Ускладнений перелом тазу. Переломи кісток тазу

У цій статті не розглядаються переломи вертлюжної западини. Їм буде присвячена.

Ушкодження тазу зустрічаються із зростаючою частотою; у групі із ізольованими переломами кісток скелета їх реєструють у 7-8%, при поєднаних травмах – у 40%. Пошкодження тазу здебільшого відбивають значну силу травмуючого впливу, одержуваного під час автоаварій і особливо наїздів транспортних засобів на пішоходів, і навіть при падіннях з великої висоти. При наїздах транспортних засобів переломи тазу виникають або внаслідок прямих ударів виступаючими частинами, або при подальшому відкиданні потерпілого та падінні його на бруківку.

На виробництві та в побуті часто причиною закритих травм тазу служать падіння з великої висоти (з вікон будинків, з балконів, будівельних лісів і майданчиків). У гірничодобувній промисловості пошкодження таза виникають внаслідок завалів та стискань масивними тяжками на кшталт краш-синдрому.

Найбільш тяжкі ушкодження тазу з порушенням цілості внутрішніх органів відбуваються при здавленнях між зчіпними пристроями вагонів, бортами автомобілів, платформою та поїздом. У похилому віці переломи тазу через підвищену ламкість кісток можуть бути наслідком звичайного падіння; у молодих зустрічаються переломи тазу на кшталт відриву кісткових фрагментів у місцях міцної фіксації сухожилля.

Тяжкі та поєднані травми тазу супроводжуються високою летальністю (50%). У гострому періоді значна частота летальних наслідків пов'язана з масивною кровотечею, що спостерігається дуже часто. Перелому переднього відділу тазу в середньому відповідає крововтрата обсягом 800 мл; при одночасних переломах переднього та заднього півкільця (переломи Мальгеня) -1,5-2 л; при великих пошкодженнях (множинні переломи або руйнування тазу) або супутньому порушенні цілості внутрішніх органів крововтрати, як правило, перевищує 2,5 – 3 літри. Гостра масивна крововтрата - причина важкого шоку, який при пошкодженнях тазу розвивається в 3/4 всіх спостережень. Однак небезпечні не тільки профузні кровотечі, але й порушення цілості органів, розташованих у великому та малому тазі, включаючи кишечник, сечовий міхур, уретру, пряму кишку, передміхурову залозу, яєчники, матку, піхву. Ушкодження внутрішніх органів ускладнення (перитоніт, сечові затіки, калові флегмони), що виникають на грунті, як причина важкої гнійно-септичної інфекції виходять на передній план і нерідко визначають летальний результат. У одужають у віддаленому періоді наслідки тяжких пошкоджень тазу та низки внутрішніх органів, наприклад уретри, можуть стати причиною важкої стійкості інвалідності.

Анатомо-фізіологічні особливостітазовій області дозволяють у гострому періоді правильно інтерпретувати порушення життєвих функцій, адекватно оцінювати тяжкість супутніх ушкоджень, цілеспрямовано визначати лікувальну тактику та прогноз. Кістковий скелет тазу сформований спереду двома безіменними (тазовими), лобковими та сідничними кістками; ззаду його утворюють клубові кістки, криж і куприк. Перелічені кістки з'єднані двома крижово-клубовими зчленуваннями, лобковим симфізом, укріплені потужними зв'язками і утворюють єдине атомічне утворення у вигляді кісткового кільця. Тазове кільце багато в чому забезпечує функції опори та руху людини. Фронтальна площина, подумки проведена через середину вертлужних западин, ділить безперервне тазове кільце на передній та задній відділи (півкільця); кордоном між верхнім поверхом (великий таз) та нижнім поверхом (малий таз) служить прикордонна лінія (linea terminalis). Описуючи таз не можна оминути таке важливе поняття, як стабільність. Стабільність таза, в основному, залежить від цілості потужного заднього зв'язкового комплексу, куди входять передні та задні крижово-клубові зв'язки. Передня (вентральна) зв'язка розташовується майже горизонтально, а дві задні (дорсальні) крижово-остистий і крижово-горбковий в косому напрямку. Дві останні розташовані під кутом в 9° по відношенню один до одного, і вони протидіють силам зовнішньої ротації та тязі клубового м'яза. Особливістю цих зв'язок і те, що у їх товщу вплетені м'язові волокна, які підтримують в натягнутому стані. При вплив ротуючих сил відбувається розрив крижово-остистої зв'язки, що йде від зовнішнього краю крижів до сідничної кістки, але інші елементи всієї потужної біомеханічної структури утримують половину тазу від вертикального зміщення. При розриві вентральної крижово-клубової зв'язки і лона таз розкривається і виникає пошкодження типу «відкритої книги», але непошкоджені задні зв'язки також протидіють зміщенню половини тазу вгору. І тільки при розриві всіх зв'язок (включаючи і попереково-клубові зв'язки) відбувається зміщення таза вгору. Таке зміщення вгору при цілісності попереково-клубової зв'язки відбувається і при переломі здухвинної кістки, що проходить назовні від прикріплення lig. Iliolumbale.

Класифікації переломів кісток тазу.

До недавніх пір класифікації переломів кісток тазу мали описово-патологоанатомічний характер, засновані на локалізації ушкодження. Відповідно до цього виділялися: 1) ізольовані (крайові) переломи кісток тазу; 2) переломи кісток тазу без порушення безперервності тазового кільця; 3) травми тазу з порушенням безперервності тазового кільця; 4) переломи типу Мальгеня (переломи переднього та заднього півкільця); 5) переломи вертлужної западини та ін. Такі класифікації мало що давали щодо вибору тактики лікування.

В даний час загальновизнаною стала класифікація, запропонована 1980 Marvin Tile, керівником центру травми університетського госпіталю Саннібрук в Торонто. Він поклав в основу нової класифікації принцип нестабільності перелому, показавши, що передні структури таза (лоно, лобкові кістки) забезпечують лише 40% жорсткості всієї біомеханічної системи таза і таким чином для стабільності її набагато важливіше цілість задніх анатомічних утворень (головним чином крижово-клубового) зчленування). За цією класифікацією всі переломи тазового кільця поділяються на три групи: група А – стабільні переломи, група В – частково стабільні або ротаційно-нестабільні та С – нестабільні переломи (з повним розривом крижово-клубового зчленування та комбінованою вертикальною та ротаційною нестабільністю).

Тип А. Стабільні. (Заднє півкільце інтактне).

А1. Відривні переломи

А2. Поперечні переломи крижів.

Тип Ст. Частково стабільні. (Неповна руйнація заднього півкільця).

В 1. Переломи на кшталт «відкритої книжки» – зовнішньо-ротаційні.

В 2. Переломи, спричинені бічною компресією.

В2-1. Односторонні.

В2-2. Контралатеральні ушкодження (на кшталт «ручки відра»).

У 3. Білатеральні.

Тип З. Нестабільні. (Повна руйнація заднього півкільця).

З 1. Односторонні.

С1-1. Здухвинні переломи.

С1-2. Крижово-клубові переломо-вивихи.

С1-3. Вертикальні переломи крижів.

С2. Двосторонні ушкодження. (З одного боку за типом, з іншого – за типом С).

С3. Двосторонні на кшталт З.

Взято з: Tile M: ​​Acute pelvic fractures. I. Causation and classification, J Am Assoc Orthop Surg 4: 143, 1996.

Ще одна класифікація: Young & Burgess (1990).

Крім того, класифікація пошкоджень тазу передбачає їх поділ на закриті та відкриті, що в свою чергу включають вогнепальні поранення та поранення, що завдаються холодною зброєю, крім того, будь-які пошкодження тазу можуть супроводжуватися або не супроводжуватися пошкодженням внутрішніх органів.

Механізми пошкоджень тазу включають або пряме застосування зовнішньої сили, або передачу травмуючого впливу на віддалені точки. До найслабших місць переднього півкільця відносяться низхідна і горизонтальна гілки лобкової кістки, а також висхідна гілка сідничної кістки. Оскільки задні відділи тазового кільця представлені масивнішими кістками – крижом, задніми відділами клубових кісток і з'єднані міцними зв'язками, вони стійкіші до травм. При здавленні з боків, коли поперечний розмір таза скорочується, в перелом залучаються обидві гілки лобкової і висхідна частина сідничної кісток. У той же час, вплив значної зовнішньої сили в переднезадньому напрямку зменшує сагітальний розмір тазового кільця; здухвинні кістки як би розвертаються і при цьому передні зв'язки крижово-клубового зчленування розриваються. Форсоване здавлення в передньо-задньому напрямку з точкою докладання на верхні передні остюки викликає розрив зв'язок лобкового симфізу з його розбіжністю, а дуже сильне здавлення у фронтальній площині веде до одночасного перелому переднього та заднього півкільця. Дуже велика сила, що травмує, може викликати повний вертикальний перелом таза з обох сторін, що розділяє тазове кільце на 4 фрагменти (подвійний двосторонній перелом Мальгеня). Утворений вільний фрагмент переднього півкільця, що включає симфіз, формою нагадує метелика. Переломо-вивихи однієї половини тазу зустрічаються порівняно частіше, ніж вивихи та розбіжності крижово-клубового зчленування та симфізу.

У порожнині великого тазу містяться органи нижнього відділу черевної порожнини; Мінімальний таз служить вмістилищем для органів, іменованих внутритазовыми. Кістки таза мають губчасту будову і рясно постачаються кров'ю; вже з цієї причини переломи цих кісток часто супроводжуються сильною кровотечею. Однак область тазу одночасно має розвинену судинну мережу, причому короткі стовбури великого діаметра безпосередньо відходять від здухвинних та підчеревних артерій. Артеріальні судини тазу тісно анастомозують як між собою, так і з артеріями протилежного боку. Пораненням та закритим травмам тазу найбільш часто супроводжують ушкодження верхньої та нижньої сідничних артерій, внутрішньої та зовнішньої статевих артерій, замикальних та внутрішніх клубових артерій. Гостра масивна кровотеча в порожнину таза, що виникає при пошкодженні кожного з перерахованих артеріальних стволів, створює пряму загрозу життю. Не менш небезпечною буває кровотеча при пошкодженні великих вен та надзвичайно розвинених венозних сплетень тазу. Таким чином, існують три можливі джерела внутрішньої кровотечі при пошкодженнях тазу – переломи тазових кісток, безпосередні пошкодження артеріальних стовбурів та порушення цілості тазових венозних сплетень. Кожен з них здатний призводити до формування великих і гігантських гематом, що розповсюджуються по внутрішньотазовій та заочеревинній клітковині та створюють гостру необхідність високооб'ємних трансфузій та надтрансфузій. У подальшому посттравматичному періоді резорбція великих скупчень крові, що вилилася, сприяє розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН). На тлі ослаблення імунобіологічної захищеності організму гематоми схильні до нагноєння, і тоді вони перетворюються на поширені флегмони – джерело важкої гнійно-септичної інфекції.

При проникаючих ушкодженнях внутрішньотазових органів та потраплянні сечі та калу в навколишню клітковину швидко розвивається важке флегмонозне запалення. Воно також супроводжується тяжкою гнійно-септичною інфекцією і для свого попередження потребує негайного оперативного лікування; при цьому терміновість операції не менша, ніж, наприклад, при пораненні черевної порожнини. Крім артерій, вен і судинних сплетень у порожнині таза проходять великі нервові стовбури і розташовуються нервові сплетення, травматизація яких викликає різкий біль і потужний потік ноцицептивних імпульсів, що вносять чималий внесок у розвиток шоку і, що потребують ефективного знеболювання, необхідного терміново.

Діагностика пошкоджень тазу в ургентній обстановці має бути нетривалою, але водночас ретельною та точною. Область тазу слід повністю оголити і піддати туалету видалення крові, бруду, випорожнень. Після короткого збору та оцінки анамнестичних відомостей послідовно здійснюють огляд всього тіла, області тазу, промежини та зовнішніх статевих органів; далі пальпують усі кісткові виступи; обережно створюють компресію на симфіз і з обох боків на крила здухвинних кісток. Про можливі кісткові ушкодження свідчать виявлення локальної болісності при пальпації, наявність внутрішньотканинних гематом та виявлення передавальної болісності при навантаженні двома руками на тазове кільце у переднезадньому та бічному напрямках, а також порушення рухливості нижньої кінцівки. До рідкісних знахідок відносяться патологічна рухливість симфізу, крепітація фрагментів зламаних кісток, парез та гіпостезія у зоні іннервації магістральних нервів. Особливу увагу необхідно фіксувати на ознаках пошкодження внутрішніх органів (гострий живіт, гематурія, наявність крові в прямій кишці). Навіть при невеликих переломах тазу гострий біль позбавляє постраждалих здібності до самостійного пересування та сидіння, вони перебувають у горизонтальному положенні на спині. У процесі обов'язкового огляду через пряму кишку та піхву можна виявити локальну болючість у зоні перелому тазових кісток, а також асиметрію кісткових виступів тазу.

Для переломів лобкових і сідничних кісток характерно згинання нижніх кінцівок у колінних та кульшових суглобах з одночасним розведенням ніг. Пошкодження лобкових кісток супроводжується утворенням припухлості та гематоми в пахвинній ділянці над пахвинною складкою, а сідничних кісток – у ділянці промежини. При переломах крижів, пошкодження куприка різкий біль іррадіює в сідничну область, промежину, нижні кінцівки; сидіння, дефекація різко утруднені та болісні; іноді турбує впертий біль на кокцигодиній. При відриві верхньої передньої ості постраждалий втрачає здатність йти вперед, але може переміщатися в задньому напрямку. При переломах тазу довжина кінцівки може змінюватися, що реєструють як візуально, так і за допомогою вимірювань відстаней між передньою верхньою остюком і медіальною кісточкою.

При переломах переднього півкільця постраждалі відчувають сильний біль у пахвинній ділянці та промежини, яка посилюється при обережному натисканні на крила здухвинних кісток. Активні рухи нижніх кінцівок відсутні; ноги зігнуті та розведені; відзначається позитивний симптом «прилиплі п'яти». При розриві лобкового симфізу спроба розведення зігнутих і наведених ніг завдає різкого болю. Подвійні вертикальні переломи і переломо-вивихи однієї з половин тазу викликають його асиметрію, здавалося вкорочення кінцівки на стороні пошкодження, а також справжнє зміщення вгору передньої верхньої остюки в порівнянні з протилежною стороною. Болючість та рефлекторна напруга м'язів у надлобковій ділянці викликають не тільки переломи переднього півкільця тазу, але й розриви уретри, сечового міхура. У таких випадках змінюється забарвлення шкіри у промежині та над лобком, наростає тестуватий набряк тканин. Хворий відчуває хворобливі та безрезультатні позиви до сечовипускання.

Пошкодження сечовивідного тракту, інших внутрішніх органів можуть виникати навіть за невеликих переломів тазу. Тому цілість внутрішньотазових органів має підтверджуватись щоразу, незалежно від характеру та розмірів місцевих патологічних змін. Внутрішньочеревні розриви сечового міхура та кишечника супроводжуються швидким наростанням симптомів загального перитоніту. Травми уретри в абсолютній більшості ускладнюють переломи лобкових кісток та розриви симфізу у чоловіків.

При цьому уретра, як правило, повністю відривається від верхівки передміхурової залози. У ході ректального дослідження заліза легко зміщується або зовсім недоступна для пальпації. Кровотеча або виділення крові із зовнішнього отвору сечівника (уретроррагія) повинні викликати велику підозру на пошкодження уретри; подальше ретроградне введення контрастної речовини та рентгенографія часто підтверджують діагноз. Макрогематурія може бути наслідком найпростіших ударів сечового міхура; наскрізні ушкодження його стінки виявляються при терміновому цистографічному дослідженні. Зміщення тіні сечового міхура свідчить про тиск, що виробляється на нього внутрішньотазовою гематомою. Внутрішньовенна пієлографія у ряді випадків здатна виявити розриви балії або паренхіми нирки. Однак на тлі шоку це дослідження не дає результатів через знижену перфузію нирок кров'ю на ґрунті артеріальної гіпотензії та глибоких розладів гемодинаміки. Особливо тяжким ушкодженням тазу супроводжують розриви внутрішньочеревних органів, діафрагми.

Рентгенографія відноситься до достовірних способів розпізнавання пошкоджень кісток. Для точного діагнозу, крім оглядового знімка тазу, потрібна прицільна рентгенографія. Наприклад, на бічних рентгенограмах тазу вдається візуалізувати усунення кісткових фрагментів у разі переломів крижів.

Лікування тяжких ушкоджень тазу, Як і при травмах іншої локалізації, поділяється на догоспітальний та стаціонарний етапи. У догоспітальному посібнику важливе місце належить іммобілізації. Оптимальною визнається укладання потерпілого на спину зі злегка розведеними нижніми кінцівками, зігнутими в колінних та кульшових суглобах (складена подушка під колінні суглоби). Однак «становище жаби» не завжди показане; при переломах з розходженням зламаних фрагментів назовні від середньої лінії, а також при множинних переломах і центральних вивихах стегна скільки-небудь насильницьке розведення ніг завдає різкого болю, а вторинне усунення зламаних фрагментів – додаткову травму і тому застосовуватися не повинно. У таких випадках потерпілого просто поміщають на ноші з підкладеною під колінні суглоби подушкою (а ще краще прибинтувати нижні кінцівки один до одного). Саме при пошкодженнях таза особливо ефективні вакуумні матрац-носилки, що іммобілізують, які після швидкого відкачування повітря перетворюються на дуже ефективну шину. Вакуумні матрац-ноші розміщують на звичайних ношах, або обходяться без них. При переломах кісток тазу, що супроводжуються масивною кровотечею, показано застосування компресуючого пневмокостюму. Зовнішня компресія сприяє гемостазу та одночасно мобілізує додаткові об'єми крові з периферичних судин у центральні, покращуючи перфузію серця та мозку (штучна «централізація» кровообігу). Однак слід мати на увазі, що застосування пневмокомпресії здатне викликати серйозні розлади дихання з необхідністю інтубації та ШВЛ, а при тривалому застосуванні – явища краш-синдрому, зокрема ознаки ГНН. Для компресії зламаних фрагментів таза з метою зниження кровотечі з кісток можна застосувати бандаж, що стискує таз (можливо імпровізований).

У лікувальному закладі для створення компресії пошкоджених фрагментів тазу, особливо у задніх відділах, краще накласти фіксатор Ganz. Він зменшує кровотечу з пошкоджених кісток і заважає виробництву необхідних оперативних втручань, оскільки його раму можна переміщати (повертати) як і вгору, і вниз. Згодом він може бути замінений інші апарати зовнішньої фіксації або може бути виконаний внутрішній остеосинтез.

Крім раціонального укладання та іммобілізації, необхідно в короткий термін ефективно ліквідувати біль. Для цього цілком застосовні інгаляційні методи анестезії, аналгезії: закис азоту з киснем, або інгалан (пентран, метоксифлуран), трилен, фторотан та ін. Широке поширення в практиці догоспітального знеболювання отримав аналгетичних дозах). При повному виключенні внутрішньочеревних ушкоджень та відсутності супутніх травм черепа та головного мозку допустиме парентеральне введення наркотичних аналгетиків.

У спеціалізованій машині швидкої допомоги принципово можлива новокаїнова блокада переломів тазу за методикою Школьникова – Селіванова – Цодикса. Укол довгою голкою (12 змі більше) виробляють у передній зовнішньої остюки і, передуючи вперед розчин місцевого анестетика, просувають її по внутрішній поверхні крила клубової кістки. Більшість новокаїну нагнітають в область внутрішньої клубової ямки. При двосторонній блокаді використовують 0,25% розчин новокаїну по 80-400 мл з кожного боку. Ця методика показана при переломах заднього півкільця, насамперед клубових кісток. При переломах переднього півкільця слід безпосередньо вводити у зону ушкодження 1% розчин новокаїну у кількості до 60 мл. Щоб уникнути критичного падіння артеріального тиску до розчину новокаїну, доцільно додавати ефедрин або кофеїн (1 мл). При відкритих ушкодженнях розчин новокаїну змішують із антибіотиком. При нестійкій гемодинаміці та шоці стандартну дозу місцевого анестетика скорочують у 1,5-2 рази. Новокаїнові блокади не спотворюють клінічної картини «гострого живота». Мало того, вони сприяють ліквідації хибнопозитивних симптомів подразнення очеревини, тобто проясняють справжню картину внутрішньопорожнинних ушкоджень. Ефективно ліквідуючи біль, блокади дозволяють здійснити закриту репозицію кісткових фрагментів (при наданні допомоги у стаціонарі). Однак відносна тривалість та громіздкість процедури роблять її доступною в основному в умовах стаціонару.

Масивна крововтрата, що часто супроводжує важкі переломи тазу, вимагає термінового початку активної інфузії вже на догоспітальному етапі. Паралельно з евакуацією в стаціонар струминно переливають поліглюкін, кристалоїди. У відділенні невідкладної допомогилікувального закладу налагоджують систематичний контроль за артеріальним тиском, катетеризують одну з центральних вен грудей, беруть кров для визначення групової належності та проведення проб, тестів та лабораторних досліджень. Під час поповнення крововтрати необхідний динамічний контроль за рівнем центрального венозного тиску (ЦВД), гематокритним числом та продукцією сечі. Першочергове завдання полягає у максимально швидкій стабілізації гемодинаміки. Об'єм гемотрансфузії при тяжких ушкодженнях тазу нерідко досягає багатьох літрів. У зв'язку з цим необхідні достатні запаси одногрупної свіжої консервованої крові (до 48 год зберігання). Одночасно слід передбачити, що після переливання понад 2,5 л будь-якої консервованої крові потрібна "пряма" гемотрансфузія або переливання свіжегепаринізованої крові (0,5 л). Це необхідно для своєчасного попередження глибоких змін згортання крові, які можуть стати причиною профузної внутрішньотазової кровотечі зі смертельним результатом. Крім великих запасів крові, необхідні свіжозаморожена плазма, білкові препарати Експрес-лабораторна служба має забезпечувати постійний контроль за показниками червоної крові, кислотно-основним станом (КОС), коагулограмою.

Коли активна інфузійно-трансфузійна терапія не призводить до стабілізації гемодинаміки, можна з ймовірністю припустити наявність порушення цілості великих судин. Такого потерпілого може врятувати нагальна операція. Лапаротомія, що з єдиною метою – перев'язки внутрішніх клубових артерій з обох боків, себе не виправдовує; вона не досягає мети, тому що кровотеча після накладання лігатур триває завдяки багатій васкуляризації та розвиненим судинним анастомозам тазу. Дійсно ефективний шлях до порятунку таких постраждалих полягає у виявленні та перев'язці судини, що кровоточить, безпосередньо в місці пошкодження. Однак «сліпий» пошук судини, що кровоточить, у великій гематомі дуже скрутний і, як правило, безуспішний. Наразі розроблено наступний принциповий підхід до порятунку таких постраждалих. Спочатку виконують невідкладну лапаротомію і кілька хвилин пережимают черевну аорту (гумова тримка-турнікет) відразу над біфуркацією і нижче відходження ниркових судин. Далі шукають місце ушкодження судини (зазвичай у центрі гематоми) і роблять його перев'язку. Використання перед- або інтраопераційної ангіографії набагато полегшує пошук пошкодженої судини та робить операцію цілеспрямованою та швидкою; одночасно заощаджуються великі обсяги консервованої крові; але головне у тому, що вдається врятувати життя хворому. Така тактика при лікуванні бойових поранень та травм тазу була розроблена американськими хірургами у роки війни у ​​В'єтнамі та дала сприятливі результати.

Наявність рентгенотелевізійної установки, ангіографічної приставки та навичок з ендоваскулярної хірургії в лікувальному закладі робить можливим використання іншого ефективного методугемостазу у разі тяжких ушкоджень тазу. Сутність методики полягає у терміновому контрастуванні судин тазу для ідентифікації місця ушкодження (рентгеноконтрастна ангіографія). Далі під рентгенотелевізійним контролем до місця пошкодження судини підводять балонний катетер Фогерті і, роздмухуючи його вище дефекту судини, обтурируют на кілька годин судинний просвіт для того, щоб сформувався міцний тромб. Крім того, можливе ефективне зупинення кровотечі за допомогою ендоваскулярної емболіізації пошкоджених судин згустками аутокрові або мікросфер, виготовлених з полімерів. Щоб спричинити максимальне скорочення судин у зоні пошкодження, через катетер, підведений до місця дефекту, налагоджують краплинне введення потужних вазоконстрикторів (норадреналін, допамін та ін.).

Для зупинки профузної кровотечі, що виникає з венозних сплетень тазу, єдиним ефективним прийомом залишається пряма тампонада зони судинних ушкоджень великими серветками марлевими, змоченими в гарячому ізотонічному розчині натрію хлориду. Серветки не слід чіпати протягом найближчих 5-7 днів. Звичайно, цей прийом різко підвищує небезпеку розвитку гнійно-септичних ускладнень, але тільки таким шляхом вдається врятувати потерпілому в гострому періоді травми. Термінову репозицію та фіксацію переломів тазу в даний час також розглядають як метод екстреного гемостазу (фіксатор Ganz). У ході екстреного зближення та стабілізації фрагментів зламаних кісток створюються сприятливі умови для швидкої спонтанної зупинки кровотечі. Для репозиції застосовують апарати зовнішньої фіксації, меншою мірою вдаються до ручних прийомів.

У відповідній літературі докладно розглянуто ушкодження уретри та інших внутрішньотазових органів. Тут доречно підкреслити, що при виникненні сечової інфільтрації або калового забруднення в невідкладному порядку необхідно налагодити відведення сечі та вмісту кишківника за допомогою розроблених у хірургії прийомів (епіцистостомія, колостомія); одночасно слід провести повноцінну санацію та дренування всіх забруднених областей. При великих, глибоких ранах промежини, аноректальної зони слід без вагань накласти повну сигмостому, що відводить (протиприродний задній прохід з повним відключенням природного пасажу калу). Неповне припинення пасажу калових мас, що досягається при накладенні бічних свищів, не гарантує виникнення гнійно-септичної інфекції, впоратися з якою частіше неможливо.

Корекція переломів тазу, якщо вона проведена своєчасно та методично правильно, забезпечує сприятливий результат, позбавляючи багатьох хворих важких форм інвалідності.

Консервативні методи лікування переломів тазу.

Відриви передньої верхньої ості, бугристості та крила здухвинної кісткиНайчастіше відбуваються у спортсменів, особливо при бігу з бар'єрами або на короткі дистанції. Пошкодження, що оточують зону, і сідничні м'язи напружуються, набрякають, стають різко болючими. Згинання в тазостегновому та розгинання в колінному суглобах супроводжуються сильним болем у сідниці. У зв'язку з тим, що усунення відірваних фрагментів рідко перевищує 2 см, знеболювання та постільний режим забезпечують консолідацію таких переломів та повне відновлення функцій.

Лікування переломів переднього півкільця тазупроводять на ортопедичному ліжку з підкладеним під матрац щитом протягом 3-4 тижнів. На подушці, підкладеній під колінні суглоби, розводять і згинають нижні кінцівки. Ходьбу дозволяють через 4-5 тижнів, працездатність відновлюється до 6-7-го тижня.

Переломи клубової кісткивсе частіше зустрічаються у мотоциклістів при аваріях, ударах об кермо. Такі переломи зазвичай поєднуються з рвано-розмороженими ранами або із закритими травмами живота та порушенням цілості внутрішньочеревних органів. Відповідно в лікуванні поєднаних переломів здухвинної кістки в першу чергу потрібні хірургічна обробка рани та невідкладна корекція внутрішньочеревних порушень. Відірваний фрагмент здухвинної кістки зближують або видаляють залежно від умов, що у рані.

Ізольований перелом лобкової кісткибез грубої деформації тазового кільця та пошкодження внутрішніх органів лікують консервативно на ортопедичному ліжку з підкладеним щитом. Нижні кінцівки злегка розлучаються і згинаються в колінних, кульшових суглобах; на рівні колінних суглобів підкладають спеціальний валик чи подушку. Така ж лікувальна тактика застосовна і до переломів лобкової, сідничної кісток з порушенням цілості замикального отвору. Переломи лобкових і сідничних кісток особливо часто супроводжуються порушенням цілості сечостатевої системи і потребують їх раннього повного виключення.

Розрив та розбіжність лобкового симфізув ізольованому вигляді або в поєднанні з розходженням крижово-клубового зчленування за ступенем виразності можуть дуже варіювати. При невеликому діастазі вдаються до консервативного лікування, при великому – оперативного відновлення цілості синдесмозу. Операцію можна робити після стабілізації гемодинаміки, якщо тільки більше ранні терміниїї не продиктовано супутнім ушкодженням внутрішніх органів.

Переломи крижівчасто переглядають на звичайних рентгенограмах і діагностують за кілька днів, коли хворий продовжує скаржитися на дискомфорт, гіпестезію в зоні сакральних та заднього шкірно-стегнового нервів. При зміщенні фрагментів зламаних крижів, зміщенні куприка під захистом знеболювання роблять спробу репозиції шляхом обережного тиску пальцем через пряму кишку та одночасної зовнішньої компресії долонею іншої руки на зону перелому; надалі забезпечують спокій і постільний режим. Коли репозиція не приносить успіху, роблять оперативне зіставлення кісткових уламків.

Нестабільні переломи тазу, що особливо часто супроводжуються масивною кровотечею, пошкодженням внутрішніх органів, шоком, вимагають тривалого часу для стабілізації гемодинаміки, інших життєвих функцій. У цей час можна використовувати фіксатор Ganz. Нестабільні переломи переднього півкільця найчастіше бувають наслідком прямих ударів у промежину при розведених ногах. Такий механізм спостерігається при аваріях у мотоциклістів, які отримують травму внаслідок різкого удару бензобаком у промежину; майже завжди відбувається розрив чоловічої уретри та сечового міхура. Невідкладне лікування щодо пошкоджень внутрішніх органів може бути поєднане з хірургічною корекцією переломів тазу. У разі відмови від хірургічної корекції переломів проводять консервативне лікування; хворому надають положення напівсидя, яке протистоїть м'язової тязі на вільний фрагмент, що втратив зв'язок з тазовим кільцем. Положення на спині може призводити до вираженого усунення пошкодженої ділянки. При «стулкових» переломах переднього півкільця стегно та сідницю піднімають над горизонтальною площиною столу; стегно ротують усередину. Під захистом знеболювання передню дислокацію фрагмента усувають шляхом безпосереднього тиску на нього або шляхом компресії на крила клубових кісток. Якщо репозиція таким шляхом не вдалася або настала дислокація фрагмента дозаду, то стегно на боці ушкодження ротують усередину та відводять, а на протилежному боці – ротують назовні та наводять. Таку позицію, що сприяє зближенню кісткових уламків, зберігають деякий час, після чого на нижню кінцівку пошкодженої сторони накладають витяг на термін до 2 місяців і тим самим попереджають усунення нестабільного сегмента в проксимальному напрямку.

Перелом Мальгеняпередбачає порушення цілості лобкової, сідничної кісток спереду і розрив - розбіжність крижово-клубового зчленування ззаду. Іноді в задньому відділі відбувається перелом бічної маси крижів (подвійний перелом таза Вуалем'є). Можливі інші варіанти подвійних переломів тазового кільця, коли ушкодження заднього відділу виникають на тій же стороні, що і лобкові, сідничні, або на протилежній стороні. У зоні переломів переднього півкільця часто формується напружена гематома; супутня артеріальна гіпотензія свідчить про масивну кровотечу, що найчастіше походить з ушкоджень задніх відділів тазу. При лікуванні подвійних переломів тазу без усунення вдаються до фіксації обох нижніх кінцівок за допомогою витягування, що накладається на гомілки (вантаж по 2-3 кг) (таз підвішують на спеціальний гамак, зшитий з фланелі, парусини або інших міцних матеріалів). Переломи типу Мальгеня зі зміщенням кісткових фрагментів вимагають постійного скелетного витягу за нижню кінцівку за пошкодження таза. Спицю проводять через виростки стегнової кістки і застосовують вантаж від 5 до 12 кг. На протилежну гомілку та стегно накладають витяг до 2-3 кг. Ніжний кінець ліжка піднімають до створення протитяги вантажу масою тулуба. Лікування подвійних вертикальних переломів таза з обох боків проводять методом скелетного витягу, що накладається на обидві нижні кінцівки (вантаж по 8-12 кг). Через 2-3 дні після усунення усунення кісткових фрагментів по довжині таз хворого підвішують на гамаку. З перших етапів лікування призначають лікувальну гімнастику, масаж. Утворення фіброзної мозолі, що відбувається через 2-3 тижні після травми, дозволяє поступово зменшувати вантаж, доводячи його до 6-7 кг, а замість гамака, що підвішує, можна застосувати гіпсове ліжечко. Через? -1 міс. скелетне витяг можна зменшити до 2-3 кг, а ще через? -1 міс. дозволяють ходити на милицях; Через 4-5 місяців можлива самостійна ходьба.

Невеликі розбіжності кісткових фрагментів від середньої лінії вдається усувати шляхом тимчасового приміщення хворого на бік; репозиції сприяє вага власного тіла хворого

Нині радикально переглядаються старі підходи, розраховані консервативну корекцію переломів таза. Незадоволеність результатами консервативного лікування призводить ортопедів і травматологів до дедалі більшого використання хірургічних прийомів репозиції та фіксації уламків. Остеосинтез із застосуванням металевих конструкцій та ранній початок функціонального лікування роблять весь лікувальний процес більш активним та цілеспрямованим, найкраще дозволяють домогтися відновлення анатомічної форми та опорної функції тазу, помітно зменшити інвалідність та скоротити терміни лікування, реабілітації. Доведено ефективність хірургічної корекції переломів тазу як у ранньому періоді після травми, так і при лікуванні неправильно зрощених переломів. Оптимальним терміном хірургічного лікуваннясвіжих переломів тазу визнаються у найближчі 3 дні після травми. Оперативній корекції в першу чергу підлягають відкриті переломи, коли після завершення хірургічної обробки рани та гемостазу проводять пряму репозицію та по можливості міцну фіксацію кісткових фрагментів різними металевими конструкціями. Абсолютні показання до невідкладної хірургічної корекції переломів тазу виникають за наявності ознак ушкодження та здавлення тазових органів, магістральних судин, нервів. До групи відносних показань включають грубі деформації тазового кільця, не усунені консервативними прийомами, і неправильне зрощення переломів, що порушують опорну функцію тазу та статику. Конкретно йдеться про переломи переднього півкільця зі зміщенням кісткових фрагментів на 1,5-2 см і більше, відривний тип переломів з діастазом кісткових фрагментів, що перевищує 1 см; вертикальному переломі крижів та вивиху половини тазу зі зміщенням більш ніж на 3 см.

Значна розбіжність лобкового синдесмозу і крижово-клубового зчленування (понад 1,5-2 см) також потребує раннього оперативного лікування (найближчими днями); відмова від операції спричиняє подальшу невиправдану інвалідизацію постраждалих. Відновлення анатомічної цілості тазового кільця має бути особливо ретельним у жінок через майбутні вагітності та пологів. Запропоновано такі доступи для оперативного лікування переломів тазу: поперечнолобковий – при розриві лобкового симфізу; пахово-лобковий при переломах переднього півкільця; здухвинно-пахвинний і здухвинно-гребінцевий – при переломах здухвинної кістки та вертлужної западини; крижово-клубовий – при переломах заднього півкільця. Занурювальний металлоостеосинтез, на думку прибічників цього, ефективніше зовнішньої фіксації переломів таза чи його іммобілізації іншими різними способами. Рання оперативна фіксація переломів дозволяє помітно покращити результати лікування ізольованих та поєднаних травм тазу за рахунок максимальної активізації хворих та зниження відсотка інвалідності. Проте, слід визнати досить ефективним застосування апаратів для позавогнищевої фіксації переломів; їх можна накладати в ще більш ранні терміни і досягати хорошої репозиції та міцної фіксації.

Більш детально про оперативні методи лікування переломів кісток тазу, а також про переломи вертлюжної западини у наступних статтях.

Перелом кісток тазу - тяжке ушкодження скелетного апарату. Серед усіх переломів кісток людини, переломи кісток тазу складають приблизно від 4 до 8% всіх випадків. Найчастіше страждають чоловіки 20-25 років.

Такі травми здатні зробити людину інвалідом, а у важких випадках – позбавити життя, якщо не надати їй своєчасну медичну допомогу. Переломи кісток тазу тягнуть у себе травматичний шок, оскільки дратуються безліч рефлексогенних зон і ушкоджуються тазові органи.

Будова тазу

Таз - опорна структура, де з'єднується тулуб та нижні кінцівки. Таз складається з дугоподібної сідничної, великої здухвинної та двох лобкових кісток. Ці кістки пов'язані між собою симфізом - напівсуглобом. Всі три кістки приблизно до 14-16 років зчленовуються хрящем (синхондрозом), після чого хрящ осифікується і твердне в області вертлюжної западини.

З часом тазові кістки зростаються, і утворюється цільна тазова кістка. Квіткова кістка розташована у верхній частині тазової освіти. Вона складається з тіла, що утворює верхню частину вертлюжної западини та великого крила, що має зверху здухвинний гребінь.

У передній частині гребінь утворює передньоверхню і передньонижню здухвинну остюга, а ззаду - задньоверхню і задньонижню здухвинну остюка. Під нижньою остюю розміщується величезна сіднична вирізка. Усередині крила її поверхня увігнута і називається здухвинна ямка, нижче за яку є дугоподібна лінія.

На задній поверхні крила є вушкоподібна поверхня суглоба для з'єднання з частиною крижової кістки. На зовнішній стороні крило має три сідничні лінії (задню, нижню та верхню) для прикріплення однойменних м'язів.

Сіднична кістка розташовується в нижній частині таза, і складається вона з двох гілок ітіла. Її корпус утворює задню частину вертлюжної западини. Від тіла бере свій початок верхня гілка, яка потім переходить у нижню гілку. Разом вони утворюють сідничний бугор як єдине ціле, вище якого знаходиться сіднична остю.

Лобкова кістка лежить попереду тазового скріплення. Вона має тіло, що утворює передню частинку вертлюжної западини і дві гілки - верхню і задню. Протягом верхньої гілки розташовується лобковий гребінь, що закінчується лобковим горбком. Верхня і нижня гілка лобка, зчленовуючись між собою, утворюють кут, зовнішня поверхня якого трохи витягнута і шорстка.

Цими поверхнями частини лобка з'єднуються між собою за допомогою хряща і утворюють лобкове зчленування - симфіз, що замикає таз спереду. Корпуси цих трьох тазових кісток, коли вони зростаються, утворюють глибинну вертлюжну западину.

Причини

Травми кісток таза утворюються при компресії його в сагітальній та фронтальній площині. Форма перелому кісток тазового кільця залежить від багатьох факторів, таких як:

1. Напрямок (бічне або заднє);
2. Травмуюча сила (зіткнення з автомобілем, обвал каменів);
3. Ступінь здавлення (сильний поштовх або повільне стискання);
4. Вік. Слід пам'ятати, що у літньому віці ймовірність травм вища, ніж у молодих людей.

Механіка переломів різна, але найчастіше травми трапляються за таких умов:

• Падіння із висот;
• Здавлювання кісток при дорожньо-транспортних пригодах;
• Обвали будівель;
• Пошкодження у процесі виробництва (найчастіше у шахтах);
• Травми лобкових кісток під час пологів.

Різновиди та класифікація

В сучасному світіз практичного погляду зручна класифікація Школьникова-Каплана. Вона включає групи нижче:

1. Крайові переломи - це травми крила клубової кістки, куприка, сідничного горба та відриви тазових остюків. У цьому вигляді травми тазове кільце не руйнується, а залишається цілісним. Це значить, що такі переломи самі по собі не грізні;
2. Переломи кісток, що утворюють тазове кільце, але не порушуючи його безперервності. До таких ушкоджень відносяться переломи лонних з'єднань або сідничних кісток. Такі переломи називаються стабільними;
3. Травми кісток тазу та перервою цілісності кільця тазу. Їх також називають нестабільними. Сюди відносять:
   • Переломи Мальгена - перелом лобкової та сідничної кістки з одного боку та вертикальний перелом здухвинної кістки з того ж боку;
   • Травма Вуальмі - крижовий перелом по вертикальній осі та пошкодження безперервності передньої частини таза;
   • Перелом Нідерля – травма, що характеризується переломом здухвинної кістки у вертикальній осі з одного боку та півкільця спереду – з іншого;
   • Травма Дювернея – пошкодження безперервності заднього півкільця тазу з порушенням анатомічної будови вертлюжної западини.
   • Перелом тазу на кшталт метелика. При ньому є переломи сідничної та лобкової кістки з двох сторін.
4. Комбіновані ушкодження. Сюди можна віднести вивихи з переломами та пошкодження м'яких тканин тазу.

Симптоми та ознаки

Прояви травми поділяються на дві групи:

• Загальні ознаки, що виявляються у всьому організмі.
• Специфічні. Тобто ті, що виявляються у місці ушкодження.

Перша група представляється в наступному:

1. У разі, якщо є закритий перелом кісток тазу, то у 35% потерпілих розвивається травматичний шок, що розвивається внаслідок масивної втрати крові та ураження нервових сплетень;

2. Постраждалі приймають положення, що полегшує їх болючі відчуття;

3. Головні болі та запаморочення;

4. Розлади свідомості, що виявляються втратою чи сплутаністю свідомості;

5. Шум у вухах;

6. Збліднення шкіри та холодний піт, що має липку консистенцію;

7. Падіння артеріального тиску;

8. Збільшення пульсу;

9. Скрутне дихання з перебоями.

До групи специфічних або місцевих симптомів відносяться наступні прояви:

• Масивний набряк, посинення пошкодженої ділянки;
• Надмірний больовий синдром, що посилюється при будь-якому дотику до травмованої ділянки;
• При переломах тазових кісток з уламками буде чути хрускіт - це звук зламаних кісток;
• Гематоми;

Подальші симптоми безпосередньо залежать від того, яка кістка травмована.

1. При ушкодженнях верхніх відділів тазу та клубової кістки обмежуються рухи в зчленуванні. Хворий скаржиться на сильний біль, вказуючи на крило кістки або її остюки.
2. При переломі куприка у клінічній картині буде біль при натисканні на нижню частину крижової кістки. Потерпілий скаржиться на утруднений акт дефекації. За умови, якщо уламки копчикової кістки зачепили місцеві нерви, хворий втратить чутливість у ділянці сідниць. Також спостерігається порушення сечовипускання.
3. У клініці переломів, що супроводжуються порушенням безперервності тазового кільця, виявлятиметься біль у промежині або лобковій кістці. Інтенсивність болю посилюється при пальпації та спробі руху ногами.
4. Переломи лобкового симфізу, лобка та його сідничної гілки виявляються в позі «жаби», або за автором – поза Волковича – вимушено прийнята поза, при якій хворий розсуває ноги зі злегка зігнутими колінами. Характерним є також виражений біль.
5. При переломах, що супроводжуються порушенням цілісності заднього тазового півкільця, потерпілий займе становище на здоровому боці. Якщо ж до цього додаються травми заднього та переднього півкілець – порушення асиметрії тазу та рухливість його кісток при спробі стискання.
6. Спостерігається біль і порушення рухової функції кульшового суглоба при травмах вертлюжної западини, які можуть поєднуватися з вивихами головки стегнової кістки.

Всі ці ознаки виявляються за одних лише травм кісток. Такі симптоми, як нетримання сечі, краплі крові у ній є показниками множинного перелому, коли відбуваються ушкодження тазових органів із кістками тазу. У дітей у структурі переломів тазу найчастіше зустрічаються відриви тазових апофізів, вивихи та переломи копчикової кістки. Також у дітей спостерігається травмування U-подібного хряща.

Надання першої допомоги починається з іммобілізації кінцівок і тазу: один зайвий рух, і постраждалий може отримати додаткові травми у вигляді пошкодження сечоводоподібної системи або сечового міхура.

У періоді долікарської допомоги, в першу чергу, необхідно вжити заходів щодо боротьби з травматичним шоком.

• Чільну роль у цій боротьбі відводиться анестезуючим заходам. Хворому потрібно дати 2 таблетки анальгіну - сильного знеболювального засобу та попросити запити гарячою міцною кавою з декількома ложками цукру. Якщо ж під рукою анальгіну немає, то потерпілому піде і аспірин (ацетилсаліцилова кислота) або бутадіон.
• Другим важливим моментом у процесі протишокової допомоги є тепла вода. Її необхідно дати хворому обсягом до 4 літрів за кілька підходів. У рідину слід розчинити ложку кухонних солей і розрахувати 1 ложку соди на 1 літр води.
• Третій момент – спокій. По-перше: спокій психологічний. Необхідно усунути паніку та будь-яку тривогу. По-друге: медикаменти – настойка валеріани. Заспокоєння потерпілого запобіжить зайвому навантаженню на серці.
• Четвертий момент – тепло. З самого початку пацієнта треба вкрити теплою ковдрою, але так, щоб не викликати жару. Якщо шкірні покрови на ногах цілісні - легко, не давляче огорнути ноги теплими шатами, змоченими в теплій воді.

Відкриті рани потрібно перев'язати і обробити спиртовмісними розчинами. Якщо рана рясно кровоточить, необхідно накласти давить пов'язку.

У період транспортування хворого необхідно правильно укласти на твердий щит, вкритий чимось м'яким. Для цього підійдуть кілька шарів одягу, речі чи м'який матрац. Замість щитоподібної поверхні можна використовувати будь-яку іншу рівну і довгасту поверхню, наприклад, двері. Такі дії максимально ефективно запобігають ускладненням.

Лікування

Госпітальна допомога та лікування безпосередньо залежить від типу перелому кісток тазу. Насамперед, такий поділ залежить від даних рентгенодіагностики. Потерпілим з переломами типу крайового і без порушення безперервності тазового кільця показано новокаїнову блокаду, прийняття максимально зручного для кісток положення на лікарняному ліжку.

З порушенням безперервності кільця тазу як розриву лобкового симфізу показано консервативне лікування типу «гамачок». При більш глибоких травмах та розривах зв'язок проводиться остеосинтез за допомогою металевих пластин з гвинтами.

У значній частині постраждалі, крім перелому кісток тазу, також мають додаткові переломи та вивихи. Найчастіше це стосується пошкоджень стегнової кістки. Таким хворим проводиться ортопедичне лікування.

Для репозиції незначних зміщень в одній половині тазу використовують метод скелетного витягу з наростаючим навантаженням до 15 кг у середньому до одного місяця. Переломи, що не супроводжуються зсувами, виліковують накладенням гіпсової пов'язки на кульшовий суглоб.

Якщо є відкритий переломкісток таза, хірурги проводять первинну обробку, спрямовану на профілактику бактеріальної інфекціїта наступних нагноєнь. При глибоких ранах лікарі проводять реімплантацію шкіри (беруть частину цілої шкіри та пересаджують її на пошкоджену ділянку).

Скільки лежати у лікарні?

Постраждалим лежати у лікарні необхідно в середньому до 70 днів. Така велика цифра обумовлена ​​тривалою профілактикою та ліквідацією ускладнень. Крім зміни стилю життя, в найближчі кілька місяців змінюється і харчування. У їжу слід додавати багато кальцій містять продукти і вітамін D.

Не мало значення має посилення білкового харчування, оскільки білок - будівельний фундамент всього живого, зокрема і кісток. При раціональній дієті переломи кісток тазу гояться набагато швидше.

Реабілітація та відновлення

У структурі реабілітації хворих із пошкодженнями кісток тазу важливу роль відіграє комплекс ЛФК. Його лікарі-реабілітологи призначають після надходження потерпілого до відділення, як правило, через 2-3 дні.

У першому періоді відновлення пацієнту проводять дихальні вправи та рухову активність руками і зовсім незначні рухи тілом вище за таз. Кількість вправ для ніг у цьому періоді зведена до мінімуму.

Другий період, що триває близько двох тижнів, спрямований на заняття, що розвиваються. Тут місце приділяється координуючим рухам для ніг. Згодом пацієнти можуть виконувати поступові маніпуляції з колінними суглобами, випрямляють ноги.

Коли можна ходити?

При ефективному відновленні через перший тиждень постраждалі вже можуть ходити, але з милицями. Також можливе використання тазового бандажу. У третьому періоді лікувальної фізкультури хворих навчають правильну ходьбу.

Ускладнення та наслідки

Лікарі поділяють три групи ускладнень:

1. Прямі наслідки, тобто ті, що утворюються у процесі травматизму. Сюди можна віднести пошкодження сечостатевої системи, а саме: сечоводів або сечового міхура. Крім того, сюди відноситься травматичний шок.
2. Наслідки раннього періоду. Такі явища виникають за кілька днів. До них відносяться інфекційні ускладнення відкритих ран, септичні процеси.
3. Віддалені ускладнення: неправильне зрощення кісток тазу.

У жінок

Жінки надалі неспроможні вести нормальну родову діяльність.

У літньому віці

Людям такого віку загрожує повільне зрощення пошкоджених кісток. Крім цього в нижніх кінцівках підвищується ймовірність утворення тромботичних згустків у крові.

User Rating: 5.00 / 5

5.00 of 5 - 1 votes

Thank You for rating this article.Опубліковано: 10 травня 2017

Перелом кісток тазу загрожує життю стан. За поширенням ці травми бувають досить часто. Більшість кісток розташована під сильним м'язовим каркасом, тому бувають проблеми при постановці діагнозу. Статистика невблаганна, розбіжності у прижиттєвих та посмертних діагнозах розходяться майже на половину.

Перелом тазу майже завжди ускладнюється шоковим станом, смертність дуже висока, близько 8%. При множинних травмах виживають лише четверо з десяти. Закритий переломтаза супроводжується великою кровотечею, іноді вона може досягати трьох літрів.

Анатомія

Таз дорослої людини складається з двох тазових або безіменних кісток, які з'єднуються за допомогою крижів, разом утворюється кісткове кільце. Таз з'єднується з ногами, а всередині містить важливі органи, захищаючи їх від різних негативних впливів. По вертлюжній западині кільце ділиться на півкільця, переднє та заднє. До заднього, можна віднести здухвинну кістку, криж, суглоби та зв'язковий апарат. Заднє півкільце передає навантаження на ноги. До переднього відносяться гілки лонної кістки, симфіз.

Стабільним кільцем залишається за рахунок заднього півкільця, м'язового каркаса, зчленувань та зв'язкового апарату.

Травматична патологія тазу багатогранна. Переломи об'єднуються лише за надмірною силою, прикладеною для їх виникнення. Таз це добре іннервована і кровопостачається зона, чим пояснюється виникнення шокових станів. Тяжкий перебіг має шок при порушеннях обох кілець, масивного крововиливу з губчастої тканини. При цьому в клітковині накопичується до двох-трьох літрів крові.

Механізм травми

Існує певна класифікація переломів.

Переломи тазу можна розділити на кілька типів:

• Тип А – у цьому типі цілісність кільця не порушена;
• Тип В – пошкодження переднього півкільця із збереженням заднього та його зв'язок, що запобігає від зсувів по вертикалі;
• Тип С-повний розрив обох напівкілець.

Розглянемо деякі із груп переломів. Їхня класифікація:

Тип А2 - перелом лонної кістки з однієї або обох сторін. Навіть якщо відбувається двосторонній перелом, кільце зазвичай утримується за рахунок сідничних кісток.

Як ми вже говорили при переломі типу відбувається пошкодження переднього півкільця (перелом лонної, сідничної кістки, симфізу), при цьому може ушкоджуватися і заднє півкільце. Наслідки такого пошкодження це блокада в крижово-клубовому суглобі.

Тип В1 ще називають «відкритою книгою», виникає коли сила спрямована спереду назад, таз при цьому стискається, відбувається розрив лобкового симфізу, кістки ротуються і набуває вигляду відкритої книги. Коли розбіжність у симфізі не більше двох сантиметрів, можна говорити про те, що суглоба цілий, якщо більше, то розірвана крижовоостиста і передня зв'язка.

Тип В2 ще називають "закритою книгою", наслідки здавлення тазу збоку.

Тип С характеризується повним розривом напівкілець, наслідки розриву як з одного, так і з двох сторін. Цей перелом називають Мальген. Чому ж Мальгеня спитаєте ви? Мальгеня це відомий травматолог, який першим описав даний тип пошкодження таза, а саме, через ротаційну і вертикальну нестабільність, зміщення пошкодженої половини вгору.

Вертлужна западина її переломи

Класифікація даної травми має кілька різновидів:

• Крайовий перелом з вивихом стегна дозаду та догори;
• Донний перелом, усунення, зазвичай, немає;
• Донний перелом, у якому стегно зміщується всередину таза.

Ці переломи є важкими, транспортування провадиться лише спеціальним транспортом. Допомога потрібно надавати безпосередньо на місці події з наступним етапом у лікарні.

Діагностичні заходи

Гострий період вимагає невідкладних заходів, оскільки у хворого швидко розвивається шоковий стан, повноцінно зробити оцінку та провести обстеження практично не вдається. Тоді діагноз ставиться на підставі анамнезу та наявної клінічної картини. Необхідно звернути увагу на асиметрію тазу, наявність крововиливів, зазвичай вони локалізуються спереду та з боків. Потрібно спробувати звести або розвести кістки тазу, все це треба робити дуже обережно, оцінити розбіжність симфізу.

Іноді через велику заочеревинну гематому піднімається вгору напружуються м'язи, і виникає симптом гострого живота. Трапляється, що необхідно виробляти лапараскопію, щоб виключити внутрішньочеревну кровотечу.

Відірвана передньоверхня остю. Хворі при цьому відзначають різкий біль, набряк у місці травми. При огляді привертає увагу укорочення пошкодженої ноги.

Відірвана передньонижня остю. Різкий біль у паху. Хворі практично не можуть ходити, тому що згинаючи стегно виникає різка болючість.

Діагностика за допомогою додаткових методів

Хворому необхідно зробити рентген тазових кісток, при цьому він має лежати на спині. Щоб виявити пошкодження куприка або крижів потрібно зробити рентгенограму в бічній проекції. Коса проекція допомагає діагностувати переломи вертлюжної западини

Як додаткові методи дослідження застосовують комп'ютерну томографіющо дозволяє розглянути всі лінії зламу, а також МРТ для визначення пошкоджень м'яких тканин.

Надання допомоги

Перша допомога ґрунтується на правильній тактиці. Повинна бути досягнута іммобілізація таза, для цього використовують шини чи спеціальні костюми.

Транспортування здійснюється тільки на щиті, коли вже проведено іммобілізацію та знеболювання.

Перша допомога передбачає адекватне знеболювання, введення розчинів внутрішньовенно, своєчасну госпіталізацію до стаціонару.

Лікувальні заходи

Лікування зазвичай починається із боротьбою проти шоку, заповненням об'єму циркулюючої крові.

Хороший знеболюючий ефект дає внутрітазова блокада. При цьому інфільтрований в м'які тканинианестезуючий розчин знімає больовий синдром та зупиняє кровотечу. Скільки вводити анестетика? Для цього потрібно близько трьохсот мілілітрів новокаїну.

Інфузійну терапію проводять різними розчинами, при значній крововтраті лікування потребує застосування препаратів крові.

Іммобілізація досягається різними методами:

• Іммобілізація становищем;
• Іммобілізація витяжкою;
• Накладення стрижневого апарату.

Створення стабільності уламків положенням, при цьому хворий повинен лежати на спині із зігнутими в колінах і розведеними в кульшових суглобах ногами, під коліна підкладається валик « поза жаби». У позі жаби хворі перебувають близько місяця. Ще широко використовується лікування в гамаку, при цьому відбувається зрощення кісток за рахунок їх стиснення власною вагою.

Якщо хворий лікується витяжкою, то йому доведеться перебувати два місяці, з наступною ходьбою на милицях.

Найкращою стабілізацією вдається досягти за допомогою оперативного втручання, застосування стрижнів, пластин. Вже за кілька днів пацієнта вдається активізувати, при цьому реабілітація відбувається набагато швидше.

Відновлювальний період

Реабілітація після пошкодження кісток тазу починається відразу після надання першої допомоги. Повноцінний комплекс заходів, який включає реабілітація, повинен містити лікувальну фізкультуру, що призначається з перших днів. Перший тиждень відновлення найскладніший, пацієнтам потрібно боротися з вираженим больовим синдромом, почуттям нестійкості у ногах. Всі вправи потрібно здійснювати під строгим контролем вашого лікаря. Скільки часу забере період відновлення? Багато що залежить від самих хворих, якщо правильно дотримуватися всіх призначень, цей період істотно зменшується.

Які ускладнення можуть виникати?

Якщо хворому своєчасно і правильно надано допомогу, можна мінімізувати різні ускладнення. Розглянемо такі, що часто виникають:

• Травматичний шок;
• Масивна крововтрата;
• ушкодження органів малого таза;
• Тромбо та жирові емболії.

При неправильній тактиці лікування, невдалому зіставленні та зрощенні кісток можуть виникати болі, хиткість при ходьбі, порушення сечовипускання, акт дефекації.

Якщо перелом стався у жінки, то проблеми можуть виникнути під час пологів.

Профілактичні заходи

Зводяться до дотримання техніки безпеки на виробництві, де є ризик бути затиснутим між механізмами, що рухаються. Дотримання правил дорожнього руху за кермом. Профілактика різноманітних захворювань опорно-рухового апарату. Будьте здорові.