Вправи розробки ахилла. Реабілітація пацієнтів зі свіжими розривами ахіллового сухожилля після оперативного лікування

Розрив ахіллового сухожилля виникає або при прямому ударі по сухожиллю, яке в цей момент натягнуте, або в результаті скорочення м'язів, наприклад, при стрибку. Найпоширеніший варіант лікування розриву – хірургічний. Консервативний метод лікування теж має місце, але при фіксації гіпсовим лангетом не завжди вдається досягти повного зрощування сухожилля.

Боятися операції не варто, її проводять під загальним наркозом. Після хірургічного втручання ногу фіксують за допомогою гіпсу або ортезу на термін приблизно 6 тижнів. За рекомендацією лікаря пацієнт починає поступово навантажувати та розробляти сухожилля. Уся програма реабілітації поділяється на кілька фаз.

Перша фаза: максимальний захист

Залежно від кожного конкретного випадку лікар визначає ступінь навантаження на прооперовану та іммобілізовану кінцівку. Навантаження, нехай і невелике, а також найпростіші рухи, не спрямовані на розтяг, повинні бути обов'язково, щоб уникнути атрофії м'язів і подальших проблем з суглобами. Спочатку пасивні вправи, потім дозоване осьове навантаження за допомогою велотренажера та масаж рубцевої області – все це заходи спрямовані на первинну реабілітацію ахіллового сухожилля.

Друга фаза: повне навантаження

Метою другої фази є нормалізація ходи. Після закінчення шести тижнів після операції дозволяється повне осьове навантаження зі збільшенням рухливості кінцівки та нескладні вправи на розтяг. Ця фаза реабілітації включає ходьбу по підводній біговій доріжці. Цінний тренажер дозволяє виробити після операції нормальну ходу за рахунок зменшення осьового навантаження під час ходьби. Ще додаються такі вправи як багатоплощинні рухи стопою, ходьба задом наперед, підошовне згинання з опором, невеликі навантаження на силових тренажерах.

Третя фаза: зміцнення

Ціль третьої фази – максимальне відновлення амплітуди рухів. У процес реабілітації включають такі вправи, як степ-даун, тобто спуск по сходах. Як тільки пацієнт навчиться 10 разів підніматися на шкарпетку, спускатися задом сходами, а суглоб стане повністю рухомим, можна переходити до спортивних навантажень. При правильно виконуваних рекомендаціях спортсмени приблизно через 7-8 місяців можуть повернутися в спорт.

Ця стаття була написана людиною, яка знає про спортивні травми все. Вілл Керролл, оглядач SI.com, ESPN, пише про спортивні травми вже 12 років. Він не є лікарем або телеведучим. Він просто оглядач, який дуже багато часу проводить серед спеціалістів зі спортивних травм. І ось у цій статті він розписує всі етапи відновлення Кобе Брайанта.

Кобе Брайант порвав ахілове сухожилля лівої ноги в п'ятницю ввечері і відразу ж опинився на столі у хірурга на день пізніше. Дуже добре, що заходів було вжито відразу. Проте хірургія це лише початок.

Багато уболівальників НБА ставлять під сумнів повернення Брайанта на паркет. Вони запитують, чи зможе він відновитися за 6-12 місяців. Вони сумніваються, чи зможе він повернутися на колишній рівень. Сам Брайант дохідливо пояснив усім, хто сумнівається.

У той час як ЗМІ та вболівальники говорять про те, чи повернеться він, чи ні, хірургія та медицина йдуть на другий план. А дарма. Усі медичні аспекти ретельно ховаються від сторонніх очей. І про справжнє відновлення знають мало хто. Проте саме цей етап найголовніший. Все залежить від трьох факторів: від спортсмена, від перебігу реабілітації та від удачі.

Професійним спортсменам в якісь повіки легше відновлюватися від травм. Вони знаходяться в прекрасній фізичній формі, мають хороший м'язовий тонус і не піддану сумніву трудову етику. Такий гравець як Брайант, безсумнівно, є дисциплінованим гравцем у плані фізичної підготовки. Він старанно працює. Йому постійно доводилося підтримувати коліна в нормі, не запускати їх. Адже якщо перестанеш за ними стежити, одразу можеш за це поплатитись. Це – великий плюс.

Усю інформацію про відновлення взято зі стандартного постхірургічного протоколу розриву ахіллового сухожилля, створеного в університеті Міссурі. Звичайно ж, немає стовідсоткової гарантії того, що Брайант займатиметься саме за цією програмою, але вона дасть вам загальне уявлення про те, як триватиме процес реабілітації.

Я також розмовляв з кількома лікарями та спортивними тренерами, включаючи доктора Боба Бараверіена з Поліклініки Сент-Джонса в Санта-Моніці, Каліфорнія, який пояснив всю суть відновлювального процесу.

хірургія.

Є три сценарії того, як було відновлено ахіллове сухожилля. Ми не знаємо точно, який «тип ремонту» доктор Ніл Елеттрейч і доктор Стів Ломбардо виконали в суботу Кобе Брайанту, але процес відновлення все ж таки буде приблизно однаковим.

Суть операції полягає в тому, щоб повернути ахіллове сухожилля до належної форми. Ідеально, це повернути їй ту саму довжину, що була до травми. Але часто є деяке пошкодження, яке має бути видалено.

Перший тип, і найпоширеніший, "середній розрив". У цьому виді розриву сухожилля відокремлюється наполовину. Від хірурга вимагається вміння підготувати сухожилля: видалити будь-яке зношування або інше пошкодження від рани і потім пошити два кінці разом. Використовується спеціальний тип шва. Сам шов розчиниться в тілі приблизно через шість тижнів, дозволяючи організму самому відновити сухожилки.

(Щоб подивитися, як це відбувається, . Попередження: На відео буде процес операції)

Другий тип – розрив, далекий від м'яза. Коли це відбувається, сухожилля залишається переважно непошкодженим, але цей розрив знаходиться далеко від литкового м'яза. Сама операція важка через високий тиск на область і труднощі в тому, щоб поєднати сухожилля з м'язом. Якщо вам цікаво, чому це так важко, спробуйте розрізати сирий стейк, а потім пошити його.

І останній тип – розрив знаходиться далеко від п'яти. Це проста операція, тому що сухожилля не пошкоджене. Хірург просто необхідно повторно закріпити сухожилля за допомогою штифта або гвинта. І переконатись, що все добре тримається і знову нормальної довжини.

Доктор Боб Бараверіен, головний лікар з травм ніг і кісточок, який написав книгу про операції на спортивні травми ніг та сухожилля, назвав цю операцію однією з найпростіших. «Сухожилля величезне в порівнянні з іншими частинами. Є великий плацдарм для роботи. Багато матеріалу, - сказав він мені. – Є деякі хитрощі по накладенню швів, але це все просто».

Доктор Бараверіен пояснив, що є нові методи, що використовуються у сучасній медицині. Він не знав, чи використовувалися вони на Брайанті, але є можливість того, що використовувалися.

Першим є все більш популярне використання PRP (platelet-rich plasma). PRP міг бути введений у навколо сухожилля, щоб зменшити рубці і прискорити процес загоєння. (Доктор Елеттрейч казав, що вже використовували цю технологію. Весною пошкодив лікоть Зак Греїнк.)

Інша техніка – використання мембрани навколо сухожилля. Продукт, такий як Graftjacket міг бути розміщений навколо сухожилля, щоб подовжити його. Інший подібний продукт називається AmnioFix, який має деякі цікаві цілющі властивості через його унікальну структуру.

Загалом це – проста і загальна хірургія, яка приносить свої «плоди».

Етап 1: Зцілення

Часто говориться, що «успішна хірургія» визначена двома речами: 1) хірург зробив те, що й хотів зробити, коли входив до операційної, і 2) пацієнт прокинувся від анестезії. Як і в більшості випадків, операція Брайанта була успішною і важка робота з відновлення негайно починається.

4-6 тижнів не можна виконувати активні дії. Рубці від операції повинні затягнутися, зажити

Як я сказав, тіло саме вбере спеціальні шви, і ахілл стане на місце.

Сухожилля захищене спеціальним фіксатором. Яке не дає нозі «зірватися», фіксує кісточку. На цьому етапі відновлення дуже важливо здійснювати якнайменше рухів. Тому що є можливість звести всю операцію нанівець. Тобто, може статися знову розрив.

Головна проблема – те, що саме сухожилля не подовжиться до того місця, де були накладені шви.

Якщо сухожилля подовжиться під час відновлення, воно буде схоже на старі треники, розтягуючись, але не даючи результату. У цьому випадку такі спортивні показники Брайанта, як стрибок та прискорення, будуть остаточно втрачені.

Вправ на цьому етапі потрібно буде приділити велику увагу. Частота повторень має бути підвищена, внаслідок чого зробити зі свого організму «насос», який качатиме кров до місця, де було зроблено операцію. Через тиждень Брайант зможе почати тільки кардіо-вправи, такі як велотренажер, і може починати потихеньку виконувати покрокові вправи.

Безперечно, за ним спостерігатимуть фахівці. І перевіряти міцність його ноги щотижня. Перевіряти стан сухожилля через 1, 2, 6 тижнів. І заключна фаза тестування може бути перенесена на пізніший термін, якщо відбудуться якісь ускладнення: не буде достатньої міцності, процес загоєння рани затягнеться.

Доктор Бараверіен пояснив, що на цьому ранньому етапі Брайант повинен підтримувати себе у формі. Є багато вправ, де не потрібно використовувати ноги, наприклад, спеціальний велотренажер для рук. Крім цього він зможе подивитися на матчі як своєї команди, так і чужої з боку.

Інший ключовий пункт на ранніх стадіях реабілітації – спостереження за місцем, де було зроблено операцію. Тобто берегти від потрапляння інфекції. Фанати американського футболу підтвердять, що сталося з Робом Гроновський. Інфекція може затримати процеси відновлення на місяці і навіть загрожувати життю.

Етап 2: Рух.

Прогрес загоєння рани закінчено. Сухожилля знову на місці і тепер потрібно надавати йому міцності. Робити це потрібно повільно, ретельно згідно з протоколом Міссурі.

З Брайанта знімуть «чобіт», але в його взуття буде вставлено спеціальну платформу, яка не дасть йому згинати сухожилля. Головне на цьому етапі не згинати сухожилля, оскільки воно ще надто слабке для цього.

На цьому етапі Брайант виконуватиме вже вправи на ноги. Зміцнюватиме литкові м'язи та м'язи гомілки, кісточки та ноги.

Він також зможе посилено працювати з кардіотренажерами, зосередившись на «еліптичному тренері» або велотренажері. (Велосипед повинен бути таким, щоб не можна було здійснювати згинання)

Брайант не зможе брати участь у будь-яких баскетбольних тренуваннях, але вже зможе разом із командою дивитися записи матчів. Мінус у тому, що це буде літо, коли команда отримає відпустку. І Брайант доведеться перевірити свою моральну стійкість, адже йому доведеться працювати одному.

Цей етап зазвичай триває 10 тижнів. Саме в цей проміжок часу можна буде сказати, коли Брайант приблизно повернеться на паркет. За рахунок цих новин команда підбиратиме вільних агентів та гравців на драфті. Якщо Брайант йтиме з випередженням графіка – це добрий знак.

На цьому етапі головною віхою для Брайанта буде... простий підйом п'яти з місця. Якщо він зможе зробити це перед драфтом НБА, це буде чудово.

Етап 3: Повний діапазон рухів

Після 10-тижневої позначки Брайант, згідно з протоколом, має починати згинання. Ця заключна фаза вправ відновлення руху – одне з найнебезпечніших елементів реабілітації. Проблема у тому, що сухожилля буде сильно подовжено.

У надподовженого сухожилля немає тієї ж міцності, як у сухожилля до травми або сухожилля на іншій нозі. Це призводить до дисбалансу, що викликає багато проблем. Кожен крок Кобе регулярно перевірятиметься, оскільки будь-який вид кульгавості може виявитися наддовженням.

Ця стадія відновлення – довга, але найголовніша. Оскільки сухожилля тримається добре, потрібно зосередитися на повному відновленні, міцності, і максимальної схожості з сухожиллям на іншій нозі.

Брайант все ще не зможе виконувати якісь фізичні вправи. Але на всю роботу буде над кардіо. Виконуватиме спеціальні вправи, такі як використання Alter-G бігової доріжки або Swimex, які допоможуть відновити почуття руху, яке було втрачено під час травми.

Цей етап дуже тяжкий для спортсмена. Він почувається нормально, але все ще не може виконувати баскетбольні навантаження.

Зазвичай ця фаза займає приблизно 4 місяці. Вона найдовша і найважливіша. Але терміни можуть бути скорочені, тому що пацієнтом є Кобе Брайант, людина, яка знає своє тіло краще за інших. Спортсмен, який завжди знаходиться у чудовій фізичній формі. Наприкінці цього етапу немає віхи. Брайанта просто поміщають на ізокінетичне тестування, яке має показати, що травмована нога ідентична здоровою.

Як тільки Брайант пройде через цю фазу, він зможе починати бігати і буде дуже близьким до свого повернення.

Етап 4: Сила та розвиток навичок

Заключна фаза терапевтичного відновлення зосереджена міцності. Попередні фази полягали в тому, щоб повернути сухожилля до нормальному стану. Ця стадія полягає в тому, щоб повернути йому міцність, яка знадобиться для баскетболу.

Лікарі вже зміцнюватимуть м'язи навколо «операційної області». Він також почне збільшувати ваги.

На даному етапі він виконуватиме певні бігові вправи. Поперечні рухи – один із найсерйозніших агресорів на шляху відновлення сухожилля. Саме виконуючи ці вправи, перевіряється сухожилля, чи зможе вона витримати навантаження. І чи зможе виконувати роль «гальма» під час руху.

Для спортсмена це дуже щасливий період. Адже можна вийти на паркет і почати «кидкове» тренування. Саме в цей період, коли сильні навантаження давати ще не можна гравці вдосконалюють свої навички, але це і небезпечний період. Вийшовши на паркет, спортсмен може про все забути та отримати травму. Тому він має берегти себе. Плюс до цього на ньому буде спеціальне фіксуюче кріплення.

Ця фаза може пройти швидше, оскільки пацієнтом є Брайант. Віхою є «джампшот» (кидок у стрибку). Коли Брайант зможе легко виконати цей прийом, він готовий йти далі.

Етап 5: Повернення до повноцінних тренувань

Це фінальна частина реабілітації у протоколі Міссурі. На цьому етапі запроваджуються такі поняття як «повернення до баскетбольної активності». Брайант зможе піднімати ваги на сухожиллі. Але ще не можна сказати, що він «у нормі».

На цій стадії він звикатиме до того, як тепер функціонує нога. Ідеальним було б, якщо спортсмен не відчув різниці, або нога функціонуватиме приблизно так само, як здорова.

Замість простого кидкового тренування, він буде в змозі брати участь в іграх, тренуватися, виконувати повноцінні бігові вправи та стрибки. Стрибок "вводиться" поступово, на цьому етапі за Брайантом все ще спостерігають фахівці.

Він вже близький до справжньої активної активності, але йому не дозволять «входити в гру», поки він не пройде всі медичні та фізичні випробування.

Ключова віха Брайант легко може робити «джампшоти» і готовий до контакту. Наприклад, він повинен буде балансувати за сильних поштовхів. На цьому етапі сухожилля може почати опухати, але оскільки спортсмен збільшує навантаження, це навпаки дає зрозуміти, що реабілітація відбувається успішно.

Етап 6: Повернення до гри

У той час, як звичайна реабілітація передбачає відновлення протягом 8-10 місяців, «Лейкерс» вважають, що Брайант відновився за 6-9. Доктор Бараверіен вірить, що Брайант може повернутися ще швидше.

«П'ять місяців, – сказав він мені. – Не здивуюся, якщо побачу його на початку сезону, хоч його хвилини будуть обмежені».

Брайант опиниться перед необхідністю пристосовуватися до роботи ніг. Доктор Бараверіен вважає, що Брайанту, можливо, доведеться внести зміни до його кидка з відхиленням.

«Тільки подумайте про цей кидок, – сказав він. - Він розвертається, злітає. У нього повинен бути божевільний контроль тіла, щоб кинути з відхиленням, а потім чисто приземлитися. Внаслідок цієї травми Кобе доведеться трохи змінити свою гру. Пристосуватися до «нового тіла».

ЙОГО кидок з відхиленням може стати заключною віхою на етапі відновлення. Якщо він зробить його, то "старий" Кобе повернувся.

Підсумок.

Програма реабілітації, вочевидь, відрізнятиметься. Його спостерігатимуть найкращі фахівці країни. Які подбають про те, щоб повернути його до попереднього стану.

Якщо Кобе повернеться раніше строку, я не здивуюся. Лікар Бараверіен погодився, заявляючи, що повернення через 5 місяців не буде шоком. «Я припускаю, що він повернеться до початку сезону. Природно, його хвилини скоротяться, але все ж до початку сезону він буде готовий...», – сказав він.

Брайант готовий до відновлювальних процедур. І поставив усіх, хто сумнівається, на своє місце.

Фізіологічні процеси при іммобілізації щодо розривів ахіллового сухожилля.

Сила, що розвивається литково-камбаловидним комплексом, чітко корелює з площею поперечного перерізу його м'язів, а іммобілізація призводить до їх неминучих морфологічних та фізіологічних змін. Найбільш чутлива до іммобілізації камбаловидний м'яз, у той час як литковий м'яз, що складається з двох головок, зберігає свою рухову активність за рахунок початку від стегнової кістки в тому випадку, якщо іммобілізація не торкається колінного суглоба і, відповідно, зазнає менших змін. Крім цього, в камбаловидном м'язі людини міститься відносно більша кількість м'язових волокон I типу, більш схильних до атрофії при іммобілізації, так як волокна цього відповідальні за постуральний тонус і працюють переважно при статичному положенні. При іммобілізації м'язові веретени розслабляються і аферентні імпульси до волокон I типу припиняються, що призводить до їхньої швидкої атрофії.

Крім того, пролонгована іммобілізація впливає не тільки на м'язи, але і на саме ахіллове сухожилля. Зміни, що виникають внаслідок іммобілізації, зустрічаються як після відкритого оперативного лікування, і після чрескожного шва, проте їх вираженість неоднакова. Häggmark та співавтори повідомили про результати оперативного лікування підшкірних розривів ахіллового сухожилля у 15 пацієнтів та консервативного – у восьми. У групі консервативного лікування було зареєстровано статистично значуще меншу довжину кола литкових м'язів (p< 0.01), в то время как в группе оперативного лечения достоверных различий по этому показателю в сравнении с контрлатеральной конечностью обнаружено не было. Открытое оперативное лечение или чрескожный шов требуют менее продолжительной иммобилизации по сравнению с консервативным лечением , и, в целом, эти пациенты отличаются большими функциональными запросами и более высоким комплайнсом, проявляющимся в тщательном и адекватном соблюдении режима послеоперационной реабилитации. Недостаточное натяжение иммобилизированного икроножно-камбаловидного комплекса является еще одним важным фактором развития атрофии мышц голени . Оптимальные результаты достижимы в том случае, когда к месту сращения разорванного сухожилия как можно раньше прикладывается максимально возможное и безопасное с точки зрения повторного разрыва натяжение . С этой целью рекомендуется регулярно менять лонгету, постепенно уменьшая угол плантарной флексии насколько возможно.

Цілком життєздатною альтернативою є іммобілізація стопи в плантиградному положенні, що мінімізує як трудовитрати на зміну лонгет, що іммобілізують, так і дискомфорт пацієнта, що виникає при прогресивній дорсифлексії. Даний спосіб застосовується тільки в тих випадках, коли виконано відкрите оперативне зшивання ахіллового сухожилля з достатньою для раннього натягу первинної стабільністю.

Численні дослідження на тваринах і людині показують, що такі фактори, як гіпокінезія та бездіяльність, викликають глибокі зміни в скелетних м'язах. Зменшення гравітаційного навантаження на кінцівку знижує інтенсивність постійної пропріоцептивної імпульсації, необхідної для функціонування м'язових волокон 1-го типу. Тому найбільші зміни відбуваються у червоних тонічних м'язах.

Приміщення добровольців у горизонтальне становище вже через 5 тижнів призводило до зменшення сили триголового м'яза на 26% і площі її поперечного перерізу на 12%, тоді як стан тильних згиначів стопи змінювався незначно. Хронічне зменшення гравітаційного навантаження на задню кінцівку щура (підвішування) викликало втрату маси камбаловидного м'яза, зменшення частки м'язових волокон 1-го типу, дезорганізацію скорочувального апарату волокон, зменшення відношення числа капілярів до числа волокон та розвиток склеротичних змін у стінах. пригнічення біосинтезу м'язових білків. Виконання короткочасних фізичних вправу період підвішування не попереджало атрофію, хоч і зменшувало її виразність.

Іммобілізація також викликає зменшення розміру та сили скелетного м'яза із супутніми змінами переважно у повільних волокнах. При цьому реакція м'яза залежить не тільки від тривалості іммобілізації, але і від положення, в якому вона знерухомлена. Іммобілізація м'яза в укороченої позиції, тобто. при ослабленому натягу, призводить до атрофії, дегенерації і навіть до некрозу м'язових волокон, зменшення довжини волокон і числа саркомерів, розростання сполучної тканини, пригнічення синтезу протеїнів та збільшення їх деградації, зниження електрозбудливості м'яза. Навпаки, при знерухомленні м'язи в подовженому положенні помітної атрофії не відбувається, зберігається нормальний рівень активності ферментів синтезу колагену та протеолітичної активності, підвищується електрозбудливість м'яза.

Відомо, що іммобілізація є модель ізометричних м'язових скорочень. Цих зусиль, мабуть, достатньо в умовах натягу м'яза для функціонування пропріоцептивних структур та попередження атрофічних та дегенеративних змін у м'язовій тканині. Навіть періодичне пасивне розтягнення м'яза в період іммобілізації в позиції скорочення попереджає зміни внутрішньом'язового сполучно-тканинного еластичного каркаса і дещо зменшує укорочення м'язових волокон. Вважають, що зазначені зміни в знерухомлених м'язах відбуваються внаслідок нейротрофічного впливу зміненої аферент/еферент-інтегративної діяльності. Неадекватна аферентна відповідь від екстеро- та пропріоцептивних структур веде до початкового перезбудження гамма-фузомотонейронів та тривалого скорочення інтрафузальних волокон, які в стані гіпоксії дегенерують разом із нервово-м'язовими веретенами.

Нарешті крайнім варіантом втрати натягу м'язом є розрив сухожилля або тенотомія. Клінічні та експериментальні дослідження показали, що при цьому реакція м'язів подібна до процесів, що виникають при бездіяльності та іммобілізації, але ще більш виражена і стійка. Ознаки атрофії та дегенерації з'являються вже через 1 тиждень, а досягають свого максимального розвитку до 3-4 тижня після тенотомії. Далі, у зв'язку із заміщенням дефекту сухожилля рубцевою тканиною, що утворився, спостерігається поступове відновлення структури і функції м'яза, яке ніколи не досягає норми, якщо початкова довжина сухожилля не була відновлена.

Спостереження за хворими з підшкірним розривом ахіллового сухожилля переконливо свідчить, що відновлення триголового м'яза настає тим швидше і повніше, чим менше часу проходить від розриву до виконання сухожильного шва. Однак якщо операція виконана пізніше 2-х тижнів з моменту травми, повного відновлення функції м'яза не відбувається.

Післяопераційне лікування

На зорі хірургічного лікуваннярозривів ахіллового сухожилля вважалося, що післяопераційна іммобілізація повинна здійснюватися не тільки в еквінусному положенні стопи, а й у положенні згинання в колінному суглобі, оскільки це має знижувати натяг ахіллового сухожилля. Однак на практиці така іммобілізація дуже обтяжлива для хворого, і з часом вона поступилася місцем іммобілізації укороченими лонгетами. Порівняння варіантів іммобілізації було виконано тільки в одному дослідженні, що включило 40 пацієнтів. Автори не змогли виявити переваг іммобілізації високою лонгетою. У кокрановському огляді, який вивчав це питання, йдеться про неможливість достовірного висновку через малу вибірку. Безперечно, такий висновок ілюструє недоліки доказової медицини, адже в інших дослідженнях було доведено перевагу ще більш функціональної іммобілізації за допомогою брейсу.

Більше того, в 2008 році вийшла робота Orishimo і співавторів, які виявили, що згинання в колінному суглобі впливає натяг ахіллового сухожилля тільки на здоровій кінцівці, а натяг зшитого ахіллового сухожилля не залежить від кута згинання в колінному суглобі. Автори припустили, що такий феномен може бути обумовлений елонгацією сухожилля при зшиванні або зміною тонусу іммобілізованого м'яза. Таким чином, від іммобілізації високими лонгетами можна сміливо відмовитися на користь укорочених лонгетів або навіть функціональних брейсів.

Принципово всі способи іммобілізації кінцівки після розриву ахіллового сухожилля можна розділити на традиційну іммобілізацію лонгетою, функціональною лонгетою або брейсом (Малюнок 115). Раніше вважалося, що для успішного загоєння сухожилля руху в гомілковостопному суглобі необхідно повністю виключати. Наприклад, В.В.Сердюк (1974) на підставі гістологічних даних уклав, що рухи сприятливі лише з кінця 4-го тижня репарації. У 1988 році R. Cetti запропонував спеціальну пов'язку, в якій можливі рухи в обсязі 20 ° за збереження еквінуса стопи і отримав чудові результати. У пізніших роботах також було доведено доцільність такого функціонального підходу, у якому дозволяється плантарна флексія, але обмежується дорсифлексія. Основним завданням такого функціонального підходу є запобігання атрофії триголового м'яза гомілки. У процесі іммобілізації кут еквінусного положення стопи доцільно поступово зменшувати, у зв'язку з чим краща іммобілізація ортезом.

Рисунок 115. А – іммобілізація лонгетою; Б – лонгета, що дозволяє виконувати активну плантарну флексію; Г – іммобілізація ортезом

Традиційно іммобілізацію виконують протягом 4-6 тижнів. Деякі хірурги вважають за краще використовувати функціональні ортези після декількох днів традиційної іммобілізації гіпсовою лонгетою. Ряд авторів взагалі відмовляються від будь-якої іммобілізації, дозволяючи руху в суглобах з повною можливою амплітудою, лише обмежуючи навантаження.

У питанні початку опорного навантаження на оперовану ногу також має місце тенденція більш функціонального підходу. Раннє осьове навантаження дозволяє знизити згубний вплив іммобілізації та покращити функціональні результати. Раннє осьове навантаження може бути виконане в гіпсовій пов'язці, обладнаній стременем або підбором або у взутті з високим підбором (Малюнок 116).

Доцільність функціонального підходу доведена у численних дослідженнях і вже підсумована у мета-аналізах. Однак функціональний підхід не повинен бути бездумним, оскільки він може бути причиною невдач у тих випадках, коли пацієнт не повністю усвідомлює тонкість цього етапу. У зв'язку з цим, доцільний індивідуальний підхід, і за найменших сумнівів щодо безпеки функціонального підходу для конкретного пацієнта слід віддати перевагу традиційній іммобілізації лонгетою, яку згодом можна буде замінити на функціональну або на брейс.

Нам не вдалося виявити робіт, спеціалізовано присвячених післяопераційному лікуванню пацієнтів із застарілими розривами ахіллового сухожилля, проте в даному випадку ми вважаємо за доцільне дотримуватися тенденції функціонального підходу з огляду на інтраопераційну картину та індивідуальні особливості пацієнта.

Малюнок 116. Навантажувальна іммобілізація функціональною лонгетою та додатковим підбором

Зазвичай, пацієнт може бути виписаний на амбулаторне лікування наступного дня після операції. Перед випискою важливо переконатися, що пацієнт навчений ходіння за допомогою милиць, тому що недолік цієї навички може призвести до падіння та повторної травми. Допустиме навантаження «до появи больових відчуттів» на кінцівку, але в перші кілька діб переважно високе положення кінцівки до дозволу післяопераційного набряку. Контрольні огляди виконують кожні два тижні і через 6 тижнів після операції припиняють іммобілізацію. Якщо використовується найбільш поширена іммобілізація в еквінусному положенні, то через 2 та 4 тижні її замінюють на нові лонгети, поступово зменшуючи еквінус до плантиградного становища, яке також знімають через 6 тижнів після операції. Під час іммобілізаційного етапу важливі заняття лікувальним фізичною культурою, які будуть описані пізніше.

Особливості післяопераційного лікування спортсменів

У спортсменів і високодисциплінованих пацієнтів з хорошою мотивацією і високим комплайнсом іммобілізація гомілковостопного суглоба в післяопераційному періоді може взагалі не застосовуватися. Таким пацієнтам накладають ортез або передню лонгету від верхньої третини гомілки, що обмежують дорсифлексію стопи до гравітаційного еквінусу. У післяопераційному періоді дозволяють легке навантаження вагою кінцівки, але до спаду післяопераційного набряку переважно високе положення кінцівки. Через 48-72 години після операції, коли зазвичай йде післяопераційний набряк, дозволяють активну плантарну флексію стопи, при тому що імобілізуючий пристрій, як і раніше, повинен обмежувати дорсифлексію гравітаційним еквінусом. Дозволяється осьове навантаження «до болю», але пацієнт повинен ходити за допомогою милиць. На другому та четвертому тижні після операції обмежувач ортезу поступово переводять до плантиградного положення стопи і продовжують таке обмеження до шостого тижня після операції, після чого обмежуючий пристрій знімають. Зазвичай високодисципліновані і добре мотивовані пацієнти, що суворо слідують протоколу реабілітації, повертаються до спортивних навантажень через шість-вісім тижнів після зняття ортезу або лонгети. В якості альтернативи ортезу може використовуватися спеціальне взуття з високим підбором, проте воно супроводжується значними фінансовими витратами на його придбання, але, з іншого боку, після спеціальної обробки воно може використовуватися повторно іншими пацієнтами. При правильному доборі дисциплінованих пацієнтів функціональна стратегія в післяопераційному періоді, що мають на увазі активні обмежені рухи в гомілковостопному суглобі, дозволяє отримати відмінні результати.

У вітчизняній практиці широкого поширення набули фізіотерапевтичні методи лікування: ІВЧ-терапія, УВЧ, електрофорез лідази та інші. Проте реальних доказів користі таких маніпуляцій, обґрунтованих у якісних дослідженнях, немає. Тому основний наголос у післяопераційному лікуванні хворих має приділятися фізичним вправам, іммобілізації та мобілізації.

Реабілітаційна програма

Реабілітаційну програму розпочинають через 1-6 тижнів після операції. Особливу увагу слід приділити захисту зшитого сухожилля, який насамперед полягає у недопущенні пасивної дорсифлексії як мінімум протягом 12 тижнів після операції. Крім цього, навантаження має бути строго дозованим, а його збільшення повинно бути обов'язково погоджено з хірургом, що оперував. Прогресивний характер реабілітаційної програми має враховувати чотири фази відновлення сухожилля (запалення, проліферація, ремоделяція та дорослішання (матурація)). У механічному плані сухожилля найслабше протягом перших 6 тижнів після операції (фази запалення та проліферації), а потім його механічна міцність поступово зростає та відновлюється в середньому через 12 місяців після операції (фази ремоделяції та матурації). Критеріями початку наступного етапу реабілітаційної програми є не тимчасові чи морфологічні параметри, а функціональний прогрес.

I фаза реабілітації: захист та зрощення (1-6 тижнів)

В основі I фази програми післяопераційної реабілітації лежить захист зшитого сухожилля від дорсифлексії, контроль набряку та больового синдрому, мінімізація формування рубця та початок відновлення амплітуди рухів. Вибір ступеня дозованого навантаження і спосіб іммобілізації в післяопераційному періоді визначається хірургом, що оперував. Дозоване навантаження може варіювати від повного її виключення в ортезі або лонгеті до часткового навантаження, обмеженого больовими відчуттями. Обмеження навантаження, як правило, продовжується від 2 до 8 тижнів. В даний час еволюція хірургічних та реабілітаційних методик у більшості випадків дозволяє іммобілізувати кінцівку пацієнта ортезами з регульованим обмеженням дорсифлексії (Малюнок 115) та частковим навантаженням на милицях.

Рання мобілізація та обмежене навантаження є найважливішими принципами I фази реабілітаційної програми. Для успішного зрощення сухожилля та відновлення його механічної міцності необхідне навантаження та рухи м'язово-сухожильного комплексу, які, до того ж, запобігають таким негативним наслідкам іммобілізації, як атрофію м'язів, контрактури суглобів, дегенеративний артрит, спайковий процес та тромбоз глибоких вен.

Пацієнта інструктують про необхідність активних рухів: дорсифлексії, плантарної флексії, інверсії та еверсії. Ці рухи виконуються кілька разів на день. Активну дорсифлексію в гомілковостопному суглобі обмежують нейтральним положенням (0 градусів) при зігнутій кінцівці в колінному суглобі на 90 градусів (Малюнок 117). При цьому виключають пасивні рухи та вправи з розтягуванням, щоб захистити процес зрощення від надмірного подовження сухожилля та реруптури.

Рисунок 117. Активні рухи при зігнутій кінцівці колінного суглоба. А – дорсифлексія, B – плантарна флексія.

Після того, як хірург дозволить пацієнту дозоване осьове навантаження на кінцівку до реабілітаційної програми додають заняття на велотренажері з малим опором. При цьому важливо проінструктувати пацієнта про те, щоб він тиснув на педалі тренажера не плюсною і пальцями стоп, а передплюсною або п'ятою, щоб не допустити дорсифлексії під час вправи. Виконують масаж післяопераційного рубця та акуратну мобілізацію гомілковостопного суглоба, що сприятливо позначається на процесі зрощення сухожилля та запобігає розвитку рубцевих спайок сухожилля з навколишніми тканинами та контрактур суглобів.

З метою знеболювання та зменшення набряку застосовують кріотерапію та піднесене положення оперованої кінцівки. Пацієнта інструктують про те, що він повинен якомога частіше надавати кінцівки високе положення і уникати тривалого сидіння на ліжку зі звислими гомілками з краю. Кріотерапію використовують кілька разів на день не більше ніж по 20 хвилин.

Починають програму фізичних вправ з прогресивним опором (УПС), спрямовану на зміцнення проксимальних відділів кінцівки (рухи в тазостегновому та колінному суглобах). З урахуванням обмежень щодо осьового навантаження на кінцівку застосовують вправи з відкритим ланцюгом та ізотонічні апарати ЛФК (BIODEX).

Ускладнення

Найбільш часто зустрічаються ускладнення після оперативного лікування з приводу розриву ахіллового сухожилля є некрози операційної рани і інфекційні ускладнення області хірургічного втручання. Тому в першу фазу реабілітаційної програми важливий щоденний огляд післяопераційної області пацієнтом та періодичні огляди лікарем-куратором. При перших ознаках крайового некрозу післяопераційної рани або інфекційних ускладнень слід негайно повідомити про це хірурга, що оперував.

Іншим поширеним ускладненням після зшивання ахіллового сухожилля є набряк. Дуже важливою є адекватна оцінка пацієнтом суті свого стану, усвідомлення необхідності обмеження навантаження, якомога частішого надання кінцівки піднесеного становища та застосування кріотерапії кілька разів на день.

ІІ фаза реабілітації: рання мобілізація (6-12 тижнів)

Друга фаза післяопераційної реабілітації характеризується повним осьовим навантаженням, збільшенням мобілізації кінцівки та зваженим початком вправ на розтяг. Спочатку повне осьове навантаження дозволяється в брейсі та з милицями, а потім пацієнту дозволяють використовувати повсякденне взуття та відмовитися від милиць. На цьому етапі доцільно у взуття поміщати підп'ятник (або приклеювати додатковий підбор), який полегшує перехід від брейсу (зазвичай на цей момент він обмежує дорсифлексію 20-30 градусами еквінуса) до звичайного взуття. Висоту підп'ятника (або каблука) поступово зменшують відповідно до прогресу амплітуди рухів. Милиці, підп'ятник (або каблук) припиняють використовувати лише після того, як пацієнт відновить нормальну ходу.

За умови повної епітелізації післяопераційної рани можлива ходьба по підводній біговій доріжці (Малюнок 118). Цінність цього тренажера обумовлена ​​тим, що дозволяє виробляти нормальну ходу в умовах зменшеного за рахунок сили Архімеда ваги тіла. Ходьба по підводній біговій доріжці при зануреному у воду тулубі до рівня сосків дозволяє знизити осьове навантаження на кінцівку на 60-75%, а при зануренні у воду до рівня талії - на 40-50%.

Малюнок 118. Ходьба по підводній біговій доріжці. Найбільш доцільною є ходьба зі швидкістю, комфортною для пацієнта. Особлива увага приділяється правильній ході: стопа тримається прямо, дотримуються фази удару, перекочування та відштовхування.

Продовжують активну амплітуду рухів у всіх площинах без обмежень, а пасивні рухи обмежують. Для відновлення функціональної амплітуди рухів досить звичайної ходьби, а вправ на розтяг із цією метою слід уникати. Однак, як правило, на цьому етапі реабілітації амплітуда рухів вже перебуває на прийнятному рівні.

Також на цьому етапі приступають до обережної ізометричної інверсії та еверсії, які поступово прогресують до використання еластичних стрічок на опір. Силу м'язів гомілки та амплітуду рухів доцільно відновлювати на спеціальному тренажері, в якому стопа пацієнта закріплюється в спеціальному пристрої, що дозволяє виконувати рухи у всіх площинах (Малюнок 119).

Рисунок 119. Розробка рухів. Стопа пацієнта закріплюється в спеціальному пристрої, що дозволяє виконувати рухи у двох площинах з регульованим опором (Multi Axial Ankle Exerciser, Multiaxial, Inc., Lincoln, Rl.). Пацієнт сидить у кріслі і малює пальцями стопи уявні літери алфавіту від А до Я.

Рисунок 120. Плантарна флексія із опором. З 6 тижнів вправу виконують сидячи на краю кушетки, звісивши ноги. Пацієнт розтягує еластичну стрічку, спроектовану на дистальному відділі стопи.

Рисунок 121. Плантарна флексія із опором. З 8 тижня вправу виконують сидячи на кушетці, випрямивши в колінному суглобі нижню кінцівку, що тренується. Стопа звисає з краю кушетки. Вправа виконується з амплітудою рухів, яка безболісна для пацієнта.

Після того, як буде досягнуто адекватної амплітуди рухів стопою, переходять до зміцнення двох головних м'язів, що згинають стопу (mm. gastrocnemius і soleus). На 6 тижні після операції активну плантарну флексію стопи з опором виконують у положенні згинання кінцівки в колінному суглобі під прямим кутом (Малюнок 120). З 8 тижнів плантарну флексію з опором починають виконувати при розігнутій нозі в колінному суглобі (Малюнок 121).

Крім того, на цьому етапі реабілітаційну програму доповнюють іншими вправами. Наприклад, виконують плантарну флексію з опором різних силових тренажерах (Малюнок 122). Продовжують заняття на велотренажері, поступово збільшуючи навантаження на передплюсну і зміщуючи точку педалей на стопі ближче до пальців.

Рисунок 122. Вправи на силових тренажерах.

Для відновлення ексцентричної плантарної флексії та пропріоцепції доцільна ходьба задом наперед біговою доріжкою (Малюнок 123). Зазвичай пацієнти відзначають, що ходьба задом наперед дається їм набагато легше, тому при цьому немає необхідності відштовхуватися, що може бути болючим після розриву ахіллового сухожилля. Починають степ-ап вправи вперед (підйом на сходинку), поступово збільшуючи висоту степу (10, 15 та 20 см).

Рисунок 123. Ходьба назад по біговій доріжці. Пацієнт тримається за поручні. При ходьбі виконують перекочування стопи з кінчиків пальців на п'яту, при цьому в середньому положенні кінцівка повинна бути повністю випрямлена в колінному суглобі.

Необхідно відновлювати не тільки силу м'язів та амплітуду рухів, а й пропріоцепцію, без якої неможлива ефективна взаємодія м'язів. З цією метою дуже корисні вправи на рухомих підставках типу BAPS (biomechanical ankle platform system, англ. – підставка для біомеханічного тренування гомілковостопного суглоба). Ці тренажери технічно прості, але дуже ефективні для реабілітації. Верхня поверхня підставки – тверда та плоска, а нижня – м'яка і формою є частиною сфери. Ми пропонуємо збирати підставку таким чином, щоб усередині неї містився гумовий надуваний м'яч. Регулюючи тиск у м'ячі, можна задавати різний рівень складності вправи: що нижчий тиск, то простіше пацієнту зберігати баланс (Малюнок 124). Відповідно, у процесі реабілітаційної програми тиск у м'ячі поступово збільшують, після того, як пацієнт навчиться впевнено зберігати баланс на попередньому тиску.

Рисунок 124. Рухлива підставка типу BAPS для тренування пропріоцепції з регульованим тиском.

Вправи на рухомих підставках BAPS починають сидіти, потім переходять до тренування пропріоцепції стоячи на двох ногах, потім – стоячи на одній нозі, і, нарешті, у четвертій фазі реабілітаційної програми ускладнюють вправу киданням м'яча в стіну або опором.

Для тренування балансу можуть використовуватися сандалі з дерев'яною підошвою з вмонтованою гумовою напівсферою, що випускаються фабрично (Малюнок 125).

125. Сандалії для тренування балансу (OPTP, Minneapolis, MN).

Тренування пропріоцепції та балансу на рухомих підставках може бути доповнене силовими вправами, які також починають виконувати стоячи на платформі на двох ногах, а потім поступово збільшують опір та переходять до вправ стоячи на одній нозі (Малюнок 126). За потреби продовжують масаж післяопераційної області, акуратну мобілізацію суглоба, інші заходи реабілітаційної програми другої фази, вправи відновлення сили м'язів стегна.

Ускладнення

Найбільш частими ускладненнями, що зустрічаються в другій фазі реабілітаційної програми, є тендиніт ахіллового сухожилля та/або генералізований біль у литково-камбаловидному сухожильно-м'язовому комплексі. Досить часто пацієнти необґрунтовано та необачно збільшують фізичні навантаженняпісля довгоочікуваного припинення використання милиць або брейсу. У свою чергу, при неадекватному форсуванні подій виникає запалення сухожилля, що ще неміцно зрослося, не має достатніх механічних властивостей для різко зрослих функціональних запитів. Пацієнтів інструктують про те, що їм слід обмежувати свої функціональні повсякденні запити (наприклад, ходьба сходами) та уникати тих навантажень та рухів, які завдають біль. Аналогічні обмеження мають стосуватися і самої реабілітаційної програми, оскільки невиправдано швидке збільшення амплітуди рухів та посилення опору також може спричинити тендиніт ахіллового сухожилля. Комплайнс пацієнта повинен обов'язково враховуватись фахівцем з реабілітації при прийнятті рішення про прогресування реабілітаційних заходів, що особливо важливо, оскільки більшу частину вправ пацієнт може виконувати вдома, без контролю реабілітолога. При цьому також важливо дисциплінувати пацієнта та не допустити того, щоб він припинив самостійну реабілітацію.

Рисунок 126. Вправа з опором на підставці BAPS