Liečba traumatických amputácií prstov ruky - zásady, odporúčania. Izolovaná amputácia dvoch prstov penisu

Amputácia penzle

Amputácia penzle vibrovať pri dôležitom traumatická bolesť ucha, ktoré sú sprevádzané mnohopočetnými zlomeninami, ruptúrami a zlomeninami mäkkých tkanív, s zlé obláčiky, rozsiahle a stagnujúce hnisavé procesy (s poškodenou životnosťou koncového segmentu, ohrozujúce expanziu procesu, spôsobujúce neistotu pre život chorého). Hlavnou zásadou pri amputácii cysty je hospodárnosť a šetrenie kožného milimetra hrotu.

V traumatológii, keď je predpísaná rovnaká amputácia, sa s nimi zaobchádza nie rovnako, ale s táborom shkir a mäkkých tkanív. Na jeseň, dokonca ani v oblasti kuksi, nestačí šiť mäkké látky na zapínanie, možno vykonať skrátenie strihu v stredovej línii zlomeniny, čo v budúcnosti poskytne funkčnejšie kuksu. Aby sa ušetrila maximálna dĺžka kіntsіvka, vikoristovuyut mіstseve posúvanie shkіri, vytvorte cik-cak shkіrnі klapti a tak ďalej.

Primárnu amputáciu ruky je možné vidieť už hodinu, ako prvú fázu hojenia, nevyhnutné zahojenie rany. S nedostatkom mäkkých tkanív, kozmetickými defektmi a zníženou funkciou na vzdialenej strane, ďalšie chirurgická liečba, ktorá zahŕňa autoplastiku s veľkými čiapkami, obnovu mäkkých tkanín so zástupnými stonkami na nožniciach a kostno-plastickú chirurgiu.

Pri amputácii ruky je traumatológ povinný hlásiť všetky snahy o zachovanie prvého prsta, ktorého črepy môžu najvýznamnejšie na uloženie hlavných funkcií penzl. Ďalším dôležitým prstom je vkazivny. Slide vrakhovuvat, scho amputácia všetkých prstov je menšia na úrovni metakarpofalangeálnych bedier a proximálne od vedy k strate hapálnej zdatnosti cysty. Promptné doručenie plán, aby sa nielen zachovala funkcia konečnej úpravy, ale aby sa zabezpečil najlepší kozmetický výsledok.

Existujú tieto spôsoby amputácie cysty:

• cez amputáciu zápästia;
• amputácia jedného alebo decilových prstov naraz z p'ostkových kefiek.

Replantácia je operácia, ktorá zahŕňa obnovu ciev, nervov a iných funkčných štruktúr, spravidla na úplné rozdelenie segmentu zakončení alebo tkanív inej lokalizácie. Termín „replantácia“ prvýkrát použili A. Carrel, C. Guthrie (1906).

V roku 1965 v Japonsku boli J. Komatsu a S.Tamai prví, ktorí úspešne replantovali traumaticky amputovaný prvý prst na ruke.

Pre rovnaké traumatické amputácie sa rozlišujú replantácie veľkých a iných segmentov konca. Segmenty sú zaradené k ostatným, ktoré sa delia distálne od promeneo-p'yastkovy a homilk-foot hliniek, k veľkým - proximálne k týmto bedrám.

Traumatické amputácie kĺbov sa zdajú byť rozdelené na boky a na chrbát. Až do posledných amputácií je ushkodzhennya so sietnicou väčších funkčných štruktúr, až po posledné - pripojenie hlavného krvácania.

Podľa mechanizmu a povahy bylín sa rezné rany (amputácia úzkym hostiteľským traumatickým činidlom, často kruhovým pilníkom), drvia (širokým traumatickým činidlom je natiahnuté tkanivo s natiahnutím) a rany (pri naťahovaní a naťahovaní ciev natiahnuté) viditeľné ushkodzhen tkanina). Výsledky replantácie

najpriaznivejšie po prasknutom mechanizme poranenia, ktorý fixuje v 35-45% záchvatov, ako aj amputácii "v prípade pomliaždenia" a poranení so širokou zlomeninou mäkkých tkanív a ciev - 62,5-72,8%.

Prakticky významná môže byť charakteristika zranení v úhoroch v obsyagu poshkodzhen tkaniny pozdĺž neskorej osi kintsivka. Rozlišujte medzi amputáciami zlomov s nevýznamnými (do 2 cm), ustupujú (do 1/4) dozhini segment), väčší (vіd 1/4 do 1/3 dozhini) a kritické (viac ako 1/3 dozhini segment) s tržnými ranami tkaniva.

Dôležité indikácie, ktoré poukazujú na možnosť replantácie, є hodina anoxie, bezpečná amputácia, prítomnosť závažných systémových ochorení u pacienta a zhoršené sprievodné poranenia.

Väčšina chirurgov si myslí, že hraničná hodina anoxie pri izbovej teplote pre prsty bude 12-14 rokov a pre väčšie segmenty prstov - až 4-6 rokov. pre prsty do 22-24 rokov a pre väčšie segmenty prstov - do 8-10 rokov. tých 94 rokov studenej anoxie. Neexistujú jasné termíny pre anoxiu, tepelnú aj studenú. Je len prirodzené znovu zasadiť segment yaknaishvidshe. Zároveň je potrebné pripomenúť, že čím väčší je pojem anoxia, tým menšia šanca na obnovenie funkcie replantovaného segmentu, tolerancia anoxie rôznymi tkanivami nie je rovnaká. Pre najlepšie funkčné výsledky pri replantácii hodina tepelnej anoxie

môže byť najviac 4 roky a chladné počasie - nie viac ako 12 rokov.

Do konca storočia neexistujú žiadne starodávne replantácie. Є lishe zagalni show, pov'yazanі іz zagalnym status patsієnt, nezalezhno vіd yogo vіku.

Kritérium hodnotenia účinnosti replantácie kintsivok a ich segmentov je už dlho zavedené na základe frekvencie prihojenia replantácie. Na špecializovaných klinikách už neexistujú žiadne kroky na stanovenie funkcie replantovaného segmentu ukončenia a kritérií úspešnosti replantácie.

Replantácia je skladací typ chirurgického vloženia, ktorý je menej pravdepodobné, že sa dá vidieť v špeciálnom vybavení, vo forme vybavenia a pri príprave fahivtsy.

Zvláštnosť prvej lekárskej pomoci pacientovi s amputáciou segmentu konca rezu je najúčinnejšia pri najpokročilejšom vystavení tkaniva koláčika a amputovaného segmentu. Krvácanie by malo nasledovať po aplikácii obväzov, ktoré treba stlačiť, alebo podviazaní ciev na rane. Nie je potrebné prvé chirurgické vyšetrenie rany. Najdôležitejšie je rýchle doručenie pacienta do špeciálnej likérovej hypotéky naraz z riadne zachovaného členského segmentu. Optimálny spôsob konzervácie amputátu je vychladiť ho na +4 °C a nedovoliť jeho zmrazeniu. Pre túto matku sú potrebné 2 polyetylénové vrecká, jeden je súčasťou ostatných: vo vnútri umiestnite segment do segmentov, zagornút na sterilnú pelušku alebo gázu, na vonkajšiu stranu - vodu s malými kúskami ľadu alebo snehu. Priamy kontakt tkanín segmentu kіntsіvki, ktorý okh-

dobrý agent, rovnako ako victoria kus ľadu neprijateľné.

Výživa o indikáciách pred operáciou je jednou z najčastejších pri problémoch s replantáciou. Je potrebné zabezpečiť, aby hlavnou metareplantáciou bolo zlepšenie funkcie. Jednou z hlavných výživ, na ktorú treba myslieť v prípade indikovanej indikácie pred replantáciou, je dosilenistická operácia za účelom dosiahnutia funkčného výsledku. Samotná koncová funkcia prevádzkovanej operácie ako kritérium dotality budúcej operácie.

Kritériá opätovnej výsadby sú rozdelené na základe dvoch skupín faktorov: objektívnych a subjektívnych.

Replantácia objektívneho faktorabelosť možno rozdeliť takto:

zagalnі - čo znamená zagalný tábor pacienta (zrejmosť prejavu sprievodnej patológie a sprievodných zranení);

mіstsevі - primárna zástava post-šokového výčnelku (rebro amputácie výčnelku, trivalencia anoxie, povaha poranenia, oblasť poškodenia tkaniva, prítomnosť súbežných ušných výčnelkov, správnosť konzervácie a transportu segmentovaný segment);

tekhnіchnі - počiatočná pripravenosť nastavená pred koncom replantácie.

Indikácia pred replantáciou pri traumatickej amputácii koncového segmentu je teda prísne individuálna. Keď je potrebné poistiť 2 faktory:

▲ Pacienti s traumatickými amputáciami segmentov kіntsіvka sa prakticky nikdy nezmestia do zadnej časti tela a často tieto traumy sprevádzajú bolesť a hemoragický šok;

▲ replantácia je pre technicky vyspelého človeka triviálna operácia.

Kriminalita chirurgických aspektov pri replantácii segmentov kliniky, objasniť číselné znaky anestéziológie a resuscitačnej pomoci, s ohľadom na primeranosť toho, čo je bohaté na to, čo položiť konečný výsledok.

Na úľavu od bolestivého syndrómu tradičné režimy založené na opioidných analgetikách (morfín, omnopon, promedol) v kombinácii s antihistaminikami (difenhydramín, suprastin, diprazín), poslušne vysadzujú nenarkotické analgetiká

U tohto kontingentu pacientov je však najúčinnejšou metódou anestézie vodičová anestézia (s replantáciou amputovaných segmentov v hornom hrote - blokáda brachiálneho plexu z inguinálneho prístupu, s replantáciou segmentov v dolnom hrote - epidurálna anestézia) . na dodatočnú katetrizáciu perineurálneho priestoru.

Pre profіlaktiki gemoragіchnogo šoku urahuvannyam realnoї krovovtrati normovolemіchna gemodilyutsіya kristaloїdnimi (іzotonіchny rozchin 5%, že 10% rozchini glukózy Acesol, Disol Toschi), ktoré koloїdnimi rozchinami (polіglyukіn, želatína reopolіglyukіn Toschi) dozvolyaє zberegti BCC blizkim pred normalizáciou, stabіlіzuvati gemodinamіku že optimіzuvati reologіchnі dominancie krvi. V prípade potreby podajte transfúziu krvi.

Traumatická povaha operácie, mimoriadna trivalita, úzkosť a nedostatočnosť pacienta, nedostatočná úľava od bolesti počas blokády môže

slúžia ako indikácie pre silne vyváženú anestéziu.

Infúzia veľkých a kryštalických sprejov na fyziologických hraniciach elektrolytického a proteínového zloženia krvi v hodinu operácie a v pooperačnom období, ktorá je potrebná pre normálny krvný obeh v segmente replantácie.

Pre prevenciu periférnych vazospazmov dodržiavajte optimálny teplotný režim - zahrievanie chorých (vyhrievacie matrace, elektrické prikrývky, vyhrievacie podložky) až do smrti hypertermie (do +38 ° C). Zavedenie minimálnych dávok ketamínu a tramalu v konečnej fáze operácie umožňuje vypnúť alebo výrazne zmeniť m'yazove tremtinnya, triašku a optimalizovať periférny krvný obeh na mikrovaskulárnej úrovni.

V prípade replantácie amputovaných segmentov zakončení je nevyhnutné minimálne monitorovanie EKG, pulzná oxymetria a periférna termometria.

Replantáciu amputovaných segmentov kliník majú vykonávať špeciálne vybavené operačné tímy vyškolené mikrochirurgmi. Operácia replantácie je bohatý proces vkladania.

Hlavné fázy replantácie budú nasledovať po nástupe sukcesie:

▲ identifikácia a označenie anatomických štruktúr;

▲ primárne chirurgické spracovanie mäkkých tkanív;

▲ spracovanie štetca ulamkiv; ale osteosyntéza;

zshivannya šľacha rosginachіv;

zshivannya šľacha zginachiv;

▲ Výstuž podľa realizovateľnosti pihv šľachy;

▲ aplikácia arteriálnych anastomóz;

▲ aplikácia venóznych anastomóz;

▲ obnovenie integrity nervových kmeňov;

ale prekrytie shkіrnih švov.

Závažnosť krvného obehu v štádiách operácie nie je prísne regulovaná a často je daná závažnosťou a inými subjektívnymi dôvodmi, ale v zásade je potrebné maximalizovať rýchlosť krvného obehu v amputovanom segmente.

Prvá etapa operácie- prvé chirurgické ošetrenie rán kuksi a amputovaného segmentu - je potrebné opraviť dve brigády súčasne. Retálna chirurgická liečba rán s dostatočným zošitím ušných tkanív so známkami bez života a poškodenia ucha, ako aj pri skrátení kefiek - nevyhnutná psychická adekvátna replantácia.

Táto fáza sa končí zhodnotením vlastností ucha, objasnením taktiky operácie, vizualizáciou a označením anatomických štruktúr, ktoré inšpirujú inšpiráciu, a opakovanou hemostázou.

Ďalšia fáza replantácie- traumatologické - pomáha zlepšiť osteosyntézu a obnoviť celistvosť šľachy.

Výber spôsobu osteosyntézy je určený zvláštnosťami traumy a chirurgického zákroku, ktorý si vyžaduje garnitúrny prístup (vrátane mikroskopu) na kontrolu štruktúr pozdĺž celej stonky žily.

Pri replantácii veľkých segmentov je najvhodnejšie vikorizovať kompresné dlahy pre transdiafyzárne amputácie a rôzne kombinácie kolíkov, skrutiek a šípok - pre transepimetafyzárne. Najpokročilejšia metóda osteosyntézy a nie menej účinná

post-priemerná kompresná fixácia prístrojmi ako Hoffmann, Furdyuk, Ilizarov.

Pri replantácii ostatných segmentov sa robí osteosyntéza jedným alebo dvoma skríženými Kirschnerovými drôtmi, cerklážnym klincom, platničkami a skrutkami, ako aj ich kombináciami a pri zápaloch vnútorného kĺbového ucha sa prvá artrodéza vykonáva vo funkčne bdelej polohe. .

V prípade amputácie zápästia na zápästí sa dôležitejšie resekuje distálny rad cýst, čo umožňuje zachrániť promeneu-žastkový močiar a dosiahnuť väčší rozsah poškodenia.

Po osteosyntéze sa obnoví šľacha drieku a krčka av prípade amputácie veľkých segmentov šľacha m'yaziv. Dĺžka šľachy po їх opracovaní popruhu sa odporúča pre dodatočnú uzlovú sutúru v tvare U alebo neprerušovanú skrútenú sutúru syntetickou monofilovou niťou (Prolen, Nylon, Ethibond od ETHICON) 5/0 alebo 6/0 (s replantáciou iných segmenty 4/0 alebo replantácia veľkých segmentov a shvi m'yaziv). Pri spevnení šľachy ohybu prstov sa na prekryvy švu podľa Rozova obnoví len šľacha hlbokého záhybu prstov, čím sa šľacha povrchového záhybu prstov natiahne čo najdlhšie. .

Posilnenie šľachy a m'yaziv - štádium, v ktorom významný svet položiť funkčný výsledok replantácie.

Mikrochirurgická etapa je najdôležitejšou etapou replantácie, ktorej výsledok na diaľku umožňuje zlyhanie prvej úlohy replantácie - obnovy vitality replantovaného segmentu. Mikrochirurgická fáza replantácie zahŕňa obnovu ciev a nervov.

Je možné šiť len absolútne tsili sudcov, bez poshkodzhennya їх іхіміїєї a protyazhom. Be-yakі známky pochkodzhennya іntimi vmamagayut resekcia sudcu protyazh na nevshkodzhenyh dіlyanki a nahradenie defektu sudcu, shcho vinik, pre dodatočné autovenózne zavedenie. Dnes sa pri replantácii amputovaných segmentov v 30 % prípadov dokončuje autoplastika ciev. Predchádzajúce indikácie pre výber autovenóznych štepov možno vidieť:

chyby lode;

tesnosť v zóne anastomózy;

loď rôznych priemerov.

Ako autovenózny štep slúži ako dolná žila vnútorného povrchu prednej časti, dolná žila tela nohy, veľká dolná žila dolnej žily a ak je to možné, žila.

Vybrať autovenu podľa priemeru podľa princípu cievnej chirurgie - autovenóznemu štepu treba vyčítať priemer väčší ako plastová cieva, ale meniť jeho priemer maximálne 3-krát.

Je potrebné zabezpečiť obnovu všetkých hlavných ciev.

Venózne anastomózy sa podväzujú niťami 8/0-10/0 ladne v súlade s replantáciou spravidla neprerušovaným ovíjacím stehom. Zvuk, keď sú tepny a žily obnovené počas replantácie, pomer je 1: 2; 2:3, teda. 2 žily na jednu obnovenú tepnu alebo aspoň 3 žily na 2 obnovené tepny.

Arteriálne anastomózy sa aplikujú závitom 7/0-10/0 v dolnej línii replantácie neprerušovaným ovíjacím stehom alebo okludovanými stehmi.

Po rozpoznaní prietoku krvi v amputovanom segmente je potrebné zhodnotiť krvný obeh v novom a v prípade potreby prišiť ďalšie žily (so zameraním na venóznu hypertenziu).

Začnite ďalší krok až do primárneho zotavenia nervov. Dobrý funkčný výsledok možno posúdiť len s použitím mikrochirurgických techník na presné prispôsobenie fascikúl. Prvé zotavenie nervov je menej možné pri zachovaní fascikúl. Pri malej diastáze (do 3 cm) by sa mala použiť metóda autonervnej plastiky, vikózna ako autotransplantát ľavého nervu. Nervový steh je zviazaný epineurálnym zauzleným stehom so závitmi 9/0-10/0.

Koža je všitá bez tesnosti, teda úpravy lineárneho kožného švu. Pre použitie metódy vicorist a ručne vyrobených hodvábnych plastov na kshtalt "divokých" claptives. Je možné použiť metódu voľnej transplantácie odpadovej kože (rozštiepenie alebo rozštiepenie sférických šupiek autotransplantátu).

Keď mnozhinnih traumatické amputatsіyah paltsіv penzlya, najmä keď poshkodzhennі mіzhfalangovih i p'yastno-falangealní suglobіv, neobhіdno virіshiti skladnі taktichnі sila, pov'yazanі z protirіchchyam mіzh pragnennyam naybіlsh Povny vіdnovlennya vsіh poshkodzhenih konštrukcií aj kritický otsіnkoyu funktsіo- paltsіv že kistі v tsіlomu.

V niektorých klinických situáciách sú chirurgovia zmätení takzvanou heterotopickou replantáciou prstov ruky, tobto. replantácia najviac zachránených amputovaných prstov v najdôležitejších funkčných polohách alebo na najviac zachránených amputovaných prstoch.

Technická náročnosť heterotopickej replantácie, dôsledok nekonzistentných rozmіrіv kuks a heteroreplantátov, ako aj ich prvkov (zvyčajne pred cievami), sú väčšie, pri ortotopickej replantácii nižšie, riziko operácie, ktoré sa znižuje. mu výsledok.

Naše zistenia ukazujú, že v prípade viacnásobných traumatických amputácií prstov penisu je dôležité nielen replantovať maximálny počet prstov, ale aj priradiť polohu týchto replantovaných prstov ich funkčnej priorite.

Pri viacnásobných traumatických amputáciách prstov penisu, vrátane prasknutia prvého prsta, je hlavnou úlohou replantácie obnovenie heterotopickej replantácie jednej z amputácií druhých prstov v polohe prvého prsta. Priorita implantácie starých prstov sa mení z II na V, pričom prihojenie prstov pri replantovanej ortote je heterotopické, štatisticky sa nemení pri strate funkcie cysty po heterotopickej replantácii.

Keď geterotopіchnіy replantatsії paltsіv kistі na nevіdpovіdnostі dіametrіv Sudin scho zshivayutsya, vikoristovuyut deyakі tehnіchnі priyomi, dobrú vіdomі v sudinnіy hіrurgії: zbirannya proximálnej kіntsya Sudin, Yaky zrіz distálnej kіntsya, formuvannya distálnej kіntsya typu "Firma" avtonozna vložky, ktoré іn.

Na 1. deň po replantácii je pacientom predpísaný prísny pokoj na lôžku, prevádzka kliniky je predpokladaná vysoká. V pooperačnom období je lieková terapia zameraná na zmiernenie bolestivého syndrómu (narkotické a nenarkotické analgetiká).

ki), prevencia hyperkoagulability krvi, polypsénie periférneho krvného obehu (rheopolyglucín, hemodez, trental, zvonkohra, papaverín) a prevencia makulárnych a vírusových infekcií (antibiotiká širokého spektrum imunostimulanty). Pri trivalentných termínoch anoxie sú amputované segmenty indikované na hyperbarickú oxygenáciu.

Stanica krvného obehu v replantovanom segmente je riadená metódami našej kožnej termometrie, ultrazvukovej dopplerografie, pulznej oxymetrie a rádioizotopovej scintigrafie.

Zagalni pіslyaoperatsіynі

zhoršené najmä masívnou stratou krvi a anémiou a hypoproteinémiou rôzneho stupňa, ako aj sprievodnými poraneniami.

Mіstsevі sládnennya: arteriálna, venózna, arteriálno-venózna insuficiencia, hnisanie a nekróza mäkkých tkanív.

Pri akútnej trombóze tepien a žíl je indikovaná urgentná operácia: revízia anastomóz, autovenózna plastika.

Hnisanie a nekróza mäkkých tkanív je výsledkom tak podcenenia stupňa poškodenia tkaniva a neúplného chirurgického spracovania, ako aj prítomnosti objektívnych a dostupných metód diagnostiky života chudobných tkanív.

U takýchto pacientov je nutný termín nekrektómia a plastika zakrivených tkanív vo funkčných oblastiach s voľnou kožou alebo vaskularizované štepy mäkkých tkanív.

Vzhľadom na množstvo pooperačných komplikácií je možná skorá ruptúra ​​(na chrbte pasívna, potom aktívna) operovaného konca o 3-4 deb.

Pacientom je predpísaná likérová gymnastika, masáže, fyzioterapia (elektroforéza s proteolytickými enzýmami, aplikácia parafínu a ozoceritu, laseroterapia, lokálna vibrostimulácia nervov, sínusová modulácia prúdu v kombinácii s ultrazvukom).

Dôležité miesto v zvyškovej rehabilitácii pacientov po replantácii zaujímajú opakované korekčné operácie: tenolіz, neurolіz, myolіz, plastika sekundárneho nervu, plastika šľachy, kapsulotómia, mikrochirurgická autotransplantácia.

Prepad v línii amputácie a poloha poraneného prsta funkčnosťštetce sú rozbité iným svetom. Na dlhých prstoch penisu sú viditeľné také zóny, v ktorých sa amputácie pridali k funkcii segmentu zásadne odlišným spôsobom (obr. 27.7.11).

Ryža. 27.7.11. Rovnaké amputácie druhých prstov ruky (I-III), ktoré naznačujú funkčnú kapacitu kuksi (vysvetlenie v texte).

Zóna 1: Distálne dve tretiny nechtových falangov. Amputácie v tejto zóne spôsobujú minimálne funkčné straty. Zvyšok sa môže stať menej zrejmým s rozvojom boľavých neurómov, s poškodením normálnej oklúzie nechtu alebo formovaním pazúrovitej deformácie nechtu.

Významnejšia je kozmetická vada, ktorá môže byť dôležitejšia u malých pacientov a najmä u žien.

Zóna 2: od úrovne základne distálnych falang po krk proximálnej falangy. Amputácia na hraniciach naznačuje zníženie funkcie prsta, keďže je väčší, nižší kratší ako kuksu. Avšak kedykoľvek sú pozostatky naplnené corisom na zachovanie normálneho povinného ruhіv v metakarpálnych-falangeálnych močiaroch.

Nastavím pacienta na takéto defekty a taktika chirurga sa neustále mení v závislosti od individuálnych symptómov pacienta, lokalizácie a dokonca aj ushkodzhennya.

II a V prsty. Na druhom prste vám dostatočná dozhina kuksi umožňuje aktívnu interakciu s prvým prstom. Skrátený V prst sa na funkcii ruky výrazne nepodpíše. Pri kozmetickom nosení padajú prsty kuksi II a V na tej istej línii výrazne menej na druhú.

Prsty III a IV v skrátenom vzhľade zachraňujú svoj osud vo väčšom uchopení štetca. Kozmetický defekt sa však už spamätáva z rozdielu v životnosti náchylných, neušných, suchých prstov. Bez ohľadu na tých, ktorí pri amputácii II-V prstov v 2. zóne chodidiel majú veľa funkčných strát, v ktorých ležať v povolaní chorého človeka, svedčiace o rekonštrukčnej chirurgii nás postaviť pred kozmetický mirkuvan. .

V tomto prípade je možná transplantácia druhého prsta na kuksi poraneného prsta ruky. Tse vtruchannya maє nízke funkcie.

Technika prevádzky. Druhý prst sa odoberá na úrovni hlavnej falangy, vrátane oblúkov oblúka v základe štepu s takou medzerou, takže po transplantácii nedochádza k výraznej deformácii obrysov prsta na úrovni kontakt povrchov rany.

Na distálnom interfalangeálnom kĺbe prsta sa robí artrodéza s fixáciou kolíkom, čo umožňuje zmeniť vývoj ginálnej kontraktúry. Keďže proximálny interfalangeálny kĺb amputovaného prsta je možné zachrániť a ruhi na novom mieste môže byť významné (pre šľachu povrchovej šľachy prsta), nie je spravidla potrebná plastická operácia šľachy záhybu . V druhom prípade bola ako prvý stupeň dvojstupňovej tendoplastiky vykonaná implantácia polyvinylchloridových hoblín do cysticko-vláknitého kanálika prsta.

Dôležitým znakom tohto typu operácií je transplantácia citeľne malého množstva tkanív. Pri spojení s cim sa štandardné videnie ciev štepu na úroveň tylovej tepny zastaví a jedna z dolných žíl z їx vzdialených anastomóz s rovnako veľkými cievami kefky môže výrazne zvýšiť riziko vzniku rozvoj zadných operatívnych obehových porúch krvného obehu.

Dôvod spočíva v tom, že pri zjavne malom (v absolútnom počte) objeme prietoku krvi hlavnou cievou štepu môže rýchlosť prietoku krvi (spätne úmerná 4. stupňu polomeru cievy) klesať. do kritických hodnôt so začiatkom trombózy mikrocievnych anastomóz. Os toho, čo je najdôležitejšie anastomovať sudcu menšieho kalibru: na úrovni p'iasti spodnej časti prsta.

Na konci obdobia po operácii možno budete potrebovať kontúrovanie mäkkých tkanín. Malé množstvo vtruchanna є znachnі vіdmіnnosti v razmіra a tvoria nіgtovaї dosku, rovnako ako vo všeobecnom obsіzі a obrysy transplantovaného prsta.

Zóna 3: proximálne od krku hlavných falangov prstov II-V. Amputácia prstov toho istého večera je sprevádzaná prijatím funkčne malých prstov. V tejto situácii je dôležitý význam výživy pre možnosť kozmetickej protetiky. Transplantácia palca na kuksu použitého prsta teda na funkcii veľmi nepridáva a je z kozmetického hľadiska nevyhovujúca z dôvodu staromódny prsty na nohách a rukách.

Pri najvzdialenejšej amputácii kuksu zostáva prstu kozmetická protéza, ktorá postačuje na extrakciu. Pri väčšom krátkom kulte hlavnej falangy môže byť potrebné znížiť alebo zakopať medziprstové priestory. S proximálnejšími defektmi je kozmetická protetika nemožná.

Na jeseň, v profesii a individuálnych vymog chorľavejúcu na zlepšenie esteticky vyzerajúceho segmentu, môže byť formovaný do úzkeho štetca. Táto operácia je prevodom významnej časti celku alebo celej nízkej burzy a môže byť vikonan v obtiskových opciách.

II prst. Pri použití druhého prsta sa funkcia ruky zmení približne o 20 %. V prípade amputácie v blízkosti metakarpofalangeálneho uzla je potrebná poslušná resekcia, pretože ju možno vykonať na dvoch rovnakých hrebeňoch (obr. 27.7.12, a).

Ryža. 27.7.12. Schéma formovania úzkej ruky pri amputácii prsta II v 3. zóne (a, b).
1 a 2 rovnaké resekcie p'yastkovy cysty.

V prvom bode je kosá resekcia II pyastkovy cysty menej na úrovni krku. Aby sa zachovala stabilita uchopenia kefy, je uložené miesto pripevnenia hlbokého priečneho p'yastkovy zv'yazuvannya. Presuňte šľachu I intersticiálneho mäsa k základni proximálnej falangy prsta III. Táto technika vám umožňuje zachovať stabilitu penisu, ktorá je skutočne priamo pred očami ľudí vo fyzickej praxi.

V druhom prípade sa resekcia druhej metatarzálnej cysty vykonáva na pravej strane proximálnej štvrtiny (obr. 27.7.12, b). Šľacha okcipitálneho kĺbu prsta II by sa mala posunúť a šľacha voľného kĺbu by sa mala presunúť na šľachu kĺbu tretieho prsta silnejšieho nezávislého kĺbu. Podobný pidkhіd vikoristovuyutsya s amputáciami piateho prsta (obr. 27.7.13), je možné to priviesť k zníženiu funkcie kefy približne o 10%.

Ryža. 27.7.13. Schéma formovania tenkej kefy pri amputácii piateho prsta v 3. zóne (a, b).
1 a 2 rovnaké resekcie 5. pyastkovy cysty.

Po amputácii tretieho prsta stráca ruka približne 20 % svojej funkcie. Výrazný kozmetický defekt možno zmeniť dráhou posunu 2. zmeny na 3. po odstránení 3. metatarzálnej cysty a osteotómii spodiny 2. metatarzálnej cysty (obr. 27.7.14, a). Okrem toho, II štýl a I dolonna interkistkovy m'yazy sú sichut a šľacha III tilny interkistkovy m'yaz je pripevnená k distálnej časti šľachy I dolon interkistkovy m'yaza.

Ryža. 27.7.14. Schéma formovania úzkej ruky pri amputácii III (a) a IV (b) prstov ruky (vysvetlenie v texte).

Je dôležité uložiť mediálnu hlavu m'yaz, ktorá vedie prvý prst, pretože začína v tretej p'yastkovy cysty. Mіscem її prikіplenya môže є stati presunutá II p'yasna kіstka.

Pri amputácii IV prsta sa funkcia ruky zníži o 10%. Kozmetický defekt je možné zmeniť cestou transpozície V promenády ruky do polohy IV promenády (obr. 27.7.14 b). Pri resekcii štvrtej časti IV metakarpálnej cysty, ktorú sme zachránili, a po osteotómii V metakarpálnej cysty ju presuňte do polohy IV metakarpálnej cysty. Na prívesku k IV. a III. dolónu interkistkovej m'yazy a šľacha II dolonu interkistkovej m'yázy je pripevnená k šľache III dolonu interkistkovej m'jazy.

Je dôležité poznamenať, že pri všetkých pohyboch s posunutými zmenami je dôležité dosiahnuť ich presné rozloženie bez rotačného posunu, črepy zostávajú, aby vytvorili efekt „nožov“.

Posuny šľachy musia byť fixované s maximálnou tesnosťou a po osteosyntéze by mal byť oblúk priečneho chrbtového kanála založený za materiálom na šitie pomocného svalu. Dajte stehy na glibok p'yasta priečne zv'yazka.

Prípadne Pіdovka ku koordinácii vice Penza v amputoch jedného z Centrálnych Penzail Penzli P'yastovy Kіstkovy hlavy (obr. 27.7.15) TA їShonnunya Schuvanna Shuzyna Glyboko Dolonno-Webly, Zimyazniki, chorľavejúcu іxats the Fіxats the Fіxats bodec. Voľba tejto metódy pre II a IV p'iastkovy cysty je možná pri resekcii III p'iastkovej cysty na rovnomernom základe. Pre prístup hláv V a III p'yastnyh cysty IV p'yastkovyy cysty môžu byť úplne odstránené.

Ryža. 27.7.15. Schéma tvorby úzkej kefy s dráhou priblíženia hláv závesných pyastkovyh kefiek a ich fixácie.
a - s amputáciou W prsta ruky; 6 - s amputáciou štvrtého prsta (vysvetlenie v texte).

Za L.Colenom a spivt. Kuksoy prstom sa môžete zraniť. Po posunutí zmeny je potrebné doplniť všetky typy gripov, najmä pre uloženie zmien II a III. Celková zmena rotácie prstov sa mení v priemere o 9% a pri pohybe V sa mení len o 3%.

V.I. Archangelsky, V.F. Kyryliv

Sered ushkodzhen, scho suprovodzhuyutsya čiastočný pohon distálnej falangy. s najväčšou pravdepodobnosťou bude chránený pred rastom nechtov terminálnej falangy a jej zničením z mäkkých tkanív. Vyvýšenie takýchto poshkodzheny je v skrátených prstoch, alebo je nahradené defektom v pohybe klapiek shkiri.

Yakshcho at skrátené nechtová falanga ak je základňa menšia ako 5 mm, potom sa kіntsevská falanga stane nezničiteľnou a kuks celého prsta bude „dlho prekonaný“ prácou vikonannі, takže ak sú rukoväte akéhokoľvek nástroja premrhané, okamžite zmiznú svojimi prstami . Werthov návrh vziať základ nechtovej falangy cez pripevnenie k novej šľache záhybov a záhybov je rešpektovaný nielen starými, ale aj shkidlivými.

Yakshcho vіd nechtová falanga ak je dĺžka príliš krátka, potom sa prst musí skrátiť na hlavu strednej falangy, navyše so širokou škálou hrebeňov. Strihanie nechtov chirurgmi sa často nevykonáva, hoci funkčná stavba končeka prsta je bohatá na to, čo si doňho ľahnúť. Rovnako je terminálna falanga skrátená o viac ako polovicu dĺžky nechtu, zvyšnú stopu je možné vidieť spolu s nechtovým lôžkom a koreňom nechta pri metóde prevencie deformácie nechtu.

Odstránenie nechtového lôžka na volárnej strane, pre zakrytie kuksi prsta, je to neprijateľné a vedie k nesprávnemu rastu nechtov. Navpaki, v prípade zlomeniny distálnej časti falangy by ste nemali šetriť tým, že žily sa objavia ako pneumatika garne na zlomenú kefu.

a-b - obväz na rany pre traumatickú amputáciu nechtovej falangy:
a) Schéma osvetlenia kuksi: matrica je viditeľná; koniec kefy je zaoblený; mäkké tkaniny vo výške okistya v_dseparovshuyusya.
b) Jazva rastie na dorzálnej ploche, stehy sa aplikujú bez napätia
c-d - opravte tú nesprávnu drenáž po diferenciácii poškodenej alebo infikovanej falangy.
Zavedenie tenkej drenáže cez otvor okremiový, vytvorený v zdravých tkanivách (c) nemá význam pre proces uzatvárania v takom štádiu, ako je drenáž cez ranu (d) (podľa Walton-Grevsovej schémy)
e – uzavretie defektu po traumatickej amputácii prsta volárnym horným golierom na úrovni strednej falangy. Bіchnі vipinannya zalishenі na skladanie zaobleného tvaru kuksi (podľa schémy Nikols)

Zdroj amputácia strednej falangy tі w, scho y kіtsevy. Ak je základ falangy prehnitý a môžem mať dosť života, je postarané, pri malom živote to bude trvať dlho. V opačnom prípade sa stredná hlina bude javiť ako nerozbitná a peň je „na dlhé trate“.

šetrenie hlavná falanga povrchovo dôležité z pohľadu dermálnej pracovnej kefky (Lange). Nedotknuteľnosť hlavnej falangy sa dá ľahko priviesť do bodu, keď sú funkcie ostatných prstov zmrazené, zatiaľ čo hlavná falanga je zachránená, čo zvyšuje silu pencle. Hlavná falanga je nerozbitná, ktorá je v polohe zložená, čo umožňuje oddelenie.

o amputácia prsta. vykonanoi na rovnakom, vybranom chirurgom, vôľou valencie vallárnej spony. Pri tejto operácii najviac moderným spôsobom rozrіzu є tak názvy "podvіyny rozrіz", to znamená chrbtové rіzіzu pri pohľade na pivkol a vikroyuvannya volárskej klapt. Chrbtová ružica sa rozširuje o 2/3 kolíka prsta a volárna čiapočka môže byť 1,5-2 del.

Spôsob takéhoto rezaťє vіdpovіdnіst vіdpovіdnіst dovzhina kruhový razrіzu vіdzhіnі claptya. Ak je základňa klaptya širšia ako 1/3 kolíka prsta, potom sa z oboch strán vytvorí vipinanya. Malému je zobrazený nesprávny rovný strih, čo vedie v dôsledku nesúladu dvoch strihov k neuspokojivým výsledkom. Pri amputácii falangy je hlava falangy vinná skrátením do takej miery, že dozhina її spolu s kožou, ktorá sa zakrivuje, nezvrhne holubicu falangy.
Bichni výbežok hláv falangov sú viditeľné, hlavy sú zaoblené, pred pohybom končeka prsta.

Hodina unaveného života sa môže dramaticky zmeniť. Ako nešťastný nával radikálne mení ľudí, mätie ich, aby si znovu prečítali život. Je to najlepšie, keď sa v rámci hnisavého chirurgického zákroku môže pracovať pre takýchto pacientov lekárska pomoc Kursk.

Podľa slov šéfa rezortu Sergija Yelnikova s ​​nimi ľudia s omrzlinami trávia niekoľko mesiacov. "Ak boli silné mrazy, pacienti k nám prišli do ťažkého tábora," zdá sa Sergiy Nazarovich. - Zmrznuté nohy, čierne ruky. Študenti lekárskeho ústavu, ktorí prišli cvičiť, sa hodinu nemohli čudovať mŕtvym kіntsіvki bez chvenia, zbohatnúť sa stalo škaredým. Elnikov vyzval dve ženy, aby sa porozprávali. Smrad sa už dal do poriadku, nie je problém sa doma rozbiť.

Po operácii opustenie osoby

Natali - 25 rokov. Prudký márnomyseľný jej napríklad zmrazil ruky.

- Pracoval som na 6. poliklinike, - zdá sa, že vyhrala. - Večer sa piška otočila späť domov do dediny Konor, celý šmrnc kilometrov. V ten deň teplomer ukazoval -25°C. Ruky som mal už trochu omrznuté, pri práci na trhu som prechladol. A potom začali brnkať štetce. Keď som prišiel domov, zafúkal smrad. Okamžite som si ponoril ruky do umývadla s teplou vodou, ale bola nafúknutá.

Chotirovi prsty boli amputované v LSHMD Natali pravá ruka a tri - v levi. Ale navit tі, scho uložiť ďaleko, kým sa nerozbijú a nič nevidia.

- Nemal som možnosť ich amputovať, - je to ako Sergiy Elnikov. - Ale Natalya nemôžeme, presnejšie s inými pacientmi, na chodbe sa už veľa fajčí.

- Ako sa robí trimati cigareta? - čudujeme sa.

- A ja si tak zložím dve ruky, stlačím nimi cigaretu, - ukáže Nataša. - Áno, je to pravda, nemôžem to urobiť sám, potešia ma. Pri trimatiho zápästiach som si ešte nezvykol na lyžičku. Okamžitá bolesť hlavy, vynechané prsty „zarobené“ na ľavej ruke. Znovu sa naučím písať, byť prinesený ľavá ruka expandovať. Je to škoda, teraz nebudem môcť splodiť dieťa - predtým som nemal žiadne koníčky.

Najprv choďte do nemocnice, Natalya žila s chlapcom. Smrad bol vymaľovaný, oba vlastovuvav obrovské klobúky. Po zistení, že Natálka sa stala zdravotne postihnutou osobou, osoba si vybrala reč a slová. Ten nikdy nebol opitý likérom. "Boh ťa súdi," - zіthaє naša svіvrozmovnitsya.

Natomista k Natali, otcovia neustále prichádzajú a obávajú sa o donka. „Zvládnem to aj pre dieťa,“ zdá sa Natasha. - Dontsі rіk i vіsіm mіsyatsіv. Je to pravda, stále neviem, čo som nastražil. Ale možno a lepšie.

"Nepotrebujeme súcit"

Na dvornej posteli - Galina z dediny Voroshnevo. Ako zimný večer sa vrátil domov a padol po kolená do pohára.

"Vodi získala viac chobotov, vyzerá to ako žena." - A keď som sa vracal domov, boli mi strašne studené nohy. Rosulasya - bachu, vpravo je špinavý. Kým nepoznali auto, aby sa dostali do Kurska, nohy zotmeli. Už tu, na klinike, mi v hlave behala jediná myšlienka: ak bude operácia lepšia, nestratím silu znášať tú strašnú bolesť.

Galinine urážlivé chodidlá boli amputované až po členky. Moja dcéra dostala pokyn, aby zostala s ňou, nechodila prenocovať. Zložte tri štýly - a spite tak. Vo vzduchu nie sú žiadne veľké lizhoky, ľudia ležia na chodbe.

- Niekedy rozmýšľam, čo prepichnúť, - ako Galina. - Ruky sa samy naťahujú, a potom pochopíme, cítiť a nič.

„Mám tie isté,“ vstúpi Natalin Rozmov. - Jedného dňa to vzdáte, končeky prstov nibi sa trasú.

S týmto ženy neváhajú. Hovoria: „Aké nervy za nič balakati? Je potrebné naučiť sa žiť odznova.“ Ak k nim prídete, nehovorte o operácii a invalidite. Adzhe є neosobné iné témy pre rozmovi.

- Absolútne to nepotrebujeme naraz, tak prepáčte, - povedali ženy viackrát. - Žijeme!

Medicína a veterina

Tretiu absolútnu indikáciu pred amputáciou charakterizuje triáda zlých zakončení. Bolesť ucha dvoch tretín mäkkých tkanív B bolesť ucha a prasknutie veľkých cievnych nervových zväzkov Z bolesť ucha cýst Vidnošné indikácie sú rovnaké, ak vo výžive ide o amputáciu alebo exartikuláciu ukončenia žily na individuálnom základe. Operovať je potrebné len v tom prípade, ako pri úraze alebo chorobe.

Amputácia prsta ceruzkou, indikácia, technika.

Zobrazené:

Musí sa indikovať pred rozdelením amputácie alebo exartikuláciena dve skupiny: absolútnu a jasnú.

Do absolútneho takéto indikácie sa zvažujú, ak existujú nezvratné procesy a konzervatívne metódy liečbyimprovizované zachrániť kіntsіvku.

1. Traumatická rana kіntsіvka
2. Rozvinen gangréna
3. Tretia absolútna indikácia pred amputáciou je charakterizovaná triádou ushkodzhennya kintsivki.
   1. A - poshkodzhennya dve tretiny mäkkých tkanín
   2. B - poškodenie a pretrhnutie veľkých cievno-nervových zväzkov
   3. C - poshkodzhennya kefy

Viditeľné indikácie- toto je indikácia, ak dôjde k porušeniu výživy o amputácii alebo exartikulácii kintsivky, ochoriem na konkrétny stav kože na individuálnu objednávku. Operovať treba len v tom momente, ako keby trauma alebo choroba ohrozila život chorého človeka. V prvý deň uprostred posledných indikácií pred amputáciou sa do rany umiestni vývin akútne infekcie(napríklad plynová flegmóna, ktorá je sprevádzaná výraznými prejavmi intoxikácie, ktoré ohrozujú

život obete). Príčinou amputácie môžu byť aj chronické infekčné procesy (chronická osteomyelitída, tuberkulóza zakončenia alebo suglobiv, ktoré ohrozujú amyloidózy nirk a iných vnútorných orgánov v dôsledku chronického ochorenia)

Technika:

Anestézia podľa Lukashevich - Oberst s turniketom. Skalpelom ho položte rovnobežne s povrchom dolonu,vikroyuyut dolonny klapot taký dozhini, aby ste mu mohli ukradnúť sústo; shkir štýlová strana roz_kayut pri priečnomrovno vpred, z'ednuyuchi tsim rozrіzom kіnci dolonny rozrіzu. Odrežte distálnu časť cysty falangy.Obviažte sudcu tenkými katgutovými niťami a uvoľnite škrtidlo. Na ranu sa nasadia stehykefka je fixovaná dlahou v polohe ľahkého ohnutia prsta.

A aj iní roboti, tí vás môžu inšpirovať
36201.		VIMOGY, SHHO BY MAL BYŤ NA BUDIVEL. ZOVNISHNI TOK NA BUDINOKU	28,01 kB
	VIMOGY, SHHO BY MAL BYŤ NA BUDIVEL. 81 Boondocks, bez ohľadu na typ viny, aby sa vám čo najviac páčilo: funkční pomocníci technických pomocníkov ekonomický vimog architektonický a umelecký vimoga Vimoga na funkčné dotsіlnost Povna vіdpovidnіst na jeho uznanie. Tsіy vimogі maє pіdorderkovuvatisya yak ob'єmnoplanuvalne rіshennya, sklad a rozmіri primіshchen, їh vzaєmozv'yazok tak і konštruktívne riešenie.
36202.		Krokvyany materiály pre nízkoplošné budіvels (nadvláda, oblasť preťaženia, prevagi a nedolіki)	18,58 kB
	Krokvyany materiály pre nízky povrch budіvel 91 výkon zastosuvannya hodnostі a nedolіki. nedolіki: vyžadujú antiseptickú ochranu proti hnilobe; rešpektovanie vodnatosti obce a suchosť vody a vody môže viesť k deformácii systému, či už čiastočnej alebo úplnej deštrukcii. nedolіki: metal є vіdminnim...
36203.		Krokodílie materiály pre púčiky s nízkym povrchom	20,54 kB
	Rokvi nosná konštrukcia šikmá krytina. Na stenách krvi: kintsy špirála na stenách života. stredná časť pri rozpätí viac ako 4 podpier medzi podperami. Závesné krokvi: špirálovito sa točia len s kіntsami na stene života; krok takýchto krokiev je 3 až 6.
36204.		Konštrukčné schémy budov (schémy rámových budov a budov s nosnými stenami)	24,76 kB
	Bez ohľadu na význame vіdminnostі, scho іѕ nіzhnі іzh Budínku іnіnіkі іnіnіkami іn zvnіshny vіglyadі і і vіdnіshіnі strukturі, іnі і і іnі і іnіnіy sčítať z hlavnej vzaєmozv'yaznіh arkhіtekturno-struktivіnі elementіv, scho vykonuyut pіvnі funktії. Hlavné prvky života sa delia na: Nosenie hlavných myšlienok, ktoré sú obviňované zo života. Môžete vidieť hlavné prvky života: základy stien stropu, základy podpier, steny, východy, okná, dvere. NADÁCIA
36205.		Prírodné a kusové základy života (klasifikácia pôd)	32,5 kB
	Klasifikácia pôd: Skelnі ґrunti ležia pri pohľade na bukolický masív. Tsі ґrunty nie sú stislivі vodostіykі і pre prítomnosť trhlín a prázdnoty є najviac mіtsnimi a povrchné základy. Menšie kamenné škrupinové pôdy, ktoré ležia na pohľad popraskané gule, vďaka ktorým vyzerá ako suché murivo. Krupnoulamkovі ґrunti - tse nemotorné ulamki skelnyh póry s nadváhou hmotnosti nad 50 častíc s veľkosťou viac ako 2 mm.
36206.		Zakladanie nízkopodlažných stavieb (konštrukcie, materiály)	188,22 kB
	Základy nízkoplošných budіvel konštrukcií Základ je konštruktívny prvok budіvlі, scho preberá napätie z prízemnej časti budіvlі a prenáša ho na základňu. s vankúšom 3-lichobežníkového tvaru 4 schody, výška schodíka je väčšia alebo drahšia 30 cm
36207.		Drevené konštrukcie. Princíp hrázdených stien. Výživa a izolácia a podšívka	51 kB
	Hrazdené chaty tvoria pevný rám, ktorý nesie: stabilné vertikálne prvky trámov, horizontálne prvky horizontálnych prvkov, diagonálne prvky a hlavné diktátorská zvláštnosť hrazdené konštrukcie. V podstate existujú konštrukcie, ktoré umožňujú vytvorenie veľkej plochy svahu, ktorá brilantne vytvára efekt oddelenia medzi interiérom a približuje ľudí k prírode. Konštrukčné prvky hrázdenej drevenice sú v podstate zakryté skladom, čo umožňuje ušetriť drevo pred suchým, dôležitým výpožičkou a...
36208.		KAMENNÉ NÁVRHY JEDNOTLIVÝCH HRIADEĽOV A VIAC TVAROVÝCH KONŠTRUKCIÍ NELEPIACÍCH STEINOV	159 kB
	Steny hlavných prvkov konštrukcie obývacej izby. Nosenie steny na prírodné produkty a nevyhnutný prvok konštrukcie budúcnosti, ktorý slúži ako podpera pre trámy alebo betónové dosky hviezdicového stropu. Vonkajšie steny môžu byť jednoguľovej alebo guľovej konštrukcie.
36209.		Vedúci diskrétnej optimalizácie. Hlavné presné metódy diskrétnej optimalizácie: turn-by-turn, dynamické programovanie, zámková a lanková metóda. Neďaleké diskrétne optimalizačné metódy: nenásytný algoritmus, lokálna variačná metóda	126,5 kB
	Z hľadiska CCHLP však možno problém s batohom formulovať takto: poznať maximum lineárnej funkcie pre zámeny xj  0 . Nájdite najkratšiu cestu cestujúceho obchodníka, ktorá začína a končí na danom mieste a prechádza všetkými miestami. Pri zrýchlení pre k = n 1 1 môžete nájsť Q x0 optimálnu hodnotu kritéria účinnosti. Keď poznáte x1, môžete poznať optimálne ovládanie až na 2. stupni.