प्लाज्मा, दाताओं से रक्त लेने के बाद दो साल से अधिक समय तक जमे हुए, मैं एंथेमोफिलिक प्लाज्मा नाम के साथ काम कर सकता हूं, इसलिए ग्रसनी के आठवें कारक का बदला लेने के लिए - उच्च सांद्रता में एंटीहेमोफिलिक ग्लोब्युलिन, कम एफएफपी, उच्च सांद्रता में वापस ले लिया (ओके केकेसीएचके उत्पाद में) ) नैदानिक ​​​​अभ्यास में, इसे क्रायोप्रेसिपेट द्वारा प्रतिस्थापित किया जा सकता है।

एफएफपीपैकेज की जकड़न को बचाने के लिए शिरा के पंचर के क्षण से 12 महीने तक -30 डिग्री सेल्सियस के तापमान पर संग्रहीत किया जा सकता है। Vіdpovіdno 193 MZRF vіd 05/07/2003 p ऑर्डर करने के लिए। संगरोधित ताजा जमे हुए प्लाज्मा की अनुमति है बचत मोड 24 महीने-30 डिग्री सेल्सियस से नीचे के तापमान के लिए। फिर 19 फरवरी 2010 को आदेश क्रमांक 170 जारी किया गया, प्लाज्मा संरक्षण की दृष्टि से इसे जारी रखा गया। 36 महीने तकवह तापमान -25 डिग्री सेल्सियस से कम नहीं है।

पिदबिर दाता-प्राप्तकर्ता शर्त AB0 प्रणाली पर किया गया। आपातकालीन स्थितियों में एबी (एफवी) समूह का प्लाज्मा किसी भी प्रकार के रक्त वाले बीमार व्यक्ति को रक्ताधान कर सकता है।
बीच के बिना एफएफपी आधान से पहले+37-38 °С के तापमान पर डीफ़्रॉस्ट करें। एफएफपी को डीफ्रॉस्ट करने के लिए एक विशेष सुविधा की उपस्थिति के कारण, पानी के छेद को विसर्जित करना संभव है (पानी के तापमान पर सख्त नियंत्रण के साथ, अति ताप की अनुमति नहीं है)। आधान में संक्रमण के बाद, प्लाज्मा को थोड़े समय के लिए बचाने की अनुमति है (+1-6 पर 1 वर्ष से अधिक नहीं)। जमे हुए प्लाज्मा प्लास्टिक के मामले में, फाइब्रिन मानक प्लास्टिक सिस्टम के माध्यम से संक्रमण नहीं करता है जो फिल्टर धोते हैं। पिघले हुए प्लाज्मा को फिर से जमने और फिर से जमने की अनुमति नहीं है।

कैसे डिब्बाबंद आश्रयजब तक कि घटकों के नीचे डील्यूकोसाइट नहीं किया गया था, तब तक ल्यूकोसाइट्स को फंसाने के लिए विशेष फिल्टर के माध्यम से एफएफपी को ट्रांसफ्यूज करने की सिफारिश की जाती है।
अनफ्रोजेन एफएफपीएक नियम के रूप में, आंतरिक रूप से पेश किया जाए। अन्य संकेतों के लिए, बड़े पैमाने पर सर्जिकल रक्तस्राव के साथ - अंतर्गर्भाशयी रूप से। प्लाज्मा को इंजेक्ट किया जा सकता है पुटीय मस्तिष्क, पिदशकिर्नो।

एफएफपी vikoristovuєtsya nasampred zapovnennya जमावट कारकों के लिए। एफएफपी की z zam_snoy विधि महान ऑब्स्यागी में स्ट्रुमिनली प्रवेश करने के लिए, पॉलीग्लुसीन के साथ एक ही समय में ध्वनि।
एफएफपी की खुराकनैदानिक ​​​​स्थिति में झूठ बोलना और बीमारी का बढ़ना और प्रति फसल 250-300 मिलीलीटर से 1000 मिलीलीटर तक हो सकता है। क्रैप्लिन्ना या स्ट्रूमेनेव का परिचय, ज़स्तोसुवन्न्या से पहले संकेत के लिए परती। अधिक से अधिक बीमारी के इलाज के लिए, एफएफपी की एक मानक खुराक की सिफारिश की जाती है - 15 मिली / किग्रा। शांत स्थितियों में, यदि एफएफपी के आधान को थ्रोम्बोसाइटोपेनिक एसिड के आधान के साथ जोड़ा जाता है, तो यह ध्यान रखा जाना चाहिए कि त्वचा के साथ थ्रोम्बोसाइटोपेनिक एसिड बीमारियों की 5-6 खुराक, प्लाज्मा की मात्रा एफएफपी की 1 खुराक के बराबर है।

पहुंच के लिए रक्तसंचारप्रकरण प्रभावसंक्रमित एफएफपी की कुल खुराक महत्वपूर्ण स्तर (90 मिमी एचजी) से ऊपर एटी की वृद्धि की सुरक्षा के लिए जिम्मेदार है।
के लिए रोगियों में निर्जलीकरणमस्तिष्क की सूजन, मस्तिष्क की शिथिलता के संकेतों के साथ, एल्ब्यूमिन की उपस्थिति देशी प्लाज्मा सांद्रता की खपत को दर्शाती है।

आधान से पहले संकेत एफएफपीइससे पहले पर्याप्त समर्थन के बिना अकुशल रूप से विस्तार करें। Mozhna vidіliti Dvi osnovnі कारणों scho spriyayut tsomu: मंदिर vartіst कि vіdsutnіst में dostatnіy kіlkostі कि एक वर्गीकरण (vіtchiznyanih klіnіk के लिए prinaymnі) spetsifіchnih kontsentratіv zgortayuchih faktorіv, SSMSC इस्तेमाल किया गया zamіniti FFP मैं scho Duzhe vazhlivo, sogodnіshnіy दिन vіdsutnіst unіfіkovanih rekomendatsіy कि के लिए स्पष्ट संकेत एफएफपी का आधान।

ज़स्तोसुवन्न्या एफएफपीअगले के पीछे दिखाया गया है नैदानिक ​​शिविर:
ग्रसनी कारकों (II, V, VII, IX, X, XI और XIII) या अवरोधकों (एंटीथ्रोम्बिन III, प्रोटीन सी और एस, सी 1-एस्टरेज़) की पृथक कमी के उपचार के लिए एक विशिष्ट दवा का उपयोग;
होस्ट्रिया डीवीजेड-सिंड्रोम;
पूरे शरीर की छोटी रक्त धमनियों में रक्त के थक्के जमना;
सेप्सिस (नवजात सेप्सिस सहित);
खुले दिल की सर्जरी के बाद बीमारी;
एक्स्ट्राकोर्पोरियल रक्त परिसंचरण;

ओवरडोज के मामलों में मौखिक थक्कारोधी के टर्म न्यूट्रलाइजेशन की आवश्यकता (ऐसे एंटीडोट्स की उपस्थिति या उनकी अप्रभावीता के कारण);
विटामिन के की कमी (नवजात शिशुओं में);
हीमोफिलिया ए और बी, जो रक्तस्राव के साथ होते हैं;
बड़े पैमाने पर रक्त की हानि, तीव्र और आंतरिक रक्तस्राव के मामले में बीसीसी का सुधार;
ओपिकोवा बीमारी - प्लाज्मा मात्रा का साँस छोड़ना;
विभिन्न एटियलजि की प्युलुलेंट-सेप्टिक प्रक्रियाएं - प्लाज्मा मात्रा और विषहरण का साँस छोड़ना;
मस्तिष्क की सूजन - निर्जलीकरण की विधि के साथ। एक विषहरण zasib के रूप में प्लाज्मा मात्रा के रक्त परिसंचरण के लिए Vykoristovuvaty प्लाज्मा और केवल व्यवहार्य रक्त विकल्प की उपस्थिति के लिए निर्जलीकरण की विधि के साथ।

पूर्व-आधान मूल्यांकन मैं रोगी में जमावट बन जाऊँगा- एफएफपी चयन के पहले घंटे के लिए ट्रांसफ्यूसियोलॉजिकल रणनीति का सबसे महत्वपूर्ण भंडारण। वॉन का उपयोग नैदानिक ​​और प्रयोगशाला डेटा के एक परिसर के आधार पर किया जा सकता है।

प्लाज्मा

प्लाज्मा रक्त का एक दुर्लभ भाग है, जो कोशिकीय तत्वों से समृद्ध होता है। सामान्य प्लाज्मा मात्रा कुल शरीर द्रव्यमान (40-45 मिली / किग्रा) का लगभग 4% है। प्लाज्मा घटक परिसंचारी रक्त के सामान्य प्रवाह और दुर्लभ अवस्था का समर्थन करते हैं। प्लाज्मा प्रोटीन її कोलाइड-ऑनकोटिक दबाव और हाइड्रोस्टेटिक दबाव के साथ संतुलन को दर्शाता है; रक्त ग्रसनी और फाइब्रिनोलिसिस की प्रणाली के समान रूप से महत्वपूर्ण चरण में बदबू pіdtremuyut हैं। इसके अलावा, प्लाज्मा इलेक्ट्रोलाइट्स और समान रक्त के एसिड पूल के संतुलन को सुनिश्चित करता है।

विवेकपूर्ण अभ्यास में, प्लाज्मा ताजा जमे हुए, देशी, क्रायोप्रेसीपिटेट और प्लाज्मा तैयारी: एल्ब्यूमिन, गामा ग्लोब्युलिन, रक्त ग्रसनी कारक, शारीरिक थक्कारोधी (एंटीथ्रोम्बिन III, प्रोटीन सी और एस), फाइब्रिनोलिटिक प्रणाली के घटक।

प्लाज्मा जम गया है

पीआईडी ताजा जमे हुए प्लाज्माप्लाज्मा को साफ किया जाता है, रक्त के बहिर्गमन के बाद 4-6 वर्षों तक फैलाया जाता है, इसे सेंट्रीफ्यूजेशन या एफेरेसिस द्वारा एरिथ्रोसाइट्स के साथ जोड़ा जाता है और कम तापमान वाले रेफ्रिजरेटर में रखा जाता है, जो यह सुनिश्चित करता है कि यह प्रति वर्ष - 30 डिग्री सेल्सियस के तापमान पर बाहर जमे हुए है। प्लाज्मा संचयन की इस तरह की एक लंबी (भाग्य तक) बचत सुनिश्चित करती है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा में, लेबिल (V और VIII) और स्थिर (I, II, VII, IX) स्वरयंत्र के कारक इष्टतम spivvіdnoshenie में संरक्षित होते हैं।

बाज़ानो, कि प्लाज्मा हौसले से जम गया था मानक यकोस्ती मानदंड: प्रोटीन की मात्रा 60 ग्राम/ली से कम नहीं हो, हीमोग्लोबिन की मात्रा 0.05 ग्राम/ली से कम हो, पोटेशियम की मात्रा 5 मिमीोल/ली से कम हो। रिव्ने ट्रांसएमिनेस सामान्य की सीमा में हो सकता है। उपदंश, हेपेटाइटिस बी और सी, वीआईएल के मार्करों के विश्लेषण के परिणाम नकारात्मक थे।

प्लाज्मा ताजा जमे हुए, रक्त की एक खुराक के साथ सेंट्रीफ्यूजेशन द्वारा निकासी, 200-250 मिलीलीटर हो जाना। चमड़े के नीचे के दाता प्लास्मफेरेसिस का संचालन करते समय, प्लाज्मा का उत्पादन 400-500 मिलीलीटर हो सकता है, और उपकरण-आधारित प्लास्मफेरेसिस के लिए - 600 मिलीलीटर से अधिक नहीं।

सहेजेंतापमान पर - 20 डिग्री सेल्सियसऐसे तापमान के लिए, PSZ बचा सकता है 1 वर्ष तक. थोड़े समय के लिए उनमें हेमोस्टेसिस प्रणाली के प्रयोगशाला कारक सहेजे जाते हैं। आधान से पहले, पीएसजेड को तापमान पर पानी से पिघलाया जाता है +37 - +38 ° ।प्लाज्मा के उत्पादन में, मानक प्लास्टिक प्रणालियों के माध्यम से संक्रमण किए बिना, फाइब्रिन प्लास्टिक की उपस्थिति संभव है, जिसे फ़िल्टर किया जा सकता है। महत्वपूर्ण आपदा की उपस्थिति, साक्ष्य के बड़े पैमाने पर झुरमुट के बारे में दोषप्लाज्मा, i को आधान नहीं किया जा सकता है।

आधान से पहले पिघले हुए प्लाज्मा को बचाया जा सकता है 1 वर्ष से अधिक नहीं. बार-बार जमना अस्वीकार्य है।

एबी 0 प्रणाली के अनुसार प्राप्तकर्ता के समान समूह के कारण ट्रांसफ्यूज्ड प्लाज्मा ताजा जमे हुए है। रीसस सिस्टम के अनुसार निलंबन प्रकृति में अनिवार्य नहीं है, क्योंकि ताजा जमे हुए प्लाज्मा एक गैर-क्लिटिनस माध्यम है, प्लाज्मा के वॉल्यूम ट्रांसफ्यूजन के साथ प्रोटी , ताजा जमे हुए रीसस 1 (अधिक) योग। मामूली एरिथ्रोसाइट एंटीजन के साथ मिश्रण की जरूरत नहीं है। जब पीएसपी ट्रांसफ़्यूज़ किया जाता है, तो समूह योग परीक्षण नहीं किया जाता है। (?)

आपातकालीन मामलों में, एक समूह के ताजा जमे हुए प्लाज्मा की उपस्थिति के कारण, किसी भी रक्त प्रकार के साथ प्राप्तकर्ता को समूह एबी (IV) के प्लाज्मा के आधान की अनुमति है।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान से पहले संकेत और मतभेद:

• - मेजबान सिंड्रोमडिसेमिनेटेड इंट्रावास्कुलर लैरींक्स (डीआईसी), जो विभिन्न उत्पत्ति (सेप्टिक, हेमोरेजिक, हेमोलिटिक) के झटके को बढ़ाता है या अन्य कारणों का कारण बनता है (कोलोनिक पानी में एम्बोलिज्म, क्रैश सिंड्रोम, ऊतक फ्रैक्चर के लिए गंभीर आघात, प्रमुख सर्जरी, प्रोस्टेटिक सर्जरी), बड़े पैमाने पर आधान;
• - रक्तस्रावी सदमे और डीवीजेड-सिंड्रोम के विकास के साथ तीव्र भारी रक्त हानि (कुल परिसंचारी रक्त का 30% से अधिक);
• - जिगर के रोग, जो स्वरयंत्र में प्लाज्मा कारकों के उत्पादन में कमी के साथ होते हैं, और जाहिर है, संचलन में उनकी कमी (होस्ट्रेक फुलमिनेंट हेपेटाइटिस, यकृत का सिरोसिस);
• - अप्रत्यक्ष थक्कारोधी (डिकौमरिन और अन्य) का ओवरडोज;
• - थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (बीमारी मोशकोविट्ज़), गंभीर बीमारी, सेप्सिस, तीव्र डीआईसी सिंड्रोम वाले रोगियों में चिकित्सीय प्लास्मफेरेसिस के मामले में;
• - कोगुलोपैथी, प्लाज्मा शारीरिक थक्कारोधी की कमी से जुड़ा हुआ है।
• - सभी नैदानिक ​​चरणों में ओपिओइड रोग के मामले में;
• - प्युलुलेंट-सेप्टिक प्रक्रियाओं के साथ;

सिफारिश नहीं की गईताजा जमे हुए प्लाज्मा को परिसंचारी रक्त (अधिक सुरक्षा और मितव्ययिता के लिए) या पैरेंट्रल ईटिंग के उद्देश्य से फिर से भरने की एक विधि के साथ आधान करने के लिए। सावधान रहने के लिए, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर की उपस्थिति के लिए, जटिल ट्रांसफ्यूसियोलॉजिकल इतिहास वाले रोगियों में ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान के संकेत हैं।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान की विशेषताएं।ताजा जमे हुए प्लाज्मा का आधान एक फिल्टर के साथ रक्त आधान के लिए एक मानक प्रणाली के माध्यम से किया जाता है, नैदानिक ​​​​संकेतों के लिए परती - स्ट्रुमिन या छोटी बूंद, गंभीर रक्तस्रावी सिंड्रोम के साथ तीव्र डीआईसी के साथ - स्ट्रुमिन। ताजा जमे हुए प्लाज्मा और डेकिलकॉम का आधान एक कंटेनर या फ्लास्क से बीमार है।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा को ट्रांसफ़्यूज़ करते समय, एक जैविक नमूना लेना आवश्यक होता है (रक्त गैस वाहकों के संक्रमण के समान)। ताजा जमे हुए प्लाज्मा जलसेक के कान के बाद पहली मात्रा में, यदि प्राप्तकर्ता के परिसंचरण में बहने वाली मात्रा की मात्रा अभी भी छोटी है, तो यह संभावित एनाफिलेक्टिक, एलर्जी प्रतिक्रियाओं के लिए दोष के लिए वायरल है। प्लाज्मा ताजा जमे हुए देशी क्रायोप्रेसीपिट

एफएफपी की मात्रा जो ओवरफ्लो हो जाती हैनैदानिक ​​​​संकेतों में झूठ। डीआईसी से जुड़े रक्तस्राव के साथहेमोडायनामिक संकेतों और केंद्रीय शिरापरक निचोड़ के नियंत्रण में एक ही समय में कम से कम 1000 मिलीलीटर ताजा जमे हुए प्लाज्मा की शुरूआत को दर्शाता है। कोगुलोग्राम और नैदानिक ​​तस्वीर के गतिशील नियंत्रण के तहत ताजा जमे हुए प्लाज्मा के ऐसे संस्करणों को फिर से पेश करना अक्सर आवश्यक होता है। किसमें अप्रभावी हो जाते हैं - प्लाज्मा की छोटी मात्रा (300-400 मिली) की शुरूआत।

शत्रुतापूर्ण भारी रक्त हानि के साथ(वयस्कों के लिए कुल परिसंचारी रक्त की मात्रा का 30% से अधिक - 1500 मिली से अधिक), जो तीव्र डीआईसी के विकास के साथ होता है, ताजा जमे हुए प्लाज्मा की मात्रा जो आधान की जाती है, 25-30% से कम नहीं होनी चाहिए टोबो के लिए निर्धारित किए जाने वाले आधान रक्त की कुल मात्रा। 800-1000 मिली से कम।

क्रोनिक डीवीजेड-सिंड्रोम के साथएक नियम के रूप में, प्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स और एंटीप्लेटलेट एजेंटों के संकेत के साथ ताजा जमे हुए प्लाज्मा का आधान (चिकित्सा की पर्याप्तता के मानदंडों के अनुसार आवश्यक कोगुलोलॉजिकल नियंत्रण किया जाना चाहिए)। इस नैदानिक ​​स्थिति में, ताजा जमे हुए प्लाज्मा के एक बार के आधान की आवश्यकता होती है - 600 मिलीलीटर से कम नहीं।

जिगर की गंभीर बीमारियों के साथ, जो स्वरयंत्र के प्लाज्मा कारकों के स्तर में तेज कमी और ऑपरेशन के पहले घंटे के दौरान रक्तस्राव या रक्तस्राव के खतरे के साथ होता है, यह 15 मिलीलीटर / किग्रा शरीर के दाने के साथ ताजा जमे हुए प्लाज्मा को आधान करने का संकेत दिया जाता है। शुरुआत के साथ वजन, 4-8 साल बाद, बार-बार आधान एमएल / किग्रा)।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा की एक तुच्छ बचत की संभावना "एक दाता - एक प्राप्तकर्ता" सिद्धांत को लागू करने की विधि के साथ एक दाता से जमा करने की अनुमति देती है, जो प्राप्तकर्ता के प्रतिजन जोखिम में तेज कमी की अनुमति देता है।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान के दौरान प्रतिक्रियाएं।ताजा जमे हुए प्लाज्मा को आधान करते समय सबसे महत्वपूर्ण जोखिम की संभावना है वायरस का संचरण जीवाण्विक संक्रमण . आज तक, ताजा जमे हुए प्लाज्मा (3-6 महीने के लिए प्लाज्मा संगरोध, डिटर्जेंट से धोना, आदि) के वायरल निष्क्रियता के तरीकों से बहुत सम्मान जुड़ा हुआ है।

इसके अलावा, यह संभावित रूप से संभव है प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रियाएं, दाता और प्राप्तकर्ता के प्लाज्मा में एंटीबॉडी की उपस्थिति के कारण, उनमें से Naivazhcha - एनाफिलेक्टिक झटका, जो चिकित्सकीय रूप से ठंड लगना, हाइपोटेंशन, ब्रोन्कोस्पास्म, रेट्रोस्टर्नल दर्द से प्रकट होता है। एक नियम के रूप में, ऐसी प्रतिक्रिया प्राप्तकर्ता में IgA की कमी से जुड़ी होती है। इन मामलों में, प्लाज्मा आधान, एड्रेनालाईन और प्रेडनिसोलोन इंजेक्शन की आवश्यकता होती है। यदि ताजा जमे हुए प्लाज्मा के अतिरिक्त आधान के लिए चिकित्सा जारी रखने की आवश्यकता है, तो आधान के समय पर जलसेक और पुन: परिचय के 1 साल पहले एंटीहिस्टामाइन और कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवाओं को प्रशासित करना संभव है।

एफएफपी के आधान से पहले पूर्ण contraindication:

• * हाइपरकोएग्यूलेशन;
• * प्रोटीन के पैरेंट्रल प्रशासन के प्रति संवेदनशीलता। ध्यान रखें कि प्लाज्मा संक्रामक रोगों के मार्करों का मुख्य वाहक है।

प्लाज्मा तैयार करने की तकनीक।प्लाज्मा कटाई निम्नलिखित विधियों का उपयोग करके की जा सकती है:

• डिब्बाबंद रक्त की खुराक का सेंट्रीफ्यूजेशन और उसमें से देशी प्लाज्मा के दर्शन;
• · प्लास्मफेरेसिस की विधि द्वारा - एक दाता में बार-बार रक्त की खुराक लेना, सेंट्रीफ्यूजेशन, प्लास्माइट की दृष्टि और एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान को दाता में बदलना;
• स्वचालित प्लास्मफेरेसिस की विधि - दाता के निर्बाध रक्त प्रवाह से प्लाज्मा देखना, जो स्वचालित विभाजक में प्रवेश करना चाहिए

इस समय, स्थापित रक्त सेवाएं प्लाज्मा प्रजातियों का एक नमूना तैयार कर सकती हैं:

• · मूल प्लाज्मा - स्वीकार्य शर्तों और बचत के उपयोग के साथ दाता के डिब्बाबंद रक्त से देखा गया;
• ताजा जमे हुए प्लाज्मा (एफएफपी);
• कारक आठवीं द्वारा दूषित प्लाज्मा (प्लाज्मा जो क्रायोप्रेसीपिटेट देखने के बाद समाप्त हो जाता है);
• क्लिटिन से दूषित प्लाज्मा (जिसे एलटीएस के साथ सीटी और सीएल तैयार करने के बाद छोड़ दिया जाता है)।

जेड 500 मिली। डिब्बाबंद रक्त में 250-300 मिलीलीटर होता है। देशी प्लाज्मा। एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान और प्लाज्मा वाले कंटेनरों को असमान रूप से विभाजित, सील और लेबल किया जाता है। प्लाज्मा को सीधा किया जाता है: औषधीय तैयारी में प्रसंस्करण के लिए; आधान बीमार के लिए फ्रीज ची vikoristovuetsya।

प्लास्मेसीटोफेरेसिस के अतिरिक्त तरीकों के लिए रक्त घटकों का चयन विशेष रूप से प्रशिक्षित कर्मियों द्वारा योग्य है और यह एक सुरक्षित प्रक्रिया है। प्लास्मफेरेसिस ऑपरेशन में निम्न चरण होते हैं: उपकरण, उपकरण और पॉलिमर डबल कंटेनर तैयार करना; एक बहुलक कंटेनर में दाता से रक्त लेना; रक्त के साथ एक बहुलक कंटेनर का सेंट्रीफ्यूजेशन; प्लाज्मा निकासी; दाता को ऑटोलॉगस एरिथ्रोसाइट्स का पुनर्संयोजन दाता को ऑटोलॉगस एरिथ्रोसाइट्स के दान के बाद, एक बार प्लास्मफेरेसिस की प्रक्रिया लागू की जाती है। प्लाज़्माफेरेसिस पूरा होने के बाद पहले 3 वर्षों के दौरान प्लाज्मा को काटा गया और आधान के लिए क्लिनिक में स्थानांतरित कर दिया गया, या बाद में 4 साल से अधिक नहीं, जिसके बाद प्लाज्मा जम गया था।

स्वचालित उपकरण प्लास्मफेरेसिस प्लाज्मा प्रतिधारण की एक प्रणाली द्वारा "जेमैनेटिक" प्रकार के एक उपकरण के लिए किया जाता है, क्योंकि यह पूरी तरह से स्वचालित और कम्प्यूटरीकृत है। वोन रक्त दाता से लिया जाता है; एक गोलाकार द्रव्यमान के रूप में एक थक्कारोधी, पानी-क्रीमिंग प्लाज्मा के साथ मिश्रण और गैर-संक्षारक सेलुलर तत्वों को दाता में बदलना।

तैयार प्लाज्मा को प्लास्टिक के कंटेनरों से एकत्र किया जाता है। अधिकांश आबादी जमी हुई है, और इसका एक हिस्सा नैदानिक ​​​​स्थिरता के लिए प्रत्यक्ष है।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा (एफएफपी)

विवेकपूर्ण व्यवहार में, दो प्रकार के प्लाज़्मा का उपयोग हेड रैंक के साथ आधान के लिए किया जाता है - देशी (डिब्बाबंद रक्त की एक खुराक से देखा जाता है या प्लास्मफेरेसिस द्वारा हटाया जाता है) और, अधिक बार, ताजा जमे हुए प्लाज्मा। एफएफपी अपने गोदाम में लारेंजियल सिस्टम, फाइब्रिनोलिसिस और पूरक प्रणाली के प्रयोगशाला और स्थिर घटकों के पूरे परिसर को स्टोर करने के लिए; विभिन्न गतिविधियों के प्रोटीन (एंजाइम सहित), वसा, कार्बोहाइड्रेट लवण। जीत का 90% पानी से आता है।

मानकीकरण के लिए ब्रिटिश समिति की सिफारिशें क्रेंकेलडी (1990) बाल चिकित्सा अभ्यास में एफएफपी के लिए तर्क, ज्ञान और अपुष्ट संकेतों को तैयार करने के लिए, जो कि डीकन की राय में स्वीकार्य और परिपक्व बीमारियों के लिए हैं।

बंधा हुआ प्रमाण पत्र:

रक्त ग्रसनी या अवरोधकों (एटी-तृतीय, प्रोटीन सी, एस) में कारकों की कमी के अलगाव की प्रयोगशाला पुष्टि;

एक मौखिक थक्कारोधी का ओवरडोज;

विटामिन के की कमी;

गोस्ट्री डीवीजेड सिंड्रोम;

थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (टीटीपी)

पूति

एक्स्ट्राकोर्पोरियल ब्लड सर्कुलेशन के कारण खुले दिल पर ऑपरेशन के बाद बीमारियों वाले रोगियों में एरिथ्रोसाइट मास ("संशोधित रक्त") के साथ स्पिल्नो।

वाक्य(केवल रक्तस्राव और प्रयोगशाला द्वारा पुष्टि की गई कोगुलोपैथी के प्रमाण के लिए):

बड़े पैमाने पर आधान (प्रतिस्थापन);

गंभीर जिगर की चोट;

एक्स्ट्राकोर्पोरियल ब्लड सर्कुलेशन (पेट के कोगुलोपैथी के साथ) के साथ कार्डियो-लीगल सर्जरी।

अन्य देशों में, एफएफपी आधान को प्राइम नहीं किया जाता है। उनसे पहले कोई देख सकता है:

1. हाइपोवोल्मिया का सुधार।

बीसीसी के नवीनीकरण की विधि के साथ एफएफपी का आधान नहीं दिखाया गया है। वास्तव में, प्लाज्मा की मात्रा पहले से ही नगण्य और गैर-तुच्छ है। यह volemichnіy diї एल्ब्यूमिन और महत्वपूर्ण रूप से कम करने के लिए किया जाता है गंदाका प्रभाव प्लाज्मा कॉइल.

2. हाइपोप्रोटीनेमिक अवस्थाओं में बिलकोव पैरेंटेरल अंतर्ग्रहण।

प्लाज्मा, नवपाकी की शुरूआत, प्रोटीन के अपचय को उत्तेजित करती है। पोषण पूरकता की विधि से, पैरेंट्रल या एंटरल खाने के साथ-साथ वर्तमान बाजार में पर्याप्त मात्रा में विशेष तैयारी का टीकाकरण करना आवश्यक है।

3. प्रतिरक्षा की उत्तेजना। इन उद्देश्यों के लिए, मानव इम्युनोग्लोबुलिन को विभाजित किया जाता है (छोड़कर - एंटीस्टाफिलोकोकलप्लाज्मा, गोदाम में yakoї vіdpovіdnі एटी।

त्सिकावो, क्या:

सक्रिय रक्तस्राव और गंभीर जिगर की बीमारी वाले रोगियों में एफएफपी की प्रभावशीलता अज्ञात है। होम्योपैथिक और अनुपयुक्त दोनों तरह के बीमार व्यक्ति के इलाज के लिए प्लाज्मा की एक खुराक। कैसे हराएं, आवश्यक, हो सकता है, महान ओबस्यागी एफएफपी, जिसे 5 खुराक लेनी चाहिए।

AT-III के प्रतिस्थापन को एक महत्वपूर्ण DVZ से कम किया जा सकता है, जो AT-III के निम्न स्तर के साथ जाएगा, लेकिन इसे दक्षता में लाने के लिए कोई नियंत्रण नहीं है, इसलिए यह संभव नहीं है।

कोगुलोग्राम के मुख्य संकेत, जो अधिक से कम दुनिया को हेमोस्टेसिस प्रणाली का निष्पक्ष मूल्यांकन करने की अनुमति देते हैं, और इससे भी अधिक हमारे क्लिनिक में शामिल हैं:

APTT (सक्रिय chastkove थ्रोम्बोप्लास्टिनघंटा)। योग का मानक 25-35 सेकेंड का हो जाएगा। एक कम एपीटीटी हाइपोकोएगुलेबिलिटी की प्रवृत्ति को इंगित करता है, जो रक्त कारकों की कमी के साथ-साथ सुपर-सांसारिक हेपरिनाइजेशन के साथ जुड़ा हुआ है। APTT . को छोटा करना हाइपरकोएग्यूलेशनरोगी का रक्त।

पीआई (प्रोथ्रोम्बिन इंडेक्स)। इस सूचक का सामान्य मान 70-100% है और यह कमी गले में कारकों की कमी और अप्रत्यक्ष थक्कारोधी की अधिकता का भी संकेत है। यह ध्यान रखना आवश्यक है कि यकृत प्रोथ्रोम्बिन संश्लेषण का स्रोत है, कि यह विकृति संकेत को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित कर सकती है।

प्लाज्मा को बिना किसी नुकसान के पिघलाया जाता है और गले में कारकों की गतिविधि के नुकसान से बचने के लिए जन्म के 1-2 साल बाद (अन्य उम्र के लिए 24 साल) विकोरिस्तान के कारण होता है।

यह वश में करना आवश्यक है, कि एफएफपी का आधान करते समय, संक्रमणों और विषाणुओं के आधान संचरण का जोखिम होता है, साथ ही साथ एलर्जीतीव्रग्राहिता के लिए।

विभिन्न प्रकार के भाषण और महत्वपूर्ण क्लिटिन घटकों में रक्त प्लाज्मा एक दुर्लभ अंश है। आयु, हैसियत, नस्ल, लोगों की खाने की आदतों और अन्य व्यक्तिगत विशेषताओं के अनुसार रखने के लिए एक गोदाम। 90% प्लाज्मा पानी से बना होता है। 700 से अधिक बिलकिव से बदला लेने के लिए जीता, जिसका उपयोग विभिन्न कार्यों, ग्रसनी के कारकों, विटामिन, माइक्रोलेमेंट्स, हार्मोन के लिए किया जाएगा।

Zastosuvannya . से पहले संकेत

एंटीकोआगुलंट्स की अधिक मात्रा प्लाज्मा आधान से पहले के संकेतों में से एक है।

नैदानिक ​​अभ्यास में, प्लाज्मा के आधान से पहले, कई संकेत होते हैं। उनमें से, कोई पूर्ण और स्पष्ट देख सकता है। उनमें से पहले झूठ बोलते हैं:

• विभिन्न प्रकृति के सदमे शिविरों के मामले में प्रसारित अंतःस्रावी स्वरयंत्र स्वरयंत्र का शत्रुतापूर्ण सिंड्रोम, प्रमुख सर्जिकल चोटें, गंभीर दर्दनाक कान का दर्द z razmozzennyam मुलायम कपड़े;
• स्वरयंत्र में प्लाज्मा कारकों की कमी के कारण हेमोस्टेसिस की विकृति;
• जरूरत से ज्यादा औषधीय तैयारी, जो गले प्रणाली की गतिविधि को अनदेखा करते हैं ();
• विटामिन डी की कमी।

इसके अलावा, गंभीर विकारों, सेप्सिस वाले रोगियों में प्लास्मफेरेसिस के बाद प्लाज़्मा विकोर की शुरूआत रिप्लेसमेंट थेरेपी के रूप में की जाती है।

प्लाज्मा आधान के लिए प्रमुख संकेत:

• गंभीर हेमोस्टैटिक क्षति और रक्तस्रावी सदमे के विकास के साथ बड़े पैमाने पर रक्त की हानि;
• जिगर की बीमारी के मामले में ग्रसनी के प्लाज्मा कारकों के रक्त में कमी।

इतिहास में स्पष्ट पोस्ट-आधान जटिलताओं के लिए, प्लाज्मा आधान अद्वितीय पाया गया था। आपात स्थिति में, प्रेडनिसोन के तहत प्रेडनिसोलोन का उपयोग करना आवश्यक हो सकता है।

इसलिए, बड़े या छोटे रक्त परिसंचरण में ठहराव से पीड़ित व्यक्तियों के लिए प्लाज्मा आधान किया जाना चाहिए।

प्लाज्मा प्रतिधारण विधियां

प्लाज्मा को हेमोस्टेसिस के सुधारकों के समूह में पेश किया जाता है। यह प्लाज्मा जमावट कारकों की मदद से रक्त ग्रसनी को सामान्य करता है। बर्फ और संरक्षण की अवधि को कम करने के लिए, फसल और ठंढ को फ्रीज करने के तरीकों के प्रकार में।

• चूंकि रक्त के नमूने के बाद पहले 4-6 वर्षों में प्लाज्मा को रक्त तत्वों के रूप में जोड़ा जाता है, इसे 1 वर्ष के लिए -45 डिग्री के तापमान पर जमाया जाता है, फिर इसे ताजा जमे हुए माना जाता है। कटाई की ऐसी विधि दवा की सारी शक्ति को बचाने और बचत (12 महीने) की सुरक्षा सुनिश्चित करने की संभावना देती है।
• जैसे प्लाज्मा बाद में जम जाता है, रक्त के नमूने के 6 साल बाद कम होता है, रक्त के लिए सिरोविना नहीं होगा।

चिकित्सा में, दाता के रक्त से प्लाज्मा निकालने के कई तरीके हैं:

• एरिथ्रोसाइट्स या सेंट्रीफ्यूजेशन का अवसादन;
• हार्डवेयर प्लास्मफेरेसिस;
• झिल्ली प्लास्मफेरेसिस;
• गुरुत्वाकर्षण प्लास्मफेरेसिस।

इन तकनीकों की भीड़ के कारण, दाता के रक्त को प्लाज्मा और सेलुलर घटकों (एरिथ्रोसाइट्स, प्लेटलेट्स, ल्यूकोसाइट्स) में विभाजित किया जाता है, क्योंकि उन्हें अन्य संकेतों के लिए भी रोग में स्थानांतरित किया जा सकता है।

प्लाज्मा आधान प्रक्रिया की विशेषताएं

ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान को संवेदनशीलता के लिए जैविक परीक्षण के बाद संकेत के साक्ष्य के लिए आंका जाता है। Zastosuvannya से पहले मध्यस्थ के बिना, यह विशेष दिमाग में (लगभग 37 डिग्री के सामान्य तापमान पर पानी के स्नान में) डीफ्रॉस्ट करेगा।

तकनीकी रूप से, प्लाज्मा आधान के लिए, एक फिल्टर के साथ एक मानक रक्त आधान प्रणाली की आवश्यकता होती है। इस मामले में, प्लाज्मा को अंतःशिरा, ड्रॉपवाइज या स्टोमली (बेहतर नैदानिक ​​​​संकेतों के साथ) प्रशासित किया जा सकता है।

snuyut deyakі osoblinostі vplyadnja plazmy za raznyh patologicheskikh stanіv।

• रक्तस्राव के मामले में, जिसका आधार डीआईसी है, हेमोडायनामिक संकेतकों (नाड़ी, ) के नियंत्रण में 1000 मिलीलीटर से कम की कुल मात्रा के साथ बीमार व्यक्ति को ताजा जमे हुए प्लाज्मा दिया जाता है।
• बड़ी मात्रा में रक्त की तीव्र खपत के मामले में, आधान किए जाने वाले प्लाज्मा की मात्रा आधान चिकित्सा (लगभग 1000 मिलीलीटर) की कुल मात्रा का 25-30% बनने के लिए जिम्मेदार है, और विशेष राशन द्वारा अवशेष बनाए जाते हैं।
• क्रोनिक डीआईसी-सिंड्रोम के मामले में, प्लाज्मा को एंटीप्लेटलेट एजेंटों और एंटीकोआगुलंट्स के साथ प्रशासित किया जाना चाहिए।
• यदि गंभीर जिगर की बीमारी के कारण रोगी के गले में प्लाज्मा कारक की थोड़ी मात्रा हो सकती है, तो शरीर के वजन के प्रति 1 किलो 15 मिलीलीटर की खुराक के साथ प्लाज्मा आधान किया जाता है।

खराब प्रतिक्रियाएं

गंदे शुद्ध प्लाज्मा से बैक्टीरिया और वायरस एक ही समय में रोगी के शरीर में प्रवेश कर सकते हैं।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में जिस आवृत्ति के साथ प्लाज्मा का उपयोग किया जाता है, इस इंजेक्शन की प्रतिक्रिया की हमेशा भविष्यवाणी नहीं की जा सकती है। कुछ मरीज़ ऐसी प्रक्रियाओं को अच्छी तरह से सहन करते हैं, जबकि अन्य पोस्ट-ट्रांसफ़्यूज़न जटिलताओं को विकसित करते हैं। उनसे पहले कोई देख सकता है:

• और अन्य प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रियाएं;
• एरिथ्रोसाइट्स का हेमोलिसिस (एंटी-एरिथ्रोसाइट एंटीबॉडी की उपस्थिति के कारण);
• जीवाणु और वायरल संक्रमण के साथ संक्रमण;
• पेरेवंताझेन्या ओब्सयागोय;
• प्रतिक्रियाएं, ल्यूकोसाइट्स के घर के साथ ज़ोनिंग (एलोइम्यूनाइज़ेशन, प्रतिरक्षा दमन और अन्य)।

पथ के सामने Bagato z tsikh ukladnen vdaetsya:

• प्लाज्मा के वायरल निष्क्रियता का ठहराव;
• कटाई के चरण में विशेष फिल्टर के माध्यम से छानने का चयन;
• -एक्सचेंजों द्वारा रूपांतरण।

अवास्तविक जोखिमों और गैर-नगण्य प्रभावों से बचने के लिए, सख्त संकेतों के लिए प्लाज्मा आधान अपराधबोध से किया जाता है। अधिक सुरक्षित तरीकों का पालन करते हुए, वैकल्पिक विदि लिकवन्न्या कैसे स्थापित किया जाए और प्रक्रिया के बिना किया जा सकता है।

घटक विशेषता. प्लाज्मा को पूरे रक्त की खुराक से विभाजन की प्रक्रिया में देखा जा सकता है या एफेरेसिस द्वारा तैयार किया जा सकता है और लेबलिंग (यूरोपीय समिति के मानक) के लिए ताजा जमे हुए प्लाज्मा के संग्रह के बाद 6 साल तक जमे हुए हैं। दाता प्लाज्मा के ठंड के बाहर -30 डिग्री सेल्सियस के तापमान पर 1 वर्ष (यूरोपीय समिति के मानकों) के खिंचाव के साथ किया जा सकता है, और सख्त तकनीकी विनियमन के साथ - 40 मिनट का खिंचाव।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा रक्त ग्रसनी के सभी कारकों के सामान्य स्तर को बनाए रखता है (प्रति 100 मिलीलीटर में कारक VIII के 70 IU से कम नहीं हो सकता है और अन्य प्रयोगशाला कारकों और ग्रसनी के प्राकृतिक कारकों की समान संख्या) (यूरोपीय समिति के मानक)। ताजा जमे हुए प्लाज्मा को -25 डिग्री सेल्सियस से नीचे के तापमान पर 36 महीने तक संग्रहीत किया जा सकता है। तदनुसार, यूरोपीय समिति के आधिकारिक मानकों तक, ताजा जमे हुए प्लाज्मा में नैदानिक ​​​​तत्वों के बजाय, आगामी संकेतों को कम करने के लिए दोषी नहीं है: एरिथ्रोसाइट्स हो सकते हैं
रूस में, सभी ताजा जमे हुए प्लाज्मा का उपयोग संगरोध प्रक्रिया के लिए किया जाता है: ताजा जमे हुए प्लाज्मा को 6 महीने की अवधि के लिए ऊपर वर्णित तकनीक के अनुसार काटा और एकत्र किया जाता है, जिसके बाद दाता को हेमोट्रांसमिसिव संक्रमण का पता लगाने के लिए फिर से उजागर किया जाता है।

यात्राओं के बाद ही - सीरोलॉजिकल ऑब्स्टेज़ेन्या के नकारात्मक परिणामों के बाद - ताजा जमे हुए प्लाज्मा को "संगरोध" के रूप में चिह्नित किया जाता है और आधान के लिए विकोरिस्तान हो सकता है। इस तरह, सीरो-नेगेटिव "कब" की अवधि में दाताओं को संक्रमण (एचवीएल, हेपेटाइटिस बी और सी) के संचरण की संभावना स्थापित हो जाती है।

क्लिनिकल ज़स्तोसुवन्न्या और संकेत.
ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान को प्रयोगशाला-पुष्टि की कमी वाले रोगियों में ग्रसनी कारकों की पुनःपूर्ति के लिए संकेत दिया जाता है (प्रोथ्रोम्बिन घंटे या दमन का आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन घंटे 1.5 गुना अधिक है, कारक गतिविधि 20.0%, 1> 20.0% से कम है)।

Svіzhezamorozhenu प्लाज्मा zazvichay vikoristovuєtsya में lіkuvannі Nabutov रूपों koagulopatії: y patsієntіv іz zahvoryuvannyami pechіnki, डीआईसी abo efekta आयुध डिपो peredozuvannya antikoagulyantіv SSMSC mayutsya गतिविधि (neobhіdnostі Shvydko viklikati zvorotnu dіyu warfarin पर इसके chislі में) krovotech abo potrebuyut hіrurgіchnogo vtruchannya।

बड़े पैमाने पर रक्त आधान और कमजोर पड़ने वाले कोगुलोपैथी के प्रयोगशाला साक्ष्य के परिणामस्वरूप, रोगियों के उपचार के लिए ताजा जमे हुए प्लाज्मा का भी उपयोग किया जाता है।

थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा और हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम वाले रोगियों में ताजा जमे हुए प्लाज्मा को शराब प्लाज्मा एक्सचेंज के साथ इलाज किया जाना चाहिए। क्रायोप्रिसिपिटेट को देखने के बाद ताजा जमे हुए प्लाज्मा को थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा के उपचार के लिए भी विसर्जित किया जा सकता है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान की आवश्यकता को लारेंजियल कारकों की आवर्ती कमियों के मामले में दोषी ठहराया जा सकता है, ऐसी स्थितियों में जहां तैयारी और कारक अनुपलब्ध हैं (कारक कमियों II, V, X, XI के लिए)।

अंतर्विरोध। हाइपोएल्ब्यूमिनमिया के सुधार के लिए और पोषक तत्वों की कमी वाले रोगियों में पैरेंट्रल ईटिंग के विकल्प के रूप में, परिसंचारी रक्त की मात्रा के वेंटिलेशन के लिए ताजा जमे हुए प्लाज्मा का उपयोग न करें। इन स्थितियों में, क्रिस्टलॉइड, कोलाइडल ड्रग्स और सिंथेटिक प्लाज्मा एक्सचेंजर्स के साथ इन्फ्यूजन थेरेपी और पैरेंट्रल ईटिंग में विकराल तैयारी हेमोट्रांसमिसिव संक्रामक जटिलताओं, एलर्जी प्रतिक्रियाओं और TRALI को गायब होने की अनुमति देने के लिए सक्षम है।

खुराक और परिचय की गति।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा के प्रशासन की औसत खुराक और आवृत्ति विशिष्ट नैदानिक ​​स्थिति और मुख्य बीमारी के बढ़ने के आधार पर निर्धारित की जानी चाहिए।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा की खुराक के बीच के अंतराल और प्रभाव का आकलन करने के लिए 10-15 मिलीलीटर / किग्रा शरीर के वजन की खुराक के साथ ताजा जमे हुए प्लाज्मा को पहचानना और नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला डेटा के नियंत्रण के साथ आधान करना उचित है। यह स्वीकार किया जाता है कि ताजा जमे हुए प्लाज्मा के 1 मिलीलीटर का आधान सभी कारकों की गतिविधि की 1 इकाई की रक्षा करेगा, जिसमें प्रयोगशाला V और VIII शामिल हैं। परिपक्व रोगियों में कारक गतिविधि को 20% तक बढ़ाने के लिए (जब आधान के बाद मध्यस्थता के बिना नियंत्रित किया जाता है), आधान के लिए ताजा जमे हुए प्लाज्मा की खुराक 10 से 20 मिलीलीटर / किग्रा (ताजा फ्रोजन की 3-6 खुराक के बराबर) से भिन्न हो सकती है। प्लाज्मा)। ताजा जमे हुए प्लाज्मा को पेश करने की गति रोगी की नैदानिक ​​​​आवश्यकताओं और उसके हेमोडायनामिक्स की स्थिति पर निर्भर करती है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा का आधान एक फिल्टर 170-260 माइक्रोन के माध्यम से किया जाता है।

आधान नियम। ताजा जमे हुए प्लाज्मा के कारण 37 डिग्री सेल्सियस पर बुटी thawed के लिए विशेष शर्तों के साथ पिघलने और जितनी जल्दी हो सके ट्रांसफ्यूज किया जाता है, लेकिन विगलन के बाद 24 साल बाद नहीं। इसके बाद, एक डोनर से ताजा जमे हुए प्लाज्मा को ट्रांसफ्यूज करें, जिसे प्राप्तकर्ता के साथ AB0 सिस्टम के साथ जोड़ा जाता है। प्रसव उम्र की महिलाओं को RhD सम प्लाज़्मा ट्रांसफ़्यूज़ किया जाना चाहिए

रोगी की निगरानी के प्रभाव और मापदंडों का मूल्यांकन। स्वरयंत्र में कारकों की कमी के सुधार का मूल्यांकन रोगी की जमावट स्थिति में नैदानिक ​​​​तस्वीर और प्रयोगशाला संकेतकों की गतिशीलता के अनुसार किया जाना चाहिए: प्रोथ्रोम्बिन घंटे, आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन घंटे, या स्वरयंत्र में कारकों की गतिविधि का आकलन। थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा वाले रोगियों में, नैदानिक ​​​​प्रभाव होता है।