Лікування травматичних ампутацій пальців кисті – принципи, рекомендації. Ізольована ампутація довгих пальців пензля

Ампутація пензля

Ампутація пензлявиробляється при важких травматичні ушкодження, що супроводжуються множинними переломами, розривами та розмозженням м'яких тканин, при злоякісних пухлин, обширних та завзятих гнійних процесах (при порушенні життєздатності сегмента кінцівки, загрозі поширення процесу, виникненні небезпеки для життя хворого). Основний принцип при проведенні ампутації кисті – економічність та дбайливе збереження кожного міліметра кінцівки.

При визначенні рівня ампутації у травматології керуються не рівнем, а станом шкіри та м'яких тканин. У випадку, якщо в області кукси залишається досить м'яких тканин для закриття , усічення кінцівки може бути проведено центральніше лінії перелому, що в подальшому забезпечить більш функціональну куксу. Для того щоб зберегти максимальну довжину кінцівки, використовують місцеве переміщення шкіри, створюють зигзагоподібні шкірні клапті і т.д.

Первинна ампутація кисті часом може розглядатися, як перший етап лікування, необхідний загоєння рани. При дефіциті м'яких тканин, косметичних дефектах та зниженні функції в подальшому може проводитися додаткове хірургічне лікування, Що включає в себе аутопластику вільним шкірним клаптем , відновлення м'яких тканин з використанням стебла на ножці і кістково-пластичні операції.

При проведенні ампутацій кисті травматолог повинен докладати всіх зусиль для збереження першого пальця, оскільки цей палець має найбільше значеннядля збереження основних функцій пензля. Другий за значимістю палець – вказівний. Слід враховувати, що ампутація всіх пальців лише на рівні пястнофалангових суглобів і проксимальніше веде до втрати хапальної здатності кисті. Оперативне втручанняпланують для того, щоб не тільки по можливості зберегти функцію кінцівки, а й забезпечити найкращий косметичний результат.

Можливі такі способи ампутації кисті:

• через зап'ясткова ампутація;
• ампутації одного або декількох пальців разом із п'ястковими кістками.

Реплантація - це операція, що включає відновлення судин, нервів та інших функціональних структур, яку виконують за повного відчленування сегмента кінцівок або ділянок тканин іншої локалізації. Термін "реплантація" вперше використали A.Carrel, C.Guthrie (1906).

У 1965 р. в Японії J.Komatsu та S.Tamai вперше у світі успішно реплантували травматично ампутований перший палець кисті.

За рівнем травматичних ампутацій розрізняють реплантації великих та дрібних сегментів кінцевостей. До дрібних відносять сегменти, відчленовані дистальніше променево-п'ясткового і гомілковостопного суглобів, до великих - проксимальніше цих суглобів.

Травматичні ампутації кінцівок на вигляд поділяють на повні та неповні. До неповних ампутацій відносяться ушкодження з перетином більшості функціональних структур, до повних - припинення магістрального кровопостачання.

За механізмом і характером трави розрізняють різані (ампутації вузьким гострим травмуючим агентом, частіше циркулярна пилка), роздавлені (широкий травмуючий агент - пошкодження тканин протягом) і відривні (при цьому відбувається розтягування та пошкодження судин) і нервів у зоні, значно протяжнішою, ніж зона видимих ​​ушкоджень тканин). Результати реплантації

найбільш сприятливі після різаного механізму пошкодження, який фіксують у 35-45 % випадків, тоді як ампутація «від роздавлювання» та відрив з широким розмозженням м'яких тканин та судин - 62,5-72,8 %.

Практичне значення має характеристика травм залежно від обсягу пошкоджень тканин по поздовжній осі кінцівки. Розрізняють ампутації кінцівок з незначними (до 2 см), помірними (до 1/4) довжини сегмента), більшим (від 1/4 до 1/3 довжини) та критичним (більше 1/3 довжини сегмента) обсягами розмозження тканин.

Важливими показниками, що визначають можливість реплантації, є час аноксії, гарна безпека ампутату, відсутність у пацієнта серйозних системних захворювань та ускладнених супутніх травм.

Більшість хірургів дотримуються думки, що граничний час аноксії при кімнатній температурі для пальців становить 12-14 год, а для більших сегментів кінцівок - до 4-6 год. для пальців до 22- 24 год, а для більших сегментів кінцівок - до 8-10 год. та 94 год холодової аноксії. Чітко відмежованих термінів аноксії як теплової, так і холодової немає. Є лише закономірне прагнення реплантувати сегмент якнайшвидше. У той же час необхідно пам'ятати, що чим більший термін аноксії, тим менші шанси на відновлення функції реплантованого сегмента, оскільки переносимість аноксії різними тканинами неоднакова. Для отримання найкращих функціональних результатів реп- лантації час теплової аноксії

має становити не більше 4 год, а холодовий – не більше 12 год.

Певних вікових обмежень до виконання реплантації немає. Є лише загальні покази, пов'язані із загальним статусом пацієнта, незалежно від його віку.

Давно застарів критерій оцінки ефективності реплантації кінцівок та їх сегментів, що базується на частоті приживлення реплантату. У спеціалізованих клініках лише ступінь відновлення функції реплантованого сегмента кінцівки є критерієм успішності реплантації.

Реплантація - складний вид хірургічного втручання, який слід виконувати лише в спеціалізованих відділеннях, відповідно оснащених і володіють підготовленими фахівцями.

Особливість першої лікарської допомоги потерпілому з ампутацією сегмента кінцівки полягає у максимально дбайливому відношенні до тканин кукси та ампутованого сегменту. Зупиняти кровотечу слід накладанням пов'язки, що давить, або лігуванням судин у рані. Немає потреби в первинній хірургічній обробці рани. Важлива максимально швидка доставка пацієнта до спеціалізованого лікувального закладу разом із правильно законсервованим відчленованим сегментом. Оптимальним методом консервації ампутату є охолодження до +4 °С, не допускаючи його заморожування. Для цього потрібно мати 2 поліетиленові пакети, вкладені один у інший: у внутрішній поміщають від- членений сегмент, загорнутий у стерильну пелюшку або марлю, у зовнішній - воду зі шматочками льоду або снігу. Прямий контакт тканин сегмента кінцівки та ох-

ладним агентом, а також використання штучного льодунеприпустимо.

Питання про показання до операції - одне з найскладніших у проблемі реплантації. Необхідно враховувати, що головна мета реплантації – повне відновлення функції. Одне з основних питань, яке доводиться вирішувати при визначенні показань до реплантації, – доцільність операції з погляду досягнення функціонального результату. Саме кінцева функція оперованої кінцівки є критерієм доцільності виконання майбутньої операції.

Критерії реплантабельності розроблено на основі двох груп факторів: об'єктивних та суб'єктивних.

Об'єктивні фактори репланта-бельностіможна розділити так:

загальні - що визначають загальний стан пацієнта (наявність вираженої супутньої патології та супутніх травм);

місцеві – визначальні стан пошкодженої кінцівки (рівень ампутації кінцівки, тривалість аноксії, характер травми, зона пошкодження тканин, наявність супутніх ушкоджень кінцівки, правильність консервації та транспортування відчленованого сегменту);

технічні - визначальні готовність установи до виконання реплантації.

Таким чином, показання до реп- лантації при травматичній ампутації сегмента кінцівки строго індивідуальні. При цьому необхідно враховувати 2 фактори:

▲ пацієнти з травматичними ампутаціями сегментів кінцівки практично ніколи не надходять у задовільному стані і часто даній травмі супроводжує больовий та геморагічний шок;

▲ реплантація - тривала та у технічному відношенні складна операція.

Крім хірургічних аспектів реплантації сегментів кінцівки, існують численні особливості анестезіолого-реанімаційної допомоги, від адекватності якої багато в чому залежить кінцевий результат.

Для купірування больового синдрому, крім традиційних схем на основі опіоїдних анальгетиків (морфін, омнопон, промедол) у поєднанні з антигістамінними препаратами (димедрол, супрастин, дипразин), доцільно застосовувати ненаркотичні анальгетики трамал, мар забезпечуючи ноцицептивний захист, мінімально впливають на дихання потерпілого.

Однак у даного контингенту пацієнтів провідникова анестезія – найефективніший метод знеболювання (при реплантації ампутованих сегментів верхньої кінцівки – блокада плечового сплетення з пахвового доступу, при реплантації сегментів нижньої кінцівок – епідуральна анестезія). за допомогою катетеризації периневрального простору.

Для профілактики геморагічного шоку з урахуванням реальної крововтрати нормоволемічна гемодилюція кристалоїдними (ізотонічний розчин, 5 % та 10 % розчини глюкози, ацесоль, дисоль тощо) та колоїдними розчинами (поліглюкін, желатин реополіглюкін тощо) дозволяє зберегти ОЦК близьким до норми, стабілізувати гемодинаміку та оптимізувати реологічні властивості крові. При необхідності виконують гемотрансфузію.

Травматичність операції, екстраординарна тривалість, збудження та неадекватність пацієнта, недостатнє знеболювання при провідниковій блокаді можуть

служити показанням до загальної збалансованої анестезії.

Інфузія колоїдних та кристалоїдних розчинів сприяє підтримці у фізіологічних межах електролітного та білкового складу крові під час операції та у післяопераційному періоді, що необхідно для нормального кровообігу в реплантованому сегменті.

Для профілактики периферичного вазоспазму слід підтримувати оптимальний температурний режим - обов'язкове зігрівання хворого (підігріваний матрац, електропледи, грілки) аж до помірної гіпертермії (до +38 °С). Введення на заключному етапі операції мінімальних доз кетаміну та трамалу дозволяє виключити або значно зменшити м'язове тремтіння, озноб та оптимізувати периферичний кровообіг на мікросудинному рівні.

При реплантації ампутованих сегментів кінцівок необхідним мінімумом моніторингу є ЕКГ, пульсоксиметрія та периферична термометрія.

Реплантація ампутованих сегментів кінцівок повинна виконуватись у спеціально оснащених операційних бригадах підготовлених мікрохірургів. Операція реплантація - багатоетапне втручання.

Основні етапи реплантації виконують у наступній послідовності:

▲ ідентифікація та маркування відновлюваних анатомічних структур;

▲ первинна хірургічна обробка пошкоджень м'яких тканин;

▲ обробка кісткових уламків; аостеосинтез;

зшивання сухожиль розгиначів;

зшивання сухожилля згиначів;

▲ відновлення по можливості сухожильних піхв;

▲ накладання артеріальних анастомозів;

▲ накладання венозних анастомозів;

▲ відновлення цілості нервових стволів;

анакладання шкірних швів.

Черговість виконання цих етапів операції строго не регламентована і часто визначається зручністю та іншими суб'єктивними причинами, але принципово необхідне максимально швидке відновлення кровообігу в ампутованому сегменті.

Перший етап операції- первинну хірургічну обробку ран кукси та ампутованого сегменту - бажано здійснювати двома бригадами одночасно. Ретельна хірургічна обробка ран з достатнім висіченням усіх тканин з ознаками нежиттєздатності та ушкоджень, а також відповідним укороченням кісток є необхідною умовою адекватного виконання реплантації.

Цей етап закінчується оцінкою особливостей ушкоджень, уточненням тактики операції, виділенням та маркуванням анатомічних структур, що підлягають відновленню, і ретельним гемостазом.

Другий етап реплантації- травматологічний - полягає у виконанні остеосинтезу та відновленні цілості сухожилля.

Вибір методу остеосинтезу визначається особливостями травми та операції, що потребує гарного доступу (у тому числі мікроскопа) до відновлюваних структур по всьому колу кінцівки.

При реплантації великих сегментів найбільш адекватно використовувати компремуючі пластини при трансдіафізарних ампутаціях та різні комбінації спиць, шурупів, дроту - при трансепіметафізарних. Надійний метод остеосинтезу і не менш зручний

позаосередкова компресійна фіксація апаратами типу Гофмана, Фурдюка, Ілізарова.

При реплантації дрібних сегментів остеосинтез зазвичай виконують одним, двома перехресними спицами Кіршнера, серкляжним дротом, пластинами і гвинтами, а також їх комбінації, а при внутрішньосуставних ушкодженнях - первинний артродез у функціонально вигідному положенні.

При ампутації кисті на рівні зап'ястя резецируют переважно дистальний ряд кісток, що дозволяє зберегти променево-зап'ястковий суглоб і досягти більшого обсягу рухів.

Після остеосинтезу відновлюють сухожилля розгиначів та згиначів, а при ампутації великих сегментів – сухожилля м'язів. Цілість сухожилля після їх ретельної обробки відновлюють за допомогою вузлового П-образного шва або безперервного обвивного шва синтетичною монофіламентною ниткою (Prolen, Nylon, Ethibond фірми ETHICON) 5/0 або 6/0 (при реплантації дрібних сегментів) 0 або 4/0 (при реплантації великих сегментів та шві м'язів). При відновленні сухожилля згиначів пальців відновлюють тільки сухожилля глибоких згиначів пальців накладенням шва по Розову, січаючи при цьому максимально протяжно сухожилля поверхневого згинача пальців.

Відновлення сухожиль і м'язів - етап, від якого значною мірою залежить функціональний результат реплантації.

Мікрохірургічний етап – найважливіший етап реплантації, вдалий результат якого дозволяє вирішити первинне завдання реплантації – відновлення життєздатності реплантованого сегмента. Мікрохірургічний етап реплантації включає відновлення судин і нервів.

Зшивати можна тільки абсолютно цілі судини, без пошкодження їх інтими місцево та протягом. Будь-які ознаки пошкодження інтими вимагають резекції судини протягом до неушкоджених ділянок і заміщення дефекту судини, що виник, за допомогою аутовенозної вставки. На сьогоднішній день при реплантаціях ампутованих сегментів аутопластику судин застосовують у 30% випадків. До показань для використання аутовенозних трансплантатів можна віднести:

дефекти судин;

натяг у зоні анастомозу;

з'єднання судин різних діаметрів.

Як аутовенозні трансплантати служать підшкірні вени внутрішньої поверхні передпліччя, підшкірні вени тилу стопи, велика підшкірна вена нижньої кінцівки і, по можливості, тильні вени.

Підбирають аутовену, що відповідає діаметру, керуючись принципом судинної хірургії, - аутовенозний трансплантат повинен бути по діаметру дещо більший за пластмасову судину, але перевищувати її діаметр не більше ніж у 3 рази.

Необхідно прагнути відновлення всіх магістральних судин.

Венозні анастомози виконують нитками 8/0-10/0 залежно від рівня реплантації, як правило, безперервним обвивним швом. Зазвичай при відновленні артерій та вен при реплантації дотримуються співвідношення 1:2; 2:3, тобто. 2 вени на одну відновлену артерію або мінімум 3 вени на 2 відновлені артерії.

Артеріальні анастомози накладають ниткою 7/0-10/0 в залежності від рівня реплантації безперервним обвивним швом або окремими вузловими швами.

Після відновлення кровотоку в ампутованому сегменті необхідно оцінити стан кровообігу в ньому та при необхідності пошити додаткові вени (орієнтуючись на венозну гіпертензію).

Завжди слід прагнути до первинного відновлення нервів. Хороший функціональний результат можна очікувати лише при використанні мікрохірургічної техніки для точної адаптації фасцикул. Первинне відновлення нервів можливе лише при збереженні фасцікул. При невеликому діастазі (до 3 см) застосовують метод аутонервної пластики, використовуючи як аутотрансплантат утильний нерв. Шов нервів виконують епіневральним вузловим швом нитками 9/0-10/0.

Шкіру вшивають без натягу та утворення лінійного шкірного шва. За потреби використовують методи місцевої шкірної пластики на кшталт «зустрічних» клаптів. Можливе застосування методу вільної пересадки утильної шкіри (розщеплені або повношарові шкірні аутотрансплантати).

При множинних травматичних ампутаціях пальців пензля, особливо при пошкодженні міжфалангових і п'ястно-фалангових суглобів, необхідно вирішити складні тактичні питання, пов'язані з протиріччям між прагненням найбільш повного відновлення всіх пошкоджених структур і критичною оцінкою функціо- пальців та кисті в цілому.

У деяких клінічних ситуаціях хірурги змушені виконувати так звані гетеротопічні реплантації пальців кисті, тобто. реплантації найбільш збережених ампутованих пальців у найбільш вигідні функціональні позиції або на найбільш збережені ампутаційні кукси пальців.

Технічні складності гетеротопічної реплантації, зумовлені невідповідністю розмірів кукс і гетерореплантатів, а також їх елементів (насамперед судинних), визначають більший, ніж при ортотопічній реплантації, ризик операції, який компенсується кращим функціонуванням. ним результатом.

Наш досвід показує, що при множинних травматичних ампутаціях пальців пензля важливо не лише реплантувати максимальну кількість пальців, але й визначити позицію цих реплантованих пальців відповідно до їхньої функціональної пріоритетності.

При множинні травматичній ампутації пальців пензля, включаючи руйнування I пальця, головним завданням реплантації є відновлення гетеротопічної реплантації одного з ампутованих довгих пальців у позицію I пальця. Пріоритетність відновлення довгих пальців зменшується від II до V, при цьому приживлюваність пальців реплантованих орто- та гетеротопічно, статистично не відрізняється при виграші у функції кисті після гетеротопічної реплантації.

При гетеротопічній реплантації пальців кисті при невідповідності діаметрів судин, що зшиваються, використовують деякі технічні прийоми, добре відомі в судинній хірургії: збирання проксимального кінця судини, який зріз дистального кінця, формування дистального кінця за типом « рота», автонозна вставка та ін.

Протягом 1-го тижня після реплантації пацієнтам призначають строгий постільний режим, оперованій кінцівці надається високе положення. У післяопераційному періоді медикаментозна терапія спрямована на зняття больового синдрому (наркотичні та ненаркотичні анальгети-

ки), запобігання гіперкоагуляції крові, поліпшення периферичного кровообігу (реополіглюкін, гемодез, трентал, курантил, папаверин) та профілактику місцевих та загальних інфекційних ускладнень (антибіотики широкого спектра дії, імуностимулятори). При тривалих термінах аноксії ампутованих сегментів показана гіпербарична оксигенація.

Стан кровообігу в реплантованому сегменті контролюють методами нашкірної порівняльної термометрії, ультразвукової доплерографії, пульсоксиметрії та радіоізотопної сцинтиграфії.

Загальні післяопераційні

ускладнення в основному пов'язані з масивною крововтратою і виявляються анемією та гіпопротеїнемією різного ступеня, а також супутніми травмами.

Місцеві ускладнення: артеріальна, венозна, артеріально-венозна недостатність, нагноєння та некроз м'яких тканин.

При гострих тромбозах артерій або вен показано екстрене хірургічне втручання: ревізія анастомозів, автовенозна пластика.

Нагноєння та некрози м'яких тканин - результат як недооцінки ступеня пошкодження тканин та неповноцінної хірургічної обробки, так і відсутності об'єктивних та доступних методів діагностики життєздатності пошкоджених тканин.

У таких пацієнтів необхідна термінова некректомія та пластика покривних тканин у функціональних областях вільною шкірою або васкуляризованими м'якотканними трансплантатами.

За відсутності післяопераційних ускладнень можлива рання розробка (спочатку пасивна, потім активна) оперованої кінцевості починаючи з 3-4 діб.

Пацієнтам призначають лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапію (електрофорез протеолітичними ферментами, аплікація парафіну та озокериту, лазеротерапія, локальна вібростимуляція нервів, синусоїдальні модульовані струми в поєднанні з ультразвуком).

Важливе місце в остаточній реабілітації пацієнтів після реп- лантації займають повторні коригуючі операції: теноліз, невроліз, міоліз, вторинна пластика нервів, пластика та перемикання сухожилля, капсулотомія, мікрохірургічна аутотрансп- лантація.

Залежно від рівня ампутації та позиції постраждалого пальця функціональні можливостікисті порушуються різною мірою. Для довгих пальців пензля виділяють такі зони, у яких вплив ампутації на функцію сегмента принципово по-різному (рис. 27.7.11).

Рис. 27.7.11. Рівні ампутації довгих пальців кисті (I-III), що визначають функціональні можливості кукси (пояснення в тексті).

Зона 1: Дістальні дві третини нігтьових фаланг. Ампутації у цій зоні спричиняють мінімальні функціональні втрати. Останні можуть стати суттєвими лише при розвитку болючих невром, при порушенні нормального загоєння кукс або формуванні кігтевидної деформації нігтя.

Більш суттєвим є косметичний дефект, що може мати украй важливе значення для молодих пацієнтів і особливо для жінок.

Зона 2: від рівня основи дистальних фаланг до шийки проксимальної фаланги. Ампутація у межах викликає помітне зниження функції пальця, яке тим більше велике, ніж коротше куксу. Однак у будь-якому разі остання залишається корисною за збереження нормального обсягу рухів у п'ястно-фалангових суглобах.

І ставлення хворого до таких дефектів, і тактика хірурга істотно змінюються залежно від індивідуальних вимог пацієнта, локалізації та рівня ушкодження.

II та V пальці. На II пальці достатня довжина кукси дозволяє йому активно та корисно взаємодіяти з I пальцем. Укорочення V пальця не позначається значно на функції кисті. У косметичному відношенні кукси II і V пальців на цьому рівні значно менше впадають у вічі.

III і IV пальці навіть у вкороченому вигляді зберігають свою участь у більшості захватів кисті. Однак косметичний дефект вже помітніший через різницю в довжині із сусідніми, неушкодженими, довшими пальцями. Незважаючи на те, що при ампутації II-V пальців у 2-й зоні ступінь функціональних втрат багато в чому залежить від професії хворого, показання до реконструктивних операцій ставлять насамперед із косметичних міркувань.

В цьому випадку може виконуватися пересадка II пальця стопи на кукси потерпілого пальця кисті. Це втручання має низку особливостей.

Техніка операції. II палець стопи забирають на рівні основної фаланги, включаючи в основу трансплантата дуже обмежений об'єм шкіри з таким розрахунком, щоб після пересадки не виникала значна деформація контурів пальця на рівні контакту ранових поверхонь.

У дистальному міжфаланговому суглобі пальця виконують артродез із фіксацією спицею, що дозволяє зменшити небезпеку розвитку згинальної контрактури. Якщо проксимальний міжфаланговий суглоб ампутованого пальця вдається зберегти і рухи в ньому мають значний обсяг (за рахунок сухожилля поверхневого згинача пальця), то пластики сухожилля згиначів, як правило, не потрібно. В іншому випадку доцільно виконати імплантацію в кістково-фіброзний канал пальця полівінілхлоридних стрижнів як перший етап двоетапної тендопластики.

Важливою особливістю цього типу операцій є пересадка відносно малого обсягу тканин. У зв'язку з цим стандартне виділення судин трансплантата до рівня тильної артерії стопи та однієї з підшкірних вен з їх подальшим анастомозуванням з такими ж великими судинами кисті може значно підвищити ризик розвитку післяопераційних розладів кровообігу в пересадженому пальці по центральному типу.

Причина цього полягає в тому, що при відносно малому (в абсолютному обчисленні) об'ємі кровотоку через магістральні судини трансплантата швидкість потоку крові (назад пропорційна 4-му ступеню радіусу судини) може знизитися до критичних значень з наступним тромбозом анастомозів мікросудин. Ось чому вигідніше анастомозувати судини меншого калібру: на рівні п'ясті чи основи пальця.

У віддалені терміни після операції може знадобитися контурна пластика м'яких тканин. Недоліком втручання є значні відмінності у розмірах та формі нігтьової пластинки, а також у загальному обсязі та контурах пересадженого пальця.

Зона 3: проксимальніше за рівень шийки основних фаланг II—V пальців. Ампутація пальців цьому рівні супроводжується утворенням функціонально мало- чи марних куксів. У цій ситуації важливе значення має питання можливості косметичного протезування. Так, пересадка пальця стопи на куксу втраченого пальця мало що додає до функції і малозадовільна в косметичному відношенні через значні відмінності як у довжині, так і зовнішньому виглядіпальці стопи і кисті.

При найбільш дистальному рівні ампутації куксу пальця залишається достатньою для використання косметичного протезу. При більш короткій культі основний фаланги може знадобитися її подовження чи поглиблення межпальцевых проміжків. При ще проксимальніших дефектах косметичне протезування стає неможливим.

Залежно від професії та індивідуальних вимог хворого для покращення естетичного вигляду сегмента може бути виконано формування вузької кисті. Ця операція передбачає видалення значної частини або всього пошкодженого променя, і може бути виконана в декількох варіантах.

ІІ палець. При втраті пальця II функція кисті зменшується приблизно на 20%. При ампутації поблизу п'ястно-фалангового суглоба є доцільною його резекція, яка може бути виконана на двох рівнях (рис. 27.7.12, а).

Рис. 27.7.12. Схема формування вузької кисті при ампутації пальця II в 3-й зоні (а, б).
1 і 2 рівні резекції п'ясткової кістки.

У першому випадку здійснюється коса резекція II п'ясткової кістки лише на рівні шийки. Для збереження стабільності схвата кисті зберігають місце прикріплення глибокого поперечного п'ясткового зв'язування. Сухожилля I міжкісткового м'яза переміщують на основу проксимальної фаланги III пальця. Дана техніка дозволяє зберегти стабільність п'ясті та силу пензля, що виправдано насамперед у людей фізичної праці.

У другому випадку виконують резекцію ІІ п'ясткової кістки на рівні її проксимальної чверті (рис. 27.7.12, б). Сухожилля загального розгинача II пальця січуть, а сухожилля власного розгинача переміщують на сухожилля розгинача III пальця посилення його незалежного розгинання. Аналогічний підхід використовують при ампутаціях V пальця (рис. 27.7.13), відсутність якого призводить до зниження функції кисті приблизно на 10%.

Рис. 27.7.13. Схема формування тонкої кисті при ампутації V пальця в 3-й зоні (а, б).
1 і 2 рівні резекції V п'ясткової кістки.

Після ампутації III пальця кисть втрачає приблизно 20% своєї функції. Значний косметичний дефект може бути зменшений шляхом переміщення ІІ променя на ІІІ після видалення ІІІ п'ясткової кістки та остеотомії основи ІІ п'ясткової кістки (рис. 27.7.14, а). Крім того, II тильну і I долонну міжкісткові м'язи січуть, а сухожилля III тильного міжкісткового м'яза фіксують до дистальної частини сухожилля I долонного міжкісткового м'яза.

Рис. 27.7.14. Схема формування вузької кисті при ампутації III(а) та IV(б) пальців кисті (пояснення у тексті).

Важливо зберегти медіальну головку м'яза, що приводить I палець, яка починається від III п'ясткової кістки. Місцем її прикріплення має стати переміщена II п'ясна кістка.

При ампутації IV пальця функція кисті знижується на 10%. Косметичний дефект може бути зменшений шляхом транспозиції V променя кисті у позицію IV променя (рис. 27.7.14 б). При цьому частину IV п'ястної кістки, що збереглася, резецируют і після остеотомії V п'ястної кістки переміщують її в положення IV п'ясткової кістки. На додаток до цього IV тильну та III долонну міжкісткові м'язи січуть, а сухожилля II долонного міжкісткового м'яза фіксують до сухожилля III долонного міжкісткового м'яза.

Важливо відзначити, що у всіх випадках при переміщенні променів важливо домогтися їх точного розташування без ротаційного зміщення, оскільки останнє призводить до ефекту «ножиць».

Усі переміщені сухожилля фіксують з максимальним натягом, а після остеосинтезу відновлюють поперечну долонну п'ясту дугу за допомогою міцного шовного матеріалу. Накладають шви на глибоку п'ясту поперечну зв'язку.

Альтернативним підходом до створення вузького пензля при ампутації одного з центральних пальців пензля є зближення головок сусідніх п'ясткових кісток (рис. 27.7.15) та їхнє міцне з'єднання шляхом зшивання глибокої долонної поперечної зв'язки з додатковою фіксацією поперечно проведеною спицею. Використання даного прийому для II та IV п'ясткових кісток можливе при резекції III п'ясткової кістки на рівні основи. Для зближення головок V і III п'ястних кісток IV п'ясткова кістка має бути повністю видалена.

Рис. 27.7.15. Схема формування вузької кисті шляхом зближення головок сусідніх п'ясткових кісток та їх фіксації.
а - при ампутації Ш пальця кисті; 6 - при ампутації IV пальця (пояснення у тексті).

За даними L.Colen і співавт., За відсутності центрального пальця слабшає захоплення, можуть випадати малі об'єкти, прилеглі один до одного пальці іноді перехрещуються, порушуються тонкі рухи. Може травмуватися куксою пальця. Після переміщення променів відбувається поліпшення всіх видів схвата, особливо за збереження II і III променів. Загальний обсяг рухів пальців зменшується в середньому на 9%, а при переміщенні V променя лише на 3%.

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилів

Серед ушкоджень, що супроводжуються частковим відривом дистальної фаланги. найчастіше спостерігається відрив нігтьового відростка кінцевої фаланги чи руйнація його разом із м'якими тканинами. Лікування таких пошкоджень полягає в укороченні пальця або заміщенні дефекту переміщеним клаптем шкіри.

Якщо при укороченні нігтьової фаланги залишається її основа менше 5 мм, то кінцева фаланга стає нерухомою і кукс всього пальця буде «надто довгою» при виконанні роботи, так як при захопленні рукоятки будь-якого інструменту вона згинається разом з іншими пальцями. Пропозиція Верта зберігати основу нігтьової фаланги через прикріплення до нього сухожилля згиначів і розгиначів вважається не тільки застарілою, але й шкідливою.

Якщо від нігтьової фалангизберігається лише коротка ділянка, то палець необхідно вкоротити до головки середньої фаланги, причому з видаленням виростків. Обробка нігтя хірургами часто не проводиться, хоча функціональна здатність кінчика пальця багато в чому залежить від його стану. Якщо кінцева фаланга укорочена більше ніж наполовину довжини нігтя, останній слід видалити разом з нігтьовим ложем і коренем нігтя з метою профілактики деформації нігтя.

Відтягування нігтьового ложау волярну сторону для покриття кукси пальця є неприпустимим і призводить до неправильного зростання нігтя. Навпаки, при переломі дистальної частини фаланги ніготь слід зберігати через те, що він виявляється гарною шиною для зламаної кістки.

а-б - обробка рани при травматичній ампутації нігтьової фаланги:
а) Схема освіти кукси: матрикс повністю видаляється; кінець кістки закруглюється; м'які тканинив колі окістя відсепаровшуються.
б) Рубець розташовується на дорзальній поверхні, шви накладаються без натягу
в-г - правильне та неправильне дренування після вичленування пошкодженої або інфікованої фаланги.
Виведення тонкого дренажу через окремий отвір, створене в здорових тканинах (в) не заважає процесу загоєння в такому ступені, як дренування через рану (г) (за схемою Уалтон-Гревса)
д – закриття дефекту після травматичної ампутації пальця волярним шкірним клаптем на рівні середньої фаланги. Бічні випинання залишені для створення закругленої форми кукси (за схемою Нікольса)

Запитання ампутації середньої фалангиті ж, що й кінцевий. Якщо основа фаланги рухлива і має достатню довжину, воно зберігається, при невеликій довжині - підлягає видаленню. Інакше середній суглоб виявиться нерухомим, а культя «надто довгою».

Збереження основний фалангинадзвичайно важливо з погляду кожної окремої робочої кисті (Ланге). Нерухомість основний фаланги легко призводить до обмеження функції та інших пальців, тоді як збережена рухлива основна фаланга підвищує силу пензля. Нерухлива основна фаланга, що у положенні згинання, підлягає вичленуванню.

При ампутації пальця. виконаної на рівні, обраному хірургом, воліє утворення долонного шкірного клаптя. При цій операції найбільш сучасним способомрозрізу є так званий «подвійний розріз», тобто проведення дорзального розрізу у вигляді півкола та викроювання волярного клаптя. Дорзальний розріз поширюється на 2/3 кола пальця, а волярний клапоть має довжину 1,5-2 див.

Метою такого розрізує відповідність довжини циркулярного розрізу довжині клаптя. Якщо основа клаптя ширше 1/3 кола пальця, то з обох боків утворюється випинання. На малюнку показано неправильний напрямок розрізу, що призводить, через невідповідність двох розрізів, до незадовільних результатів. При ампутації фаланги голівка її повинна бути укорочена до такого ступеня, щоб довжина її разом з шкірою, що покриває, не перевищувала довжину фаланги.
Бічні виступи головок фалангвидаляються, голівки округляються, попереджаючи цим потовщення кінчика пальця.

Часом усталене життя може різко змінитися. Якась подія чи нещасний випадок кардинально змінюють людей, змушують їх наново вчитися жити. Саме це належить зробити деяким пацієнтам відділення гнійної хірургії лікарні швидкої медичної допомогиКурська.

За словами завідувача відділення Сергія Єльникова, люди з обмороженнями проводять у них кілька місяців. «Коли у лютому були сильні заморозки, до нас надходили пацієнти у тяжкому стані, – каже Сергій Назарович. – Відморожені ноги, руки чорніли. Студенти медінституту, які приходили на практику, часом не могли дивитися на омертвілі кінцівки без здригання, багатьом ставало погано». Єльников запропонував поговорити із двома жінками. Вони вже пішли на поправку, незабаром вирушать додому.

Після операції покинув чоловік

Наталі – 25 років. Наприкінці лютого вона відморозила собі кисті рук.

– Я працювала у 6-ій поліклініці, – каже вона. – Увечері поверталася пішки додому до селища Конорі, всього кілька кілометрів. У той день градусник показував -25оС. У мене руки вже були трохи підморожені, я застудила їх, ще коли на ринку працювала. А тут кисті стали поколювати. Коли прийшла додому, вони побіліли. Я одразу ж руки опустила в тазик із теплою водою, але було пізно.

У ЛШМД Наталі ампутували чотири пальці на правій руціі три – на лівій. Але навіть ті, що вдалося зберегти, поки що не розгинаються і нічого не відчувають.

– Як би не довелося їх ампутувати, – каже Сергій Єльников. – Але Наталя у нас не сумує, регоче з іншими пацієнтами, у коридор уже курити бігає.

- Як ви примудряєтеся цигарку тримати? – дивуємося ми.

– А ось так дві руки складаю, поміж ними цигарку і затискаю, – показує Наташа. - Є, правда, сама не можу, годують мене. Не навчилася ще ложку зап'ястями тримати. Головне зараз, щоб пальці, що залишилися, на лівій руці «заробили». Буду заново вчитися писати, доведеться ліву рукурозробляти. Жаль, тепер малювати не зможу – раніше в мене це було ніби хобі.

Перш ніж потрапити до лікарні, Наталя жила з хлопцем. Вони були розписані, обох влаштовував громадянський шлюб. Дізнавшись, що Наталка стала інвалідом, чоловік зібрав речі та пішов. Та й у лікарні його жодного разу не бачили. "Бог йому суддя", - зітхає наша співрозмовниця.

Натомість до Наталі постійно приїжджають батьки, переживають за доньку. «Дуже за дитиною сумую, – каже Наташа. - Доньці рік і вісім місяців. Щоправда, вона ще не розуміє, що зі мною трапилося. Але це, мабуть, і на краще».

«Жалості нам не треба»

На сусідньому ліжку – Галина із селища Ворошнево. Якось зимового вечора поверталася додому і по коліна провалилася в струмок.

– Води набрала повні чоботи, – каже жінка. - А поки додому дісталася, ноги страшенно змерзли. Розулася - бачу, справа погана. Поки знайшли машину, щоб дістатися Курська, ступні стали темніти. Вже тут, у лікарні, в голові була лише одна думка: швидше б операція – не залишалося сил терпіти страшний біль.

Галині ампутували обидві ступні по щиколотки. Поруч із нею постійно перебуває дочка, не йде навіть уночі. Складає три стільці – так і спить. У відділенні немає вільних ліжок, люди лежать навіть у коридорі.

– Іноді відчуваю, що п'ята свербить, – каже Галина. - Руки самі тягнуться, а потім розумію, що почухати і нічого.

– У мене те саме буває, – входить у розмову Наталя. – Іноді здається, ніби кінчики пальців поколює.

При цьому жінки не сумують. Кажуть: «Що нерви даремно балакати? Потрібно вчитися наново жити». Коли до них приходять відвідувачі, ніколи не говорять про операцію та інвалідність. Адже є безліч інших тем для розмови.

- Ось що нам зараз абсолютно не потрібне, так це жалості, - мало не одночасно сказали жінки. – Житимемо!

Медицина та ветеринарія

Третє абсолютне показання до ампутації характеризується тріадою пошкодження кінцівки. А ушкодження двох третин м'яких тканин Б ушкодження та розмозження великих судинно нервових пучків З ушкодження кісток Відносні показання це такі показання коли питання про ампутацію або екзартикуляцію кінцівки вирішується з урахуванням стану хворого в кожному конкретному випадку індивідуальному порядку. Оперувати необхідно тільки в тому випадку, якщо травма або захворювання.

Ампутація пальця пензля, показання, техніка.

Показання:

Усі показання до ампутації або екзартикуляції можна розділитина дві групи: абсолютні та відносні.

До абсолютних відносяться такі показання, коли є незворотні процеси та консервативні методи лікуваннянеспроможна зберегти кінцівку.

1. Травматичний відрив кінцівки
2. Розвинена гангрена
3. Третє абсолютне показання до ампутації характеризується тріадою ушкодження кінцівки.
   1. А – пошкодження двох третин м'яких тканин
   2. Б - пошкодження та розмозження великих судинно-нервових пучків
   3. С – пошкодження кісток

Відносні показання- це такі показання, коли питання про ампутацію або екзартикуляцію кінцівки вирішується з урахуванням стану хворого в кожному конкретному випадку в індивідуальному порядку. Оперувати необхідно тільки в тому випадку, якщо травма або захворювання кінцівки загрожує життю хворого. На перше місце серед інших відносних показань до ампутації слід поставити розвиток у рані гострої інфекції(наприклад, газова флегмона, що супроводжується звичайними явищами інтоксикації, що загрожують

життя постраждалого). Хронічні інфекційні процеси кінцівки також можуть бути причиною ампутації (хронічний остеомієліт, туберкульоз кінцівки або суглобів, що загрожують амілоїдозами нирки та інших внутрішніх органів, внаслідок хронічного захворювання кінцівки)

Техніка:

Анестезія по Лукашевичу - Оберсту зі джгутом. Скальпелем, поставленим паралельно долонної поверхні,викроюють долонний клапоть такої довжини, щоб укрити їм куксу; шкіру тильного бокурозсікають у поперечномунапрямку, з'єднуючи цим розрізом кінці долонного розрізу. Спилюють дистальну частину кістки фаланги.Перев'язують тонкими кетгутовими нитками судини і розпускають джгут. На рану накладають шви,кисть фіксують шиною у положенні легкого згинання пальця.

А також інші роботи, які можуть Вас зацікавити
36201.		ВИМОГИ, ЩО ПРЕД'ЯВЛЯЮТЬСЯ ДО БУДІВЕЛЬ. ЗОВНІШНІ ВПЛИВИ НА БУДИНОК	28.01 KB
	ВИМОГИ, ЩО ПРЕД'ЯВЛЯЮТЬСЯ ДО БУДІВЕЛЬ. 81 Будинки будь-якого типу повинні максимально задовольняти: функціональним вимогам технічним вимогамекономічним вимогам архітектурно-художнім вимогам Вимоги до функціональної доцільності Повна відповідність до свого призначення. Цій вимогі має підпорядковуватися як об'ємнопланувальне рішення, склад і розміри приміщень, їх взаємозв'язок так і конструктивне рішення.
36202.		Кроквяні матеріали для малоповерхових будівель (властивості, область застосування, переваги та недоліки)	18.58 KB
	Кроквяні матеріали для малоповерхових будівель 91 властивості застосування гідності та недоліки. недоліки: потребує антисептування захисту від гниття; уваги до вологості деревини та повітряносуха та волога можуть призвести до деформації системи та або часткового та або повного руйнування. недоліки: метал є відмінним...
36203.		Кроквяні матеріали для малоповерхових будівель	20.54 KB
	Крокви несучі конструкції скатної покрівлі. Наслонні крокви: кінцями спираються на стіни будівлі. середньою частиноюпри прольоті між опорами більше 4. Наявність додаткової опори дозволяє збільшити ширину перекривається наслонними кроквами до 12ма двох опор до 15м. Висячі крокви: спираються лише кінцями на стіни будівлі; крок таких крокв від 3 до 6.
36204.		Конструктивні схеми будівель (схеми будівель каркасних та будівель з несучими стінами)	24.76 KB
	Незважаючи на значні відмінності, що існують між будинками різниць призначення як у зовнішньому вигляді так і у внутрішній структурі, всі вони складаються з основних взаємозв'язних архітектурно-конструктивних елементів, що виконують певні функції. Основні елементи будівлі поділяються на: Несучі сприймають основні навантаження, що виникають у будівлі. До основних елементів будівлі відносяться: фундаменти стіни перекриття, окремі опори, дах перегородки, сходи, вікна, двері. ФУНДАМЕНТ підземна конструкція основним призначенням...
36205.		Природні та штучні основи будівель (класифікація ґрунтів)	32.5 KB
	Класифікація ґрунтів: Скельні ґрунти залягають у вигляді суцільного масиву. Ці ґрунти не стисливі водостійкі і за відсутності тріщин і пустот є найбільш міцними та надійними основами. Менш міцні скельні грунти, що залягають у вигляді тріщинуватих шарів, що утворюють подобу сухої кладки. Крупноуламкові ґрунти - це нескладні уламки скельних порід з переважанням по масі понад 50 частинок розміром більше 2мм.
36206.		Фундаменти малоповерхових будівель (конструкції, матеріали)	188.22 KB
	Фундаменти малоповерхових будівель конструкції Фундамент конструктивний елемент будівлі, що сприймає навантаження від наземної частини будівлі і передає її на основу. з подушкою3трапецеїдальної форми4ступінчастий висота ступеня більше або дорівнює 30 см Фундаменти малоповерхових житлових будівель...
36207.		Дерев'яні конструкції. Принцип фахверкової стіни. Питання її утеплення та облицювання	51 KB
	Фахверкові будинки мають жорсткий каркас, що несе: стійкий вертикальних елементів балок горизонтальних елементів розкосів діагональних елементів які і є основною відмінною особливістюконструкції фахверку. В основному застосовуються конструкції, що дозволяють створити велику площу скління, що зорово створює ефект розчинення межі інтер'єру зближуючи людину з природою. В основному несучі елементи конструкції фахверка покривають захисним складом, що дозволяє зберігати деревину сухий важкозаймистий і...
36208.		КАМ'ЯНІ КОНСТРУКЦІЇ ОДНОШЛАВНІ ТА БАГАТОШЛАВНІ КОНСТРУКЦІЇ НЕСУЧИХ СТІН	159 KB
	Стіни основні елементи конструкції будівлі. Несуча стіна є природним продовженням і невід'ємним елементом конструкції будівлі, що служить опорою для балок або бетонних плит стельового перекриття. Зовнішні стіни можуть бути одношарової або шаруватої конструкції.
36209.		Завдання дискретної оптимізації. Основні точні методи дискретної оптимізації: пошук із поверненням, динамічне програмування, метод гілок та кордонів. Наближені методи дискретної оптимізації: жадібний алгоритм, метод локальних варіацій	126.5 KB
	Тоді в термінах ЦЧЛП задача про рюкзак може бути сформульована так: знайти максимум лінійної функції при обмеженнях хj  0 . Знайти найкоротший маршрут комівояжера бродячого торговця, що починається і закінчується в заданому місті і проходить через всі міста. Скориставшись ним за k = n 1 1 можна знайти Q х0 оптимальне значення критерію ефективності. Знаючи х1 можна знайти оптимальне управління на 2-й стадії тощо.