Метастатичні ураження спинного мозку. Метастази в головний мозок

Неврологічні розлади трапляються у 15-30% хворих на злоякісні пухлини. Нерідко це перші клінічні прояви захворювання. Наприклад, близько 10% хворих на рак легені вперше звертаються до лікаря у зв'язку з неврологічними порушеннями.

Останніми роками частота народження неврологічних розладів у хворих на злоякісні пухлини зросла. Це пов'язано з кількома причинами:

• збільшилася частота виявлення метастазів у різні відділи нервової системи, оскільки покращилася їх діагностика через широке використання КТ і МРТ;
• в результаті підвищення ефективності протипухлинного лікування та збільшення тривалості життя хворі стали доживати до розвитку метастазів у нервову систему;
• почастішали ятрогенні неврологічні порушення, пов'язані з інтенсифікацією протипухлинного лікування та широким використанням нових цитостатиків, що володіють нейротоксичністю. Крім того, зі збільшенням тривалості життя онкологічних хворих почали виявлятися пізні токсичні ефекти протипухлинної терапії, наприклад зниження когнітивної функції після опромінення всього головного мозку.

Основні причини неврологічних порушень у хворих на злоякісні пухлини наступні:

1. злоякісні пухлини будь-якої локалізації (крім нервової системи) - метастатичні пухлини головного та спинного мозку, карциноматоз мозкових оболонок, компресія та інвазія пухлиною або її метастазами різних структур нервової системи, паранеопластичні синдроми, метаболічні порушення, зумовлені пухлиною (наприклад, гіперкальцемічна енцефалопатія), та ін;
2. ятрогенні ускладнення - нейротоксичність хіміотерапії, неврологічні ускладнення променевої терапії, імуно- та гормонотерапії; ускладнення з боку нервової системи, спричинені прийомом наркотичних анальгетиків, гіпнотиків, антиеметиків, глюкокортикоїдів та ін;
3. причини, не пов'язані з пухлиною або її лікуванням - супутні пухлини неврологічні захворювання (наприклад, енцефалопатія різного генезу, судинні захворювання головного та спинного мозку та ін.); інфекції та ін;
4. первинні пухлини нервової системи (головного та спинного мозку та периферичних нервів).

Метастатичні ураження.Метастатичні пухлини головного мозку.Метастази в головний мозок виникають у 10-30% хворих на злоякісні пухлини. Джерелом метастазів може стати практично будь-яке новоутворення, у дорослих це переважно рак легені (40-50%), молочної залози (15-20%), меланома (10-11%), пухлини без виявленого первинного вогнища (5-15%), рак нирки (6%), пухлини шлунково-кишкового тракту (5%), матки (5%), яєчників (2%). Тому всім пацієнтам, у яких вперше виявлено об'ємне утворення головного мозку, потрібно провести ретельне обстеження, яке включає рентгенографію або КТ. грудної клітки, УЗД або КТ органів черевної порожнини, ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту, оскільки велика ймовірність, що пухлина в головному мозку є метастатичною (вторинною). Частота ураження тієї чи іншої відділу мозку приблизно відповідає інтенсивності його кровопостачання. Так, 80-85% метастазів виявляються у півкулях головного мозку, 10-15% - у мозочку, 3-5% - у стовбурі. З неясних причин рак передміхурової залози, пухлини матки і шлунково-кишкового тракту частіше метастазують у задню черепну ямку. Солітарні метастази характерні для світлоклітинного раку нирки і аденокарциноми шлунково-кишкового тракту, множинні - для меланоми, раку легені та молочної залози. видно лише одне вогнище.

Дебют неврологічних порушень може бути різним: пухлиноподібний варіант, коли загальномозкові та осередкові симптоми наростають протягом декількох днів або тижнів; апоплексичний варіант, що імітує інсульт, коли осередкові симптоми (афазія, геміпа-рез, фокальні епіприпадки та ін.) виникають гостро і, як правило, обумовлені крововиливом у метастаз або оклюзією мозкової судини метастатичним емболом (така течія характерна для метастазів хоріон , раку легені); ремітуючий варіант, коли загальномозкові та осередкові симптоми мають хвилеподібну течію, що нагадує судинний або запальний процес.

Клінічна картина частіше зумовлена ​​поєднанням осередкових і загальномозкових симптомів і залежить від локалізації метастазів у головному мозку, їх розмірів та ступеня вираженості пе-рифокального набряку. У 40-50% хворих виникає головний біль, у 20% – геміпарез, у 14% – порушення когнітивної функції та поведінки, у 12% – фокальні або генералізовані судомні напади, у 7% – атаксія, у 16% – інші симптоми. У 3-7% пацієнтів спостерігається безсимптомний перебіг, особливо характерний для раку легені, коли метастази виявляють лише при виконанні контрольного КТ- або МРТ-дослідження. підвищенню внутрішньочерепного тиску, який проявляється такими загальномозковими симптомами: головний біль, нерідко дифузний, що посилюється при зміні положення голови і тулуба і поєднується з запамороченням; нудота і блювота, які нерідкі на висоті головного болю і можуть бути ранньою ознакоюметастатичного ураження головного мозку; застійні диски зорових нервівпри дослідженні очного дна (на ранній стадії гострої внутрішньочерепної гіпертензії цей симптом може бути відсутнім). Поруч із цими трьома основними проявами внутрішньочерепної гіпертензії можуть відзначатися сонливість, пригнічене свідомість, двоїння у власних очах, минущі епізоди порушення зору, стійка гикавка. На критичне підвищення внутрішньочерепного тиску вказує тріада Кушинга: збільшення систолічного АТ, брадикардія та ушкодження дихання. Внутрішньочерепна гіпертензія може призвести до дифузної ішемії мозку і ущемлення або вклинення мозкової тканини у вирізку палатки мозочка (транстенторіальне вклинення), у великий потиличний отвір або під мозковий серп. Найчастіше це є безпосередньою причиною смерті хворих.

Лікування хворих з метастазами в головний мозок залежить від кількості та локалізації метастазів, характеру та поширеності первинної пухлини. Проводять підтримуючу терапію (кортикостероїди, протисудомні препарати, психотропні засоби та ін.) та специфічне протипухлинне лікування - хірургічне, променеве, хіміотерапію. Кортикостероїди призначають хворим з клінічними ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, а також при виявленні . Стандартні дози дексаметазону становлять 4-6 мг кожні 6-8 год. При недостатній ефективності доза збільшується до надвисокої, іноді досягає 25 мг кожні 6 год. побічних ефектів, доза кортикостероїдів повинна бути по можливості мінімальною, крім того, з профілактичною метою необхідно використовувати препарати, що захищають слизову оболонку шлунка. Кортикостероїди дозволяють контролювати неврологічні симптоми від декількох тижнів до декількох місяців, при їх призначенні медіана виживання хворих з клінічними проявами метастазів у головний мозок, які не отримують протипухлинного лікування, збільшується з 1 до 2 місяців. Протисудомні препарати призначають тільки при фокальних або генералізованих судомних нападах. Хірургічне лікування проводять переважно хворим із солітарним метастазом у головний мозок при контрольованому первинному осередку. Найчастіше оперують метастази, розташовані у відносно безпечних для нейрохірургічного втручання областях мозку, наприклад, у лобовій частці, мозочку, скроневій частці недомінантної півкулі. Після операції придушення мікрометастазів проводять опромінення всього головного мозку в сумарній дозі близько 25-40 Гр. Таке комбіноване лікування дозволяє збільшити медіану виживання хворих до 10-16 місяців, 2-річне виживання пацієнтів, підданих хірургічному лікуванню, може досягати 15-20%, 5-річна - 10%, трапляються окремі випадки лікування. При метастазах у головний мозок, розміри яких не перевищують 3-4 см, іноді використовують радіохірургічний метод (вживлення радіоактивних джерел у ложі віддаленої пухлини).

Променева терапія як самостійний метод лікування показана при множинних метастазах у головний мозок та солітарних неоперабельних метастазах. Сумарна доза опромінення всього мозку становить 25-50 Гр протягом 2-4 тижнів. Ефективність лікування метастазів багато в чому залежить від радіочутливості пухлини (при раку молочної залози та легень зазвичай вища, ніж при меланомі або саркомах). Медіана виживання хворих коливається від 3 до 6 міс, як правило, після ефективного лікування причиною смерті пацієнтів є прогресування первинної пухлини, а не ураження мозку. Якщо після стандартного курсу променевої терапії виникає рецидив, повторне опромінення головного мозку малоефективне.

Хіміотерапія метастазів у головний мозок у більшості хворих малоефективна і доцільна тільки в тих випадках, коли первинна пухлина чутлива до лікування, а протипухлинний препарат здатний проникнути через гематоенцефалічний бар'єр (герміногенні пухлини, дрібноклітинний рак легені, хоріонкарцинома).

Пухлини, що вражають спинний мозок

Метастатичні пухлини, що викликають компресію спинного мозку, найчастіше (3-7,4%) зустрічаються у хворих на рак молочної залози, легень, передміхурової залози. Джерелом метастазів також можуть стати лімфоми, саркоми, пухлини яєчка, рак нирки, шлунка, кишки, мієломна хвороба. При аутопсії такі метастази виявляють у 5-10% померлих від раку.

Шляхи ураження спинного мозку є різними. Пряме гематогенне метастазування в спинний мозок та поширення по лікворних шляхах зустрічається рідко. Інтрамедулярна компресія виникає лише у 1-4% випадків, зазвичай це солітарний метастаз, що поєднується з метастатичним ураженням паренхіми головного мозку. Зазвичай пухлина, що стискає спинний мозок, проростає з хребців, уражених метастазами, або через міжхребцеві отвори і майже завжди розташовується в екстрадуральному просторі. Компресія спинного мозку може бути наслідком перелому хребця, ураженого метастазом. співвідношення відділів складає 4:2:1. У 25-49% пацієнтів зустрічаються множинні ураження хребців. В окремих випадках спинальна симптоматика може бути обумовлена ​​судинними порушеннями ішемічного типувнаслідок здавлення пухлиною корінкових та передньої спинальної артерій.

Першим клінічним проявом компресії спинного мозку у продромальну фазу у 70-97% пацієнтів є біль у спині та/або корінцевий біль. Локальний біль у спині зазвичай тупий, ниючий і локалізується в межах 1-2 сегментів. Корінний біль може бути постійним або виникати при русі. Больовий синдром часто посилюється при кашлі, напрузі, поворотах шиї, у положенні на спині, тому багато сплять напівсидячи. Подальше безпосереднє здавлення спинного мозку зазвичай проявляється слабкістю (74%) переважно в проксимальних відділах ніг та/або порушенням чутливості у вигляді парестезій (53%) - ненормальних відчуттів, які відчуваються без отримання роздратування ззовні (почуття оніміння, повзання мурашок, спека або холоду, , печіння і т.д.), сенситивної атаксії (4%), які виникають через тижні або місяці після початку болю. Пацієнт починає скаржитися на труднощі при вставанні з низького випорожнення, унітазу або при ходьбі сходами. На даному етапі неврологічні порушення, як правило, наростають швидко: протягом кількох діб може розвинутись параплегія. Тазові порушення (52%) зазвичай приєднуються пізніше, проте при компресії conus medullaris (метастази в хребці ТX-LI) порушення сечовипускання можуть бути першим і єдиним симптомом. При підозрі на компресію спинного мозку необхідно негайно виконати КТ або МРТ хребта показанням - мієлографію, сканування скелета, так як рання діагностика та ефективне лікуванняпокращують прогноз. Диференціальний діагноз метастатичного ураження спинного мозку проводять, в першу чергу, з грижею міжхребцевого диска, епідуральною гематомою, абсцесом, порушенням кровообігу, первинною пухлиною хребта та спинного мозку. Компресія спинного мозку вимагає невідкладного втручання. Лікування починають за перших ознак здавлення. Призначають корті-костероїди, проводять променеве та хірургічне лікування, хіміо- та гормонотерапію.

Кортикостероїди полегшують больовий синдром у 85% хворих, при необхідності використовують високі та надвисокі дози, наприклад, доза дексаметазону може досягати 100 мг на добу. Пацієнтам, у яких компресія спинного мозку підтверджена при МРТ або КТ, але немає неврологічних симптомів, призначають стандартні дози дексаметазону (16 мг на добу), коригуючи їх залежно від перебігу захворювання. Променева терапія показана при пухлинах, чутливих до опромінення (наприклад, лі -ма), множинному метастатичній поразціхребців, відсутності чи незначній виразності неврологічних порушень, неконтрольованому прогресуванні первинної пухлини. Після променевої терапії у 70% пацієнтів зменшується больовий синдром, у 45-60% покращується рухова активність. У зону опромінення (сумарна доза близько 30 Гр) включають місце здавлення спинного мозку і два хребці вище і нижче за цей рівень. Хірургічне лікування проводять у тих випадках, коли очікувана тривалість життя пацієнта перевищує 2 міс. Показаннями до операції є здавлення спинного мозку кістковим фрагментом, метастази пухлин, нечутливих до променевої терапії (наприклад, рак нирки), компресія в опроміненій раніше області, прогресування неврологічних порушень під час опромінення. Виконують ламінектомію або передню декомпресію. Остання має явні переваги і має на увазі резекцію тіла хребця разом з пухлиною та подальшу фіксацію хребта. Після ламінектомії, як правило, проводиться локальне опромінення. Комбіноване лікування сприяє покращенню стану у 30-50% хворих, приблизно у 40% неврологічні розлади зберігаються та у 20% продовжують наростати. Важливо ранній початок лікування – у перші 7-14 днів компресії спинного мозку.

Хіміо- та гормонотерапія показана у разі, коли високий шанс на швидкий розвиток їх ефекту (при лімфомах, герміногенних пухлинах, раку передміхурової та молочної залози, мієломної хвороби). Незважаючи на проведене лікування, у 7-16% хворих виникають повторні епізоди метастатичної компресії спинного мозку.

Карциноматоз мозкових оболонок

Карциноматоз оболонок мозку виявляють приблизно у 5% хворих на злоякісні пухлини. Причиною можуть стати лімфоми, гострий лейкоз, дрібноклітинний рак легені, рак молочної залози, шлунка, яєчників, меланома. , порушень пам'яті, сплутаності свідомості, судомних нападів; ригідність та болючість м'язів шиї; ураження черепних нервів, переважно окорухових; залучення спинномозкових корінців з розвитком больового синдрому, парестезій, слабкості у кінцівках; необґрунтований запор, затримку або нетримання сечі (затримка може бути ранньою ознакою карциноматозу). Приблизно у третини хворих з метастатичним ураженням оболонок мозку є і внутрішньомозкові метастази. Діагностика карциноматозу оболонок мозку важка, оскільки перераховані вище симптоми неспецифічні. Діагноз зазвичай вважають доведеним при виявленні злоякісних клітин у спинномозковій рідині, однак у ряді випадків їх виявляють лише при повторних цитологічних дослідженнях або аутопсії. До люмбальної пункції необхідно зробити МРТ або КТ головного та спинного мозку з контрастуванням, діагностичне значення має накопичення контрасту в субарахноїдальних цистернах основи мозку, можливе виявлення пухлинних вузликів на корінцях кінського хвоста. У ряді клінік проводять дослідження ліквору на наявність пухлинних маркерів.

В даний час лікування карциноматозу оболонок мозку включає локальне опромінення вогнищ ураження (наприклад, кінського хвоста) у поєднанні з частими інтратекальними введеннями метотрексату, цитарабіну та їх комбінацій. Поліпшення спостерігається приблизно у 80% хворих на лімфоми та лейкоз, 50% - на рак молочної залози, 30% - на рак легенів, 20% - на меланому. Виживання таких пацієнтів збільшується в середньому до 4-6 місяців у порівнянні з 1-2 місяців у тих, хто не реагує на терапію, що проводиться. Без лікування неминучі посилення неврологічних порушень та смерть хворого протягом кількох тижнів.

Метастатичні та компресійні ураження черепних та периферичних нервів

Ураження черепних та периферичних нервів у хворих на злоякісні пухлини, як правило, пов'язано з двома причинами:

• компресією пухлиною або її метастазами. Основний клінічний симптом - локальний (у місці здавлення) або віддалений (у зоні іннервації ураженого нерва) біль, що зазвичай випереджає інші неврологічні порушення на тижні або місяці;
• поширенням пухлинного процесу за периневральними або ендоневральними просторами. Така метастатична або карциноматозна інфільтрація зустрічається при злоякісних пухлинах голови та шиї, раку передміхурової та молочної залози, меланомі та характеризується одночасним розвитком болю та неврологічними порушеннями.

Диференціальний діагноз метастатичних уражень черепних та периферичних нервів проводять, насамперед, з ятрогенними нейропатіями, зумовленими променевою або хіміотерапією, та паранеопластичними синдромами. Відмітними ознаками метастатичних уражень є больовий синдром, асиметричні, найчастіше однобічні, неврологічні розлади. Не слід забувати і про інші причини нейро- та плексопатії: грижі міжхребцевого диска, гематоми, абсцеси та ін.

Для усунення больового синдрому використовують різні засоби, починаючи з протисудомних препаратів (карбамазепін, габапентин) і закінчуючи наркотичними анальгетиками (морфін, фентаніл). Основними методами лікування є променева та хіміотерапія. Хірургічні втручання проводять за показаннями (наприклад, видалення пухлини верхівки легені). Черепні нерви можуть бути пошкоджені будь-де від рівня ядра до корінця або стовбура нерва. Причиною є переважно пухлини голови та шиї, лімфома, метастази. злоякісної пухлинив головний мозок, його оболонки та кістки черепа. Найчастіше страждають відвідний та лицьовий нерви, а також каудальна група. Так, парез лицевого нерва виникає у 5-25% хворих на злоякісні пухлини, розташовані в привушній області. (пахвові, надключичні, підключичні та шийні) лімфатичні вузли, ключицю, I та II ребра, а також з первинною або метастатичною пухлиною верхівки легені (синдром Панкосту). Можлива і карциноматозна інфільтрація сплетення. Основний клінічний прояв - сильний біль в області плечового пояса, що іррадіює в лікоть, по внутрішньому краю передпліччя, в IV-V пальці, в подальшому виникають об'єктивні чутливі та рухові порушення, атрофія м'язів кисті та синдром Горнера (звуження очної щілини, енофтальм, міоз) на боці поразки. Страждає переважно нижня частина сплетення (СVII-CVIII-TI). При діагностиці плексопатії доцільно провести рентгенографію або КТ грудної клітки та шийного відділу хребта, УЗД регіонарних лімфатичних вузлів.

Попереково-крижове сплетення може бути уражене будь-де при місцевому поширенні пухлини таза або черевної порожнини. Так, стегновий нерв буває здавлений в області стегнового каналу метастазом в лімфатичному вузлі, сідничний нерв вражає пухлину, що поширюється в сідничну вирізку, крижове сплетення страждає при метастазах в криж або пухлини м'яких тканин, розташованої з перед. Клінічні прояви попереково-крижової плексопатії також різні: слабкість м'язів тазового пояса та нижніх кінцівок, порушення чутливості та випадання рефлексів з ніг, які зазвичай виникають на тлі болю в попереку, сідниці, тазостегновому суглобі, що іррадіює в ногу. В одних випадках страждає переважно функція стегнового нерва з розвитком слабкості в розгиначах гомілки, в інших - замикаючого нерва зі слабкістю м'язів, що приводять, або бічного шкірного нерва стегна з парестезіями в иннервируемой області. При діагностиці слід провести КТ, МРТ та УЗД черевної порожнини, тазу та регіонарних лімфатичних вузлів, при необхідності виконати біопсію.

Методи лікування метастатичних уражень головного та спинного мозку

Метастаз - Це вторинний осередок злоякісного пухлинного процесу, що виникає з первинної злоякісної пухлини. Метастази дають лише злоякісні пухлини. Доброякісні пухлини їх не дають. Пухлини можуть метастазувати в будь-які органи та тканини, але при цьому ті чи інші пухлини метастазують у типові для них місця. У головний мозок найчастіше дають метастази пухлини легень та молочної залози, але можуть й інші пухлини. До інших первинних пухлин, здатних давати метастази в головний мозок, відносяться меланома, саркома та пухлини з нирок, а також товстого кишечника. Іноді первинну пухлину, яка дала метастаз у мозок, важко визначити. При цьому варто відзначити, що метастази в мозку зустрічаються частіше, ніж первинні пухлини головного мозку. У ряді випадків метастази в головному мозку можуть бути першими клінічними проявами основного онкологічного захворювання. Наприклад, близько 10% хворих на рак легені вперше звертаються до лікаря у зв'язку з неврологічними порушеннями.

Метастази в головний мозок можуть поширюватися кількома шляхами - інфільтрацією в оточуючі тканини, але найчастіше через кровотік та лімфатичними шляхами.

Крім головного мозку, метастазами часто уражається хребет і спинний мозок, що знаходиться в ньому. Дослідження показують, що 30-70% пацієнтів зі злоякісними пухлинами страждають на метастази в хребет. Найчастіше метастазують у хребет пухлини легень, молочної залози та передміхурової залози. Серед інших пухлин, що метастазують у хребет і спинний мозок - карциноми шлунково-кишкового тракту, лімфоми, меланоми, карцинома нирки, саркома та пухлини щитовидної залози.

Сучасні методи обстеження ЦНС дозволило з'ясувати, що у час захворюваність метастатичними пухлинами головного та спинного мозку становить близько 14 випадків на 100000 населення на рік, тобто. перевищує захворюваність на первинні пухлини мозку.

Симптоми метастазів у головному та спинному мозку

У 30% випадків метастази в мозку можуть не проявлятися. У разі неврологічної симптоматики вона поступово наростає. Іноді метастази в мозку можуть бути виявлені випадково. До проявів метастазів у головному мозку відносяться головні болі, запаморочення, порушення зору, а також нудота та блювання. Можуть бути інші неврологічні симптоми. Початок неврологічної симптоматики може бути різними - у формі пухлини, коли загальномозкові та вогнищеві симптоми наростають протягом певного часу, у вигляді інсульту, коли вогнищева симптоматика у вигляді афазії, геміпарезу, вогнищевих судом та ін. мозкової судини метастатичним емболом При ремитирующем варіанті загальномозкові та осередкові прояви метастазу мають хвилеподібну течію.

При метастазуванні пухлин у спинний мозок відзначаються такі прояви, як біль, оніміння, парестезія або м'язова слабкість. При метастазуванні пухлини плечове сплетеннячасто спостерігається синдром Горнера. Для болів у спині внаслідок метастазів у спинний мозок, на відміну від болю, наприклад, при міжхребцевій грижі, є її стійкість та тривалість. Такий біль практично не припиняється після відпочинку, а інтенсивність його з кожним днем ​​наростає.

Діагностика метастазів у головному та спинному мозку

У Німеччині серед методів діагностики при метастазах у головному та спинному мозку застосовуються рентгенографія хребта, магнітно-резонансна томографія та Комп'ютерна томографіяголови та хребта, остеоденситометрія (при метастазах у хребет), а також скелетна сцинтиграфія.

Основним методом діагностики метастатичних пухлин головного мозку є МРТ. Вона має найбільш високу інформативність і чутливість і дозволяє виявити множинні метастази навіть у тих випадках, коли на КТ видно тільки одне вогнище.

Лікування метастазів у головному та спинному мозку

Лікування метастазів у головному та спинному мозку залежить від різних факторів, наприклад, від того, де розташовується сама первинна пухлина, від кількості метастазів та їх локалізації головному чи спинному мозку.

Насамперед, проводиться підтримуюча терапія у вигляді стероїдних препаратів, протисудомних засобів, психотропних засобів тощо.

Первинним методом лікування метастазів у головному мозку вважається променева терапія. Променева терапія при метастазах у мозку дає значний ефект у більшості пацієнтів. Як самостійний метод променева терапія показана при множинних метастазах у головний мозок та солітарних неоперабельних метастазах.

Кортикостероїди найчастіше застосовуються одночасно з променевою терапією. Вони призначаються пацієнтам з клінічними ознакамивнутрішньочерепної гіпертензії, а також при виявленні на КТ або МРТ набряку головного мозку або усунення його структур. Протисудомні засоби застосовуються лише при фокальних або генералізованих судомних нападах.

Хірургічне лікування метастазів головного мозку проводиться у пацієнтів з одиночним метастазом у мозку тільки при контрольованому первинному осередку. Оперативне лікуванняпроводять при метастазах, які мають відносно безпечну локалізацію для нейрохірургічного втручання в таких областях мозку, як лобова частка, мозок, скронева частка недомінантної півкулі. Іноді зниження різко підвищеного внутрішньочерепного тиску може краниотомия застосовуватися за життєвими показаннями. У разі резектабельної пухлини з одиночним метастазом у головному мозку можливе хірургічне лікування з подальшою хіміотерапією та/або променевою терапією первинної пухлини, а також обов'язковим післяопераційним опроміненням головного мозку.

Хіміотерапія грає лише невелику роль терапії метастазів мозку. Це з тим, що вона в більшості пацієнтів малоефективна. Хіміотерапія доцільна тільки в тих випадках, коли первинна пухлина чутлива до терапії, а сам цитостатичний препарат може проникнути через гематоенцефалічний бар'єр у мозку. При пухлинах, які чутливі до хіміотерапії – лімфома, рак яєчка, дрібноклітинний рак легенів та рак молочної залози, може застосовуватися хіміотерапія, але лише у поєднанні з іншими методами лікування метастазів.

При метастазах в спинному мозку застосовуються ті ж методи лікування, що і при метастазах в головний мозок. Кортикостероїди полегшують больовий синдром у 85% пацієнтів. Променева терапія області метастазу у хребті дозволяє зменшити больовий синдром у 70% пацієнтів, при цьому у 45-60% пацієнтів покращується рухова активність. Опромінення піддається як саме місце здавлення спинного мозку, так і два хребці вище та нижче цього місця.

Хірургічне втручання показано при здавленні спинного мозку кістковим фрагментом, метастазах пухлин, які нечутливі до променевої терапії, здавлення в ділянці, де раніше проводилася променева терапія, а також прогресування неврологічної симптоматики під час променевої терапії. Зазвичай проводиться ламінектомія або передня декомпресія. Після ламінектомії проводиться локальна променева терапія.

Повне опромінення всього головного мозку

Найчастішим методом лікування метастазів у головному мозку є променева терапія. Курс опромінення становить кілька тижнів із щоденними сеансами терапії. Опромінення всього головного мозку може сприяти зменшенню розмірів метастазів головного мозку та усунути симптоматику.

Іноді повне опромінення головного мозку не дає потрібного ефекту, і може виникнути рецидив метастазу, тому вибирати метод променевої терапії повинен лікар, з урахуванням ризику побічних ефектів повного опромінення мозку. Можливе поєднання повного опромінення та радіохірургії.

Радіохірургія метастазів головного та спинного мозку

Радіохірургія - це інноваційний метод променевої терапії, що дозволяє в деяких випадках обійтися без оперативного втручання, і навіть значно знизити необхідність повного опромінення мозку. Суть методу радіохірургії у тому, що з допомогою спеціального апарату проводиться опромінення метастазу тонким пучком радіації щоразу з-під різних кутів. Всі пучки радіації зрештою сходяться в одній точці - в області метастазу (або пухлини), при цьому здорові тканини мозку одержують мінімальну дозу радіації. Весь сеанс опромінення проводиться під контролем КТ чи МРТ.

Радіохірургія має низку переваг перед оперативним методом лікування. Він абсолютно неінвазивний, не вимагає розрізів, підготовки до операції, а також анестезії, оскільки абсолютно безболісний. Для нього немає потреби у післяопераційному відновлювальний періодТому пацієнт після курсу опромінення радіохірургії, до яких відносяться такі технології, як Новаліс і Кібер-ніж, може відразу ж йти додому.

Цей метод лікування не має протипоказань (за винятком розміру патологічного вогнища), дуже ефективний у пацієнтів у разі, коли операція їм протипоказана з тих чи інших причин, а також коли оперативний доступ до метастазу або пухлини мозку утруднений чи неможливий. Радіохірургія знайшла широке застосування у випадках, коли у пацієнта є множинні метастази в мозку, коли хірургічне втручання просто неможливе та протипоказане.

(495) 50-253-50 - безкоштовна консультація з клінік та спеціалістів

• Судинні мальформації головного мозку – лікування в Німеччині
• Дуральні артеріовенозні фістули - лікування в Німеччині
• Гемангіоперицитома головного мозку – лікування в Німеччині
• Пухлини головного мозку негліального походження - лікування в Німеччині
• Класифікація пухлини головного мозку – лікування в Німеччині
• Первинні та вторинні пухлини головного мозку – лікування в Німеччині
• Причини розвитку раку головного мозку – лікування в Німеччині
• Променева терапія раку головного мозку – лікування в Німеччині
• Хіміотерапія раку головного мозку – лікування в Німеччині

Серед пухлин ЦНС?

Більшість злоякісних новоутворень ЦНС має метастатичне походження. У протягом року виявляється приблизно 150 ТОВ нових випадків метастазів в ЦНС і лише 17 500 випадків первинних пухлин ЦНС (співвідношення приблизно 10:1). Приблизно у половині випадків метастази у ЦНС мають множинний характер.

30. Яку частку серед загальної кількості метастатичного ураження головного мозку становлять одиночні метастази?

Одиночні метастази в головний Мозок, -а; м. (мн. мізки, -de). Анат. Центр, відділ нервової системи людини та хребетних тварин, що складається з нервової тканини, що розташовується в черепі (головний мозок) та каналі хребта (спинний мозок).

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip17" id= (!LANG:Мозок">мозг наблюдаются приблизительно у 50% больных, при тщательном обследовании в большинстве из этих случаев выявляют­ся системные признаки злокачественного новообразования.!}

31. Чи збільшує тотальна Резекція, І ж. хірургія; операція з видалення частини органу, ушкодженої чи ураженої хворобою, напр. Резекція шлунка, яєчника, печінки, трансуретральна резекція передміхурової залози. Від латів. resectio - відсікання

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip22" id=" (!LANG:Резекція">резекция одиночного метастаза в головной мозг выживаемость больных? !}
Резекція пухлини з подальшим проведенням променевої терапії збільшує виживання у певної групи хворих. Кандидатами для подібного лікування можуть вважатися пацієнти, які не мають ознак пухлинного процесу іншої локалізації, які зберігають здатність до пересування, а також ті, у яких значний обсяг резекції не загрожує розвитком тяжкого неврологічного дефіциту.

Метастаз дрібноклітинного раку легені в Мозжечок, -чш; м. Анат. Частина гол. мозку хребетних ж-них та людини, розташована в області потилиці та бере участь у збереженні рівноваги тіла та координації рухів.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip15" id= (!LANG:Мозочок">мозжечок . КТ с контрастированием (А) и МРТ в режиме протонной плотности (Б)!}

32. Який звичайний очікуваний термін життя у пацієнтів із метастазами головного мозку без променевої терапії?

Середній термін життя за умови застосування лише кортикостероїдів становить один місяць. Променева терапия!}збільшує середнє виживання до 4-6 місяців.

33. Які солідні пухлини найчастіше дають метастази у головний мозок?

Найчастіше мозок метастазує Рак, -а; м. Злоякісна пухлина в організмі, що виникає з епітеліальних тканин різних органів (напр. шлунка, кишки, молочної залози тощо). Форми Р.: плоскоклітинний Р. (розвивається переважно на шкірі або, наприклад, на слизових оболонках, покритих плоским епітелієм), аденокарцинома та ін.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id=" (!LANG:Рак">рак легкого, после него по частоте сле­дуют рак молочной !} железы!}, Меланома, -и; ж. Злоякісна пухлина у людини, що розвивається з клітин, що продукують речовину меланін, частіше вражає шкіру, рідше сітківку ока, мозок, слизові оболонки

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip13" id=" (!LANG:Меланома">меланома , опухоли почек, ободочной и прямой кишки.!}

34. У метастази яких пухлин найчастіше виникає крововилив, -я; пор. Скупчення крові в тканинах або різних порожнинах організму людини і тварин через порушення цілісності кровоносних судин або підвищення їхньої проникності. Захворювання, спричинені К.: апоплексія, гемартроз, гематоцеле, геморагічні діатези, геморагічний інсульт, кефалогематома, петехія.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip6" id=" (!LANG:Кровилив">кровоизлияние ? !}
Меланома, нирково-клітинний рак та хоріокарцинома. При диференціальної діагностикислід завжди враховувати та рак легенізв'язку з високою частотою метастазування у ЦНС.

35. Які клінічні прояви епідурального стиснення спинного мозку?
Які методи діагностики та лікування в даному випадку?

На відміну від раку легень, молочної залози, інших солідних пухлин, лімфома проростає в епідуральний простір через природні отвори. Тому при рентгенографії хребта у хворих з епідуралією лімфомою часто не виявляється жодних патологічних ознак.

37. Як провести диференціальний діагноз між променевою та неопластичною плексопатією?

Для променевої плексопатії характерно ранній розвиток м'язової слабкості без больового синдрому. Крім того, більш ніж у половині випадків при променевій плексопатії на ЕМГ відзначаються міокімічні розряди, що не характерне для непластичної плексопатії.

КЛЮЧІ ФАКТИ: МЕТАСТАТИЧНЕ УРАЖЕННЯ ЦНС

1. Метастази у ЦНС виявляються майже у 10 разів частіше, ніж первинні пухлини ЦНС. Найчастіше в головний мозок метастазує рак легені, після нього в порядку зменшення частоти слідують рак молочної залози, меланома, пухлини нирок, ободової та прямої кишки.
2. Найбільш частим проявом епідурального здавлення спинного мозку служить гостро або підгострий біль у спині.

Лікування лише паліативне.
- Насамперед призначають дексаметазон, потім проводять опромінення всього спинного мозку.
- Приблизно у 75% випадків метастази у спинний мозок походять з пухлин легені, молочної залози або лімфоми, які досить чутливі до променевої терапії. Тому можна очікувати клінічного ефекту лікування, особливо якщо воно розпочато до розвитку мієлопатії.
- Методи хірургічної декомпресії не відіграють великої ролі, тому що пухлина розташована всередині речовини спинного мозку, і її неможливо вичерпати.

Метастази в периферичну нервову систему (ПНР)

Клінічні ознаки
1. Біль, оніміння, парестезії чи слабкість м'язів.
2. Проводять диференціальний діагноз із радіаційною плексопатією.
3. Біль, парестезії та м'язова слабкість частіше відзначаються при метастатичному ураженні ПНР, ніж при радіаційній плексопатії.
4. При метастазуванні пухлини у плечове сплетення нерідко спостерігається синдром Горнера.

Лікування метастазів у периферичну нервову систему
1. Обов'язкове призначення сильнодіючих анальгетиків.
2. Ефективність ненаркотичних анальгетиків зазвичай невелика, тому на ранніх етапах часто доводиться вдаватися до наркотичних засобів у адекватних дозах.
3. Якщо наркотичні анальгетики є неефективними, вдаються до інших методів знеболювання або нейрохірургічного втручання.
4. Променева терапія чи хіміотерапія вважаються прийнятними методами лікування.

Неврологічні ускладнення хіміотерапії

Більшість цитотоксичних препаратів токсично впливають на нервову систему.
Своєчасне виявлення ятрогенної токсичності необхідне з наступних причин:
1. Ускладненнялікування можуть клінічно нагадувати прояви метастазів, паранеопластичних синдромів чи первинного неврологічного захворювання.
2. може значно погіршити стан хворого, призвести до важкої інвалідизації і навіть до смерті.
3. Нейротоксичний ефект лікуванняможе бути наслідком порушень метаболізму при впливі препаратів або органної недостатності, що зумовлена ​​основним пухлинним процесом.
4. Виявлення ятрогенної інтоксикаціївимагає відміни лікування чи зменшення дозування препарату, якщо пацієнт одночасно приймає кілька засобів.

Часті ускладнення хіміотерапії

Периферична нейропатія
- Периферична нейропатіяспостерігається майже у всіх хворих, які отримують лікування вінкрістином, вінбластином, цисплатином або паклітакселом (таксол).
- Периферична нейропатіяпри лікуванні вінкрістином вимагає обмеження його дози, оскільки є наслідком його кумулятивної дії.

(1) Спостерігається згасання дистальних міопатичних рефлексів. Іноді розвиваються симптоми звисаючої кисті і шльопаючої стопи.
(2) Частими скаргами є парестезії в кистях або стопах із мінімальним об'єктивним дефіцитом.
(3) Може спостерігатися ураження черепних нервів у вигляді дисфункції зворотного гортанного нерва, двостороннього ураження лицевого нерва та диплопії та/або птозу внаслідок ураження окорухового нерва.
(4) Іноді через кілька годин після прийому вінкрістину спостерігається біль у ділянці щелепи або стегон.
(5) Повний або частковий регрес симптомів, зумовлених прийомом вінкрістину, відзначається через кілька місяців після відміни препарату.

Прийом вінкрістинуможе ускладнитися вегетативною нейропатією, симптомами якої є ортостатична гіпотензія та запори.
Дозозалежніминущі міалгії спостерігаються через кілька днів після початку лікування паклітакселом.

Ускладнення з боку ЦНС
- Препарат, що найчастіше викликає ускладнення з боку ЦНС – метотрексат.
- Токсична дія метотрексату на ЦНС визначається способом введення препарату, його дозою та одночасним застосуванням інших нейротоксичних агентів, наприклад, опромінення. В останньому випадку нерідко спостерігається адитивний або синергічний токсичний вплив.
- Метотрексат, що призначається інтратекально, через кілька годин після введення може спричиняти асептичний менінгіт, який триває не більше тижня та дозволяється без наслідків. Можливий розвиток минущої або постійної мієлопатії.
- Лейкоенцефалопатія – це віддалене ускладнення інтратекального або внутрішньовенного введення метотрексату у високих дозах. Ускладнення спостерігається приблизно у 45% хворих, які отримують метотрексат одночасно з опроміненням черепа або іншими засобами, що мають нейротоксичний ефект.
- Введення метотрексату у високих дозах може призвести до розвитку гострого, що самообмежується неврологічного синдрому, який характеризується енцефалопатією (припадки, делірій, сплутаність свідомості) та іноді інсультоподібним синдромом.

Токсична дія на мозок

Клітини Пуркіньє дуже чутливі до хіміотерапії.
- У 8-50% хворих, які отримують більше 48 г/м2 Ара-С (цитозин-арабінозиду) розвивається мозочкова дисфункція.

Через 24-48 год після початку лікування з'являється ністагм та легка атаксія.
Потім розвиваються виражена енцефалопатіята атаксія.
Через тиждень може відзначатись поліпшення, повний регрес симптоматики може наступити ще через 2 тижні.
В основі патогенезу даного синдрому лежить недостатність цитидин-дезаміназ, яка інактивує ара-С в ЦНС.
5-Фторурацилвикликає гостру дисфункцію мозочка у 7% хворих через кілька днів або місяців від початку лікування. Симптоми регресують після припинення лікування. Найімовірніше порушення функції мозочка при щотижневому болюсному дозуванні більше 15 мг/кг 5-фторурацилу.

5. Корисні деякі прості лікувальні заходи:
- ЛФК, фізіотерапія та трудотерапія дозволяють визначити ступінь дисфункції та інвалідизації, а також провести відповідну корекцію.
- Гомілковостопний ортоз при шльопаючій стопі може допомогти хворому зберегти здатність до безпечної ходьби.
– При виражених когнітивних порушеннях внаслідок лейкоенцефалопатії призначають консультацію нейропсихолога.

Рак – це захворювання, ігнорувати яке неможливо. Більше того, важливо не просто відреагувати на факт виникнення злоякісної пухлини, а зробити це якомога раніше. Також важливо знати, що нерідко ознаки деяких форм раку виявляються в спині, провокуючи помітні симптоми. Метастази в хребті, таким чином, заслуговують на окрему увагу.

Актуальність проблеми

Поява метастазів в області спини може бути наслідком формування злоякісної пухлини передміхурової та молочної залози, надниркових залоз, нирок і не тільки. Практично у районі хребта проявитися можуть будь-які форми раку.

Іноді подібні реакції можливі навіть через кілька років після закінчення лікування. У деяких випадках подібні ознаки – метастази у хребті – можуть дати про себе знати після двадцятирічного періоду. здорового життя. У такі моменти потрібно ставитися гранично серйозно, інакше можливий вкрай сумний результат.

Що стосується того факту, в якому саме відділі хребта проявиться вторинне ракове утворення, то він багато в чому залежить від розташування первинної пухлини. Наприклад, метастази в симптоми виявляють на фонелімфосаркоми або саркоми носоглотки. Також варто знати про те, що вторинні ознаки можуть дати себе знати раніше, ніж основне вогнище. Через це в деяких випадках початковий діагноз ставиться невірно, хоча той факт, що пацієнт проходить діагностику, є вже позитивним.

Чому це відбувається

В цілому з усіх пухлин, що діагностуються, 13% становлять метастатичні новоутворення, розташовані в області хребетного каналу. При цьому самі пухлини можуть розташовуватись як усередині спинного мозку, так і за його межами. У випадку з останнім виглядом місце розташування можливе під твердою мозковою оболонкою і над нею.

Часто саме вторинне ураження епідурального простору призводить до появи в онкологічних хворих на компресію спинного мозку. Цей процес обумовлений поширенням навколохребцевої пухлини через міжхребцеві отвори.

При такій проблемі, як метастази у хребті, симптоми дозволяють точно діагностувати дію пухлини у 90% випадків. Попадають ракові клітини в цю область організму через кров, а в деяких випадках по лімфатичних шляхах і самій лімфі.

Основні ознаки

Незалежно від того, яка проблема зі здоров'ям має місце, вона завжди має симптоми. Метастази в хребті свідчать, що у організмі розвивається ракова пухлина. При цьому є ряд особливостей, які відрізняють їх від інших хвороб, що формуються в області спини:

Можливий швидкий розвиток повного або часткового паралічу;

Біль проявляється швидко, і подібні відчуття у ураженому відділі хребта практично не змінюються навіть після застосування знеболювальних препаратів;

При зміні положенні тіла ступінь болю значно зростає, що призводить до суттєвого обмеження рухливості;

Поряд з іншими ознаками захворювання швидко виявляються такі симптоми неврологічного характеру, як втрата чутливості, оніміння та поколювання.

Варто розуміти, що така зміна стану пацієнта може також супроводжуватися значним погіршенням самопочуття в цілому. У результаті хворого спостерігається швидка втрата ваги, порушення режиму сну та апетиту. Все це вказує на метастази у хребті. Симптоми такого роду ігнорувати важко, але іноді люди навіть при тяжкому стані відтягують візит до лікаря. Робити цього не варто, оскільки своєчасна діагностика та кваліфіковане лікування радикально впливають на тривалість життя у випадку раку.

Які можуть бути прогнози

Спочатку варто розуміти той факт, що стрімкий розвиток симптомів пов'язаний із швидким прогресуванням метастазів. Первинні пухлинні утворення ростуть повільніше (рік і навіть довше), але з вторинними ситуація діаметрально протилежна.

Саме тому, коли фіксується такий діагноз, як метастази в хребті, прогноз часто несприятливий. Втім, багато в чому залежить від стадії розвитку захворювання. У зв'язку з цим варто ще раз повторити думку про те, що чим раніше буде виявлено таку проблему, як вторинні ракові утворення, тим більше шансів на позитивний результат.

Також чималу роль відіграє той факт, які саме фіксуються метастази у хребті. Симптоми та прояви, які вказують на вторинні утворення вже раніше віддаленої пухлини, потребують особливого лікування.

клінічна картина

Залежно від розміру та кількості утворень можуть змінюватись і симптоми. Метастази у хребті також здатні по-різному впливати на стан пацієнта, розвиваючись у певних відділах хребта. Це не дивно, адже кожен хребець знаходиться в безпосередній близькості від артерій та нервових корінців, поєднаних із різними органами та частинами тіла.

Коли спостерігаються метастази у шийному відділі хребта, симптоми зводяться до болю при спробах повернути голову або нахилити її. Також через те, що відбувається здавлювання чимало хворих починають страждати на головні болі та періодичні запаморочення.

Дещо інакше виявляються метастази в поперековому відділі хребта. Симптоми та зміни у стані вимагають професійної діагностики, оскільки вони дуже схожі на проблеми, що супроводжують різні захворювання нирок.

Іноді при таких метастазах можлива сильна статична напруга, яка здатна привести до перелому типу, що відчутно викривляють поставу. Але це не всі, такі переломи іноді спричиняють пошкодження спинного мозку, в результаті якого настає частковий або повний параліч нижніх кінцівок.

Коли діагностуються метастази в симптоми в основному мають вигляд неприємних відчуттів або болю в ділянці між лопатками. Варто знати і про те, що цей тип проявів пухлини стає помітним пізніше за інші, через анатомічні особливості даної області.

Корінкові розлади

В даному випадку мається на увазі виникнення так званих корінцевих болів. З'являтися вони можуть в області шийного відділу, а іноді даються взнаки за допомогою попереково-крижового радикуліту. Все залежить від того, де саме знаходиться осередок поразки. У деяких випадках можливий оперізуючий характер болю.

Також спостерігаються позитивні симптоми натягу та болючість при обмацуванні. Часто подібна симптоматика супроводжується утворенням зон зниженої та підвищеної чутливості за корінцевим типом. Йдеться про поразку грудного та шийного відділу. Також можливі й інші симптоми - метастази в хребті іноді призводять до пригнічення ахілових та

Іноді біль повністю витрачається на час, але це в більшості випадків означає не одужання, а повне руйнування спочатку ураженого нервового корінця. Згодом, коли пухлина пошириться інші нервові волокна, біль відновлюється.

Мієлітичний синдром

Такий стан є наслідком стискання спинного мозку пухлиною. Подібні випадки часто трапляються при раку простати, щитовидної залози, при ураженні злоякісним утворенням легені та молочної залози.

Здавлювання такого типу може фіксуватися у будь-якій частині хребта, але найчастіше вплив на спинний мозок відбувається у грудному відділі. Нерідко ступінь наростання тиску збільшується стрімко, але можлива й повільна зміна стану хворого.

У цьому больовий синдром проявляється значно раніше, ніж інші ознаки. Метастази в хребті можуть призвести і до розвитку, що зумовлює повну втрату чутливості провідникового типу. Але це відбувається лише при раптовому стисканні.

А сам біль носить локальний характері і відчувається у сфері пухлинного поразки хребта.

Поліневропатичний синдром

Для такого синдрому характерний розвиток парестезій, підвищеної пітливостістоп та кистей, а також супутньої гіперемії з пригніченням ахілових, колінних рефлексів та порушенням харчування. Крім цього, може фіксуватися знижена чутливість на кшталт панчох і рукавичок в області рук та ніг.

У 4% випадків пухлинних уражень хребта себе дають знати інтрамедулярні метастази в спинний мозок.

Варто знати і про те, що діагноз найбільш точно ставиться у хворих з радикулярним або локалізованим болем, а також з розширенням спинного мозку та прогресуючим двостороннім парезом.

Метастази у хребті: симптоми перед смертю

У занедбаному стані рак призводить до порушення обмінних процесів, причому у всьому організмі. Також помітно посилюються місцеві симптоми.

Це означає, що руйнування хребта у місцях впливу пухлини досягає критичного рівня. Також спостерігається сильне блювання і нудота, головний біль, анемія.

До передсмертних симптомів відноситься зміна ритму дихання: воно швидке, то практично зупиняється. У важких хворих спостерігається також зниження або підвищення температури значно нижче за допустиму норму. Симптоматика такого роду включає апатію, байдужість та втрату інтересу до всього, що відбувається.

Також людина, смерть якої близько, майже не їсть і п'є дуже мало. Все це супроводжується надмірною слабкістю та сонливістю. Можливі навіть галюцинації.

Підсумок

Рак – це захворювання, результат якого багато в чому залежить від своєчасної діагностики. Тому, якщо були помічені будь-які ознаки, що нагадують метастази у хребті, потрібно одразу йти до лікарні. Якщо підозри підтвердяться, професійне лікування зможе відчутно продовжити життя хворого.