток до рівня суглобової щілини. Це вдається у тому випадку, якщо цілість бічного зв'язування не порушена. Після контрольної рентгенографії при задовільному стані уламків кінцівка фіксується гіпсовою пов'язкою протягом 4-6 тижнів з подальшою розробкою рухів у колінному суглобі, масажем та фізіотерапією. Повне навантаження на пошкоджену кінцівку дозволяється через 3,5-4 місяці після перелому. Працездатність поновлюється через 4,5-5 міс.

Управління методом постійного витягування проводиться шляхом накладання клейових тяг на стегно і гомілка для рівномірного розслаблення м'язів і використання двох петель, що вправляють. При значному зміщенні виростка накладають скелетне витягування. Механізм вправлення такий самий, як і при ручній репозиції. При переломі зовнішнього виростка одна петля накладається в області виростків стегна з тягою, спрямованої назовні, а інша на гомілка - над кісточками з тягою, спрямованою всередину. При переломі внутрішнього виростка великогомілкової кістки напрям тяг зворотний описаному. Лікування методом постійного витягування має низку переваг. Одномоментно ручним способом рідко вдається точно порівняти уламки. Тим часом навіть невеликі нерівності, виступи на опорній поверхні великогомілкової кістки призводять до розвитку деформуючого артрозу, болю та обмеження функції суглоба. У відновленні функції кінцівки при внутрішньосуглобовий переломосновна роль відводиться раннім рухам. Під час цих рухів ще не приріс, але частково вправлений виросток великогомілкової кістки під впливом тиску на нього виростка стегна поступово встановлюється в правильному положенні, забезпечуючи конгруентність суглобових поверхонь.

При переломі обох виростків зі зміщенням лікування здебільшого здійснюється методом скелетного витягу. Скобу або спицю проводять над кісточками або через п'яткову кістку. Після усунення зсуву по довжині ручним способом або за допомогою бічних петель усувають зсув по ширині. Рухи в колінному суглобі починають рано – на 10-12-й день після перелому. Ранні рухи сприяють правильній установці фрагментів, що змістилися. Скелетне витягування через 4 тижні замінюють клейовим. Враховуючи можливість осідання виростків, повне навантаження на кінцівки дозволяється не раніше 4 місяців. Працездатність відновлюється через 5-6 місяців після травми.

Результати консервативного лікування переломів виростків великогомілкової кістки, особливо зі значним зміщенням, не завжди хороші. Тому в Останнім часомвсе частіше вдаються до відкритого зіставлення уламків з фіксацією їх консервованої гомо-і гетерокістю, а також гвинтами, болтами та спеціальними пластинками з нержавіючої сталі.

Переломи виростків великогомілкової кістки є внутрішньосуглобовими пошкодженнями і виникають найчастіше при падінні на прямі ноги або при відхиленні гомілки назовні або досередини. Розрізняють переломи зовнішнього виростка, внутрішнього виростка, а також Т-і У-подібні переломи обох виростків. Переломи виростків можуть бути імпресійними та за типом відколювання. Їм можуть супроводжувати пошкодження менісків, зв'язкового апарату колінного суглоба, переломи міжвиросткового піднесення великогомілкової кістки, переломи головки малогомілкової кістки та ін.

клінічна картинапри переломах виростків великогомілкової кістки відповідає внутрішньосуглобовому пошкодженню: суглоб збільшений в обсязі, нога трохи зігнута, виявляється гемартроз за симптомом балотування надколінка. Гомілка відхилена назовні при переломі зовнішнього виростка або досередини при переломі внутрішнього виростка. Поперечний розмір великогомілкової кістки в області виростків збільшений у порівнянні зі здоровою ногою, особливо при Т-і У-подібних переломах. При пальпації області перелому різко хвороблива. Характерна бічна рухливість у колінному суглобі при розігнутій гомілки. Активні рухи в суглобі відсутні, пасивні рухи спричиняють різкий біль. Підняти випрямлену ногу хворий не може. Іноді пошкодження зовнішнього виростка супроводжується переломом головки або шийки малогомілкової кістки. При цьому може ушкоджуватися малогомілковий нерв, що розпізнається за порушенням чутливості, а також руховим порушенням стопи.

Рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити діагноз та виявити особливості перелому.

Лікування.При переломах виростків гомілки без усунення виробляють пункцію суглоба для аспірації крові та введення 20-40 мл 1% розчину новокаїну. Пошкоджена кінцівка фіксується циркулярною гіпсовою пов'язкою. З 2-го дня рекомендується вправи для чотириголового м'яза стегна. Ходьба за допомогою милиць без навантаження на хвору ногу дозволяється за тиждень. Гіпсову пов'язку знімають за 6 тижнів. Навантажувати ногу дозволяють через 4-4,5 місяці після перелому. При ранньому навантаженні може статися імпресія пошкодженого виростка.

При переломі виростка зі зміщенням застосовується як консервативне, і оперативне лікування.

У деяких випадках при переломах зі зміщенням, особливо при оскольчатих, Т і V-подібних переломах може бути застосоване постійне скелетне витягування. При цьому кінцівку хворого укладають на шину Белера, спицю проводять через кістку п'яти, вантаж по осі гомілки 4-5 кг. Тривалість лікування цим методом - 4-5 тижнів, після чого кінцівку фіксують погоною гіпсовою пов'язкою. Подальше лікування таке ж, як при переломі виростків без усунення уламків.

Оперативне лікування показане при безуспішному консервативному лікуванні. Операцію проводять на 4-5 день після травми: відкриту репозицію перелому та остеосинтез металевими конструкціями. Шви знімають на 12-14 добу, а подальше ведення хворого, як і при переломах виростків без усунення.

Діафізарні переломи кісток гомілки

Діагностикаізольованих переломів діафіза великогомілкової кістки не викликає труднощі. Видима деформація пошкодженого сегмента, порушення опороспроможності кінцівки та інші симптоми, характерні для діафізарних переломів будь-якої локалізації, дозволяють поставити діагноз до рентгенологічного дослідження. Рентгенограма гомілки дає змогу уточнити характер перелому.

Лікуванняізольованих переломів великогомілкової кістки без усунення уламків здійснюється циркулярною гіпсовою пов'язкою (рис. 83) протягом 2-4 місяців. При вираженому набряку гомілки розкривається доріжка по передній поверхні. Після спаду набряку пов'язка перетворюється на глуху циркулярну.

Ізольовані переломи великогомілкової кістки зі зміщенням лікують оперативно у зв'язку з тим, що вони відносяться до невправних через цілу малогомілкову кістку.

Переломи обох кісток гомілки зустрічаються значно частіше ізольованих. Механізм пошкодження може бути прямим та непрямим. Прямий механізм призводить до поперечних та оскольчатих переломів. Непрямий механізм (згинання, скручування) призводить до виникнення переломів з косою площиною зламу, спіральних, гвинтоподібних. Великогомілкова і малогомілкова кістки часто ламаються на різних рівнях. Зміщення уламків залежить як від сили та напрямки зовнішнього насильства, так і від дії м'язів, що прикріплюються до уламків.

Клінікаперелому чітка. Характерні симптоми діафізарних переломів будь-якої локалізації (біль, набряклість, порушення функції, деформація, крепітація, патологічна рухливість, анатомічне вкорочення гомілки). Крім того, можливе воронкоподібне втягування (умбілікація) шкіри над місцем перелому, що говорить про інтерпозицію м'яких тканин. Рентгенограма у двох проекціях уточнює діагноз.

Виділяють такі групи переломів діафізу гомілки:

переломи без усунення уламків великогомілкової кістки;

репоновані та легко ушкоджувані переломи;

репоновані переломи, але нестримні без додаткової тракції;

нерепоновані переломи.

Гіпсовою пов'язкою лікують переломи без зміщення, а також переломи, що репонуються і легко утримуються.

Гіпсова пов'язка не попереджає вторинного усунення, тому вона не повинна застосовуватися при косих та гвинтоподібних переломах. При переломах у верхній третині гомілки гіпсова пов'язка накладається від складки сідниць, при середній третині - від середини стегна до кінчиків пальців стопи. За наявності набряку гомілки гіпсову пов'язку розсікають по передній поверхні.

Лікуванняметодом постійного скелетного витягу (рис.84) є основним при закритих переломах обох кісток гомілки будь-якої локалізації. Спиця для витягу проводиться або за надлогодинну область, або - за кістку п'яти. Нога укладається на шину Белера. Початковий вправляючий вантаж по осі гомілки - 10% від маси потерпілого. Потім по контрольній рентгенограмі, яка виготовляється не раніше ніж через 24-48 годин, підбирають індивідуальний вантаж. Тривалість постільного режиму – 4 тижні. Достовірним клінічним критерієм достатності терміну лікування є відсутність патологічної рухливості в зоні перелому, що є показанням для чергового рентгенологічного дослідження місця перелому. Після демонтажу скелетного витягу кінцівку фіксують погоною гіпсовою пов'язкою на 2-3 місяці. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців із дня травми.

Оперативне лікування закритих діафізарних переломів показано при інтерпозиції м'яких тканин у зоні перелому, відкритих та ускладнених переломах, нерепонованих переломах. При переломах діафізів обох кісток проводять остеосинтез тільки великогомілкової кістки.

При діафізарних переломах гомілки на відміну від діафізарних переломів інших локалізацій остеосинтез великогомілкової кістки з успіхом можна виконувати всіма існуючими в даний час фіксаторами: екстрамедулярними (гвинти, болти, пластини), інтрамедулярними (стрижні, штифти). Цьому сприяють простота оперативних доступів і відносна легкість вправлення кісткових уламків завдяки відсутності м'язового шару на передньовнутрішній поверхні великогомілкової кістки.

Виникають переломи виростків великогомілкової кістки внаслідок падіння з висоти на прямі ноги. При цьому у потерпілого з'являється сильний біль та обмеження рухливості в коліні. Через деякий час спостерігається деформація кінцівки та з'являється значний набряк. Лікування та реабілітація пацієнта полягає у проведенні іммобілізації та усуненні больового та запального синдрому. За необхідності проводиться хірургічне втручання із репозицією фрагментів.

Як розпізнати?

Мищелок є потовщенням на кінці гомілки, зверненому до стегнової кістки. Їх існує 2 - зовнішній та внутрішній. Саме до них на великогомілкової кістки прикріплюються найбільш масивні м'язи та зв'язки, тому перелом навіть одного з них є дуже травматичним, і порушує функціонування всієї кінцівки. Найчастіше такий вид травми виникає під час падіння з висоти на прямі ноги, і це провокує компресійний перелом. Частота виникнення цієї травми обумовлена ​​значною крихкістю цієї частини кістки через те, що вона має субхондральне покриття.

Коліно набрякає і болить, можливо внутрішньосуглобовий крововилив.

Виниклий надмищелковий перелом викликає розвиток у постраждалого таких симптомів:

• значний біль у місці ушкодження;
• поява синця або гематоми;
• неможливість виконання рухів суглобом;
• набряк у коліні;
• наявність патологічної бічної рухливості в суглобі.

Розрізнити перелом однієї з виростків можна лише з характеру деформації. Коли гомілка зсувається назовні, то виник перелом зовнішнього виростка великогомілкової кістки, а якщо всередину, тоді поламаний медіальний виросток. Травма зі зміщенням викликає виникнення звуку тріску при пальпації пошкодженої зони, а коли крепітація не виявляється, то це частіше свідчить про травму, що виникла без зміщення.

Частіше відбувається перелом латерального виростка великогомілкової кістки.

Перша допомога

Травмовану кінцівку знерухомлюють і прикладають холодний компрес.

Відразу після отримання ушкодження хворому необхідно провести іммобілізацію кінцівки. З цією метою використовують шини чи засоби, що знаходяться під рукою. Цей вид допомоги допоможе запобігти значному зміщенню кісткових фрагментів і пошкодженню розташованих поруч судин і нервів. Крім цього, важливо знеболити травмовану кінцівку. Для цього пацієнту проводять новокаїнову блокаду по ходу нервових стовбурів або вводять внутрішньом'язові анальгетики. Місцево показано програму холоду. Це допоможе уникнути травматичного шоку та різкого падіння артеріального тиску. При пошкодженні магістрального судинного сплетення проводиться зупинка кровотечі за допомогою джгута. До нього обов'язково кріпиться лист із зазначенням часу перетискання судини, оскільки тривале його використання може призвести до необоротної ішемії кінцівки.

Діагностика перелому виростка великогомілкової кістки

Запідозрити імпресійне пошкодження великогомілкової кістки може лікар-травматолог за присутністю характерних ознакдеформації та відсутності рухливості кінцівки. Для підтвердження діагнозу проводиться рентгенологічне дослідженняноги у прямій та бічній проекціях. Пацієнту також необхідно здати загальний аналіз крові та сечі. При появі складнощів у діагностиці травми використовують магнітно-резонансну та комп'ютерну томографію. Коли виникає патологічний перелом, важливо провести дослідження крові на вміст у ній кальцію та вітаміну Д, а також діагностику на визначення щільності кісток.

24976 0

Переломи проксимального кінця великогомілкової кістки спостерігаються при політравмі досить часто і в більшості випадків мають складний багатооскольчатий характер.

Внутрішньосуглобові переломи виростків великогомілкової кістки в останні роки прийнято називати переломами «плато». Від точності відновлення проксимальної суглобової поверхні великогомілкової кістки безпосередньо залежать наступна функція колінного суглоба та швидкість розвитку деформуючого артрозу. Одночасно з переломом плато тією чи іншою мірою ушкоджуються м'якоткані утворення колінного суглоба — меніски, зовнішня та внутрішня бічні зв'язки в місці їхнього прикріплення. Власне хрестоподібні зв'язки зазвичай не пошкоджені, але може виникнути їхня функціональна недостатність внаслідок відриву міжвиросткового піднесення. Переломи проксимального кінця великогомілкової кістки найзручніше класифікувати за AO/ASIF (рис. 10-9).



Рис. 10-9. Класифікація переломів проксимального кінця великогомілкової кістки по AO/ASIF.


Тип А. Внутрішньосуглобові переломи.

А1- відривні переломи головки малогомілкової кістки, бугристості великогомілкової кістки та міжвиросткового піднесення. Ці переломи завжди свідчать про відрив відповідних зв'язок колінного суглоба - зовнішньої бічної зв'язки, власної зв'язки надколінка та хрестоподібних зв'язок, оскільки вони прикріплюються до зазначених кісткових фрагментів;

А2- прості внутрішньосуглобові метафізарні переломи;

A3- складні осколкові метафізарні переломи, які можуть поширюватися на діафіз великогомілкової кістки.

Тип В. Неповні внутрішньосуглобові переломи.

B1- переломи зовнішнього або внутрішнього виростка без втиску;

B2- те ж із втиском суглобової поверхні;

B3- те ж, оскольчасті переломиз утиском.

Тип С. Повні внутрішньосуглобові переломи.

З 1- переломи обох виростків;

С2- осколкові переломи обох виростків без компресії;

СЗ- багатооскольчаті переломи обох виростків з компресією суглобової поверхні.

Механізм переломів проксимального відділу великогомілкової кістки при політравмі найчастіше прямий - удар в область колінного суглоба, при наїзді на пішохода ("бамперний" перелом) або деталями автомобіля при внутрішньоавтомобільній травмі. Тип перелому залежить від цього, у якому становищі перебував колінний суглоб. При зігнутому колінному суглобі найчастіше виникають осколкові переломи типу С, при розігнутому - ізольовані переломи виростків типу В. Відривні переломи виникають при відкиданні пішохода і падінні на злегка зігнуту ногу в положенні варуса або вальгуса в колінному суглобі, але вони можуть виникнути .

Причиною близько 15% переломів плато є падіння з висоти, і тут має місце як прямий механізм (удар об землю), так і частіше непрямий, коли при приземленні на злегка зігнуту ногу в положенні варуса або вальгуса виростки стегна виявляються більш міцними і ламають. виростки гомілки. За нашими даними, переломи зовнішнього виростка великогомілкової кістки спостерігаються в 48,3% випадків, переломи обох виростків - у 29,4%, внутрішнього виростка - у 7%, позасуглобові переломи метафіза великогомілкової кістки - у 14,1%, відривні переломи - у 0,2% випадків. Відривні переломи були представлені в переважній більшості випадків у вигляді відриву головки малогомілкової кістки разом із зовнішньою бічною зв'язкою і перелому міжвиросткового піднесення. Відриви бугристості великогомілкової кістки з власною зв'язкою надколінка і місця прикріплення внутрішньої бічної зв'язки були вкрай рідкісні.

На реанімаційному етапі переломи проксимального кінця великогомілкової кістки іммобілізували в більшості випадків задньою гіпсовою лонгетою від верхньої третини стегна до гомілковостопного суглоба. Як правило, попередньо доводилося виконувати пункцію колінного суглоба видалення гемартрозу. При метафізарних переломах з великим зміщенням та заходженням уламків накладали скелетне витягування за кістку п'яти. Відкриті переломи становили 8,1% всіх переломів локалізації. При переломах з невеликим усуненням обмежувалися хірургічною обробкою та іммобілізацією задньою гіпсовою лонгетою. Відкриті переломи зі зміщенням під час хірургічної обробки фіксували стрижневим АНФ, вводячи стрижні в нижню третину стегна і середню третину великогомілкової кістки.

Точну репозицію та фіксацію уламків ми виконували на профільному клінічному етапіпісля переведення потерпілого з реанімаційного відділення. У переважній більшості випадків це вдавалося під час оперативного лікування.

Консервативне лікування було показано при переломах без зміщення, у пацієнтів похилого віку та при відмові від операції з особистих мотивів або внаслідок медичних протипоказаньчерез тяжкі соматичні захворювання, нагноєння відкритого перелому, загальної гнійної інфекції (пневмонія, сепсис), неадекватності поведінки та неосудності внаслідок психічного захворювання

У всіх цих випадках ми прагнули по можливості усунути або зменшити усунення уламків і, найголовніше, варусну або вальгусну деформацію колінного суглоба, які в подальшому є причиною укорочення кінцівки та різкого порушення ходи та взагалі опороспроможності нижньої кінцівки.

Репозиція була можлива, якщо вона виконувалася протягом 7-10 днів із моменту травми. Її робили під внутрішньосуглобовою анестезією 1% розчином новокаїну (30-40 мл) після попередньої евакуації гемартрозу. Через кістку п'яти проводили спицю, яку закріплювали в скобі для скелетного витягання. Помічник травматолога здійснював тракцію за скобу за довжиною випрямленої кінцівки протягом 7-10 хв.

Потім накладали глибоку задню гіпсову лонгету на кшталт розрізного тутора від верхньої третибедра до гомілковостопного суглоба. Лонгета має бути сильно вологою і замочена в холодній воді, Для того щоб термін первинного застигання гіпсу був не менше 7-10 хв. Гіпсову лонгету ретельно моделюють і потім травматолог долонями рук створює положення варуса (при переломі зовнішнього виростка) або вальгуса (при переломі внутрішнього виростка) до первинного застигання гіпсу. Необхідний рентгенологічний контроль. Термін гіпсової іммобілізації 6-8 тиж. При точній закритій репозиції ізольованих переломів виростків великогомілкової кістки відмінні і хороші результати становлять 85-90%.

Оперативне лікування було основним методом у постраждалих з політравмою, оскільки більше 70% переломів мали складний характер і були переломи сусідніх сегментів кінцівки (стегно, гомілковостопний суглоб та стопа). Стабільна фіксація переломів давала можливість ранніх рухів у колінному суглобі, необхідні для максимального відновлення його функції.

Знання біомеханіки колінного суглоба надає діям хірурга-травматолога належної свідомості та забезпечує гарний результат.

Колінний суглоб функціонує як гінглімус (шарнір) та як триоїд. Шарнір забезпечує згинання-розгинання суглоба (у нормі не більше 180-40°) і навіть гіперекстензію в суглобі (до 10°). Гіперекстензія можлива у жінок та найбільш виражена у балерин та гімнасток. Ротація гомілки в колінному суглобі найбільша в положенні згинання до 90 ° і становить 25-30 °, причому внутрішня переважає над зовнішньою.

При тяжких ушкодженнях колінного суглоба часом досягти повного відновлення функції не вдається, проте помірне обмеження рухів дає можливість хворому вести досить комфортний спосіб життя. Так, для нормальної ходи достатньо згинання в колінному суглобі до 110 °, для нормального сидіння за столом і вставання з-за столу - 60-70 °.

Згинання в колінному суглобі супроводжується переміщенням виростків стегна кзади щодо плато великогомілкової кістки, завдяки чому з'являється можливість оглянути меніски і переконатися в точності відновлення суглобової поверхні великогомілкової кістки (рис. 10-10).



Рис. 10-10. Переміщення виростків стегна дозаду щодо «плато» великогомілкової кістки.

А і В - крайні положення надколінка,
D - напрямок переміщення,
R і Г - відстані від центру обертання до передньої поверхні виростків,
Про - місце прикріплення власної зв'язки надколінка.


Відривні переломи головки малогомілкової кістки підлягають оперативному лікуваннюоскільки вони свідчать про відрив зовнішньої бічної зв'язки, що призводить до грубої латеральної нестабільності в колінному суглобі. Консервативне лікування у цих випадках не дає ефекту.

Техніка операції

Намацують відірваний фрагмент і малогомілкової кістки і роблять невеликий розріз від фрагмента до верхньої третини останньої. Однозубим гачком зводять фрагмент головки малогомілкової кістки, що відірвався, і фіксують його гвинтом з шайбою, додатково зміцнюючи внутрішньокістковим дротяним швом. Часто фрагмент буває невеликим, тому для фіксації зовнішньобічного зв'язування використовують тільки внутрішньокістковий шов.

Аналогічним чином надходять при відривних переломах бугристості великогомілкової кістки та внутрішньої бічної зв'язки, які спостерігаються вкрай рідко. Відрив міжвищового піднесення лікують консервативно гіпсовою іммобілізацією.

Внутрішньосуглобові переломи верхнього метафізу великогомілкової кістки зі зміщенням є показанням для остеосинтезу. Розріз виконують нижче щілини колінного суглоба із внутрішньої або зовнішньої сторони. Уламки фіксують Т- або Г-подібною пластиною АТ або спеціальною виростковою пластиною LC-DCP. У тяжкохворих із полісегментарними переломами ми використовували малоінвазивну систему LISS.

Внутрішньосуглобові переломи в рамках політравми мають складний багатооскольчатий характер. Ізольовані переломи виростків зустрічаються досить рідко (10-12%). Ізольовані переломи виростків можна фіксувати двома спонгіозними канюльованими гвинтами під контролем ЕОП закритим способом. Кінцівку розтягують на ортопедичному столі, колінному суглобу надають положення варусу при переломі зовнішнього виростка і вальгуса - внутрішнього. Виросток зіставляють за допомогою шила і фіксують перкутально двома спицями, які замінюють канюльованими гвинтами. Операцію проводять у термін до 10-14 днів з моменту травми, у пізніші терміни виростки зіставляють і фіксують гвинтами відкрито.

Переломи типів ВЗ і С становлять більшість при високоенергетичній травмі і є прямим показанням до оперативного лікування, без якого відновити опорність кінцівки та функцію колінного суглоба здебільшого неможливо.

У більшості випадків ми використовували прямий доступ із зовнішньої або внутрішньої сторонисвоєї зв'язки надколінка в залежності від того, який виросток гомілки був більше зруйнований. Починали його від середньої третини надколінка і продовжували дистально до меж і з верхньої третиною великогомілкової кістки. Оголювали уламки виростка, розкривали колінний суглоб, оглядали меніск і піднімали його елеватором. Розриви менісків зазвичай спостерігаються дуже рідко.

Коліно помірно згинали та проводили реконструкцію суглобової поверхні під контролем ока та пальця хірурга (в задніх відділах). Уламки тимчасово фіксували спицями. Зі скріплювачів найбільш зручною та високоефективною є спеціальна виросткова пластина, що виготовляється для лівої та правої ноги. Пластина прикріплюється гвинтами, що блокуються, що створюють кутову стабільність. За її відсутності цілком задовільний результат можна отримати шляхом використання Т-і Г-подібних пластин (рис. 10-11).

Наводимо спостереження.

Хвора 3., 58 років, 14.05.03 постраждала в автоаварії та була доставлена ​​до НДІБВ ім. Н.В. Скліфосовського. Отримала множинний двосторонній перелом 16 ребер з лівостороннім гемотораксом, «вибуховий» перелом L1M, закритий перелом зовнішнього виростка правої великогомілкової кістки.



Рис. 10-11. Різні способи остеосинтезу переломів внутрішнього та зовнішнього виростків великогомілкової кістки:

а - остеосинтез гвинтами простого перелому зовнішнього виростка;
б - те, остеосинтез з кістковою пластикою вдавленого перелому;
в - те, остеосинтез багатооскольчатого вдавленого перелому.


Протягом 3 тижнів проводилася ШВЛ з метою внутрішньої пневматичної стабілізації реберного каркасу, потім перебіг травми ускладнився двосторонньою пневмонією та гнійним трахеобронхітом. Усього перебувала у реанімаційному відділенні 36 днів, потім була переведена до ОМСТ. Через 42 дні з моменту травми у зв'язку із зовнішньою нестабільністю правого колінного суглоба проведено остеосинтез зовнішнього виростка Г-подібною фігурною пластиною (рис. 10-12). Надалі в іншій лікувальній установі оперована з приводу перелому L, але виникло нагноєння та металоконструкції були видалені. Незважаючи на те, що спеціальної реабілітації практично не проводилося, перелом великогомілкової кістки зрісся, колінний суглоб стабільний, згинання до 90°. Ходить у корсеті з повною опорою на праву ногу. Через 2 роки після травми металоконструкції видалено.



Рис. 10-12. Остеосинтез зовнішнього виростка болієгомілкової кістки хворий 3.

Г-подібною пластиною;

а – рентгенограма до операції;
б,в - те саме, після операції.

В.А. Соколів
Множинні та поєднані травми

Активний спосіб життя – основа здоров'я людини. Однак надмірна та/або неадекватна фізичне навантаженнятягне у себе пошкодження кісток, м'язів, зв'язок.

Причини травмування

Виростком називають потовщення на кінці кістки, до якого прикріплюються зв'язки та м'язи.

Він більш крихкий, тому що покритий хрящовою тканиною. Причиною травми є:

• сильні удари під час падіння;
• автомобільні аварії;
• невдале випрямлення ноги.

Види та симптоми

За існуючою класифікацією виділяють медіальний та латеральний, передній та задній, зовнішній та внутрішній переломивиростка великогомілкової кістки. Враховують особливості постраждалого анатомічного відділу, наявність уламків кістки, а також наявність/відсутність пошкоджень обох виростків.

Загальна симптоматика відбивається болем, припухлістю. Місце пошкодження тактильно тепліше решти ноги. Відмінна ознака при переломах одного виростка – деформація коліна. За інтенсивністю болю не можна судити про ступінь ушкодження. Для уточнення характеру перелому використовують рентген, рідше комп'ютерну томографію.

Компресійний перелом

Порушення цілісності кісткової тканини, пов'язане зі стисканням. Такі травми є наслідком тривалої дії ушкоджуючого агента. При внутрішньосуглобовому переломі зачіпається поверхня великогомілкової і малогомілкової кістки.

Роздроблений перелом

Часто виникає в результаті автомобільних аварій, супроводжується розсіченням кістки на уламки, які ушкоджують оточуючі м'які тканинита судини. Тип перелому небезпечний внутрішньою кровотечею та складний у лікуванні.

Для фіксації уламків кістки та можливості її відновлення використовують апарат Ілізарова.

Імпресійний перелом

Інакше називають втиснутим. Удар припадає в область міжвиросткового піднесення, що призводить до травми. Причиною може бути стрибок із висоти.

Консолідований перелом

Пошкодження кісткової тканини на стадії консолідації, тобто відновлення. Зрощування відбувається не завжди гладко, особливо якщо є безліч уламків. Кісткова мозоль легко піддається впливу та ушкоджується.

Перелом латерального виростка

Найчастіше зустрічається після перенесеної автомобільної аварії та у спортсменів. Рентген покаже, як сильно змістився латеральний виросток великогомілкової кістки. Лінія розлому буде косою або вертикальною. Якщо вплив травмуючого агента триває, уламки зміщуватимуться. Варто забезпечити спокій ушкодженій нозі.

Перелом зовнішнього виростка

Цей тип травми зустрічається, якщо на момент події коліно зігнуте більш ніж на 45°, а також у спорті та після ДТП. Рентгенологічно розглянути пошкодження можна у прямій чи бічній проекції. Якщо на стандартних знімках не видно проблеми, а больовий синдром залишається, то перелом зовнішнього виростка великогомілкової кістки виявляють за допомогою косої проекції.

Діагностика

Симптоматика має спільні риси із переломами стегна. Для встановлення правильного діагнозу необхідний рентген. Обов'язковою є консультація з хірургом-ортопедом. Клінічна картина та збір анамнезу важливі, але без рентгенівського знімка оцінити ситуацію та продумати тактику лікування буде дуже важко.

Візуально діагностувати перелом можна за допомогою маніпуляцій:

1. Обережно взяти руками пошкоджену кінцівку та спробувати зігнути у коліні. Пацієнт відчує біль, але нога залишиться нерухомою.
2. На попередньо знерухомленій нозі при спробі натиснути пальцями на надколінок він неприродно рухатиметься, викликаючи неприємні відчуття.
3. Постукування по п'яті та гомілки посилить біль.

Якщо пошкоджена область болісна і помітно опухла, якнайшвидше зверніться до фахівця.

Лікування перелому

В основі лежать два методи: консервативний та хірургічний. Тактика лікування визначається станом пацієнта. Самостійне вправлення не допустиме!

Тактика оздоровчих заходів залежить від типу перелому:

1. Без зсуву: має найлегший перебіг. Використовують пов'язки, що давлять, на термін від 4 до 8 тижнів, стежать за динамікою і рекомендують не навантажувати ногу.
2. Локальна компресія: беруть до уваги локалізацію пошкодження, наявність осколків та супутніх порушень цілісності зв'язок. При госпіталізації використовують гіпсову фіксацію.
3. Частковий відрив виростка: необхідна точна рентгенівська діагностика виявлення положення частин кістки. Показано гіпсову іммобілізацію до скелетного витягу.
4. Відрив виростка: має на увазі відщеплення 8 мм і більше. Лікування оперативне.
5. Відкіл: захоплюється внутрішній виросток. Застосовують відкриту репозицію із внутрішньою фіксацією.
6. Оскольчатий: за таких переломах мають на увазі наявність внутрішньої кровотечі. Суворо дотримуючись правил асептики, госпіталізують пацієнта для скелетного витягу. Рентген допоможе зрозуміти розташування уламків.

Консервативні методи

Показані при невеликому зміщенні виростка та відсутності уламків. Використовують холод для зняття пухлини, пов'язки, що давлять, і іммобілізацію коліна в ортопедичному апараті. Усунення уламків попереджається гіпсовою пов'язкою. Навантаження на ногу протипоказано.

Хірургічні методи

При більш важких випадках лікування перелому виростка колінного суглоба використовують оперативні методи лікування.

• відкрита та закрита репозиція;
• остеосинтез;
• закріплення уламків за допомогою апарату Ілізарова.

Будь-який метод лікування має на увазі стаціонарне спостереження.

Реабілітація

У період зрощення кісткова мозоль, що утворюється, сильно схильна до впливу зовнішніх факторів і легко може бути пошкоджена. Лікар слідкує за тим, щоб медіальний та латеральний край суглобової поверхні відновлювалися однаково. Для прискорення процесу використовують:

• включення до раціону продуктів, що містять кальцій;
• поновлення рухів у колінному суглобі;
• обмеження навантажень на травмовану ногу;
• фізіотерапевтичні процедури, що перешкоджають розвитку дистрофії;
• розтирання та лікувальний масаж.

Крім відомих молочних продуктів, багато кальцію міститься в капусті, щавлі, рибі та мигдалі.

Ускладнення

Після пошкодження гомілкової кістки існує великий ризик зіткнутися з наслідками:

• повна чи часткова втрата рухів у сфері перелому;
• розвиток дегенеративного артрозу;
• деформація колінного суглоба;
• пошкодження зв'язок уламками кістки;
• ускладнене інфекцією хірургічне лікування

Профілактика переломів

Важливо дбати про харчування, власну безпеку, підбирати правильний одяг.

Для того, щоб кальцій засвоювався організмом і не вимивався з кісток, вітамін D повинен надходити у достатніх обсягах. Добова норма для дорослої людини – 600 МО.

Одяг підбирайте за сезоном. Слизькі осінні чоботи в озиму ожеледь - далеко не найкращий вибір.

Помірна фізична активність зміцнить м'язи та зв'язки, створивши природний захист для відсталої тканини. Прогулянки на милицях (під час реабілітації) допоможуть правильно розподілити навантаження на кінцівку.

Перелом виростка великогомілкової кістки (зі усуненням або без нього) - явище неприємне. Проте правильно обрана тактика лікування та адекватна реабілітація допоможуть уникнути можливих ускладнень.